(2022-10-20) Sepsis (PPT).pptx

La sepsis, que consiste en una respuesta inflamatoria sistémica a una infección, tiene una incidencia cada vez mayor. Es una condición común que se asocia con una tasa de mortalidad inaceptablemente alta del 20-30% y, para muchos de los que sobreviven, con una morbilidad a largo plazo. En los últimos 10 años se ha trabajado para aumentar la conciencia de gravedad y la importancia de detección e intervención rápida para reducir la mortalidad. La progresión desde infección a sepsis puede ser insidiosa e impredecible, por lo que son necesarios programas de concienciación pública a nivel nacional y para enseñar a las personas y a los trabajadores de la salud a reconocer la sepsis.

1. SEPSIS Ana Maria Blazquez Henao Silvia Finol Pérez

2. Definición y fisiopatologia Definición conceptual: Disfunción orgánica grave (amenazante para la vida), debida a una respuesta anómala del individuo a la infección Definición operativa: aumento en dos o más puntos en la escala SOFA (2 o más puntos si se asume una puntuación previa de cero). La sepsis o SRIS se define por: o Temperatura > 38 °C o < 36 °C. 2. o Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto. o Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg (4,3 kPa). o Leucocitos: > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 , o > 10% de formas inmaduras

3. DETECCIÓN PRECOZ Y VALORACIÓN INICIAL P rimer contacto : -Podemos ver fiebre, escalofríos, hipotermia, clínica de tiritona. - Disminución de relleno capilar>2 sg . Otros signos de hipotensión ( debilidad, mareo). -Oliguria. -Hiperventilación y taquipnea, registrar frecuencia respiratoria. Signos cardinales previos a la hipotensión. -Alteración nivel de conciencia.

4. Valoración inicial

5. Escalas extra hospitalaria ESCALA qSOFA ( + si >2) PA <100 mmHg FR >21 rpm Alteración estado mental ( Glasgow)

6. SOSPECHA DE INFECCIÓN FIEBRE, SÍNTOMAS DE INFECCIÓN, TTO ATB, AS qSOFA ≥ 2 EVALUAR DISFUNCÍÓN DE ORGANOS FR>22 TA ≤ 100 GCS <13 SOFA ≥ 2 SEPSIS SI tras adecuada reposición de líquidos TAM <65 SHOCK SEPTICO Vasopresores para TAM>65 y LDH >2mmol/L a pesar de reposición adecuada de fluidos.

7. Marcadores

8. PCT Niveles de PCT PCT <0,5 Bajo riesgo de sepsis >0,5 Y <2NG Moderado riesgo de sepsis. Necesidad de iniciar tratamiento >2 <10 Alto riesgo de progresión a sepsis >10 ng/ml . Casi indicativo de sepsis o shock séptico

9. PCR Infecciones bacterianas se elevará ente >50-200 , sí es grave se >200 . Sí los síntomas están presentes >24 horas y la PCR <20 no es esperable una infección bacteriana por lo que no habría beneficio en tratar con antibiótico .

10. LDH - LDH: La acidosis es paralela al desarrollo de shock séptico, indica hipoxia tisular, en fases iniciales es mas importante prestar atención al equilibrio de bases que al pH. - En la 1º hora niveles de lactato > 4 (>36mg/dl, TA media <65, o disfunción órgano aguda) indican la necesidad de medidas de resucitación y antibioterapia en la 1º hora. - También es un marcador pronóstico y sirve para la monitorización de la respuesta al tratamiento. Un lactato >2mmol(18mg/dl) tras reposición hidroeléctrica es indicativo de hipoperfusión persistente, CRITERIO REQUERIDO PARA LA DEFINICIÓN ACTUAL DE SHOCK SEPTICO .

11. MANEJO INICIAL Sospecha clínica: Fiebre >38º o hipotermia <36º FC >90 lpm FR >20 rpm o pCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica Leucocitosis >12.000 o < 4000 o más del 10% de formas inmaduras. Alteración del estado de conciencia Factores de riesgo: Infecciones recientes o uso de antibioticos en las última semanas. Exploraciones instrumentales recientes. Pacientes institucionalizados. Pacientes inmunodeprimidos. Imprescindible sospecha clínica y factores de riesgo

12. MEDIDAS INICIALES ANTE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE SEPSIS Toma de constantes Anamnesis y exploración física: Tratamos de localizar el foco de infección Pruebas complementarias: PES 061/062: Bioquimica; Hemograma; Coagulación; Gasometria arterial/EAB; Lactato; PCT; PCR Hemocultivos ECG RX Tórax Urocultivo Comenzar el tratamiento en la primera hora: Antibioterapia Fluidoterapia

13. TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE SOPORTE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CONTROL DEL FOCO

14. TRATAMIENTO DE SOPORTE Imprescindible comenzar lo antes posible con la fluidoterapía: De elección son los cristaloides isotónicos , aunque se puede usar también coloides. Utilizaremos en un primer momento cargas de 500-1000 cc de suero salino 0.9% o ringer lactato en 30 minutos. Según las guías se aconseja perfundir cristaloides a un ritmo >30 ml/kg y vigilar que no se produzcan signos de sobrecarga de volumen durante las primeras horas. Si se usan coloides, debemos cargar 300-500 ml de coloides cada 30 min. Uso de vasopresores si no se alcanza presión arterial media (PAM) > 65 mm Hg o Lactato > o igual a 4. Canalizar vía central y uso de Noradrenalina (50 mg en 250 cc de SG 5%), infusión 0,05 a 1 microgramo/k/min ( 70 kg 1 a 20 ml/h). Si aun asi no se alcanzan los objetivos previstos se puede iniciar infusión con Dobutamina.

15. OXIGENOTERAPÍA: Los objetivos son Sat >90% o pO2 >60 mmHg. Para conseguirlos si es preciso se tendría que realizar Ventilación mecánica invasiva, si hay presencia de encefalopatía o trabajo respiratorio. CONTROL GLUCÉMICO: Se ha demostrado que control estricto de la glucemia disminuye la mortalidad de manera significativa. El objetivo es mantener la glucemia < 150 mg/dl. Si glucemias >180 mg/dl se comienza infusión de insulina iv, se comprueban glucemias cada 1-2 horas y una vez estabilizada cada 4-6 horas. SOPORTE HEMOSTÁSICO: Una vez resuelta la hipoperfusión si se mantienen hg 7 g/dl se realizaría la transfusión de concentrados de hematíes. Se transfunden plaquetas si el recuento total es < 20000 y riesgo de sangrado. BICARBONATO: Su uso está recomendado solo en situaciones donde se verifique una cifra de pH < o igual a 7.15. CORTICOIDES: · Uso de Hidrocortisona 200 mg/día (en 100 cc SF a 4ml/h) si no hay repuesta a vasopresores.

16. CORTICOIDES: Uso de Hidrocortisona 200 mg/día (en 100 cc SF a 4ml/h) si no hay repuesta a vasopresores. PROFILAXIS DE TVP: Con heparinas de bajo peso molecular en ausencia de contraindicaciones. PROFILAXIS ULCERAS DE ESTRES: Uso de IBP o anti-H2. · NUTRICIÓN: A ser posible se mantiene la vía enteral

17. RESUMEN. OBJETIVOS. Rhodes, A., Evans, LE, Alhazzani , W. et al. Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 . Control de fuentes de infección ANTES DE 1 HORA: Nivel de lactato Extraer hemocultivos Administrar atb iv Iniciar fluidoterapia 30ml/kg <3h ANTES DE 3 H: Noradrenalina para TAM> 65MMhG Nuevos niveles de lactato ANTES DE 6 H:

18. ANTIBIOTERAPIA

19. CONTROL DEL FOCO En todo paciente séptico, y en especial en enfermos graves está indicada la búsqueda de todos aquellos focos de infección que sean subsidiarios de drenaje y/o desbridamiento quirúrgico, en particular si existen abscesos tienen que ser evacuados (en muchas ocasiones con ayuda de técnicas de imagen). También debe excluirse, y liberarse en su caso, la obstrucción de la vía urinaria o biliar. De igual forma, es importante la exploración quirúrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante, independientemente de la situación hemodinámica. En caso de sospecha de infección originada en dispositivos intravasculares debe procederse a la retirada inmediata de éste, siempre que se pueda asegurar otros accesos endovasculares

20. FIN Muchas gracias