5. Penyesuaian Dosis pada gangguan gungsi ginjal.pptx

7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faaktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor yang mempengaruhi7. Konsep dasar laju reaksi kimia, factor -faktor y

1. PENYESUAIAN DOSIS PADA GANGGUAN GINJAL Apt. Yunisa Friscia Yusri , M.Si

2. ANATOMI DAN F ISIOLOGI G INJAL Ginjal : sepasang organ berbentuk kacang yg terletak di bagian ventral dinding perut bagian dorsal, di bawah diafragma. Tiap tubulus ginjal & glomerulusnya membentuk satu kesatuan ( nefron) Setiap ginjal pada manusia mengandung sekitar 1 juta nefron, masing-masing mampu membentuk urin.

3. Fungsi Ginjal Fungsi Utama: mengeksresikan zat sisa metabolism memelihara keseimbangan cairan tubuh Fungsi Lain: gluconeogenesis produksi hormone: renin dan EPO metabolisme vitamin D

4. PENYAKIT GINJAL Penyakit pd ginjal dapat menyebabkan : Secara keseluruhan pasien akan mempunyai pertimbangan khusus dalam perhitungan dosis.

5. KLASIFIKASI GINJAL

6. GAGAL GINJAL AKUT GGA merupakan kondisi penurunan fungsi ginjal secara progresif dalam 24-48 jam, ditandai dg penurunan GFR sec cepat, peningkatan produk nitrogen (BUN dan kreatinin), dapat disertai oligouria (urine <400 mL), anuria (urine <50 mL) ataupun normouria GGA merupakan penyakit yg bersifat life threatening apabila tdk diterapi dg benar Klasifikasi GGA  prerenal, intrinsik, postrenal

7. Pre-renal Ditandai adanya penurunan perfusi ke ginjal yang dapat disebabkan oleh defisit cairan atau oleh kondisi penyakit yg menyebabkan turunnya perfusi ginjal Penyebab : diare , emesis, perdarahan , dehidrasi , CHF, sirosis , sepsis, penggunaan ACEI/ARB Intrinsik AKI (intra-renal) Kondisi gagal ginjal penurunan kerusakan pada struktur ginjal baik pada glomerulus, tubulus maupun pembuluh darah aferen - eferen Penyebab : obat2an yang bersifat toxin pada ginjal ( Aminoglokosida , amfoterisin , anti kanker ), penyakit ( glomerulonefritis e.c streptokokus , lupus, nefritis , vaskulitis )

8. Post-renal Gagal ginjal akut yang disebabkan karena obstruksi jalur e k skresi u r in Penyebab : tumor, batu ginjal, keganasan

9. TANDA DAN GEJALA AKI/GGA

10. PERUBAHAN DATA LAB PADA GGA/AKI

11. GAGAL GINJAL KRONIS Gagal ginjal kronik Penurunan fungsi ginjal secara progresif yang dapat berlansung dalam beberapa bulan sampai tahunan Kerusakan ginjal ditandai albuminuria, hematuria, azotemia, electrolite imbalance, asidosis metabolik, anemia Klasifikasi kerusakan ginjal menggunakan GFR yang die s t imasi me n g g u n a k a n C l Cr

12. GANGGUAN GINJAL Kerusakan / degenerasi fungsi ginjal akan mempengaruhi profil farmakokinetik obat Penyesuaian dosis p d pasien dgn penurunan fungsi ginjal harus dibuat berdasarkan perubahan farmakodinamik & farmakokinetik d r obat p d tiap individu pasien

13. MASALAH PENGGUNAAN OBAT PADA GANGGUAN GINJAL Kegagalan obat dan metabolitnya untuk diekskresikan dapat menimbulkan toksisitas Sensitivitas beberapa obat meningkat bila eliminasi terganggu Banyak efek samping obat ditoleransi buruk pada pasien gagal ginjal Beberapa obat akan menjadi lebih efektif bila fungsi ginjal menurun

14. PERUBAHAN PARAMETER FARMAKOKINETIK PADA PASIEN DGN GANGGUAN GINJAL

15. CONTOH PERUBAHAN PROFIL FARMAKOKINETIK PADA KEADAAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL ( DABIGATRAN® ) t ½ meningkat ~ peningkatan kerusakan ginjal Onset bertambah ~ peningkatan kerusakan ginjal

16. PENYESUAIAN DOSIS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL

17. PRINSIP PENYESUAIAN DOSIS Rekomendasi dosis harus berdasarkan GFR yang biasanya diukur dari Creatinin Clearence dan memerlukan perhatian terhadap umur pasien, berat badan dan jenis kelamin . Tingkat GFR Serum Creatinine - Mild 20-50ml/min 150-300micromol/ Litre - Moderate10-20ml/min 300-700micromol/ Litre - Severe<10ml/min >700micromol/ Litre

18. Estimasi fungsi ginjal Menghitung ClCr dg rumus Cockroft -Gault  digunakan untuk optimasi dosis obat berdasarkan ClCr 𝐶𝑙𝐶𝑟 = 140−𝑢𝑠𝑖𝑎 𝑥 𝐵𝐵 72 𝑥 𝑆𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑥 (0,85 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑤𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎) Menghitung eGFR dgn rumus MDRD  digunakan untuk mengkuantifikasi GFR dan menilai t ing k at kerusakan ginjal 𝑒𝐺𝐹𝑅 = 186 𝑥 (𝑆𝑐𝑟) −1,154 𝑥 (𝑈𝑠𝑖𝑎) −0,203 𝑥 0,742 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑤𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎 𝑥 (1,210 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑟𝑎𝑠 𝑎𝑓𝑟𝑖𝑘𝑎 − 𝑎𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑎 )

19. CONTOH OBAT-OBAT YG PERLU DISESUAIKAN DOSISNYA PD PASIEN GANGGUAN GINJAL Obat yang Membutuhkan Penyesuaian Dosis Obat yang Tidak Membutuhkan Penyesuaian Dosis Antihipertensi Semua ACE Inhibitor ( Captopril , Enalapril , Lisinopril , Ramipril ), Semua β- Bloker ( Asebutolol , Atenolol , Bisoprolol ), Diuretik ( Amilorid , Spironolakton , Tiazid ) Diuretik ( Furosemid , Metalazon , Torsemid ) Antidiabetes Acarbosa , Klorpropramid ( lebih baik dihindari ), Glyburid ( Clcr < 50 mL / menit ), Metformin ( dihindari jika kreatinin serumnya >1,4 mg/ dL ) Glipzid Antifungi Flukonazol , Itraknazol Ketokonazol , Mikonazol Antivirus Acyclovir, Valacyclovir Antibiotik Gol . Carbapenem , Gol . Sefalosporin , Klaritromisin , Gol . Penisillin , Gol . Kuinolon , Gol . Sulfa, Tetrasiklin Ceftriaxon , Cefuroxim , Cefoperazon , Azitromisin , Eritromisin , Dikloksasilin , Nafsilin , Penisilin VK, Moxifloxacin , Trovafloxacin , Doksisiklin , Kloramfenikol , Klindamisin , Linezolid Antihiperlipidemia Gol , Statin Atorvastatin Obat Lain Allopurinol , Famotidin , Gabapentin , Metoklorpramid , Ranitidin Esomeprazol , Lansoprazol , Omeprazol

20. PENYESUAIAN DOSIS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL

21. PENYESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL ( Kemenkes RI, 2011)

22. PRINSIP PENGOBATAN Gunakan obat hanya bila ada indikasi mutlak Pilihlah obat yang tidak atau minimal nephrotoksisitas Gunakan obat dalam dosis terbagi Penurunan dosis dapat dilakukan pada interval biasa Monitoring konsentrasi obat pada plasma (TDM)

23. PERHATIAN Menyeimbangkan intake cairan dengan output Tinggi karbohidrat dan diet rendah protein Menurunkan intake glukosa Menurunkan intake garam, potasium dan phosphat Monitoring elektrolit , vital signs , cardiac status dan mental status

24. KASUS I Pasien Mr. R ( umur 75 tahun , BB 50 kg, tinggi 165 cm ) mengalami gagal ginjal kronik dgn komplikasi DM & pielonefritis kronis, dirawat di RS . Obat yg menjadi permasalahan adalah penggunaan ceftriaxon e 2x1g/hari yg diberikan oleh dokter jaga (dokter umum). Karena merasa adanya kejanggalan, kemudian dokter konsulen penyakit dalam meminta bantuan apoteker untuk menghitung penyesuaian dosis obat t sb .

25. Pemecahan kasus = 30,09 mL/menit Ku = konstanta eliminasi uremia pada gagal ginjal KN = konstanta eliminasi normal

26. Dosis lazim 1-2 g/ hari, Dosis maksimal 4 g/hari. Untuk dosis harian 1 g/hari, penyesuaiannya adalah: Untuk dosis harian 2 g/ hari , penyesuaiannya adalah : Untuk dosis maksimal 4 g/ hari , penyesuaian dosisnya adalah : Kesimpulan : Dosis harian setelah disesuaikan menjadi 0,31 – 0,62 g/ hari , Dosis maksimal 1,24 g/ hari .

27. KASUS II Seorang pasien laki laki (RM) ( umur 50 tahun , BB 70 kg, & TB sekitar 160 cm ) didiagnosa mengalami pneumonia. Hasil pemeriksaan kreatinin serumnya 3,5 mg/dL & harus diberi gentamisin. Sediaan yg tersedia Gentamerck® d g n kandungan gentamisin sulfat setara gentamisin 80 mg/2 ml injeksi. Hitunglah dosis gentamisin untuk pasien RM t sb

28. Perhitungan klirens kreatinin pasien ClCr = (140-Umur) x BB Kg 72 x Scr ClCr = (140-50) x 70 Kg 72 x 3,5 mg/dL ClCr = 90 x 70 Kg 252 ClCr = 25 mL/min (140-umur) BB 72 x S Cr CrCl(normal) = (140-50) 70 72 x 1,5 = 58 , 3 mL/menit

29. Dosis lazim gentamisin 1mg/kg BB setiap 8 jam. Oleh karena itu, untuk pasien d gn BB 70 kg , dosis lazim nya adalah 70 mg setiap 8 jam, penyesuaiannya adalah Kesimpulan : berikan gentamisin pada pasien sebanyak 0,91 mg setiap 8 jam. Karena konsentrasi larutan gentamisin yg tersedia 40mg/mL, maka gentamisin yg diberikan pada pasien RM adalah 0,02 mL.

30. KASUS III Seorang pasien laki laki (A), 40 tahun d g n BB 60 kg diberikan tetrasiklin hidroklorida (Acromisin V) karena mengalami gonorrhea. Klirens kreatinin stabil pada pasien ini adalah 40mL/menit. Hitunglah dosis y g tepat untuk pasien ini. Data Farmakokinetik : T ½ eliminasi: dewasa 9,9 jam Fraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 0,48 Dosis : 500 mg tiap 6-8 jam selama 15 hari

31. Pemecahan kasus Kesimpulan : Dosis untuk pasien = 500mg x 0,712 = 356 mg (diberikan 3 kali sehari)

32. KASUS IV HT adalah perempuan 35 tahun, d g n BB 75 kg , mengalami luka infeksi S. aureus & gagal ginjal kronis. Kreatinin serumnya saat ini adalah 3,7 mg/dL, dan telah stabil sejak masuk RS. Hitunglah dosis vankomisin untuk pasien ini. Data Farmakokinetik Vankomisin ( Clinical drug data ) Protein binding 30% ± 10%. T ½ eliminasi: dewasa 5.6 ± 1.8 jam Fraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 0,97 Dosis lazim pada pasien keadaan ginjal normal 2 g/ hari dibagi dalam 2-4 dosis

33. Pemecahan kasus: Perhitungan klirens kreatinin ClCr = (140-Umur) x BB Kg x 0,85 72 x Scr ClCr = (140-35) x 7 5 x 0,85 72 x 3,7 mg/dL ClCr = 105 x 7 5 x 0,85 266,4 ClCr = 25 mL/min Kesimpulan : Dosis untuk pasien = 1000 mg x 0,272 = 272 mg (diberikan 2 kali sehari)

34. KASUS V Data Pasien Nama : Tn. H (47 thn) BB : 69 kg TB : 170 cm Keluhan : Mual, nyeri, muntah, sering terbangun u / buang air kecil namun sedikit-sedikit, lidah kering dan kulit kering. Data Normal Hasil Lab Pasien TD 100-120/70-80 mmHg 160/100 mmHg Nadi 80-100 kali/menit 95 kali/menit RR 20 kali/menit 24 kali/menit Suhu 37 C 38 C HB 12,0-14,0 g/dL (P) 13,0-16,0 g/dL (L) 13,0 g/ dL HCT 37-47% 37% SGOT 5-34 U/L 35 U/L SGPT 11-60 U/L 21 U/L Creatinin 0,6-1,1 mg/dL 1,8 mg / dL GFR 43 ml/menit/1,73m² Data Klinik dan Laboratorium Pasien Terapi Dosis Rute IVFD NaCl 20 tts/menit Inf Gentamisin 3 mg /kg perhari terbagi setiap 8 jam sekali IV Terapi K% uremia K% normal a = 2,0 % jam b = 0,28 % jam 30,0 % jam Data farmakokinetik Gentamisin : Dosis: 3 mg/kg perhari dgn 3 dosis terbagi t ½ normal : 2,3 jam K% = tetapan laju eliminasi

35. Pemecahan Kasus Loading dose atau penyesuaian dosis awal Untuk menghitung penurunan dosis awal, maka terlebih dahulu menentukan Indeks Body Weight (IBW) pasien. IBW = 45,5 + (2,3 x (TB/2,5 – 60)) kg = 45,5 + (2,3 x (170/2,5 – 60)) kg = 63,9 kg IBW lebih kecil dari berat badan, sehingga yg digunakan dalam perhitungan selanjutnya yaitu nilai IBW. Menentukan Clcr ClCr = (140-Umur) x BB Kg 72 x Scr ClCr = (140-47) x 63,9 72 x 1,8 mg/dL ClCr = 93 x 63,9 129,6 ClCr = 45,85 mL/min Menghitung K% uremia K%uremia = a+b.Clcr = 2,0 % jam + 0,28 % jam x 45,85 = 2,0 % jam + 0,128 % jam = 2,128 % jam = = 4,89 mg Kesimpulan : Gentamisin diberikan 4,89 mg sebanyak 3 kali sehari melalui IV dan selanjutnya diberikan maintenance dose

36. UNTUK MENGHITUNG MAINTENANCE DOSE, MENGGUNAKAN PERSAMAAN GIUSTI HAYTON Sediaan Gentamisin : 1njeksi 40 mg/ml (ampul 1 ml). Perhitungan : Untuk memperoleh gentamisin 33,12 mg, dapat diperoleh d gn cara mengambil 0,8 ml sediaan gentamisin dalam ampul 1ml .

37. KASUS VI Mr. A (Umur 65 tahun, BB 72 kg) mempunyai kadar kreatinin serum 3 mg/dL. Maintenance dose cefazolin adalah 1200 mg tiap 6 jam untuk pasien dengan fungsi ginjal normal. Hitung adjustment interval pemberian obat untuk Mr. A d g n asumsi Cl kreatinin normal 100 mL/menit. (fe cefazolin = 0,80)

38. PENYELESAIAN Penyesuaian interval pemberian obat tanpa mengubah dosis : Kesimpulan : Pasien dapat diberikan cefazolin sebanyak 1200 mg tiap 15 jam.

39. KASUS VII Ms. B (umur 40 tahun, BB 55 kg) d g n kreatinin serum 1,75 mg/dL diberi cefuroxim u / pengobatan infeksinya. Dosis lazim cefuroxim untuk seorang pasien dewasa d gn fungsi ginjal normal adalah 1000 mg tiap 8 jam. Diketahui Clcr normal diasumsikan 100 mL/menit. Fraksi dosis ekskresi tidak berubah dalam urin (fe) untuk cefuroxim adalah 0,92.

40. Penyelesaian Penyesuaian interval pemberian obat tanpa mengubah dosis : Kesimpulan : pasien dapat diberikan cefuroxim sebanyak 1000 mg tiap 19 jam.

41. KASUS VIII Ms. C (Usia 53 tahun, BB 62 kg) d g n konsentrasi serum kreatinin sebesar 1,85 mg/dL didiagnosis terkena ISPA. Diberikan gentamisin i.v dengan Cmax ss = 9 mg/L dan Cmin ss = 2 mg/L (diinfus lebih dari 1 jam)

42. PENYELESAIAN Kesimpulan : Gentamisin dengan dosis 113,73 mg diberikan setiap 12 jam sebagai infus selama 1 jam.

43. KASUS IX Mr E merupakan penderita gagal ginjal, dg n persentasi fungsi ginjal 20%. Mr E memerlukan pengobatan menggunakan tikarsilin untuk pengobatan infeksi yg disebabkan oleh Pseudomonas d g n dosis 3 gram tiap 4 jam pada orang normal. Bagaimana adjustment dose untuk Mr. E ? (Dik : fe tikarsilin = 0,86) Q = 1 – fe (1 – Kf) = 1 – 0,86 (1 – 0,2) = 1 – 0,86(0,8) = 0,312   Interval pemberian

44. TUGAS SETELAH UTS Bagi Kelompok Menjadi 6 Kelompok Penyesuaian Dosis Antibiotik Golongan aminoglikosida Penyesuaian Dosis Digoksin Penyesuaian Dosis Procainamid Penyesuaian Dosis Fenitioin Penyesuaian Dosis Carbamazepin Penyesuaian Dosis Teofilin