Admission Round: Pediatric Acute Febrile Illness

Admission Round: Pediatric Acute Febrile Illness (Case study with differential diagnoses)

1. Admission Round: AFI Ext. จริยา ภรณ์ พัฒ นกุลเลิศ

2. General Data เด็กชายไทย อายุ 3 ปี 5 เดือน ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร Admission: 4 พฤษภาคม 2557 เวลา 10:45 น.

3. ไข้สูง 2 วัน ก่อนมา รพ. Chief Complaint

4. History of Present Illness 2 วันก่อนมารพ. (เที่ยงคืน) เริ่มมี อาการไข้สูง มารดาให้ยาลดไข้และเช็ดตัว ไข้ลงแล้วขึ้นมาอีก ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้หรืออาเจียน ไม่มีท้องเสีย ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้ปกติ (บ่าย) ไข้สูง พาไปพบแพทย์ที่คลินิก T=40.2°C ได้รับ Paracetamol , Bromhexine , Miotin (สี่ทุ่ม) ทานยาเข้าไปแล้วมีอาเจียน กินข้าวได้น้อยลง

5. History of Present Illness 1 วันก่อนมารพ. (ตั้งแต่หลังเที่ยงคืน ถึงตีห้า) ลุกมาดื่มนมกล่องในตู้เย็นเรื่อยๆ จนอาเจียนออกมาเป็นนม 3 ครั้ง ยังคงมีไข้สูง ปวดท้องบริเวณ Epigastrium , last void 6 โมงเช้า ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก กินอาหารได้น้อยลง มารดาจึงพามาพบแพทย์ที่รพ.

6. Past History ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัตินอนรพ. (มีแค่ไข้หวัดไม่เคยเกิน 2 วัน) ไม่มีประวัติชัก ไม่มีประวัติไปต่างจังหวัด ไม่มีประวัติยุง แมลง หรือสัตว์กัดต่อย ไม่มีประวัติย่ำน้ำ

7. Delivery History เกิด 27 พฤศจิกายน 2553 คลอด Cesarean Section ( previous C/S) Term BW = 3,790 grams แข็งแรงดี ไม่มีความผิดปกติหลังคลอด

8. Family History มีพี่ชาย 1 คน อายุ 5 ขวบ แข็งแรงดี บิดามารดาของผู้ป่วยมีอาการครั่นเนื้อครั่นตัว แต่ไม่มีไข้ช่วงเย็นก่อนผู้ป่วยเริ่มมีไข้ ผู้ปกครองปฏิเสธโรคประจำตัวและโรคติดต่อภายในครอบครัว

9. Feeding History Breastfeeding จนถึง 9 เดือน เริ่มนมชงพร้อมอาหารอ่อนๆ ตอน 7 เดือน ปัจจุบันชอบทานไก่ ไข่ขาว ผลไม้ นมกล่อง ไม่ชอบทานผัก

10. Medication

11. Growth & Development

12. Personal & Social History ชั้นเตรียมอนุบาล อาศัยอยู่ในแฟลตกับพ่อ แม่ พี่ชาย ชอบเล่นกับ เด็กป. 2 ห้องตรงข้าม ใช้ภาชนะหลอดดูดเดียวกัน 5 วันก่อนมีไข้ ไปเล่นกับเพื่อนห้องตรงข้ามซึ่งเพิ่งออกจากรพ. ด้วยอาการไข้สูง ทอนซิลโต ไม่ทราบวินิจฉัย

13. Physical Examination

14. Physical Examination

15. Physical Examination

16. Physical Examination Neurologic Exam Conscious; oriented to time, place, person; GCS=15 Nystagmus – negative CN: II,III-normal visual acuity, pupils equally reactive to light; III,IV,VI-intact EOM; V-intact masseter muscle contraction; VII- no facial asymmetry; VIII- can hear, bilateral; IX,X-intact gag reflex; XI-can shrug shoulders, bilateral; XII-tongue midline on protrusion Babinski absent; no nuchal rigidity; no Brudzinski ; no Kernig’s sign Motor: normal tone, power grade 5/5, intact coordination Sensory: intact DTRs: 2+, all

17. Problem List High-grade fever (Day 3 on admission) Vomiting 1 day with decreased appetite Mild epigastric pain Mild injected and enlarged tonsils

18. Differential Diagnoses (High-grade Fever Day 3)

19. Upper Respiratory Tract Infection Differentials Pros Cons Investigation Pharyngotonsillitis Fever Injected pharynx Enlarged tonsils High-grade fever Bacterial CBC H/C GS Infectious Mononucleosis Fever Injected pharynx Enlarged tonsils (+/- exudate ) No Hoagland’s sign No CLAD No hepato-splenomegaly CBC EBV, VCA Ig Influenza Fever Injected pharynx No other flu-like symptoms CBC Influenza A, B Ag

20. Other Acute Febrile Illnesses Differentials Pros Cons Investigation Dengue Fever Fever day 3 Vomiting - CBC x 2 Dengue NS1Ag Septicemia/ Bacteremia Fever > 38° C (met 1 SIRS criterion) Active CBC H/C Urinary Tract Infection (concealed bacteremia ) Fever Vomiting Poor appetite - UA then U/C

21. (Hidden Slide) R/O other AFI:

22. Other Systems Differentials Pros Cons Investigation Gastrointestinal Infection Fever Vomiting Epigastric pain Decreased appetite Mild abdominal pain No changes in bowel movements CBC H/C Stool exam, S/C if applicable CNS Infection Fever Vomiting Active No abnormal neuro signs May be ruled out

23. Investigation CBC WBC=13,760uL ; Neutrophils 62%, Lymphocytes 26%, Monocytes 12% Hb =10.9 g/ dL ; Hct =34.1% Platelet count = 249,000 uL Electrolytes Na 134, K 4.3, Cl 94, HCO3 21 BUN 9, Crea 0.35 Dengue Ns1Ag, IgG , IgM = negative Influenza A Ag, B Ag = negative RSV = negative UA WBC 1-2, RBC 0-1

24. After Initial Investigation..

25. Management Record V/S, I/O Laboratory: CBC, E’lyte , BUN, Crea Dengue Ns1Ag, IgG , IgM Influenza A, B RSV UA IV maintenance + 3% deficit (15 kg) 5% D/N/3 IV drip @ 70cc/hr Med: Paracetamol syrup 1 ½ tsp PO prn for fever q 4-6 hr Ceftriaxone 800mg IV drip OD

26. Progress Notes AFI day 5 (T=40.4°C): ถ่ายเป็นน้ำปนเนื้อ 3 ครั้ง ไม่มีอาเจียน ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก

27. Progress Notes AFI day 5 (T=40.4°C): CBC WBC=10,500uL ; Neutrophils 52%, Lymphocytes 38%, Monocytes 10% Hb =10.4 g/ dL ; Hct =32.5% Platelet count = 276,000 uL Dengue Fever is ruled out

28. Thank You