ANESTESIA NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA .pptx

BUENAS DIAPOSITIVAS

1. NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA Saul Flores A. Residente de 3er año de Anestesiología

2. Temario a revisar

3. Neuroanatomía y neurofisiología pediátrica La fisiología cerebral y anatomía del niño presenta características que la diferencian del adulto Sobre todo en los primeros 2 años de vida Conocer estas diferencias es necesario para la toma de decisiones terapéuticas Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia . Continuing Education in Anaesthesia , Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

4. Anatomía CRÁNEO 90 % del tamaño se alcanza en el 1er año de vida 95% en los siguientes 5 años Crecimiento completo aprox a los 7 años Unilaminar al nacimiento Diploe a los 4 años de vida Bóveda craneal > vascularizada , flexible y > cartílago Suturas no fusionadas y fontanelas abiertas 2 cm Cierra a los 2 meses 4 cm Cierra a los 4-26 meses Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia . Continuing Education in Anaesthesia , Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

5. Función de las fontanelas y suturas: permiten distensibilidad y compliance Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia . Continuing Education in Anaesthesia , Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

6. COLUMNA Y CANAL MEDULAR al 4to mes de gestación la médula ocupa todo el canal Al nacimiento llega a L3 1er año L2 , con el extremo inferior de duramadre en S2 Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia . Continuing Education in Anaesthesia , Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

7. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO Ocupa un % similar intracraneal en adultos y niños 10% 2/3 se producen en plexos coroideos Estimulación adrenérgica ↓ producción de LCR Estimulación colinérgica puede duplicar su velocidad de producción Tasa de producción 20 ml/ hr Vol. total 45-85 ml Semana Proteínas mg/100 cc leucocitos Glucosa 0-1 98 6 51 2-4 67 2.5 46 5-8 53 2 50 Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia . Continuing Education in Anaesthesia , Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

8. Fisiopatología de la presión intracraneal El compartimiento intracraneal contiene: Masa encefálica e intersticio 80% LCR 10% Sangre 10% La PIC depende del volumen y distensibilidad de cada componente  TEORÍA DE MONRO-KELLIE Guyton JC, Hall JE. Tratado de fisiología médica 10 rd rev. Ed Philadelphia : Mc Graw- Hill/interamericana de España, sA : 2005

9. DATOS CLÍNICOS DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL VN PIC 3-7 mmHg Niños mayores y adultos 10-15 mmHg HTIC: PIC > 20mmHg Causas: Guyton JC, Hall JE. Tratado de fisiología médica 10 rd rev. Ed Philadelphia : Mc Graw- Hill/interamericana de España, sA : 2005

10. Síntomas globales de HTIC Cefalea: interrumpe el sueño, empeora con maniobra de Valsalva, recurrente, incremento de la severidad progresivo Disminución del nivel de consciencia Vómito < 2 años: irritabilidad Letargia Fontanelas abombadas Afecto aplanado Dificultad para alimentarse Guyton JC, Hall JE. Tratado de fisiología médica 10 rd rev. Ed Philadelphia : Mc Graw- Hill/interamericana de España, sA : 2005

11. Síntomas focales de HTIC Se relacionan con procesos locales en pacientes con masas o síndromes asociados a herniación Herniación transtentorial > FC Guyton JC, Hall JE. Tratado de fisiología médica 10 rd rev. Ed Philadelphia : Mc Graw- Hill/interamericana de España, sA : 2005

12. Metabolismo, flujo sanguíneo y autorregulación cerebral Alta tasa metabólica Recibe 25% del GC Glucosa único sustrato utilizado Ausencia de nutrientes y O2 > 2 min = daño estructural irreversible FSC 80% a ka sustancia gris y 20% sustancia blanca 60% del consumo energético para mantener funciones electrofisiológicas FSC 3-8 años: 70-75 ml/100 gr/min Adolescencia y edad adulta: 50 ml/100 gr/min Guyton JC, Hall JE. Tratado de fisiología médica 10 rd rev. Ed Philadelphia : Mc Graw- Hill/interamericana de España, sA : 2005

13. Autorregulación : mantenimiento del FSC con fin de satisfacer las necesidades metabólicas cerebrales Este sistema ajusta el FSC de manera regional según la actividad metabólica Guyton JC, Hall JE. Tratado de fisiología médica 10 rd rev. Ed Philadelphia : Mc Graw- Hill/interamericana de España, sA : 2005 Mediante ajustes en resistencias vasculares cerebrales FSC= PPC/ RVC PPC: PAM –PIC El FSC se mantiene con PAM 50-150 en adultos, en niños no está claro

14. Relación de la PIC con la circulación cerebral Los valores de PPC oscilan entre 25 mmHg del neonato 85-90 mmHg del adulto La PPC en los niños se ubica en el rango de 50-60 mmHg Aumento de la PIC o hipotensión producen una caída de la PPC Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Curr Opin Anaesthesiol . 2018 Oct;31(5):539-543.

15. Consideraciones quirúrgicas Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Curr Opin Anaesthesiol . 2018 Oct;31(5):539-543.

16. Objetivos del manejo anestésico Furay C, Howell T. Paediatric Neuroanaesthesia . Continuing Education in Anaesthesia , Critical -C-are & Pain. 2010. Vol 10 (6): 172-176

17. Peculiaridades fisiopatológicas que condicionan el manejo anestésico Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Curr Opin Anaesthesiol . 2018 Oct;31(5):539-543.

18. Valoración pre anestésica Historia clínica Exámenes físico Bebés HTI: se muestran irritables, con letargia, anorexia, pueden explorarse fontanelas abombadas y crecimiento craneal N iños HTIC: cefalea, vómitos sin náuseas, diplopía, edema de papila N ivel de conciencia: Escala de  Glasgow  específica p/ edad ECG BHC Perfil de coagulación Niños con tumores pituitarios o  selares  deben someterse a una evaluación endocrina completa Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

19. Monitorización Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

20. Inducción Puede ser IV o inhalada Preferible inducción IV Evitar efectos de los inhalados: hipoventilación con hipercapnia Uso de atropina para evitar hipotensión por bradicardia, sobre todo en el neonato, cuyo volumen min depende de la FC BNM no despolarizantes  evita aumento de la PIC Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

21. Manejo de la vía aérea Los niños son propensos a desaturar debido a su alta tasa metabólica y su pequeña CRF, lo que hace que la preoxigenación crucial El TOT puede migrar a un bronquio si la cabeza del bebé está flexionada para un abordaje de fosa posterior o columna cervical A uscultar ambos campos pulmonares para descartar intubación selectiva después de colocar en posición al px Se sugiere el uso de sondas  flexometálicas  para evitar acodamiento u obstrucción   Nagler J, Nathan W. Airway management for the pediatric patient. Rosen´s emergency Medicine: Concepts and clinical practice. 2ª edición , pp 1994-2004

22. Los bebés con malformación de  Chiari,  o niños mayores sometidos a procedimientos en la fosa posterior pueden presentar irregularidades antes de reanudar un patrón respiratorio estable: A pnea intermitente P arálisis de las cuerdas vocales L a disfunción pulmonar preexistente, como prematuros, displasia broncopulmonar o niños mayores con enfermedad neuromuscular, pueden mostrar demora en la extubación   Nagler J, Nathan W. Airway management for the pediatric patient. Rosen´s emergency Medicine: Concepts and clinical practice. 2ª edición , pp 1994-2004

23. Posición quirúrgica Asegurar la fijación del TOT Protección ocular Proteger la cara y los puntos de apoyo La cabeza puede quedar en una posición forzada al fijarla al craneostato  evitar rotación extrema que dificulte el drenaje venoso Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

24. Cirugía en prono: proteger los puntos de apoyo y liberar la pared abdominal para no dificultar la ventilación y no se produzca compresión de vena cava Posición en sedestación solo se realiza en px > 4 años , especial cuidado por el riesgo de EVA Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

25. Mantenimiento anestésico TIVA o AGB (CAM < 1) BNM profundo para evitar posibles movimientos y ↓ dosis de halogenados Px con tx crónico con anticonvulsivos requieren > dosis de narcóticos y BNM BNM de elección rocuronio y cisatracurio  no liberan histamina Objetivo de la VMI: Normoventilado o hiperventilación leve (PaCO2= 32-35mmHg) Euvolemia  estabilidad HD No utilizar soluciones glucosadas, excepto en neonatos y prematuros con alto riesgo de hipoglucemia Monitorizar glucemia y mantener infusión de glucosa: 5-6 mg/kg/ hr Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

26. Líquidos IV Estimar volumen sanguíneo y el sangrado permisible del paciente Volumen sanguíneo depende de peso y edad de px Solución > usada = NaCl 0.9% por ser levemente hiperosmolar= ayudando a minimizar el edema cerebral. Inicialmente: reponer por cada ml de sangre 3 ml de solución salina, o 1 ml de coloide, albúmina al 5%. Volumen sanguíneo estimado Edad Vol ( mL /kg) Neonato pretérmino 100 Neonato a término 90 <1 año 80 1-12 años 75 Adolescentes y adultos 70 Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

27. Reposición adicional depende de exposición Qx y tiempo Qx 3-10 ml/kg/ hr Transfusión depende de: Cantidad de sangrado Tipo de cirugía Condiciones del paciente Hto de 21-25%  Realizar transfusión sanguínea PG se transfunde a 10 ml/kg y eso eleva Hto 10% Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

28. Manejo del Edema cerebral: Hiperventilación Elevación de la cabeza sobre el nivel del corazón Manitol 0.25-1 g/kg: aumenta la osmolaridad sérica de 10-20 mOsm /kg Furosemide se puede usar en conjunto con manitol para evitar edema cerebral agudo Lamsal R, Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Curr Opin Anaesthesiol . 2018 Oct;31(5):539-543.

29. Despertar (precoz/tardío) Px sometidos a Qx en SNC con riesgo de deterioro neurológico y/o complicaciones sistémicas deben ser ingresados en un UCIP L a extubación permite evaluar la función neurológica inmediatamente después de la Cx Evitar tos tras la extubación porque puede provocar HAS e HTIC  La infusión de dexmedetomidina puede facilitar una emersión suave de la anestesia Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

30. Si no hay causas anestésicas en el retraso del despertar evaluar al px con TAC En estas circunstancias, es más seguro que el paciente permanezca intubado Px sometidos a grandes reposiciones de cristaloides y hemoderivados pueden producir edema facial y de vías respiratorias= obstrucción post extubación Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641

31. Criterios de extubación en neurocirugía Criterios de extubación Tras intervención neuroQx Vía aérea Adecuado manejo de secreciones Ausencia de edema de tejidos blandos Ausencia de hematoma a nivel cérvico-facial Respiratorios Ventilación espontánea Adecuada oxigenación Ausencia de distrés respiratorio Cardiológicos Estabilidad hemodinámica Neurológicos Ausencia de HTIC No datos de focalización Ausencia de alteraciones neurológicas inesperadas Ausencia de edema cerebral Ausencia de hemorragia con o sin PIC aumentada Ausencia de convulsiones Función adecuada de pares craneales bajos (IIX, X, XII) Presencia de reflejos protectores, deglución Metabólicos Ausencia de hipo o hipertermia Ausencia de sepsis o acidosis metabólica Rath GP. Pediatric neuroanesthesia . Essentials of neuroanesthesia . 1ª edición, 2017, pp 629-641