Caso real de la NASA por Diana Carrillo.

Actividad No. 3. Foro Empowerment

1. CASO NASA Empowerment y Responsabilidad

2. A) ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE
DEL TRABAJO DE LOS
CONTROLADORES DE VUELO? El Director de Vuelo (Flight Director) es el responsable
general del trabajo de los controladores. Supervisa cada
consola, integra la información de los distintos
especialistas y toma las decisiones críticas durante la
misión.

3. Cada controlador estaba altamente especializado y
empoderado para actuar dentro de su dominio (propulsión,
comunicación, navegación, sistemas, etc.).
Sin embargo, el empoderamiento no bastó: faltó
comunicación transversal y validación conjunta de los
riesgos. Cada experto cumplió con su parte, pero el sistema
falló en integrar las señales de advertencia dispersas.
B) ¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y EN
CONTROL CADA UNO DE SU FUNCIÓN?

4. El error fue subestimar una anomalía técnica conocida y
continuar la misión pese a las advertencias de ingenieros y
personal técnico.
Es decir: fallo de juicio y comunicación organizacional.
C) ¿CUÁL FUE EL ERROR?
STUDIO SHODWE

5. El error fue colectivo:
De los ingenieros que no insistieron con suficiente fuerza.
De los controladores que confiaron en los reportes incompletos.
Y del nivel directivo de la NASA, que priorizó la agenda de lanzamiento sobre la
seguridad.
D) ¿DE QUIÉN FUE EL
ERROR?

6. 1. Escuchando y documentando las preocupaciones
técnicas sin presiones externas.
2. Deteniendo el lanzamiento hasta comprobar la
seguridad total.
3. Fomentando una cultura donde cualquier miembro, sin
importar su rango, pueda detener una misión si percibe
un riesgo.
E) ¿CÓMO SE PUDO
HABER EVITADO?

7. F) IDENTIFICACIÓN DE
RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD,
DECISIÓN Y CONSECUENCIA

8. 1.Escalar formalmente la alerta técnica a la dirección con
evidencia y solicitud escrita de aplazamiento.
2.Convocar reunión de emergencia entre todos los jefes de
consola para revisar el riesgo en conjunto.
3.Ejercer el derecho de veto técnico: detener la cuenta
regresiva hasta que los ingenieros verifiquen la falla.
G) SI FUERAS UN
CONTROLADOR
EMPODERADO, ¿QUÉ
HARÍAS?

9. Sí. Asumir la responsabilidad implica aceptar que
las decisiones técnicas tienen consecuencias
humanas.
Por ejemplo, en el caso Boeing 737 MAX, los
ingenieros que alertaron sobre el sistema MCAS
asumieron su deber ético pese a la presión
corporativa. Esa disposición a decir “esto no está
bien” puede salvar vidas, aunque tenga un costo
profesional.
¿ESTOY DISPUESTO A
ASUMIR LA
RESPONSABILIDAD DE
MIS DECISIONES?

10. GRACIAS! Diana Carrillo