Anamnesis fonoaudiológica

Anamnesis Fonoaudiológica

1. ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA 
 
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL 
Nombre                     : ___________________________________________________ 
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________ 
Fecha de aplicación  : ___________________________________________________ 
Dirección                   : ___________________________________________________ 
Motivo de Consulta   : ___________________________________________________ 
Antecedentes anamnésicos relevantes: _____________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
 
II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO 
Complicaciones                 : ____________________________________________ 
Cantidad de embarazos    : ____________________________________________ 
Consumo de medicamento: ____________________________________________ 
  
III. ANTECEDENTES DE PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO 
Semanas de 
gestación            : 
 
_______________________ 
 
Prematuro  : 
 
___________ 
Tipo de parto            : _______________________      
Complicaciones        : _______________________ 
_______________________ 
     
Peso                         : _______________________ Talla           :  ___________ 
Apgar   :  _______________________      
  

2.  
IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS 
Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones       : ______________________    
___________________________________________________________________    
Tratamiento con especialistas                               :      ______________________ 
 
___________________________________________________________________ 
 
 
Antecedentes de T.E.L, T.E.A, D.I o T.A en la familia :     _____________________ 
 
__________________________________________________________________ 
  
 
Tratamiento Fonaudiológico previo                           :      _____________________ 
 
_________________________________________________________________ 
 
 
V. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE 
Control cefálico: _________________     Sedestación: ______________________ 
Marcha             : ________________       Balbuceo     : ______________________ 
Primera palabra: ____________________________________________________ 
Primera frases  : ____________________________________________________ 
¿quienes le entienden?: ______________________________________________ 
Malos hábitos orales    : ______________________________________________ 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
  

3.  
VI. DESARROLLO SOCIAL 
Relación con otros niños: _________________________________________________ 
Relación con la madre   : _________________________________________________ 
Relación con el padre    : _________________________________________________ 
Tipo y uso de juguetes   : _________________________________________________ 
Actividades de interés    : _________________________________________________ 
VII. GRUPO FAMILIAR 
Pers. Que viven 
con el niño : 
_________________ Hermanos : _______________ 
  
Nombre  Parentesco Edad Escolaridad  Actividad 
              
              
              
              
              
              
              
 
Fecha: __/__/__ 
  
________________________  __________________________ 
Apoderado    Fonoaudióloga