Anamnese em pneumologia pediátrica

Instruções para anamnese em pneumologia pediátrica

1. Anamnese em Pneumologia Pediátrica M ônica de Cássia Firmida

2. Introdução As sugestões aqui contidas são complementares às contidas em diferentes referências bibliográficas de semiologia . O objetivo não é esgotar o assunto , mas oferecer um roteiro para informações importantes na abordagem de crianças com problemas respiratórios . A história e o exame físico devem esclarecer da melhor maneira informações relevantes de acordo com o(s) problema (s) apresentado (s).

3. Anamnese IDENTIFICAÇÃO Nome, idade (data de nascimento ), cor ( b ranca / não branca ), sexo , naturalidade , ocupação ( quando couber ), endereço e telefone . Se morava em outro lugar , dizer onde e há quanto tempo se mudou . Nome da mãe , idade , escolaridade e profissão . Identificar o cuidador responsável pela criança . Registrar quem foi o informante . Ex. História colhida com “D. Maria”, avó materna . (*) (*) A história pode ter que ser complementada em outros momentos e com outros informantes .

4. Anamnese 2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) Dever ser escrita com as próprias palavras do paciente . Uma das primeiras etapas da entrevista médica é uniformizarmos a linguagem para que o diálogo possa fazer sentido . “ Chiado ” para o responsável pode ser várias coisas diferentes de sibilo , como podemos pensar numa pronta tradução médica para esta queixa . O mesmo podemos dizer para a queixa de “ cansaço ” e para uma série de outras .

5. Acolher a queixa como relatada pode ajudar a estabelecer uma boa relação com o paciente / responsável e um canal de comunicação eficaz e que faça sentido para ambos os lados .

6. Anamnese 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Um dos objetivos iniciais é o esclarecimento da Q.P. Por exemplo , se o informante queixou que o paciente tem “ bronquite ”, pedir para descrever o quadro . Deve -se tentar detalhar os sintomas o quanto possível e caracterizar bem a sequência de aparecimento dos eventos .

7. Anamnese 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) – cont. Caracterizar também a duração do quadro e como ele vem se comportando . Início súbito ou gradual? É agudo ou crônico (>3 semanas )? Ocorre só agora, é recorrente ou persistente ? Quando recorrente , tem algum sintoma nos intervalos ? E ainda , nos casos crônicos , o quadro vem piorando , melhorando ou mantendo -se igual ?

8. Anamnese 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) – cont. Não esquecer dos fatores precipitantes , fatores de piora e de melhora , além de investigações e tratamentos já realizados . Tentar avaliar a gravidade . O quadro é incapacitante ? Compromete a ida à escola ou atividades sociais ? Já houve necessidade de internação por este problema ? Precisou de oxigenioterapia ? De que tipo ? Alguma vez precisou de CTI?

9. Anamnese 4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) Esclarecer todas as doenças já ocorridas , internações , cirurgias , fraturas e alergias ( especificar : ex. dermtatite atópica ). Ver se faz uso de algum medicamento regularmente . Lembrar de medicamentos “ populares ”, como xarope caseiro , por exemplo . Se teve internações , esclarecer quantas vezes , por quais motivos , se teve necessidade de CTI, ventilação mecânica , oxigenioterapia e etc.

10. Para abordar temas delicados , como se o filho foi desejado ou se a mãe tem história de abortamento , por exemplo , seja cuidadoso e delicado , tentando respeitar a cultura do informante . Quando o contexto ajuda a pergunta a fazer sentido para o indivíduo as informações são mais consistentes / ricas .

11. Anamnese 5. HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL (HGPN) Informações maternas : Número de gestações / partos , abortamentos ( espontâneos / provocados ), se fez pré natal, exames realizados / resultados , intercorrências , uso de medicamentos , tabagismo ( ativo ou passivo ), uso de álcool ou drogas ilícitas , local e tipo de parto , tempo de bolsa rota . Se teve ameaça de parto prematuro , ver se a mãe recebeu corticóide ( para evitar doença da membrana hialina no bebê ).

12. Anamnese 5. HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL (HGPN) - cont Informações do recém-nascido (RN) : Nasceu em que idade gestacional ? A termo ou pré termo ? Índice de APGAR, peso, comprimento e perímetro cefálico . Ver se eliminou mecônio nas primeiras 24 horas de vida (**). Quanto tempo depois de nascer mamou no peito ? Teve alguma dificuldade para sugar/ mamar ? Onde ficou ( alojamento conjunto ?, UI?, UTI?) e em quanto tempo teve alta. (**) Retardo na eliminação de mecônio / íleo meconial são sugestivos de fibrose cística .

13. Anamnese 5. HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL (HGPN) - cont Informações do recém-nascido (RN) – cont. : Se tiver relato de qualquer intercorrência , detalhar tudo o que for possível a respeito ( problemas , ivestigações , tratamentos e respostas ). Rastreamentos : Ver se fez “ Teste do Pezinho ”( para quais doenças , quais resultados ), teste do reflexo vermelho (“ Teste do Olhinho ”) e teste de emissão otoacústica (“ Teste da Orelhinha ”), entre outros. Verificar época da queda do coto umbilical (***). (***) Queda do coto tardia , após 30 dias de vida , em crianças com infecções recorrentes , pode sugerir deficiência de neutrófilos .

14. Anamnese 6 . HISTÓRIA ALIMENTAR Tempo de aleitamento exclusivo , alimentações posteriores e atual . Detalhes de composição e preparo , se necessários para os problemas a serem abordados . Avaliar técnica da alimentação . Suga / engole bem ? Engasga ? Alimento sai pelo nariz ? Outros dados: Dispnéia (“ cansaço ”) ou cianose as mamadas ? Golfadas frequentes ? Dor ou distensão abdominais ?

15. Anamnese 7. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO Idade da aquisição dos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor . Telarca , pubarca , menarca . Série escolar, aprendizado , história de repetência . Impressão do desenvolvimento do paciente e relação a outras crianças da mesma idade e/ ou irmãos ou familiares .

16. Anamnese 8. HISTÓRIA VACINAL Verificar vacinas realizadas (SUS e particular), em especial vacinas para coqueluche , influenza e Pneumococo ( tipo e doses).

17. Anamnese 9 . HISTÓRIA FAMILIAR Pesquisar pelo menos por história de saúde de irmãos , pais e avós . Ver se irmãos são filhos de mesmo pai ou não ; perguntar se os pais são consanguineos (ex. primos ). Dar especial atenção para história de asma ou atopia , tossidores / tuberculosos , tabagistas e etc. Lembrar de perguntar sobre doenças infecciosas ou sintomas respiratórios de outras pessoas que podem não ser da mesma família , mas que convivem com a criança , como agregados , babás , empregada doméstica , vizinhos de mesmo quinta , etc.

18. Anamnese 10. HISTÓRIA SOCIO-AMBIENTAL Descrever a habitação ( idade , tipo de parede , se tem saneamento básico , número de cômodos , quantas pessoas dormem por cômodo , ventilação , umidade ), estrutura e dinâmica familiar, condições sócio econômicas , número de pessoas com emprego / renda , se recebem algum benefício (ex. bolsa família ), tabagistas , outros poluentes em casa, como pintura de carros , fogão a lenha , etc. Ver se a rua é asfaltada , se a casa fica próximo de fábricas ( especificar tipo ). Verificar religião e hábitos de lazer da família ( domiciliares ? – ex. vídeogame , extradomiciliares – ex. futebol ?). Se a criança frequenta creche , se tem hábito de colocar objetos na boca , se fuma ou usa drogas . Animais domésticos : cahorro , gato , pássaros , etc.

19. Anamnese 11. REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS Pode ajudar a esclarecer os problemas . Deve ser individualizada . Algumas informações que podem ser pesquisadas podem ser vistas no quadro adiante .

20. REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS Constitucionais Febre , perda de peso, sudorese noturna , fadiga , dor Trato Genitourinário Anomalias congênitas , poli ou oligodramnia , doença renal, infecções recorrentes Pele Eczema, outros rashes, urticária Sistema nervoso Doença neuromuscular, anomalias do desenvolvimento , problemas com sucção / deglutição , estridor Cabeça e Pescoço Sinusite , otite média , congestão Sistema muculoesquelético Escoliose , deformidade torácica , fraqueza muscular, problemas articulares , etc. Trato Respiratorio Tosse , sibilos , estridor , dificuldade respiratória , dor torácica , produção de escarro , hemoptise , sintomas com exercício Alergia / Imunologia Sibilos ou asma , tosse crônica congestão nasal, prurido , espirros , infecções recorrentes , exposição a HIV, etc. ACV Cardiopatia congênita , hipertensão , síncope , cirurgia cardíaca Distúrbios Sanguíneos Doença falciforme , coagulopatias , cancer, história de tranfusões Gastrointestinal Volume e consistência das fezes , constipação / tratamentos , diarreia , regurgitação /RGE, engasgos , intolerância alimentar , hematoquesia . Problemas Endórinológicos Diabetes , doenças da tireoide , disturbios do crescimento / desenvolvimento , etc.