ANAMNESIS PSICOLÓGICA.pdf

psicología

1. ANAMNESIS PSICOLOGICA

1. DATOS DE FILIACION
Nombre JLEG.
Edad 38 años,
Sexo mascuino,
Lugar y Fecha de Nacimiento — : Chiclayo y 16 de febrero de 1986.
Número de hermanos hijo único.
Estado civil sotero
Grado de instrucción técnico
Ocupación profesor - no practicante
Domicilo José Olaya N'66,
Teléfono 998 585 043
Derivado por Luis Alberto Chunga
Examinadoras
Adriana Ayala Quintana,
Tatiana Valdera Suyön.
Fecha de evaluación 050523
ll. MOTIVO DE CONSULTA

Elpaciente reiere que: “Me siento solo y tongo miedo al salir a a ca

2. IM. PROBLEMA ACTUAL
El paciente comenta que padece del síndrome de Tourette, trastomo que lo
acompañaba con tics motores y lisuras, pero en los últimos meses ha presentado
nuevos síntomas como el escupir, morderse los labios, bajarse los pantalones y a
expresar los siguientes comentarios: “que rico culo tienes”, “te voy a cachar” y ‘te
voy a viola”. Debido a ello, tiene temor al ir a comprar a la tienda o hablar con una
persona, pues está con el constante pensamiento que en cualquier momento lo van
a golpear al escucharlo. Esto inició en enero del 2022, fecha en la que comenzó a
tener sensaciones de pánico y angustia, pues prefiere quedarse en casa y evita salir
por miedo a ser rdiculizado o agredido, asimismo no logra conciliar el sueño por las
noches, ya que se levanta cada treinta minutos de manera abrupta y tiene
pensamientos suicidas como: “me voy a colgar de esa viga", “soy un inúti”, ya no
Quiero vivir, etc. Además, dice que llora todos los dias y haber perdido el apetito.
Para solucionar su problema ha comenzado a seguir las recomendaciones de su
terapeuta como salir a correr y quebrar botellas, de igual manera por indicaciones
de su psiquiatra está tomando medicamentos.

IV. HISTORIA PERSONAL
Pre natal:

En el desarrollo de la gestación de la progenitora fue estable, sin embargo, a los
tres meses tuvo una amenaza de aborto, debido a que se enfermó de las infecciones
urinarias.

Perinatal:

Su embarazo duró nueve meses, naciendo su hijo con un peso de 3, 450 Kg y una
talla de 60 cm. Asimismo, durante toda la etapa de su gestación la madre llevó un
método de preparación integral en su centro médico para tener una maternidad
plena durante el parto y postparto de su hijo.

3. Posnatal:

El parto fue de manera natural, sin ninguna complicación, asimismo su hijo nació
sano, fuerte y dentro de los parámetros requeridos de un bebé recién nacido. De
igual manera, el niño creció en un ambiente tranquilo y recibió una vacunación
“adecuada durante todo su desarrollo. Por otro lado, recibió la lactancia materna de
manera natural hasta su primer año de vida y consumió alimentos sólidos a los tres
meses, asimismo su desarrollo psicomático del paciente evolucionó según lo
adecuado, pues habló a los diez meses y camino al año.

V. HISTORIA FAMILIAR

El evaluado nos comenta que es de la provincia de Chiclayo, distrito de Pucalá,
redacta que su padre tiene una edad de cincuenta años, es una persona de carácter
fuerte, asimismo que padece de lumbalgia y asma. Por otro lado, laboró en la
empresa de Pucalá como contador. Sin embargo, la relación que tiene con el
progenitor no es buena, ya que no le importa sobre su estado de salud por el que
padece ahora,

‘Actualmente, el examinado vive con la progenitora de edad de cuarenta años, tiene
un carácter colérico, pues pierde la paciencia de manera muy rápida. Asimismo, es
una persona que no bebe ni fuma. Por otro lado, padece de depresión y ansiedad
desde que le diagnosticaron con menopausia. También, nos comenta que su madre
siempre es atenta con él, ya que está al pendiente de su medicamento y asistencias
a terapia.

VI. EDUCACIÓN

El paciente comenta haber ido al colegio a los 6 años acompañado de su madre, su
ía problemas en ir al colegio, le gustaba ir,

primera impresión fue buena, no t
afirma que no tuvo muchos amigos, ya que por problema de su personalidad se le
dificultaba socializar, el comenta que su rendimiento fue bueno porque sacaba
diplomas. Terminó a los doce años primaria, luego a los trece comenzó secundaria,
seguia manteniendo su buen rendimiento académico, ya socializaba más, tenía su

4. ¿grupo de amigos, él era el que seguía a otros, porque era muy amiguero. Luego,
terminó secundaria a los 16 años y estudió en un institute llamado “Senati, lo que
es Office, también llevo un curso de como emprender negocios y sobre todo estudió
la carrera técnica de computación durante 6 meses, ya que le gustaba mucho la
computadora, sobre los Software, hacer documentos, etc.
Vil. NIÑEZ

El paciente comenta que él fue un niño juguetón, le gustaba hacer travesuras, se
‘consideraba un niño introvertido, ya que no socializaba mucho. Asi mismo, dice que
se escapaba para irse a jugar con sus amigos, pero cuando él llegaba su mamá le
pegaba a veces con cable, correa o también le hacian bañarse desnudo con agua
m

‘Asi mismo recuerda que se mordía sus uñas hasta los 8 años, también recuerda

y le pegaba con manguera, él solo se ponía a lorar por los castigos que recibí

haber hecho pataletas a sus padres siempre cuando salían al mercado a comprar.
El paciente comenta que no ha tenido masturbaciones infantiles, sin embargo, si
tenía fantasías sexuales con su profesora de Sto de primaria.

Vil, TRABAJO
El paciente refiere que su primer trabajo fue cuando tuvo 17 años como vendedor
de cheesetos en Pucalä por necesidad que tenia, trabajó ahi un año, comenta que,
si le gustaba, ya que se sentía importante al salir a repartir en su bicicleta los
pedidos, luego lo dejó, porque el dueño ya no le podía traer mercancía, por lo cual
renunció. Después el año pasado trabajó en un colegio de Pucalá como profesor de
física, también le agradaba su trabajo, ya que le gusta enseñar y hacer deporte, y

lo dejó debido a su problema que tiene, por lo que se le dificultó mantener un trabajo
y también conseguirlo. Actualmente el paciente comenta que no está trabajando por
el mismo motivo mencionado anteriormente,

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA
El entrevistado comenta que salió de su cuidad a la edad de los 28 años, eso fue
cuando fue a trabajar a Chiclayo en una empresa “Emprosegur donde él era
‘contador, los vecinos eran sus propios compañeros de trabajo en cual él se sentía
cómodo. Después se regresó a Pucalä, porque ya no tenía el sustento para seguir

5. viviendo en Chiclayo y actualmente la ciudad donde se encuentra es tranquila y
sobre todo los vecinos algunas veces entienden su trastomo neurológico, sin
embargo, él trata de llevarse bien con todos.

X. — ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
El entrevistado explica que ha tenido lesiones en el deporte, cortes en los dedos
‘cuando trabajaba, pero no eran graves, solo lesiones pasajeras. Con respecto a
enfermedades crónicas no ha tenido más que solo el sindrome que presenta
actualmente que es el Tourette.

XI. VIDA SEXUAL
El entrevistado comenta que sus primeros conocimientos sexuales fueron a los diez
años, cuando tocaba el tema con su mamá y ella le explicaba, sin embargo, en la
adolescencia a los once años, ya comenzó a saber sobre las relaciones sexuales.
Luego, a los trece años se masturbé, el comenta que cuando culminaba se sentía
rolajado, pero al pasar un buen rato se sentía raro. Actualmente, tiene enamorada
el cual comenta que ya hace meses no han continuado sus prácticas sexuales, ya
‘que se encuentra lejos, pero a diferencia de antes, a pesar que estén lejos conllevan
una buena relación

Xil, HÁBITOS E INTERESES
El entrevistado comenta que en sus tiempos libres le gusta ver televisión, escribir,
leer biblia o ver documentales. Tiene un grupo de amigos con el cual casi siempre
se reúnen a jugar futbol. Por otro lado, el paciente explica que antes tomaba mucho,
por cumpleaños o cuando iba a discotecas, pero ahora ya no lo hace, debido a que

“aumentaron sus tics en su trastorno actual. Así mismo, dice que no fuma ni ha
ingerido drogas.

XI. ACTITUDES PARA CON LA FAMILIA
Actualmente el paciente vive solo con su madre, comenta que vive tranquilo, su casa
es de material noble, cuentan con luz y agua. También, comenta que se clasifica en
economía baja, debido a que no está trabajando por el problema que presenta.

XIV. ACTITUDES FRENTE AL PROBLEMA
El entrevistado piensa que el problema que tiene es debido a los inconvenientes 0
problemas que han venido arrastrando desde su niñez con sus papás, viéndolos

6. discutir o pelear y también el tipo de crianza que le daban, asi mismo, el paciente
cree que podría curarse, si pone de su parto, ser más responsable y seguir las
indicaciones de su tratamiento.

XV. SUEÑOS
El paciente comenta que, si duerme bien por los medicamentos que está tomando,
Por otro lado, tenía pesadilas donde sentía que una sombra se metía a su cuerpo,
afirma que en un tiempo si tenía pesadillas casi todos los dias, pero desde que
comenzó a leer la biblia y a orar, ya no ha tenido este tipo de sueños desde hace
un año aproximadamente. Asimismo, en su niñez sitenia pesadillas, esto era debido
a que no habia luz en las calles, y comentaban sobre una leyenda de los duendes,
por lo que también empezó a tener pánico a la oscuridad y a todo esto su madre le
¿gritaba que no debe tener miedo porque los hombres no lloran,
Anexos

7. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Srta). por favor lea atent
explicarle el uso y confidencialidad de su di
(con respecto al proceso de atención psicológica. i tlene cualquier duda convúliclas con
sucre

¡mento que tiene como ob
promises

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

oda lo información concerniente a su evaluación, incluyendo cualquier grabación de aco,

veo o reporte escrito, son confidenciales y sol serán entregadas a La unver
«ción y evolusción dem trabajo realizado, Asimismo solo sera waualzado por mi do
Y no se entregaran a ninguna ota incitación sn su consentimiento expreso, puesto aut,
estudiante este trabajo solo es con fines educativos y de aprendizaje

2. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO:
Las decisones sobre la contínuidad o suspensión de las actividades programadas por =
cestudiant de psicología paa evaluación ela problemática abordada, son tomadas por usted
El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y
porcipación

2. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

(a) con DNI Ne_e4

Domiciliado en

Vos Za de EL li, ite

A Ciudad Chiaye mr

1) Mi aceptación del proceso de evaluación olcecido por el estudiante de psicología dela
UTP y que me ha sido explicado y entendido por mi y cuyas condiciones generales me ha

aclarado el estudiante,

2) Que la información que le brindo al estudiante es verdad y corresponde à mi realidad
se plantan futuras propuestas de intervención

ya ue sobre dicha informaci

3) Me comprometo asst puntualmente alas citaciones yfaciitar la ejecución del mismo.
4) Que heeido y comprendido integramente este documento y en consecuencia ace

co comecuenclas que de él se detiven y accedo a lo anteriormente