Ada 2017

Traducción y adaptación de las Guías ADA 2017, con la colaboración de las estudiantes de la Escuela de Medicina de la PUCE, Señoritas Micaela Alvear, y Jessica Ludeña.

1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of medical care in diabetes - 2017 ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS DOCUMENTO ORIGINAL: TRADUCIDO Y Adaptado : Dra. Paulyna Orellana Colaboradores: MICAELA Alvear , jesSIca ludeña pontificia universidad católica del ecuador

2. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

3. CLASIFICACION DE LA DIABETES La clasificación es importante para determinar la terapia La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente

4. CARACTERISTICAS GENERALES Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentarse con cetoacidosis diabética (CAD), esto se da particularmente en las minorías étnicas Los niños con diabetes tipo 1 típicamente presentan los síntomas distintivos como poliuria, polidipsia, y aproximadamente un tercio de ellos presentan CAD el inicio de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en adultos y puede no presentarse con los síntomas clásicos observados en los niños el verdadero diagnóstico se vuelve más obvio con el tiempo .

5. En octubre de 2015, la ADA, la JDRF, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos convocaron a la Diferenciación de la Diabetes Los expertos coincidieron en que tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2, varios factores genéticos y ambientales pueden provocar la pérdida progresiva de masa y / o función de las células B que se manifiesta clínicamente con hiperglucemia.

6. La caracterización de la fisiopatología subyacente está mucho más desarrollada en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. la presencia persistente de dos o más auto anticuerpos es un predictor de hiperglucemia clínica y diabetes La tasa de progresión depende de: la edad en la primera detección de anticuerpo número de anticuerpos especificidad de anticuerpo título de anticuerpo. Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes de la aparición clínica de la diabetes la disfunción de las células B están menos definidos en la diabetes tipo 2 se asocia principalmente con defectos secretores de insulina relacionados con la inflamación y el estrés metabólico entre otros contribuyentes, incluidos los factores genéticos.

7. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO PARA LA DIABETES Se diagnostica en f unción de los criterios de glucosa en plasma FPG, PG de 2 h después de 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para las pruebas de diagnóstico. Las mismas pruebas pueden usarse para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar individuos con prediabetes . La diabetes puede identificarse en: personas aparentemente de bajo riesgo que tienen pruebas de glucosa, en individuos que han sido evaluados según la evaluación del riesgo de la diabetes en pacientes sintomáticos.

8. pueden usarse para diagnosticar diabetes; el valor PG de 2 h diagnostica a más personas con diabetes. los criterios de A1C No se recomienda la prueba de A1C, con fines de diagnóstico. VENTAJAS una mayor comodidad (no se requiere ayuno), una mayor estabilidad pre-analítica y menos perturbaciones diarias durante el estrés y la enfermedad. DESVENTAJA menor sensibilidad de A1C A1C para diagnosticar la diabetes incluía solo poblaciones adultas

9. CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO A menos que exista un diagnóstico clínico claro (Paciente en una crisis hiperglucémica o con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa plasmática aleatoria> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]) se requiere una segunda prueba para la confirmación Se recomienda repetir la misma prueba sin demora utilizando una nueva muestra de sangre para la confirmación porque habrá una mayor probabilidad de concurrencia Si los pacientes tienen resultados de prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de la salud debe seguir al paciente de cerca y repetir la prueba en 3-6 meses

10. CATEGORIAS DE RIESGO PARA EL INCREMENTO DE DIABETES PRE DIABETES La prediabetes no debe verse como una entidad clínica en sí misma, sino más bien como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). La prediabetes está asociada con la obesidad (especialmente la obesidad abdominal o visceral), la dislipidemia con triglicéridos elevados y / o el colesterol HDL bajo y la hipertensión

11. DIAGNOSTICO DE PRE DIABETES El Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus definió el IFG ( impaired Fasting glucose ) como niveles de FPG ( fasting plasma glucose ) entre 100 y 125 mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L) e IGT ( impaired glucose tolerance ) como PG de 2 horas después de los niveles de 75 g de OGTT entre 140 y 199 mg / dL (entre 7,8 y 11,0 mmol / l).

12. Tabla 2.3-Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos Las pruebas deben considerarse con sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 en asiático Estadounidenses ) adultos que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo : A1C > 5.7 % (39 mmol / mol), IGT o IFG en pruebas previas pariente de primer grado con diabetes raza / etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo americano, asiático) mujeres que fueron diagnosticadas con DMG historial de ECVhipertensión (>140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)c Nivel de colesterol HDL, 35 mg / dL (0.90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos de .250 mg / dL (2.82 mmol / L) mujeres con síndrome de ovario poliquístico inactividad física otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis nigricans ). P ara todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a los 45 años . Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse en un mínimo de intervalos de 3 años, con consideración de pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, aquellos con la prediabetes debe analizarse anualmente) y el estado de riesgo  

13. DIABETES TIPO I En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa en sangre es suficiente para diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa en plasma aleatoria> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos casos conocer el nivel de glucosa en la sangre es crítico porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará las decisiones que se tomaran en el manejo de esta

14. DIABETES MEDIADA POR LA INMUNIDAD denominada "diabetes insulinodependiente" o "diabetes juvenil", representa el 5-10% de la diabetes se debe a la destrucción autoinmune mediada por células de las células b pancreáticas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de los islotes y autoanticuerpos contra GAD (GAD65), insulina, tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2b y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define por la presencia de uno o más de estos Marcadores autoinmunes La tasa de destrucción de células B es bastante variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente bebés y niños) y lenta en otros (principalmente adultos). Los niños y adolescentes pueden presentarse con cetoacidosis como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen una hiperglucemia moderada en ayunas que puede cambiar rápidamente a hiperglucemia severa y / o cetoacidosis con infección. Los adultos pueden conservar suficiente función de células B para prevenir la cetoacidosis durante muchos años . Los pacientes con diabetes tipo 1 también son propensos a otros trastornos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la enfermedad de Addison, la enfermedad celíaca, el vitíligo, la hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y la anemia perniciosa

15. Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de células B. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en pacientes afectados puede ser intermitente DIABETES IDIOPATICA TIPO I

16. Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo presentan síntomas agudos de diabetes y niveles marcadamente elevados de glucosa en sangre aproximadamente un tercio son diagnosticados con cetoacidosis potencialmente mortal PRUEBAS PARA DETECTAR EL RIESGO DE DIABETES TIPO I La detección de la diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos se recomienda actualmente solo en el contexto de un ensayo de investigación o en miembros de la familia de primer grado con diabetes tipo 1

17. DIABETES TIPO II anteriormente denominada "diabetes no dependiente de insulina" o La "diabetes de inicio de adulto" representa el 90-95% de toda la diabetes. Esta forma abarca individuos que tienen deficiencia de insulina relativa (en lugar de absoluta) y tienen resistencia periférica a la insulina. Es posible que estos individuos no necesiten tratamiento con insulina para sobrevivir La mayoría, pero no todos, de pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. El exceso de peso en sí mismo causa algún grado de resistencia a la insulina Los pacientes que no son obesos o con sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal

18. La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en las primeras etapas, a menudo no es lo suficientemente grave para que el paciente se dé cuenta de los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen normales o elevados, se esperaría que los niveles más altos de glucosa en sangre en estos pacientes produzcan valores de insulina aún mayores si su función de las células B hubiera sido normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se restaura a la normalidad

19. aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Ocurre con más frecuencia en mujeres con GDM previa, en personas con hipertensión o dislipidemia en ciertos subgrupos raciales / étnicos (afroamericanos, indios americanos, hispanos / latinos y asiáticos americanos). A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética, más que la diabetes tipo 1 EL RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES TIPO 11

20. Pruebas y exámenes para diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos asintomáticos La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen los criterios para las condiciones en las que la detección temprana es apropiada. Ambas condiciones son comunes e imponen importantes cargas clínicas y de salud pública. A menudo hay una larga fase pre sintomática antes del diagnóstico de diabetes tipo 2 Las pruebas deben comenzar a los 45 años de edad para todos los pacientes. La detección debe considerarse en adultos con sobrepeso u obesidad de cualquier edad con uno o más factores de riesgo de diabetes

21. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL mujeres diagnosticadas con diabetes en el primer trimestre deben clasificarse como con diabetes pregestacional preexistente (diabetes tipo 2 o, muy raramente, diabetes tipo 1). GDM es la diabetes que se diagnostica por primera vez en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no es claramente diabetes preexistente de tipo 1 o tipo 2

22. RECOMENDACIONES Prueba de diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, usando criterios diagnósticos estándar Prueba de diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres embarazadas que anteriormente no tenían diabetes. Probar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional por diabetes persistente a las 4-12 semanas de postparto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa y los criterios de diagnóstico de embarazo no clínicamente apropiados. Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a un cribado permanente para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que tienen prediabetes deben recibir intervenciones intensivas de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes

23. SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICOS Los defectos monogénicos que causan la disfunción de las células B, como la diabetes neonatal y la MODY, representan una pequeña fracción de los pacientes con diabetes (5%).

24. DIABETES NEONATAL La diabetes que ocurre a los 6 meses de edad se denomina diabetes "neonatal" o "congénita " se puede encontrar que alrededor del 80-85% de los casos tienen una causa monogénica subyacente. La diabetes neonatal ocurre con mucha menos frecuencia después de los 6 meses de edad,mientras que el tipo autoinmune 1 diabetes rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o permanente

25. se caracteriza frecuentemente por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente antes de los 25 años de edad, aunque el diagnóstico puede ocurrir a edades más avanzadas). MODY se caracteriza por la alteración de la secreción de insulina con un mínimo o ningún defecto en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad coexistente ) Se debe considerar un diagnóstico de MODY en personas que tienen diabetes atípica y miembros de múltiples familias con diabetes que no son características de la diabetes tipo 1 o tipo 2 Diabetes de los jóvenes iniciada por la madurez MODY

26. El diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados de diabetes en la edad adulta temprana con los siguientes hallazgos:

27. DIABETES RELACIONADAS CON FIBROSIS QUÍSTICA es la comorbilidad más común en las personas con fibrosis quística, que ocurre en aproximadamente el 20% de los adolescentes y el 40-50% de los adultos. La diabetes en esta población, en comparación con las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con peor estado nutricional, enfermedad pulmonar inflamatoria más grave y mayor mortalidad.

28. Recomendaciones Examen anual de la diabetes relacionada con fibrosis quística con glucosa oral La prueba de tolerancia debe comenzar a los 10 años de edad en todos los pacientes con fibrosis quística que no fueron diagnosticados con anterioridad diabetes relacionada con la fibrosis quística. Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con insulina para alcanzar objetivos glucémicos individualizados. A partir de 5 años después del diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, el control anual de las complicaciones de diabetes se recomienda

29. La presencia de diabetes después del trasplante de órganos. La hiperglucemia es muy frecuente durante el período post-trasplante temprano, con el 90% de los receptores de aloinjertos renales que muestran hiperglucemia en las primeras semanas después del trasplante El OGTT se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico de PTDM

30. MEDICINA INTEGRAL EVALUACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES

31. Una evaluación médica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente y el equipo de atención. Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo que puede incluir médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un rol activo en su cuidado Se deben crear objetivos y planes de tratamiento con los pacientes en función de sus preferencias, valores y objetivos individuales

32. Tabla 3.1-Componentes de la evaluación médica integral de la diabetes *

33. Historial médico c Edad y características de la aparición de la diabetes (por ejemplo, cetoacidosis diabética, hallazgo de laboratorio asintomático) c Patrones de alimentación, estado nutricional, historial de peso, comportamientos del sueño (patrón y duración) y hábitos de actividad física; nutrición historia y necesidades de educación y apoyo conductual c Uso de medicina complementaria y alternativa c Presencia de comorbilidades comunes y enfermedad dental c screening para depresión, ansiedad y alimentación desordenada con medidas validadas y apropiadas ** c screening para la angustia de la diabetes con medidas validadas y apropiadas ** c screening de problemas psicosociales y otras barreras para el autocontrol de la diabetes, como recursos financieros, logísticos y de apoyo limitados c Historia del consumo de tabaco, consumo de alcohol y uso de sustancias c Educación sobre diabetes, autogestión e historial de apoyo y necesidades c Revisión de los regímenes de tratamiento previos y la respuesta al tratamiento (registros A1C) c Evaluar las conductas de toma de medicamentos y las barreras a la adherencia a la medicación c Resultados de la monitorización de la glucosa y el uso de los datos por parte del paciente c Frecuencia, severidad y causa de la cetoacidosis diabética c Episodios de hipoglucemia, conciencia y frecuencia y causas c Historial de aumento de la presión arterial, lípidos anormales c Complicaciones microvasculares : retinopatía, nefropatía y neuropatía (sensoriales, incluida la historia de las lesiones del pie; autonómicas, incluidas disfunción sexual y gastroparesia ) c Complicaciones macrovasculares : enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica c Para mujeres con capacidad reproductiva, revise la anticoncepción y la planificación preconcepcional

34. Examen físico c Altura, peso y BMI; crecimiento y desarrollo puberal en niños y adolescentes c Determinación de la presión arterial, incluidas las mediciones ortostáticas cuando está indicado c Examen fonendoscópico c palpación tiroidea c Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans , inyección de insulina o sitios de inserción del conjunto de infusión) c Examen integral del pie ○ Inspección ○ Palpación de pulso pedio dorsal y pulsos tibiales posteriores ○ Presencia / ausencia de reflejos rotulianos y de Aquiles. ○ Determinación de propiocepción, vibración y sensación de monofilamento Evaluación de laboratorio c A1C, si los resultados no están disponibles en los últimos 3 meses c Si no se realizó / estuvo disponible el año pasado ○ Perfil lipídico en ayunas, que incluye colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos, según sea necesario ○ Pruebas de función hepática ○ Concentración spot de albúmina a creatinina en orina ○ Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada ○ Hormona estimulante de tiroides en pacientes con diabetes tipo 1

35. inmunizaciones

36. Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de la tiroides, la insuficiencia suprarrenal primaria, la enfermedad celíaca, la gastritis autoinmune, la hepatitis autoinmune, la dermatomiositis y la miastenia gravis La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga, para reducir los factores de riesgo de cáncer (obesidad, inactividad física y fumar) La diabetes se asocia con un aumento significativo del riesgo y la tasa de deterioro cognitivo y un mayor riesgo de demencia. Una revisión sistemática informó que los datos no respaldan un efecto adverso de las estatinas en la cognición La diabetes tipo 1 se asocia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a pesar de una mayor densidad mineral ósea

37. En aquellos con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados con la demencia. La disminución cognitiva más rápida se asocia con un aumento de la A1C y una mayor duración de la diabetes En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se asocia con una función cognitiva reducida, y aquellos con una función cognitiva pobre tienen hipoglucemia más grave En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una mejor función cognitiva, la revisión Cochrane encontró evidencia insuficiente para recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la disfunción cognitiva. Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas hepáticas se asocian con mayores niveles de IMC, circunferencia de la cintura y triglicéridos y menores niveles de colesterol HDL. la diabetes se asoció significativamente con la enfermedad hepática crónica no alcohólica incidente y con carcinoma hepatocelular El deterioro de la audición, tanto en los rangos de frecuencia alta como en los rangos de frecuencia baja / media, es más común en las personas con diabetes que en las personas sin diabetes, quizás debido a neuropatía y / o enfermedad vascular

38. Manejo del estilo de vida

39. Se han definido cuatro momentos críticos cuando la necesidad de DSME (diabetes self-management education ) y DSMS ( diabetes self-management support ) debe ser evaluada por el proveedor de atención médica y / o el equipo multidisciplinario, con referencias hechas según sea necesario DSME se enfoca en apoyar el empoderamiento del paciente proporcionando a las personas con diabetes las herramientas para tomar decisiones informadas de autogestión Los pacientes que participan en DSME son más propensos a seguir las recomendaciones de mejores prácticas de tratamiento

40. TERAPIA NUTRICIONAL Para muchas personas con diabetes, la parte más desafiante del plan de tratamiento es determinar qué comer y seguir un plan de alimentación. Todas las personas con diabetes deben recibir terapia nutricional médica individualizada (TMN) los enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH) y las dietas basadas en plantas son todos ejemplos de patrones alimenticios saludables

41. Objetivos de la terapia de nutrición para adultos con diabetes 1. Promover y apoyar patrones alimenticios saludables, enfatizando una variedad de alimentos densos en nutrientes en porciones apropiadas, para mejorar la salud en general y específicamente para: ○ Lograr y mantener los objetivos de peso corporal. ○ Alcanzar metas individualizadas de glucemia, presión arterial y lípidos ○ Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes

42. Objetivos de la terapia de nutrición para adultos con diabetes 2. Para abordar las necesidades nutricionales individuales en función de las preferencias personales y culturales, la alfabetización y aritmética de la salud, el acceso a alimentos saludables, la voluntad y la capacidad para realizar cambios de comportamiento y romper barreras para el cambio 3. Para mantener el placer de comer proporcionando mensajes que no juzguen acerca de las elecciones de alimentos. 4. Proporcionar a un individuo con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones alimentarios saludables en lugar de centrándose en macronutrientes individuales, micronutrientes o alimentos únicos

43. Control de peso Para muchas personas obesas con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de peso del 5% para producir resultados beneficiosos en el control glucémico, los lípidos y la presión arterial, y la pérdida de peso de>7% es óptima

44. MACRONUTRIENTES Y SUPLEMENTOS

45. ACTIVIDAD FISICA VS EJERCICIO plan de manejo de la diabetes

46. BENEFICIOS mejora el control de la glucosa en la sangre reduce los factores de riesgo cardiovasculares Mayor aptitud cardiovascular contribuye a la pérdida de peso Mayor fuerza muscular Prevención de complicaciones de la diabetes mejora el bienestar de la persona En las mujeres , preserva los huesos y previene la osteoporosis

47. EJERCICIO Y NIÑOS

48. FRECUENCIA Y TIPO DE ACTIVIDAD FISICA comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar lentamente la intensidad y la duración

49. ACTIVIDAD FÍSICA Y CONTROL GLUCÉMICO Hay beneficios de combinar el ejercicio aeróbico y de resistencia un conjunto (grupo de movimientos consecutivos de ejercicio repetitivo) de cinco o más ejercicios de resistencia diferentes

50. Las mujeres con diabetes preexistente, en particular diabetes tipo 2, y las personas en riesgo o con diabetes mellitus gestacional deben ser aconsejadas a realizar actividad física regular moderada antes y durante el embarazo según lo tolerado

51. TODAS LAS PERSONAS

52. DISMINUIR EL HABITO DE FUMAR : TABACO Y E-CIGARRILLOS Hay un vínculo causal entre el tabaquismo y el riesgo para la salud las personas con diabetes los fumadores (y las personas expuestas al humo de segunda mano) tienen un mayor riesgo de CVD, muerte prematura y complicaciones microvasculares dejar de fumar se asoció con la mejora de los parámetros metabólicos y la reducción de la presión arterial Para el paciente motivado a dejar de fumar, la adición de terapia farmacológica a la consejería es más efectiva que cualquier tratamiento solo.

53. Prevención o retraso de tipo 2 Diabetes

54. Intervenciones en el estilo de vida “ una intervención intensiva en el estilo de vida podría reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% en 3 años” El Programa de Prevención de la Diabetes El DPP actividad por semana similar en intensidad a caminar a paso ligero.

55. Nutrición “La reducción de la ingesta calórica es de suma importancia para quienes tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes II ” la evidencia reciente sugiere que la calidad de las grasas consumidas en la dieta es más importante que la cantidad total de grasas en la dieta. la dieta mediterránea , que es relativamente alta en grasas monoinsaturadas , puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 los granos integrales pueden ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 Las ingestas más altas de nueces, bayas, yogur, café y té están asociados con un riesgo reducido de diabetes. las carnes rojas y las bebidas endulzadas con azúcar están asociadas con un mayor riesgo de diabetes tipo 2

56. Actividad física la actividad física de intensidad moderada mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal en niños y adultos jóvenes Los efectos preventivos del ejercicio parecen extenderse a la prevención de la diabetes mellitus gestacional (DMG) alentar la interrupción del tiempo sedentario prolongado, ya que se asocia con niveles moderadamente más bajos de glucosa posprandial .

57. Intervenciones farmacologicas La metformina fue menos efectiva que la modificación del estilo de vida en DPP ( Diabetes Prevention Program ) y DPPOS ( Diabetes Prevention Program Outcomes Study ) Fue tan efectivo como la modificación del estilo de vida en participantes con un IMC> 35 kg / m2 pero no significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años Se ha demostrado que los agentes farmacológicos que incluyen metformina , inhibidores de la a- glucosidasa , orlistat , agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y tiazolidindionas disminuyen la diabetes incidente en diversos grados en aquellos con prediabetes La metformina tiene la base de evidencia más sólida y demostró la seguridad a largo plazo como terapia farmacológica para la prevención de la diabetes

58. Intervenciones farmacológicas La metformina debe recomendarse como una opción para individuos de alto riesgo: (aquellos con un historial de DMG, aquellos que son muy obesos, y / o aquellos con relativamente más hiperglucemia) y / o aquellos con aumento de A1C a pesar de la intervención del estilo de vida. En el DPP, para mujeres con antecedentes de DMG, la metformina y la modificación intensiva del estilo de vida condujeron a una reducción equivalente del 50% en el riesgo de diabetes

59. Prevención de enfermedades cardiovasculares

60. Objetivos glucémicos

61. Autocontrol de Glucosa en la Sangre (SMGB) Los pacientes deben aprender a usar los datos SMBG para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para lograr objetivos específicos SMBG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia e hiperglucemia asintomáticas

62. Para pacientes con regímenes intensivos de insulina

63. Para pacientes que usan insulina basal o agentes orales La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo prescribir SMBG y con qué frecuencia se necesitan pruebas para los pacientes que no usan regímenes de insulina intensivos, como aquellos con diabetes tipo 2 que usan agentes orales o insulina basal.

64. Para individuos con diabetes tipo 2 con terapia insulínica menos intensiva

65. Monitoreo continuo de glucosa

66. PRUEBA A1C La frecuencia de las pruebas de A1C dependerá de la situación clínica, el régimen de tratamiento y el criterio del médico

67. LIMITACIONES DE A1C

68. Diferencias A1C en Poblaciones Étnicas

69. Efectos duraderos del control glucémico temprano en la mayoría de las complicaciones microvasculares que alcanzan los objetivos A1C de, 7% (53 mmol / mol) se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares de diabetes. los niveles más bajos de A1C se asociaron con una aparición o progresión reducida de las complicaciones microvasculares A1C y complicaciones microvasculares

70. A1C y resultados de enfermedades cardiovasculares

71. A1C y objetivos glucémicos Se deben considerar numerosos aspectos al establecer los objetivos glucémicos. La ADA propone objetivos óptimos, pero Cada objetivo debe individualizarse según las necesidades de cada paciente y su factor de enfermedad En Exámenes (prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas) los valores elevados de glucosa se han asociado con un aumento del riesgo cardiovascular independiente de la glucosa en plasma en ayunas, pero otros ensayos no han demostrado que la glucosa posprandial sea factor de riesgo cardiovascular independiente de A1C los estudios han demostrado claramente que el A1C es el principal predictor de complicaciones

72. Hipoglicemia es el principal factor limitante en el tratamiento glucémico de la diabetes tipo 1 y tipo 2. un valor de alerta de glucosa> 70 mg / dL (3,9 mmol / L) puede ser importante para el ajuste de la dosis terapéutica de medicamentos para reducir la glucosa en el cuidado clínico y a menudo se relaciona con la hipoglucemia sintomática. La hipoglucemia severa se define como el deterioro cognitivo severo que requiere la ayuda de otra persona para la recuperación

73. Tratamiento de hipoglucemia

74. Prevención de hipoglucemia La prevención de la hipoglucemia es un componente crítico del control de la diabetes La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño para uno mismo o para otros, como conducir. Enseñar a las personas con diabetes para equilibrar el consumo de insulina y la ingesta de carbohidratos y el ejercicio son necesarias, pero estas estrategias no siempre son suficientes para la prevención.

75. 8. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLICÉMICO

76. TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DIABETES TIPO 1

77. RECOMENDACIONES La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con múltiples inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal o infusión subcutánea continua de insulina. La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. Considere educar a las personas con diabetes tipo 1 en la comparación de dosis de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, niveles de glucosa en la sangre antes de la etapa y actividad física anticipada. Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua de insulina deben tener acceso continuo a esta terapia después de cumplir los 65 años de edad.

78. La insulina es el pilar de la terapia para las personas con diabetes tipo 1. La dosis inicial se basa en el peso, con dosis: 0.4 a 1.0 unidades / kg /día. ADA 2017 : 0.5 unidades / kg / día como inicio típico dosis en pacientes que son metabólicamente estables. El momento óptimo para administrar insulina prandial varía según el tipo de insulina utilizada (análogo de acción rápida normal, inhalado, etc.), el nivel de glucosa en sangre medida, el momento de las comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto, las recomendaciones para la administración de dosis prandial de insulina deben individualizarse.

79. Retrasa el vaciado gástrico, ralentiza la secreción pancreática del glucagón y aumenta la saciedad. Es aprobado por la administración de drogas y alimentos de EE. Uu . (FDA) para su uso en adultos con diabetes tipo 1. I nduce la pérdida de peso y disminuye las dosis de insulina. PRAMLINTIDE TRASPLANTE DE PÁNCREAS E ISLOTES

80. Agentes de investigación La metformina no está aprobada por la FDA para su uso en pacientes con diabetes tipo 1. METFORMINA

81. INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR DE SODIO Y GLUCOSA Disminución de la glucosa independiente de la insulina al bloquear la reabsorción de glucosa en el túbulo renal proximal mediante la inhibición de SGLT2. Existen tres agentes aprobados por la FDA para pacientes con diabetes tipo 2, pero ninguno está aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1

82. TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DIABETES TIPO 2

83. Recomendaciones La metformina , si no está contraindicada y si es tolerada, es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2. El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de vitamina B12 , y la medición periódica de los niveles de vitamina B12 debería considerarse en pacientes tratados con metformina , especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. Considerar la iniciación de la terapia con insulina en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que son sintomáticos y / o tienen A1C > 10% ( 86 mmol / mol) y / o niveles de glucosa en la sangre > 300 mg / dL (16.7 mmol / L). mi Se debe usar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de la farmacología: la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, los posibles efectos secundarios, el costo y las preferencias del paciente. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan los objetivos glucémicos, la terapia con insulina no debe demorarse. En pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada desde hace mucho tiempo y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se debe considerar empagliflozina o liraglutida , ya que se ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular y por todas las causas cuando se agrega a la atención estándar.

84. El uso de metformina como terapia de primera línea fue respaldado por los hallazgos de un gran metanálisis , con la selección de terapias de segunda línea basadas en consideraciones específicas del paciente Terapia inicial TFG : 30 ml / min / 1.73 m2 Suspender : Náuseas Vómitos Deshidratación.

85. La insulina tiene la ventaja de ser efectiva cuando otros agentes pueden no ser y debe considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave , especialmente si hay síntomas o si hay alguna característica catabólica ( pérdida de peso, cetosis)

86. Terapia Combinada Cuando la glucosa en sangre es de > 300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C es > 10 % (86 mmol / mol) o si el paciente presenta síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia). Si el objetivo A1C no se alcanza después de aproximadamente 3 meses , considere un combinación de metformina y uno de las seis opciones de tratamiento disponibles: sulfonilurea , tiazolidindiona , inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT2, receptor de GLP-1 agonista o insulina basal. Si el objetivo A1C aún no se alcanza después de 3 meses de terapia dual, proceda a una combinación de tres fármacos

87. TERAPIA DE INSULINA La educación integral sobre el control automático de la glucosa en sangre SMBG , la dieta y la prevención y el tratamiento adecuado de la hipoglucemia son críticamente importantes en cualquier paciente que use insulina.

88. Tienen un inicio tardío y la duración más larga Disponible para uso prandial con un rango de dosificación más limitado . Contraindicado en pacientes EPOC como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No en pacientes que fuman o que dejaron de fumar recientemente.

89. Terapia Inyectable Combinada Si la insulina basal es a una dosis de 0,5 unidades / kg / día y A1C permanece por encima del objetivo, considere avanzar a terapia inyectable combinada.

90. Al iniciar la terapia inyectable combinada , la terapia con Metformina debe mantenerse . En noviembre 2016 , la FDA aprobó dos diferentes productos combinados una vez al día que contiene insulina basal más un receptor de GLP-1 agonista : - Insulina glargina + lixisenatida - Insulina degludec + liraglutida .

91. Las opciones para la intensificación del tratamiento incluyen: Agregar una sola inyección de análogo de insulina de acción rápida ( lispro , aspart o glulisina ) antes de la comida más grande. D etener la insulina basal e iniciar una insulina premezclada (o bifásica) dos veces al día , generalmente antes del desayuno y antes de la cena .

92. Si un régimen no es efectivo (es decir, insulina basal 1 agonista del receptor GLP-1), considere cambiar a otro régimen para alcanzar los objetivos A1C (es decir, insulina basal 1 inyección única de insulina de acción rápida o insulina premezclada dos veces al día. Si un paciente todavía está por encima del objetivo A1C en la insulina premezclada dos veces diarias, considere cambiar a premezclado insulina analógica tres veces al día ( 70/30 mezcla aspart , mezcla 75/25 o 50/50 lispro )

93. 9. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y MANEJO DE RIESGOS

94. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) se definió como:

95. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovascular individuales en la prevención o la desaceleración de ASCVD en personas con diabetes . En todos los pacientes con diabetes , los factores de riesgo cardiovascular deben evaluarse sistemáticamente al menos anualmente . Estos factores de riesgo incluyen: hipertensión , dislipidemia , tabaquismo , antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y la presencia de albuminuria . ¿ Qué dice la EVIDENCIA?

96. HIPERTENSIÓN / CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

97. Tratamiento

98. Pacientes con T.A. 120/80 mmHg Pérdida de peso Enfoque dietético Reducción de sodio Aumento de la ingesta de potasio Moderación del consumo de alcohol Aumento de la actividad física

99. MANEJO DE LÍPIDOS Perfil de lípidos: Momento del diagnóstico de diabetes Evaluación médica inicial Cada 5 años a partir de entonces o más frecuentemente si se indica. Pedir perfil lipídico al inicio del tratamiento con estatinas y periódicamente a partir de entonces, para ayudar a controlar la respuesta al tratamiento e informar la adherencia . Modificación del estilo de vida :

100. Pacientes Diabéticos de Edad

101. No se ha demostrado que la terapia de combinación ( estatina / fibrato ) mejore los resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y generalmente no se recomienda . A Sin embargo, la terapia con estatina y fenofibrato puede considerarse para hombres con nivel de triglicéridos > 204 mg / dL (2.3 mmol / L) y nivel de colesterol HDL < 34 mg / dL (0.9 mmol / L).

102. Terapia de Estatinas de alta y moderada intensidad ESTATINAS DE ALTA INTENSIDAD ESTATINAS DE MODERADA INTENSIDAD

103. AGENTES ANTIPLAQUETARIOS Use la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en personas con diabetes y antecedentes de ECV aterosclerótica. Pacientes con ECV aterosclerótica y alergia a la aspirina documentada, se debe usar clopidogrel (75 mg / día). La aspirina no debe recomendarse para la prevención de la ECV aterosclerótica en adultos con diabetes de bajo riesgo.

104. Enfermedad coronaria Screening : Investigar ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA en presencia de cualquiera de los siguientes síntomas : disnea inexplicable, malestar en el pecho Signos : soplos carotídeos , ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica; o anomalías del EKG.

105. Use aspirina y terapia con estatinas (si no está contraindicado) y considere la terapia con IECA para reducir el riesgo de ECV. En pacientes con IAM previo , los betabloqueantes deben continuarse durante al menos 2 años después del evento. Tratamiento

106. 10. COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y CUIDADO DE LOS PIES

107. Enfermedad Renal Diabética Al menos una vez al año, evalúe la albúmina urinaria y la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de >5 años, en todos los pacientes con diabetes tipo 2 y en todos los pacientes con hipertensión co -mórbida . Screening : Tratamiento: Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la enfermedad renal diabética. Optimice el control de la T.A . para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la enfermedad renal diabética.

108. Para las personas con enfermedad renal diabética no dependiente de la diálisis , la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada). En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión , se recomienda un IECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina para aquellos con un índice de albúmina / creatinina urinaria moderadamente elevado (30-299 mg / g de creatinina ). Controle periódicamente los niveles séricos de creatinina y potasio. La monitorización continua de la relación albúmina-creatinina en orina en pacientes con albuminuria tratada con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética .

109. No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, proporción normal de albúmina / creatinina en la orina (30 mg / g de creatinina ). Cuando la TFG estimada es de 60 ml / min / 1,73 m2 , evaluar y controlar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica . Los pacientes deben ser referidos para evaluación para tratamiento de reemplazo renal si tienen una TFG estimada , 30 ml / min / 1.73 m2.

110. Retinopatía diabética Retinopatía Diabética Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. Optimizar la presión arterial y el control de los lípidos séricos para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía diabética.

111. Neuropatía Neuropatía Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen ocular inicial dilatado e integral por parte de un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años posteriores al inicio de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener un examen ocular inicial dilatado e integral por un oftalmólogo u optometrista al momento del diagnóstico de la diabetes . Si no hay evidencia de retinopatía para uno o más exámenes anuales de la vista y la glucemia está bien controlada, se pueden considerar exámenes cada 2 años. Si hay algún nivel de retinopatía diabética , los exámenes de retina dilatados posteriores deben repetirse al menos una vez al año por un oftalmólogo u optometrista. Screening :

112. Tratamiento: Dirigir rápidamente a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa severa (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa) o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo con conocimiento y experiencia en el tratamiento de la retinopatía diabética. La terapia de fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo.  Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular están indicadas para el edema macular diabético central involucrado, que se produce debajo del centro foveal y puede amenazar la visión lectora.

113. Neuropatía Screening : Todos los pacientes deben ser evaluados por neuropatía periférica diabética comenzando en el diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos anualmente a partir de entonces. La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una historia cuidadosa y la evaluación de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y la sensación de vibración con un diapasón de 128 Hz (para la función de fibra grande). Todos los pacientes deben tener una prueba anual de monofilamento de 10 g para identificar los pies con riesgo de ulceración y amputación. segundo

114. Tratamiento: Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 A y disminuir la progresión de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía periférica diabética y los síntomas de la neuropatía autonómica para mejorar la calidad de vida. La pregabalina o la duloxetina se recomiendan como tratamientos farmaco -lógicos iniciales para el dolor neuropático en la diabetes.

115. Cuidado de los pies Cuidado de los pies Lleve a cabo una evaluación integral del pie al menos una vez al año para identificar factores de riesgo para úlceras y amputaciones. El examen debe incluir: la exploración de la piel la evaluación de las deformidades del pie la evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación: pinchazo, temperatura, vibración o reflejos de tobillo) evaluación vascular que incluye pulsos en las piernas y los pies. Segundo Los pacientes que tienen 50 años o más y cualquier paciente con síntomas de claudicación o pulsos de pedal disminuidos y / o ausentes deben ser remitidos para una evaluación vascular adicional , según corresponda.

116. Se recomienda un enfoque multidisciplinario para personas con úlceras en el pie y pies de alto riesgo. Remita a los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de complicaciones previas de la extremidad inferior , pérdida de sensibilidad protectora, anormalidades estructurales o enfermedad arterial periférica. Proporcionar educación preventiva general de autocuidado del pie a todos los pacientes con diabetes. El uso de calzado terapéutico especializado se recomienda para pacientes con diabetes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía severa, deformidades del pie o antecedentes de amputación.

117. 11. ADULTOS MAYORES

118. Función neurocognitiva Considere la evaluación de dominios geriátricos médicos, mentales, funcionales y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el manejo de la diabetes. La detección de síndromes geriátricos puede ser apropiada en adultos mayores que experimentan limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y estar relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud. La detección anual para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia está indicada para adultos de 65 años de edad o mayores . Los adultos mayores (> 65 años de edad ) con diabetes deben considerarse una población de alta prioridad para la detección y el tratamiento de la depresión .

119. Hipoglucemia La hipoglucemia debe evitarse en adultos mayores con diabetes. Debe evaluarse y manejarse ajustando los objetivos glucémicos y las intervenciones farmacológicas. Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajar razonablemente utilizando criterios individuales, pero debe evitarse la hiperglucemia que conduzca a síntomas o al riesgo de complicaciones hiperglicémicas agudas en todos los pacientes. La detección de las complicaciones de la diabetes debe individualizarse en adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que podrían conducir a un deterioro funcional.

120. Metas de tratamiento El tratamiento de la hipertensión a los niveles objetivo individualizados está indicado en la mayoría de los adultos mayores. El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en adultos mayores considerando el marco temporal de beneficio. La terapia hipolipemiante y la terapia con pirin pueden beneficiar a las personas con una expectativa de vida al menos igual al marco temporal de la prevención primaria o los ensayos de intervención secundaria. Considere la educación sobre la diabetes para el personal de los centros de atención a largo plazo para mejorar el manejo de los adultos mayores con diabetes. mi

121. 12. NIÑOS Y ADOLESCENTES

122. Diabetes tipo 1 ¾ de todos los casos de diabetes tipo 1 son diagnosticados en individuos de 18 años de edad (aunque los datos recientes que usan puntaje de riesgo genético sugieren que más del 40% de los pacientes con diabetes autoinmune son diagnosticados a partir de los 30 años ) La atención a las dinámicas familiares, las etapas de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual son esenciales para desarrollar e implementar un plan óptimo de tratamiento de la diabetes. Es esencial que la educación en autocontrol de la diabetes (DSME) y el apoyo (DSMS), la terapia de nutrición médica y el apoyo psicosocial sean proporcionados al diagnóstico y regularmente a partir de ese momento en un formato apropiado para el desarrollo que se base en el conocimiento previo de individuos con experiencia educativa. , necesidades nutricionales, conductuales y emocionales del niño y la familia en crecimiento.

123. Problemas psicosociales Los profesionales de la salud mental deben ser considerados miembros integrales del equipo multidisciplinario de diabetes pediátrica Los adolescentes deben tener tiempo por sí solos con sus cuidadores a partir de los 12 años Comenzando en la pubertad, la consejería previa a la concepción debe ser incorporada en el cuidado diabético de rutina para todas las niñas en edad fértil. En el momento del diagnóstico y durante la atención de seguimiento de rutina, evalúe los problemas psicosociales y el estrés familiar que podrían afectar la adherencia al tratamiento de diabetes y proporcione derivaciones apropiadas a profesionales capacitados en salud mental, preferiblemente con experiencia en diabetes infantil.

124. Control Glicémico Se recomienda una meta de A1C de, 7,5% (58 mmol / mol) para todos los grupos de edad pediátrica

125. Diabetes tipo 2 En jóvenes tiene características únicas, como una declina más rápida y progresiva en la función de las células b y un desarrollo acelerado de las complicaciones de la diabetes. Los factores de riesgo adicionales asociados con las diabetas tipo 2 en la juventud incluyen adiposidad, antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino y bajo nivel socioeconómico.

126. El sobrepeso y la obesidad son comunes en niños con diabetes tipo 1 , y los autoanticuerpos y la cetosis asociados a la diabetes pueden estar presentes en pacientes pediátricos con características de diabetes tipo 2 (incluyendo obesidad y acantosis nigríctica ) Desafío diagnóstico: Tratamiento Además del control de la glucemia , el tratamiento inicial debe incluir el tratamiento de las comorbilidades como la obesidad, la dislipidemia , la hipertensión y las complicaciones microvasculares . Las opciones de tratamiento actuales para la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se limitan a dos medicamentos aprobados, insulinsulina y metformin

127. El tratamiento inicial también debe ser con insulina cuando la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 no está clara y en pacientes que tienen concentraciones de glucemia ranqueadas de > 250 mg / dL (13.9 mmol / L) y / o A1C. 9% . Cuando no se requiere tratamiento con insulina, se recomienda el inicio de la metformina . Pequeños análisis retrospectivos y un estudio prospectivo multicéntrico no aleatorizado reciente sugieren que la cirugía bariátrica o metabólica puede tener beneficios similares en adolescentes obesos con diabetes tipo 2 en comparación con los observados en adultos.

128. Transición del cuidado pediátrico a adulto Los proveedores de servicios de salud y las familias deberían comenzar a preparar a los jóvenes con diabetes a una edad temprana y, a más tardar, al menos 1 año antes de la transición a la atención médica para adultos. Tanto los pediatras como los proveedores de servicios de salud para adultos deben ayudar a proporcionar apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto que se está formando.

129. 13. MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

130. Diabetes en el embarazo En general, los riesgos específicos de las diabetes no controladas en el embarazo incluyen el aborto espontáneo, las anomalías fetales, la preeclampsia , la muerte fetal, la macrosomia , la hipoglucemia neonatal y la hiperbilirrubinemia miativa neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos más adelante en la vida .

131. Asesoramiento preconcepcional A todas las mujeres en edad fértil con di- abetes se les debe aconsejar sobre la importancia del control estricto de la glucemia antes de la concepción. Los estudios observacionales muestran un mayor riesgo de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía congénita y regresión caudal directamente proporcional a las elevaciones de A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo . Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva con diabetes sobre los riesgos de embarazos no planeados y las oportunidades para mejorar los resultados maternos y fetales con la planificación del embarazo.

132. Para minimizar la ocurrencia de complicaciones, comenzando desde el inicio de pu-berty o en el momento del diagnóstico, todas las mujeres con diabetes del potencial fértil debe recibir educación sobre : los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no planificados y control metabólico pobre. 2 ) el uso de métodos anticonceptivos eficaces en todo momento cuando se previene un embarazo.

133. Objetivos glucémicos en el embarazo Las visitas de consejería antes de la concepción deben incluir rubéola, sífilis, virus de la hepatitis B y pruebas de VIH, así como pruebas de Papanicolau , cultivos cervicouterinos , análisis de sangre, prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico) y tabaquismo asesoramiento para dejar de fumar si está indicado. Las pruebas específicas para la diabetes deben incluir A1C, hormona estimulante de la tiroides, creatinina y la proporción de albúmina en orina a creatinina; revisión de la lista de medicación para fármacos potencialmente teratogénicos , es decir, inhibidores de la ECA , bloqueadores del receptor de angiotensina y estatinas ; y referencia para un examen completo de la vista.

134. Manejo de la Diabetes Mellitus Gestacional Gestión de estilo de vida Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia nutricional médica, actividad física y control del peso según el peso pregestacional , como se describe en la siguiente sección sobre diabetes tipo 2 preexistente y monitorización de la glucosa Ayuno < 95 mg / dL   Una hora postprandial < 140 mg / dL Dos horas postprandial < 120 mg / dL

135. Terapia Farmacológica Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia pueden requerir el inicio temprano de la terapia farmacológica. Mientras que los ensayos controlados aleatorios individuales respaldan la eficacia y la seguridad a corto plazo de Metformina y gliburida para el tratamiento de la DMG, ambos agentes cruzan la placenta. Los datos de seguridad a largo plazo no están disponibles para ningún agente oral

136. Manejo de la diabetes tipo 1 preexistente y diabetes tipo 2 en el embarazo Uso de insulina La insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 en el embarazo . La educación de los pacientes y sus familiares sobre la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo para ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la hipoglucemia. La resistencia a la insulina disminuye rápidamente con la liberación de la placenta. Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina inmediatamente después del parto y pueden requerir inicialmente mucha menos insulina que en el período preparto.

137. Cuidado postparto La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el cuidado personal. Lactancia A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos del amamantamiento para el bebé, todas las mujeres incluidas aquellos con diabetes deben ser apoyados en intentos de amamantar. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo a la madre.

138. Seguimiento postparto El OGTT se recomienda por encima del A1C en el momento de la visita postparto de 4 a 12 semanas porque el A1C puede verse afectado persistentemente por el aumento del volumen de células rojas relacionado con el embarazo o la pérdida de sangre en la sangre libre y porque el OGTT es más sensible para detectar la intolerancia a la glucosa, incluidas la prediabetes y la diabetes . Debido a que la DMG se asocia con un mayor riesgo materno de diabetes, las mujeres también deben hacerse la prueba cada 1-3 años a partir de entonces si la OGTT de 4 a 12 semanas es normal y la frecuencia de las pruebas dependerá de otros factores de riesgo, incluida la familia. antecedentes, IMC antes del embarazo, y necesidad de insulina o medicamentos orales reductores de la glucosa durante el embarazo.

139. Consideraciones sobre el embarazo y las drogas En un embarazo complicado por diabetes e hipertensión crónica, los objetivos de metas para la presión arterial sistólica de 120-160 mmHg y la presión arterial diastólica de 80-105 mmHg son razonables. Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina está contraindicado porque pueden causar displasia renal fetal, oli-gohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino. No se recomienda el uso de diuréticos crónicos durante el embarazo, ya que se ha asociado con un volumen plasmático materno restringido, que puede reducir la perfusión uteroplacentaria

140. 14. ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL

141. Recomendaciones Realice un A1C para todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia admitidos en el hospital si no se realiza en los 3 meses anteriores. La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de > 180 mg / dL .Una vez que se inicia el tratamiento con insulina, se recomienda un rango de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl (7.8-10.0 mmol / l) para la mayoría de pacientes críticos y pacientes no críticos. Los objetivos más estrictos, como 140 mg / dL (7.8 mmol / L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados, siempre que esto se pueda lograr sin una hipoglucemia significativa.

142. La insulina basal o un régimen de insulina con corrección basal más bolo es el tratamiento preferido para pacientes no críticos con una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman nada por vía oral. Un régimen de insulina con componentes basales, nutricionales y de corrección es el tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no críticos con buena ingesta nutricional . Un Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipogluce protocolo de manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada hospital u hospital. mia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en el registro médico y rastrearse . El régimen de tratamiento debe revisarse y modificarse según sea necesario para evitar una mayor hipoglucemia cuando el valor de glucosa en sangre es de 70 mg / dL

143. Normas De Prestación De Atención Hospitalaria La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares de prestación de atención hospitalaria, a menudo garantizados por conjuntos estructurados de órdenes y normas de garantía de calidad para la mejora de procesos. Los protocolos, revisiones y pautas de "mejores prácticas" se implementan de manera inconsistente dentro de los hospitales. Para corregir esto, los hospitales tienen protocolos establecidos para la atención estructurada del paciente y los conjuntos de órdenes estructuradas, que incluyen la entrada de órdenes médicas computarizadas (CPOE).

144. Consideraciones sobre la admisión Las órdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, diabetes tipo 1 o tipo 2 ) o no tener antecedentes de diabetes. Porque el uso de insulina para pacientes hospitalizados y las órdenes de alta puede ser más eficaz si se basa en un nivel de A1C al ingreso , realizar una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia admitidos en el hospital si el a prueba no se ha realizado en los 3 meses anteriores . Entrada de Orden del Médico Computarizado cuando sea factible, debe haber conjuntos de órdenes estructuradas que brinden asesoramiento computarizado para el control de la glucosa. Las plantillas de orden electrónico de insulina también mejoran los niveles medios de glucosa sin aumentar la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2, por lo que los conjuntos de orden de insulina estructurados deben incorporarse en el CPOE .

145. Proveedores de cuidado de la diabetes en el hospital Los especialistas o equipos especializados debidamente capacitados pueden reducir la duración de la estadía, mejorar el control glucémico y mejorar los resultados, pero los estudios son pocos. Estándares de aseguramiento de calidad Incluso las mejores órdenes no pueden llevarse a cabo de una manera que mejore la calidad, ni se actualizan automáticamente cuando surge una nueva evidencia. Con este fin, la Comisión Conjunta tiene un programa de acreditación para la atención hospitalaria de la diabetes, y la Sociedad de Medicina del Hospital tiene un libro de trabajo para el desarrollo del programa.

146. Objetivos de glucemia en pacientes hospitalizados La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se define como niveles de glucosa en sangre de 140 mg / dL   Un valor de admisión de A1C de > 6.5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes precedió a la hospitalización La American Diabetes Association (ADA) ahora define la hipoglucemia clínicamente significativa como valores de glucosa, 54 mg / dL (3.0 mmol / L), mientras que la hipoglucemia severa se define como la asociada con deterioro cognitivo severo sin importar del nivel de glucosa en sangre Un nivel de glucosa en sangre de < 70 mg / dL se considera un valor de alerta y se puede usar como un umbral para la valoración adicional de los regímenes de insulina.

147. Los objetivos más estrictos, como 140 mg / dL (7.8 mmol / L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados, siempre que esto se pueda lograr sin una hipoglucemia significativa. Por el contrario, los rangos de glucosa más altos pueden ser aceptables en pacientes terminalmente enfermos, en pacientes con comorbilidades severas y en entornos de cuidado hospitalario donde la monitorización frecuente de la glucosa o la estrecha supervisión de enfermería no es factible.

148. Supervisión de glucosa en la sangre a la cabecera Indicaciones En el paciente que está comiendo, la monitorización de la glucosa debe realizarse antes de las comidas. En el paciente que no está comiendo, se recomienda controlar la glucosa cada 4-6 h . Se requieren pruebas más frecuentes de glucemia sanguínea que van desde cada 30 minutos hasta cada 2 horas para los pacientes que reciben insulina intravenosa. Deben establecerse normas de seguridad para el control de la glucosa en sangre que prohíban compartir los dispositivos de punción con punción digital, las lancetas y las agujas

149. Monitoreo continuo de glucosa La monitorización continua de glucosa (MCG) proporciona mediciones frecuentes de los niveles de glucosa intersticiales, así como la dirección y magnitud de las tendencias de glucosa, que pueden tener una ventaja sobre las pruebas de glucosa POC para detectar y reducir la incidencia de hipoglucemia. Varios estudios hospitalarios han demostrado que el uso de MCG no mejoró el control de la glucosa, pero detectó un mayor número de eventos hipoglucémicos que las pruebas POC. Sin embargo, una revisión reciente ha recomendado que no se use CGM en adultos en un entorno hospitalario hasta que haya más datos de seguridad y eficacia disponibles.

150. Agentes antihiperglicémicos en Pacientes hospitalizados En la mayoría de los casos en el entorno hospitalario, la insulina es el tratamiento preferido para el control glucémico . Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede ser apropiado continuar con los regímenes domiciliarios, incluidos los medicamentos orales antihiperglucémicos . Si los medicamentos orales se llevan a cabo en el hospital, debe haber un protocolo para reanudarlos 1-2 días antes del alta. Las bolígrafos de insulina son el tema de una advertencia de la FDA debido a posibles enfermedades transmitidas por la sangre, y se debe tener cuidado de seguir el inserto de la etiqueta "Solo para uso individual".

151. Terapia de insulina Configuración de cuidado crítico En el entorno de cuidados intensivos, se ha demostrado que la infusión continua de insulina intravenosa es el mejor método para lograr objetivos glucémicos. Las infusiones de insulina intravenosa deben administrarse en base a protocolos validados por escrito o computarizados que permitan ajustes predefinidos en la velocidad de infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones del glicoma y la dosis de insulina. Configuración de cuidado no crítico Fuera de las unidades de cuidados críticos, se recomiendan regímenes de insulina programados para controlar la hiperglucemia en pacientes con diabetes. El uso de insulina subcutánea de acción rápida o corta antes de las comidas o cada 4-6 h si no se administran comidas o si el paciente está recibiendo nutrición interteral / parenteral continua está indicado para corregir la hiperglucemia.

152. La insulina basal o un régimen de insulina con corrección basal más bolo es el tratamiento preferido para pacientes no críticos con una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman nada por vía oral (NPO). Un régimen de insulina con componentes basales, nutricionales y de corrección es el tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no críticos con buena ingesta nutricional. Si el paciente está comiendo, las inyecciones de insulina deben alinearse con las comidas. En tales casos, las pruebas de glucosa POC deben realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si la ingesta oral es deficiente, un procedimiento más seguro es administrar la insulina de acción rápida inmediatamente después de que el paciente come o contar los carbohidratos y cubrir la cantidad .

153. Con respecto a los inhibidores del transductor de sodio-2 (SGLT2 ), la FDA incluye advertencias sobre DKA y urosepsis ,infecciones del tracto urinario y daño renal en las etiquetas de los medicamentos. Una revisión reciente sugirió que se deben evitar los inhibidores de SGLT2 en enfermedades graves, cuando hay cuerpos cetónicos, y durante el ayuno prolongado y los procedimientos quirúrgicos .Hasta que se establezca la seguridad y efectividad, los inhibidores de SGLT2 no pueden recomendarse para uso hospitalario de rutina.

154. Hipoglucemia El protocolo de prevención y manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada hospital u hospital. Debe haber un protocolo estandarizado de tratamiento de la hipoglucemia iniciada por enfermeras e internado en el hospital para tratar de manera inmediata los niveles de glucosa en sangre de <70 mg / dl [3.9 mmol / L], así como planes individualizados para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Un informe de consenso de ADA sugirió que se revise el régimen general de tratamiento de un paciente cuando se identifica un valor de glucosa en sangre de 70 mg / dl (3,9 mmol / l) porque tales lecturas a menudo predijeron una hipoglucemia grave inminente.

155. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la historia clínica y seguirse Desencadenando eventos Los desencadenantes de hipoglucemia iatrógena pueden incluir reducción repentina de la dosis de corticosteroides , menor ingesta oral, emesis , nuevo estado de NPO, sincronización inapropiada de insulina de acción corta en relación con las comidas, velocidad de infusión reducida de dextrosa intravenosa, interrupción inesperada de la administración oral, enteral o alimentación parenteral y capacidad alterada del paciente para volver a presentar los síntomas. Prevención Las fuentes comunes evitables de hipoglucemia iatrogénica son la prescripción inadecuada de medicamentos hipoglucemiantes, el manejo inadecuado del primer episodio de hipoglucemia y la falta de adecuación entre la nutrición y la insulina, a menudo relacionada con una interrupción inesperada de la nutrición.

156. Terapia de nutrición médica en el hospital Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital son proporcionar calidades adecuadas para cumplir con las demandas metabólicas, optimizar el control glucémico, abordar el personal preferencias alimentarias, y facilitar la creación de un plan de descarga. Las recomendaciones de nutrición actuales aconsejan la individualización según los objetivos del tratamiento, los parámetros fisiológicos y el uso de medicamentos . Algunos hospitales prefieren los planes consistentes de comidas con carbohidratos, ya que facilitan el ajuste de la dosis de insulina prandial con la cantidad de carbohidratos consumidos (40). Con respecto a la terapia nutricional enteral, las fórmulas específicas para la diabetes parecen ser superiores a las fórmulas estándar para controlar la glucosa posprandial , A1C y la respuesta a la insulina.

157. Estándares para situaciones especiales Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que requieren insulina, la insulina se debe dividir en componentes basales, nutricionales y correccionales. Se puede usar la dosis basal de insulina previa a la internación del paciente o un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando el paciente está siendo alimentado (generalmente del 30 al 50% de la dosis diaria total de insulina) para estimar los requerimientos basales de insulina. Para los pacientes que reciben alimentación continua por sonda, el componente nutricional diario total se puede calcular como 1 unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos por día o como un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando el paciente está Alimentarse (generalmente del 50 al 70% de la dosis diaria total de insulina). Alimentación

158. La insulina correccional también debe administrarse por vía subcutánea cada 6 h con insulina regular humana o cada 4 h con una insulina de acción rápida como lispro , aspart o glulisina . . Para los pacientes que reciben alimentación en bolo enteral, aproximadamente 1 unidad de insulina humana regular o insulina de acción rápida se debe administrar por cada 10-15 g de carbohidratos por vía subcutánea antes de cada alimentación. Se ha recomendado una dosis inicial de 1 unidad de insulina regular humana por cada 10 g de dextrosa , que se ajustará diariamente en la solución. La insulina correccional debe administrarse por vía subcutánea. Para la guía completa de alimentación enteral / parenteral, se recomienda al lector consultar los artículos de revisión.

159. El tipo de glucocorticoides y la duración de la acción deben considerarse al determinar los regímenes de tratamiento con insulina. Una vez al día, glucocorticoides de acción corta como el pico de prednisona en aproximadamente 4 a 8 h, por lo que la cobertura con insulina de acción intermedia (NPH) puede ser suficiente. Para los glucocorticoides de acción prolongada como la dexametasona o multidosis o el uso continuo de glucocorticoides, se puede usar in- sulin de acción prolongada. Para dosis más altas de glucocorticoides, se pueden necesitar dosis crecientes de insulina prandial y suplementaria además de insulina basal. Independientemente de las órdenes que se inicien, los ajustes basados ​​en los cambios anticipados en la dosificación de glucocorticoides y los resultados de la prueba de glucosa POC son críticos. Terapia Glucocorticoide

160. Muchos estándares para la atención perioperatoria carecen de una sólida base de evidencia. Sin embargo, se puede considerar el siguiente enfoque (48): El rango de glucosa objetivo para el período perioperatorio debe ser de 80-180 mg / dL (4.4-10.0 mmol / L). Realice una evaluación de riesgo preoperatoria para pacientes con alto riesgo de enfermedad cardíaca isquémica y aquellos con neuropatía autonómica o insuficiencia renal. Cuidado Perioperatorio

161. Transición del entorno de atención aguda Un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual puede reducir la duración de la estadía en el hospital, las tasas de readmisión y la satisfacción del paciente. Por lo tanto, debe haber un plan de descarga estructurado y adaptado a cada paciente. La planificación del alta debe comenzar en el momento de la admisión y actualizarse a medida que cambian las necesidades del paciente. La transición del entorno de cuidado agudo es un momento arriesgado para todos los pacientes. Los pacientes hospitalizados pueden ser dados de alta en entornos variados, incluido el hogar (con o sin servicios de enfermería visitante), vivienda asistida, rehabilitación o centros de enfermería especializada. Para el paciente dado de alta en el hogar o en la vida asistida, el programa óptimo deberá considerar el tipo de diabetes y la seguridad, los efectos de la enfermedad del paciente en los niveles de glucosa en sangre y las capacidades y deseos del paciente. Se recomienda una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de atención primaria, el endocrinólogo o el educador de la diabetes dentro del primer mes después del alta para todos los pacientes.

162. Prevención de admisiones y readmisiones Previniendo las admisiones de hipoglucemia en adultos mayores Los pacientes tratados con insulina de 80 años de edad o más tienen más del doble de probabilidades de visitar el departamento de emergencia y casi cinco veces más de probabilidades de ser admitidos por hipoglucemia relacionada con la insulina que aquellos de 45-64 años de edad. Además , muchos adultos mayores con diabetes son tratados en exceso (61), la mitad de los que mantienen un A1C, el 7% reciben tratamiento con insulina o una sulfonilurea , que se asocian con la hipoglucemia . Para reducir aún más el riesgo de ingresos relacionados con la hipoglucemia en adultos mayores, los proveedores pueden, individualmente, relajar los objetivos de A1C a 8% o 8.5% en pacientes con expectativas de vida acortadas y comorbilidades significativas .

163. En pacientes con diabetes, la tasa de readmisión es de entre 14% y 20% . Los factores de riesgo para la readmisión incluyen un nivel socioeconómico más bajo, ciertos grupos minoritarios raciales / étnicos, comorbilidades, misión urgente y hospitalización previa reciente. De interés, el 30% de los pacientes con dos o más internaciones representan más del 50% de las hospitalizaciones y los costos hospitalarios que conllevan. Si bien no existe un estándar para prevenir las readmisiones, se informaron varias estrategias exitosas, que incluyen un programa de intervención dirigido a pacientes propensos a la cetosis con diabetes tipo 1 , iniciando el tratamiento con insulina en pacientes con ingreso de A1C .9% , y un modelo de cuidado de transición . Para las personas con enfermedad renal diabética, las colaboraciones médicas domiciliarias centradas en el paciente pueden disminuir las tasas de readmisión ajustadas al riesgo . Prevenir readmisiones

164. La seguridad y eficacia de las terapias antihiperglucemiantes no insulínicas en el contexto hospitalario es un área de investigación activa. Un ensayo piloto aleatorizado reciente en pacientes de medicina general y cirugía informó que un inhibidor de dipeptidil peptidasa 4 solo o en combinación con inulina basal fue bien tolerado y dio como resultado un control de glucosa y frecuencia similar. de la hipoglucemia en comparación con un régimen de bolo basal . Sin embargo, un reciente boletín de la FDA establece que los proveedores deben considerar suspender la administración de saxagliptina y alogliptina en personas que desarrollan insuficiencia cardíaca . Terapias no insulínicas