W-PLASTIA EN LA REVISION DE CICATRICES: CONSIDERACIONES GEOMETRICAS Y SUGERENCIAS PARA MODIFICACIONES DE DISEÑO EN SITIOS ESPECIFICOS

Una gran cantidad de cicatrices, en la práctica clínica, son buenas candidatas para una revisión quirúrgica en virtud de sus características y orientación desfavorables con respecto a las líneas de tensión de piel relajada. La W-plastia es una técnica de revisión por escisión muy popular, que consiste en “romper” los bordes de la cicatriz en pequeños colgajos triangulares de avance que son interdigitados sin rotación ni transposición.

1. ARTICULO ORIGINAL

W-PLASTIA EN LA REVISION DE CICATRICES: CONSIDERACIONES
GEOMETRICAS Y SUGERENCIAS PARA MODIFICACIONES DE
DISEÑO EN SITIOS ESPECIFICOS

Goutos, Ioannis MBBS, BSc, FRCSEd, MSc *; Yousif, Ali H. FEBOBRAS, FRCS, MSc †;
Ogawa, Rei MD, PhD, FACS ‡

Cirugía plástica y reconstructiva - Global Open: abril de 2019 - Volumen 7 - Número 4 - p e2179
doi: 10.1097 / GOX.0000000000002179

Resumen

Antecedentes:

Una gran cantidad de cicatrices, en la práctica clínica, son buenas candidatas para una
revisión quirúrgica en virtud de sus características y orientación desfavorables con
respecto a las líneas de tensión de piel relajada. La W-plastia es una técnica de revisión
por escisión muy popular, que consiste en “romper” los bordes de la cicatriz en pequeños
colgajos triangulares de avance que son interdigitados sin rotación ni transposición.

Métodos:

Realizamos una extensa búsqueda en la literatura usando Pubmed MEDLINE, Web of
Science y Embase usando las siguientes palabras clave [W-plasty] y [scar] y [revision].
Recuperamos 13 artículos pertinentes a las indicaciones, el diseño geométrico y la
evolución técnica de las variantes de revisión de cicatrices con W-plastia. Formulamos
indicaciones para el uso de W-plastia de triángulos isósceles/equiláteros en lugar del
triángulo escaleno e integramos nuestra experiencia con respecto a la elección del
diseño geométrico para diferentes regiones corporales.

Conclusiones:

La W-plastia representa una técnica popular en la práctica de cirugía plástica
reconstructiva. Creemos que el diseño exacto de la W-plastia debe guiarse por la
definición de la línea de tensión de piel relajada y, en este sentido, proponer 2 variantes
principales de diseño geométrico pertinentes al sitio anatómico.

INTRODUCCION

La consecuencia inevitable de la curación de heridas es la formación de cicatrices,
1
que
puede tener un impacto significativo en el bienestar físico y psicológico de los pacientes.
La cicatriz ideal es delgada, plana, orientada a lo largo de las líneas de tensión piel
relajada (RSTL) y tiene una buena coincidencia de color con la piel circundante.
2
En la

2. práctica clínica, una gran proporción de cicatrices son sintomáticas, antiestéticas y no
están orientadas idealmente en la piel.
La revisión de cicatrices tiene el potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes
al crear una cicatriz con una mejor calidad de tejido que sea cosmética y funcionalmente
más aceptable; lo central para esto es una orientación ideal paralela a las RSTL.
La W-plastia es una técnica popular de revisión de cicatriz por escisión, que utiliza
incisiones triangulares cortas en serie a cada lado de la cicatriz, que se avanzan sin
ningún elemento rotacional. El objetivo de este trabajo es revisar la evolución de las
técnicas de W-plastia a lo largo del tiempo con referencia particular a la elección de los
componentes triangulares y proponer una selección técnicas de W-plastia para sitios
específicos en el manejo práctico de cicatrices.

Técnicas de revisión de cicatrices

La revisión quirúrgica de cicatrices usando técnicas de colgajos locales se puede dividir
en modalidades escisionales e incisionales en función de si el tejido cicatricial se elimina
o se libera in situ antes de que el tejido vecino se reorganice en una variedad de
configuraciones. Se ha descrito una gran cantidad de colgajos locales en la literatura,
incluidas las técnicas de Z-plastia, avance Y-V/V-Y y plastia en W, cada una de las cuales
tiene sus propios méritos y defectos.
4
La Z-plastia es una técnica ampliamente utilizada para la revisión de cicatrices que
requiere un cambio de su dirección en relación con las RSTL.
5
Implica levantar colgajos
triangulares de igual tamaño en la piel inmediatamente adyacente y transponerlos
después de un cierto grado de socavamiento. La Z-plastia hace que las cicatrices sean
menos visibles al reorientar la porción central de la cicatriz de forma paralela a las RSTL,
y es más útil en el tratamiento de contracturas cicatrízales lineales. Las limitaciones de
la técnica se relacionan con el riesgo de necrosis de los colgajos socavados y la
aplicabilidad limitada en áreas donde la transposición puede dar lugar a la distorsión de
los límites anatómicos, como sitios adyacentes a la línea de implantación del cabello.
Además, en cicatrices más largas, donde se usan múltiples Z-plastias en serie, los
colgajos resultantes durante la revisión son de forma rómbica en lugar de triangular, lo
que dificulta la transposición sin un recorte secundario. Además, la longitud de la cicatriz
resultante es 3 veces más larga que la original y al menos un tercio de ella no estará
alineada con las RSTL.
Otra técnica popular de liberación de contracturas cicatrízales incluye el avance Y-V. El
diseño se basa en su configuración alfabética y está idealmente indicado para liberar
contracturas cicatrízales en banda. Las principales ventajas incluyen la falta de
socavamiento, como en las técnicas de Z-plastia, que resultan en un menor riesgo de
isquemia del colgajo y el mayor grado de alargamiento de la cicatriz alcanzado en
comparación con las técnicas de Z-plastia (100% versus 75% con una Z-plastia de 60
grados).
6


W-plastia: evolución de la técnica quirúrgica

La W-plastia es una técnica de escisión, que consiste en romper los márgenes de la
cicatriz en pequeños colgajos triangulares de avance que se interdigitan de manera
uniforme, sin rotación ni transposición, orientados de forma paralela a las líneas de
tensión cutáneas.

3. Penn describió por primera vez el uso de una "incisión en zigzag" en el cierre de la herida
de un pedículo tubular; seis años después, en 1954, Covarrubias, reporto sobre una
"técnica original en el tratamiento de cicatrices faciales", en la que las cicatrices se
extirparon después de identificar las líneas de tensión de la piel y en relación con las
capas profundas con el cierre de la herida en un patrón en zigzag.
8
Después de esto,
Borges
9
describió la W-plastia en detalles para la revisión de cicatrices, y Penn
10

describió una W-plastia similar en forma de diamante para la revisión de cicatrices en
trama cruzada.
El primer análisis matemático de la técnica apareció en la literatura de Fleming y
Williams
11
; este trabajo propuso formalmente los beneficios de la técnica en términos de
alteración/minimización de las fuerzas a través de la cicatriz y cuantificó el grado de
reducción en las fuerzas de "expansión" de acuerdo con el ángulo de los componentes
triangulares en la W-plastia. Borges
12
publicó su perspectiva sobre los diversos aspectos
técnicos de la W-plastia en relación con la forma de los componentes triangulares como
parte de la planificación y consejos técnicos para mejorar el resultado de la revisión de
la cicatriz, incluido el manejo de las “orejas de perro” en cada extremo de la
reconstrucción.
A lo largo de los años, se han descrito una serie de modificaciones de la técnica original,
como el uso de tijeras "pinking" para crear los colgajos triangulares a cada lado de la
cicatriz extirpada; sin embargo, esto no se popularizó en vista de sus limitaciones, que
incluyen las pequeñas dimensiones de los triángulos resultantes, la inadecuación para
pequeñas cicatrices y la necesidad de un socavamiento considerable para introducir las
hojas de tijera en la herida.

W-plastia: indicaciones, méritos y deficiencias

La W-plastia es una técnica de revisión popular en la práctica de la cirugía plástica cuyas
indicaciones incluyen las siguientes
4,14-17
:
1. Cicatrices no alineadas con RSTL,
2. Cicatrices en superficies curvas (p. ej., reborde mandibular) y superficies
cóncavas donde se predicen cicatrices retractiles.
3. Defectos en forma de “trampilla” en U,
4. Cicatrices en zonas de transición anatómicas, incluida la línea de implantación del
cabello, y
5. Otros, que incluyen paladar hendido, estenosis periestomal, cicatrices deprimidas
asociadas con cicatrices en sitios de punción y corrección de la deformidad del
cuello colgante.
Las ventajas de la técnica incluyen lo siguiente
17
:
1. Curva de aprendizaje fácil. La W-plastia es una técnica relativamente fácil de
planificar y realizar.
2. Riesgos mínimos. Los colgajos de W-plastia no se transponen; esto es ventajoso
para evitar distorsionar áreas como la línea de implantación del cabello y eliminar
el riesgo de necrosis del colgajo.
3. Versatilidad. El pequeño tamaño de los colgajos y la movilidad transversal hacen
que esta técnica sea particularmente útil para cicatrices sobre una superficie curva
como la mandíbula.
4. Reducción de la tensión de forma multidireccional. Las W-plastias pueden
contribuir a la mejora de las cicatrices previamente hipertróficas al romper los

4. bordes de las cicatrices en segmentos triangulares más pequeños y, por lo tanto,
redirigir las fuerzas de contractura/convertir las líneas de distracción de
perpendiculares a oblicuas y aliviar el efecto de curvatura de las cicatrices lineales.
5. Efecto de camuflaje en relación con las RSTL. Se ha argumentado que las
extremidades pequeñas de la W-plastia son más consistentes con las líneas de
las RSTL en lugar de una Z-plastia, donde en teoría solo la extremidad central lo
hace. La W-plastia logra un efecto de camuflaje dividiendo la cicatriz en
segmentos muy pequeños y mezclándolos con la piel normal sin cicatrices.
Las desventajas de las técnicas de W-plastia se relacionan con lo siguiente:
1. Un cierto ancho de tejido que debe retirarse en el procedimiento de revisión; por
lo tanto, puede estar contraindicado en ciertas áreas del cuerpo, por ejemplo,
cicatrices paralelas al borde bermellón/párpado.
2. La longitud total de la cicatriz resultante es más larga (limitación común de la
mayoría de las técnicas quirúrgicas de revisión de cicatrices).

Matemática básica del diseño de plastia en W

- Borges
9
describió la técnica dibujando triángulos isósceles (dos ángulos de 65
grados y uno de 50 grados) a lo largo de la cicatriz. Después de la escisión de la
cicatriz, los colgajos se avanzan de manera que las puntas de los colgajos de un
lado corresponden exactamente a los ángulos formados en la base de los
triángulos en el lado opuesto, lo que da como resultado un patrón de cierre en W.
Su punto de vista sobre esta técnica se relaciona con el hecho de que romper la
cicatriz en una forma geométrica lo hace discreto al "seguir más de cerca las
líneas de tensión de la piel" (Fig. 1).
- Penn
7
describió una técnica que emplea una serie de patrones de incisión en
forma de diamante para las cicatrices de sombreado cruzado (es decir, múltiples
W a cada lado de la cicatriz). Después de la incisión y el debilitamiento, se requiere
un ligero desplazamiento para permitir la interdigitación de los 2 lados; las
inevitables orejas de perro a ambos lados de la revisión deben tratarse eliminando
un pequeño triángulo pero alargando inevitablemente la cicatriz final resultante
(Fig. 2).
- Fleming y Williams
11
emplearon un diseño basado en ángulos de 60 grados (es
decir, triángulo equilátero) para el marcado. Su trabajo utilizó un análisis
matemático para demostrar que el efecto beneficioso de la W-plastia se relaciona
con la descomposición del vector original (perpendicular a las RSTL) en uno, que
se encuentra oblicuo a las RSTL, por lo que ejerce menos fuerza de propagación
a través de la cicatriz similar al movimiento de pliegues de acordeón. Un ángulo
de 45 grados en el vértice del triángulo proporciona una reducción del 29% en las
fuerzas de expansión, mientras que un ángulo de 60 grados corresponde a una
reducción del 50% (un ángulo de 80 grados teóricamente daría una reducción del
83%, pero no es práctico dado el riesgo de isquemia en las puntas de los
triángulos).
- Kelleher
17
en su publicación comentó sobre la posible geometría variable de los
colgajos triangulares y fue el primero en eludir la configuración del triángulo
escaleno ("en forma de L"), pero no proporcionó ninguna indicación para el uso
de este diseño.

5. - Borges
12
describió su relato personal sobre la ejecución de la técnica de revisión
y también reiteró que, en principio, el ángulo de los colgajos triangulares debe ser
de aproximadamente 60º (triángulos equiláteros), pero se puede aumentar a 90
grados (triángulos escalenos), y acuñó la técnica W-plastia en escalera; sin
embargo, un examen minucioso del dibujo de la publicación revela que la mayoría
de los ángulos son de hecho isósceles o equiláteros, con solo una pequeña
proporción de las extremidades de plastia alineadas con las RSTL. En este trabajo
se propuso una escisión fusiforme en los extremos de la W-plastia como una
forma efectiva de tratar las “orejas de perro” a ambos lados de la revisión.
- Shockley
4
abogó por que para reducir la posibilidad de formación de “orejas de
perro” a ambos lados de la herida, los ángulos de W-plastia en cada extremo
deben ser de 30º.



Fig. 1: Diseño de W-plastia con triangulo isósceles


Fig 2: Diseño de escisión de W-plastia en forma de diamante de Penn
10
.

6. Consideraciones prácticas en la elección específica del sitio del diseño de W-
plastia

Creemos que se pueden obtener resultados óptimos con W-plastia eligiendo la geometría
del triángulo apropiada en relación con el sitio anatómico de la cicatriz y el grado de
definición de la RSTL. Teniendo esto en cuenta, proponemos 2 diseños principales de
W-plastia en triángulos isósceles/equilátero o escaleno.
En la mayoría de los casos, las características geométricas de la W-plastia implican 2 o
incluso 3 lados iguales de triángulos adyacentes y, por lo tanto, la forma resultante es
una serie de triángulos isósceles o equiláteros. Creemos que esta configuración se
adapta a las regiones corporales con superficies curvas que carecen de líneas claras de
RSTL, como lo ejemplifica la región submentoniana y la mejilla. El contenido digital
suplementario 1 muestra la revisión de la cicatriz de plastia en forma de W del triángulo
isósceles en la región submentoniana de una mujer de 62 años.





Esta configuración permite descomponer la cicatriz en triángulos más pequeños con al
menos un lado paralelo al RSTL mal definido; el efecto resultante de “línea discontinua”
o acordeón hace que el resultado sea una cicatriz menos notoria al reducir la tensión
durante la curación y la maduración de la cicatriz.
Por otro lado, proponemos la técnica de W-plastia que utiliza la geometría de triángulo
escaleno en regiones de RSTL bien definidas, como lo demuestran la región nasolabial
y la frente. Después de delinear la RSTL, dibujamos el lado más pequeño del triángulo
que coincide con las líneas de las arrugas y completamos el triángulo escaleno, lo que
resulta en un ángulo de 90º. El resto del diseño sigue los mismos principios que la
variante de triangulo isósceles/equilátero. En ciertas situaciones, un extremo del dibujo
debe modificarse de acuerdo con el vector diferencial de RSTL, por lo que la cicatriz
resultante cae en la configuración exacta de RSTL (Fig. 3).

7. Fig. 3: Diseño de la W-plastia en triángulo escaleno

El Contenido digital suplementario 2 muestra una revisión de cicatriz con W-plastia en
triángulo escaleno en la región de la frente de una mujer de 43 años con esclerodermia
localizada. Tenga en cuenta que la parte inferior de la revisión es un patrón lineal que
coincide con la configuración de la RSTL glabelar ipsilateral. Ilustra los dibujos
preoperatorios y los resultados postoperatorios después de la W-plastia con triángulo
escaleno para una revisión de cicatriz en la frente.

8. CONCLUSIONES
En resumen, la W-plastia es una técnica de revisión de cicatrices bien establecida y
representa una forma efectiva de realinear una cicatriz con una mínima tensión. Creemos
que el diseño exacto de la W-plastia debe guiarse por los contornos anatómicos del sitio
y la definición de la fuerza de las RSTL para maximizar los resultados y la satisfacción
del paciente.

REFERENCIAS

Fuente:
https://journals.lww.com/prsgo/Fulltext/2019/04000/W_plasty_in_Scar_Revision__Geometric
al.13.aspx