YB46 - Nhóm 3- Dị ứng thuốc - Bệnh án.pptx

YB46 - Nhóm 3- Dị ứng thuốc - Bệnh án.pptx

1. Nhóm - YB K46 DỊ ỨNG THUỐC GVHD: LẠC THỊ KIM NGÂN

2. DANH SÁCH NHÓM STT HỌ VÀ TÊN MSSV 01 Võ Quốc Khang 2053010110 02 Lê Thanh Khôi 2053010111 03 Trương Tấn Kiệt 2053010112 04 Châu Thị Nhựt Linh 2053010113 05 Nguyễn Thụy Khánh Loan 2053010114 06 Bạch Mai Trà My 2053010116 07 Trần Thị Mỹ Nga 2053010117 08 Nguyễn Quốc Nghiêm 2053010118 09 Đoàn Hoàng Nguyên 2053010119 10 Nguyễn Hữu Nhân 2053010120 11 Nguyễn Huỳnh Như 2053010121 12 Trần Yến Oanh 2053010122 13 Lê Nguyễn Hồng Phú 2053010123 14 Nguyễn Trần Hoàng Phúc 2053010124

3. I . HÀNH CHÁNH 1. Họ và tên: NEÀNG CƯƠNG 2. Tuổi: 32 3. Giới tính: N ữ 4. Nghề nghiệp: Trồng lúa (hiện không lao động) 5. Địa chỉ: Tổ 4, ấp Bà Đen, Xã An Cư, TX Tịnh Biên, tỉnh An Giang 6. Ngày, giờ vào viện: 9 giờ 37 phút, ngày 22/2/2025 BỆNH ÁN DA LIỄU

4. II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Ngứa toàn thân + đau loét miệng 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đột ngột ngứa toàn thân liên tục cả ngày lẫn đêm làm bệnh nhân gãi nhiều, ngứa tăng lên sau khi gãi, kèm xuất hiện nhiều sẩn hồng ban kích thước nhỏ 2-3mm rải rác hai cẳng tay, không sốt, bệnh nhân không xử trí gì thêm. Cách nhập viện 7 ngày bệnh nhân xuất hiện thêm bệnh nhân thấy xuất hiện thêm nhiều dát hình bầu dục, đa kích thước, giới hạn rõ, màu đen sậm rải rác từ hông lưng đến bàn chân hai bên, ngứa nhiều , không đau không sốt ăn uống được và uống thuốc không rõ loại nhưng không giảm. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân xuất hiện thêm 2 vết loét ở mặt dưới lưỡi và môi trên đường kính khoảng 0,5-1cm màu hồng nhạt giới hạn rõ, đau nhiều, ăn uống khó khăn kèm các dát sậm màu không xuất hiện thêm và ngứa toàn thân với các tính chất như trên nên đến nhập viện tại Bệnh viên Da liễu Cần Thơ.

5. II. CHUYÊN MÔN Tình trạng lúc nhập viện Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Ngứa nhiều, đau lưỡi chỗ vết loét Sang thương da là các dát màu đen sậm rải rác khắp thân mình, vùng môi và vùng miệng trợt loét DHST: + HA: 130/80 mmHg + Nhiệt độ: 37 độ + Nhịp thở: 20l/p + Mạch: 70 lần/phút

6. II. CHUYÊN MÔN Diễn tiến bệnh phòng Ngày 1-4 (22-25/2/2025): Bệnh tỉnh, giảm ngứa, giảm đau vết loét ở môi và lưỡi (7/10), ăn uống ít, các dát đen sậm không xuất hiện thêm, ngủ được, tiêu tiểu bình thường Ngày 5 (26/2/2025): Bệnh tỉnh, giảm ngứa, giảm đau vết loét ở môi và lưỡi, bắt đầu uống para Ngày 6 (27/2/2025): Bệnh tỉnh, xuất hiện thêm các sang thương ở da là dát sậm màu hình tròn và bầu dục, giới hạn rõ, đa kích thước, số lượng nhiều rải rác khắp thân mình nên được ngưng paracetamol, giảm ngứa toàn thân (5/10), vết trợt ở môi và lưỡi nhỏ lại, giảm đau, ăn uống được Ngày 7 - 13 (28/2/2025) : Bệnh tỉnh, giảm ngứa, vết trợt ở môi và lưỡi nhỏ lại và giảm đau, các dát sậm màu không xuất hiện thêm, ăn uống được Tình trạng hiện tại (7h30ph ngày 07/03/2025) Bệnh tỉnh, giảm ngứa, giảm đau vết loét ở môi và lưỡi, sang thương da là dát sậm màu hình tròn màu nhạt dần đa kích thước giới hạn rõ không xuất hiện thêm dát mới .

7. II. CHUYÊN MÔN 3. Tiền sử: a.Bản thân: Từng có tình trạng tương tự trên bắt đầu cách đây 2 năm, khởi phát với mảng đỏ, kèm bóng nước ở cẳng chân trái sau đó chuyển sang dát màu đen đậm , nổi sẩn đỏ nhiều khắp người , tái phát khoảng 2, 3 lần, chưa rõ nguyên nhân điều trị nội trú tại bệnh viện da liễu Cần Thơ. Đợt tái phát gần đây nhất cách đây 2 tháng, bệnh nhân có các triệu chứng như trên, loét miệng, xuất hiện mảng đỏ, đa kích thước , giới hạn rõ, sau đó chuyển sang dát bầu dục đen phân bố rải rác toàn thân. Tăng huyết áp # 10 năm, đang điều trị bằng thuốc Amlodipin 5mg, điều trị liên tục. huyết áp cao nhất là 150mmHg. Sử dụng thuốc nam giảm đau cột sống thắt lưng, khớp gối khoảng 2 năm trước sau đó ngưng chuyển sang thuốc tây lấy tại trạm y tế không rõ loại khoảng 2,3 tháng nay. b.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan. c.Dịch tễ: Chưa ghi nhận người tiếp xúc gần mắc bệnh.

8. 4. Khám lâm sàng: (7h30 , ngày 07/03/2025) a. Khám tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Dấu hiệu sinh tồn: + Huyết áp: 120/60 mmHg. + Mạch: 90 lần/phút + Nhiệt độ: 37॰C + Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù. - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b. Da, niêm và bộ phận thuộc da: - Da khô. - Sang thương là các dát tăng sắc tố giới hạn rõ, đa kích thước, hình tròn , rải rác toàn thân - Lông, tóc: khô, không dễ gãy rụng. - Móng: móng bóng, không gãy, không có sang thương.

9. c. Khám tim: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn 5 đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường - Hazer âm tính, rung miu âm tính - Tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 90 lần/phút - Mạch quay, mạch mu chân nảy mạnh, rõ 2 bên d. Khám bụng: - Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không vết sẹo mổ cũ - Nhu động ruột: 6 lần / 2 phút - Gõ trong - Bụng mềm, ấn không điểm đau, gan lách sờ không chạm e. Khám các cơ quan còn lại: Chưa ghi nhận bất thường.

10. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện vì ngứa toàn thân + đau loét miệng, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận: - Ngứa toàn thân liên tục cả ngày lẫn đêm làm bệnh nhân gãi nhiều, ngứa tăng lên sau khi gãi; không sốt - Sang thương da: Sẩn hồng ban kích thước nhỏ 2-3mm rải rác hai cẳng tay; Dát tăng sắc tố giới hạn rõ, đa kích thước, hình tròn , rải rác toàn thân - 2 vết loét ở mặt dưới lưỡi và môi trên đường kính khoảng 0,5-1cm màu hồng nhạt giới hạn rõ - Hiện tại tình trạng cải thiện: giảm ngứa, vết loét nhỏ lại, các dát tăng sắc tố da nhạt màu dần, không xuất hiện thêm tổn thương mới

11. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện vì ngứa toàn thân + đau loét miệng, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận: - Tiền sử: + Cách đây 2 năm, khởi phát với mảng đỏ, kèm bóng nước ở cẳng chân trái sau đó chuyển sang dát màu đen đậm , nổi sẩn đỏ nhiều khắp người , tái phát khoảng 2, 3 lần, chưa rõ nguyên nhân điều trị nội trú tại bệnh viện da liễu Cần Thơ; đợt tái phát gần đây nhất cách đây 2 tháng, bệnh nhân có các triệu chứng như trên, loét miệng, xuất hiện mảng đỏ, đa kích thước, giới hạn rõ, sau đó chuyển sang dát bầu dục đen phân bố rải rác toàn thân. + Tăng huyết áp #10 năm được chẩn đoán tại phòng khám tư, huyết áp cao nhất 150 mmHg, huyết áp dễ chịu 120mmHg. Dùng thuốc mỗi ngày Amlodipine 5mg 1 viên uống sáng, uống thuốc liên tục + Tiền sử thường xuyên dùng thuốc nam cách đây khoảng 3 năm đã ngưng 3 tháng

12. 6. Chẩn đoán : Chẩn đoán sơ bộ : Ph át ban toàn thân do dị ứng Paracetamol/ Tăng huyết áp độ 2 (VSH/VNHA 2024), nguy cơ tim mạch thấp Chẩn đoán phân biệt : Hồng ban cố định nhiễm sắc

13. 7. Biện luận: Nghĩ là phát ban toàn thân do sang thương ngoài da rải rác toàn thân (Sẩn hồng ban kích thước nhỏ 2-3mm rải rác hai cẳng tay; Dát tăng sắc tố giới hạn rõ, đa kích thước, hình tròn , rải rác toàn thân) Nghĩ do thuốc do có tiền căn sử dụng thuốc paracetamol thì nổi sẩn trên da Nghĩ hồng ban cố định nhiễm sắc do bệnh nhân có những dát tăng sắc tố giới hạn rõ, đa kích thước, hình tròn , rải rác toàn thân, dát ngày càng sậm màu so với trước đây, kèm theo bệnh nhân có tiền sử uống các loại thuốc giảm đau thì xuất hiện các mụn nước, bóng nước tiến triển để lại các dát sậm màu nên chưa thể loại trừ chẩn đoán này THA độ 2 do HA cao nhất 150mmHg, nguy cơ tim mạch thấp do không có tổn thương cơ quan đích (thận, não,...), không có YTNC.

14. 8. Đề nghị cận lâm sàng: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser - AST, ALT, Protein TP, Albumin, Ca 2+, Ca ion hoá - Glucose, Ure, Creatinine - Tổng phân tích nước tiểu - Điện giải đồ (Na + , K + , Cl - )

15. 9. Kết quả cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Hồng cầu 4,72.10^12/L %NEU 51% Hb 12,3 g/dL %LYM 30,6% Hct 0,404 %MONO 9,71% MCV 85,6 fL %EOSI 7,97% MCH 26,1pg %BASO 0,797% MCHC 30,5 g/dL Tiểu cầu 263.10^9/L Bạch cầu 8,44.10^9/L Nhận xét: Không thiếu máu, số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường tuy nhiên số lượng EOSI tăng (672 tế bào/mm3 máu) gợi ý tình trạng dị ứng

16. 9. Kết quả cận lâm sàng Sinh hóa máu Nhận xét: GGT tăng nhẹ Kết quả khác trong giới hạn bình thường 23/01/2025 Ure 5,8 mmol/L Creatinine 76 umol/L Glucose 4,9 mmol/L AST 22 U/L ALT 11 U/L 06/03/2025 Protid máu 60 g/L Albumin máu 36 g/L Na+ 141,6 mmol/L K+ 3,48 mmol/L Cl- 105,8 mmol/L Calci 2,22 mmol/L Calci ion hóa 1,14 mmol/L GGT 89 U/L

17. 9. Kết quả cận lâm sàng Tổng phân tích nước tiểu Nhận xét: Bạch cầu niệu tăng, tuy nhiên lâm sàng không ghi nhận triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu, cần theo dõi tình trạng lâm sàng thêm. Tỷ trọng 1,020 Protein 0,3 g/L pH 7 Glucose âm tính Bạch cầu 15 tế bào/uL Thể cetonic âm tính Hồng cầu âm tính Bilirubin âm tính Nitrit âm tính Urobilinogen 3,4 umol/L

18. 10 . Chẩn đoán sau cùng : Phát ban toàn thân do dị ứng Paracetamol/ Tăng huyết áp độ 2 (VSH/VNHA 2024), nguy cơ tim mạch thấp

19. 11. Điều trị Nguyên tắc điều trị Ngưng Paracetamol Điều trị triệu chứng và hỗ trợ da: Kháng histamin, Corticoid tại chỗ Corticoid toàn thân Điều trị hỗ trợ Quản lý huyết áp

20. 11. Điều trị Điều trị cụ thể : Glucose 5% 500ml 1 chai (TTM) XL g/p 8h Natri Clorid 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XL g/p 8h Methylprednisolone MKP 2 viên (u) 8h Kagasdin 20mg 1 viên (u) 7h30 Vacoloratadine 10mg 1 viên (u) 8h Vitamin PP 500mg 1 viên x 2 (u) 8h - 16h Anticlor 02 A (u) 20h Amlodipine 5mg 1 viên (u) 8h Pesancort Bôi sang thương da Trưa - Tối

21. 12. Tiên lượng: Gần: Khá. Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, có giảm các triệu chứng (giảm đau niêm mạc lưỡi) nhưng giảm không đáng kể. Do bệnh nhân đã lớn tuổi nên có thể có các yếu tố nguy cơ khác như bệnh nền làm giảm khả năng hồi phục của bệnh nhân Xa: Trung bình. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng paracetamol nên sau này bệnh nhân có nguy cơ cao dị ứng với nhiều chất khác nghiêm trọng hơn. Cần theo dõi bệnh nhân để tránh các nguy cơ tái phát, tránh các chất gây dị ứng.

22. 13. Dự phòng: Tránh tiếp xúc với Paracetamol hay các thuốc có chứa Paracetamol. Lưu ý cho bệnh nhân cần phải cảnh báo với bác sĩ và dược sĩ về tình trạng dị ứng của bản thân khi đi khám bệnh hoặc mua thuốc. Lựa chọn các loại thuốc thay thế an toàn cho bệnh nhân khi cần Dặn bệnh nhân tái khám ngay nếu tình trạng da của bệnh nhân diễn biến xấu hơn hoặc có các dấu hiệu bất thường khác. Không tự ý mua thuốc uống Tái khám theo lịch hẹn của bác sĩ