Aula 1 Dietoterapia FACULDADE DE NUTRICAO

Dietoterapia

1. Nutrição Clínica e Dietoterapia para o Sistema Digestório. Prof : Michelle Arcanjo

2. Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado e em Atendimento Ambulatorial

3. Triagem Nutricional Identificação precoce de pacientes hospitalizados em risco nutricional para determinar a intervenção necessária. Pacientes classificados em risco nutricional são encaminhados para avaliação do estado nutricional e planejamento; instituir terapia nutricional precocemente melhora a evolução clínica. A instituição precoce da terapia nutricional favorece a evolução clínica do paciente, resultando em prognóstico mais favorável (Teixeira, 2016). A triagem nutricional deve ser realizada nas primeiras 24 horas da internação hospitalar ou na primeira consulta em abordagens ambulatoriais/domiciliares; pode ser conduzida pelo paciente, membro da família ou equipe treinada.

4. Triagem Nutricional Diferentes instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco nutricional. No Brasil, não há consenso sobre o melhor método a ser utilizado. Sem Risco Nutricional Sem risco nutricional, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares. Com Risco Nutricional Com risco nutricional e necessita de avaliação do nutricionista. 1- Miniavaliação Nutricional (MAN®) 2- Avaliação Subjetiva Global (SGA) 3- Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

5. MAN

6. Triagem Nutricional Atenção! A MAN e a SGA podem ser utilizadas tanto para triagem de risco nutricional como para avaliação do estado nutricional; por isso, também serão citadas no item Avaliação do Estado Nutricional e Metabólico deste Manual.

7. Antropometria U ma avaliação direta do estado nutricional através de medidas corporais como peso, altura e circunferências, é detalhada com técnicas de aferição. Peso Ideal (PI) Peso Ajustado (PAJUST) Peso Corrigido (PCOR) Peso Estimado (PEST) Peso Seco (PSEC) % de Perda Ponderal (PP%) Peso IMC médio

8. Antropometria Altura Aferida (Alt) É a altura aferida no dia ou em até 24 horas do atendimento. Altura Estimada Pode ser estimada principalmente de acordo com os três modos apresentados a seguir. Estatura Recumbente C oloque o paciente em posição supina (deitado de costas), com o leito em posição horizontal completa. Extensão dos Braços C om o indivíduo na horizontal, aferindo a distância entre os dáctilos maiores. Altura

9. Atividades Faça os cálculos a seguir: Calcule o Peso ideal: Paciente com 50 anos, sexo feminino com 79kg e 1,67cm; Calcule o Peso ideal: Paciente com 65 anos, sexo masculino com 89 kg e 1,67cm; Calcule o Peso ajustado: Paciente com 50 anos, sexo feminino com 89 kg e 1,58cm; Calcule o Peso ajustado: Paciente com 25 anos, sexo feminino com 49 kg e 1,55cm; Calcule o Peso corrigido: Paciente com 38 anos, com usual 79kg e 1,67cm; com amputação de Perna abaixo do joelho com pé. Calcule o Peso estimado: Paciente com 70 anos, CP:32cm; PSCE: 4 mm; CB: 248 cm e 1,67cm; Calcule o % de PERDA PONDERA : Paciente com 78 anos, com usual 75kg e 1,67cm; em um mês de internação esta com o peso de 68 kg. Calcule a estimada de altura de uma pessoa do sexo feminino branco com 46 anos com altura do Joelho de 49cm.

10. Antropometria O IMC é determinado pela relação entre peso e altura quadrática do indivíduo. Índice de Massa Corporal (IMC) IMC = Peso (kg)/Altura² A circunferência da cintura é um bom indicador de risco cardiovascular. A circunferência do braço é um bom indicador de reserva muscular.

11. Antropometria A adequação da CB (CB%) compara a CB atual à recomendada (percentil 50) para a idade. Índice de Massa Corporal (IMC) CB% = (CB atual (cm)/ CB percentil 50) x 100 A circunferência muscular do braço (CMB) avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. CMB (cm) = CB (cm) - π x [PCT (mm) ¸ 10] Onde: π = 3,14

12. Antropometria A adequação da CMB atual à recomendada (percentil 50) para a idade. Índice de Massa Corporal (IMC) CMB% = (CMB atual (cm)/ CMB percentil 50) x 100 As dobras cutâneas avaliam a reserva de gordura corporal, sendo a prega cutânea tricipital (DCT) a mais utilizada rotineiramente. A adequação de DCT compara à atual recomendada (percentil 50) para a idade. DCT% = (DCT atual (mm)/ DCT percentil 50) x 100

13. Exame Físico O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional, pode fornecer evidências de deficiências nutricionais ou piora de capacidade funcional. A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011). Normal Nenhuma perda de gordura subcutânea. Desnutrição leve/moderada Sinais de perda em algumas regiões. Desnutrição grave Perda grande de gordura em todas ou em uma região.

14. Exame Abdominal É realizada a inspeção, ausculta e palpação. Inspeção R ealizada para identificar sinais específicos que auxiliem no diagnóstico médico ou nutricional. Palpação Envolve exame táctil para avaliar as estruturas corporais, incluindo: textura, tamanho, temperatura e mobilidade Ausculta E nvolve ouvir os diferentes sons corporais, com o auxílio de um estetoscópio. Ruídos intestinais: o intestino delgado permanece ativo na maioria dos pacientes durante o período pós-operatório imediato, enquanto o estômago e o intestino grosso são mais lentos para retornar à função normal. A administração de nutrientes no intestino delgado pode permitir a alimentação pós-operatória precoce. Entretanto, o estômago pode necessitar ser esvaziado por sucção, para evitar a distensão gástrica e o risco de aspiração. Ruído normal : de 5-30 vezes por minuto, sendo mais frequente após as refeições. Ruído diminuído: suaves e espaçados. Podem ocorrer em casos de motilidade diminuída, inflamação do intestino ou tecidos subjacentes, desequilíbrio eletrolítico e no pós-operatório. Ruídos ausentes: nenhum som intestinal após 2 minutos de ausculta. Pode ocorrer em caso de íleo paralítico ou peritonite. Ruídos aumentados ou hiperativos : indicam motilidade aumentada (ex.: uso de laxantes e gastroenterite)

15. Exame Abdominal Cavidade Oral Verificar dificuldades de mastigação, dentes lábios e gengivas (sangramento, cor anormal, lesões, fissuras ou úlceras); língua (cor, presença de tremores, papilas, edema ou superfície anormal), hipo e hipersalivação . Esôfago Verificar disfagia, odinofagia, pirose, dor, regurgitação, eructação, soluço, sialorreia, engasgos, êmese e/ou hematêmese, algias, paresias. Estômago Verificar presença de dor, dificuldade de digestão, gastroparesia , sensação de plenitude pós-prandial, náuseas, êmese e/ou hematêmese e/ou vômito biliar. Intestinos delgado e grosso Verificar presença de dor, paresia, diarreia, consistência e formato das fezes, esteatorreia , melena, obstipação e mudanças de ritmo intestinal, presença de fecaloma, distensão abdominal, entre outros.

16. Região Anal Classificação da diarreia segundo conteúdo das fezes Osmótica - O conteúdo luminal está muito concentrado pela presença de substâncias não absorvíveis. Há retardo na absorção de água e pode ser ocasionada por doença da má-absorção. Secretora - Há secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. Pode ser causada por enterotoxinas. Motora - Há aceleração na motilidade e no trânsito intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. A mucosa tem secreção normal de água e eletrólitos. Pode ser ocasionada por uso de medicamentos procinéticos ou hipertireoidismo. Exsudativa - Há passagem anormal de líquidos do meio interno para a luz intestinal. Não há alterações secretórias nem da osmolaridade luminal. Pode ser ocasionada por neoplasias, isquemias e doenças inflamatórias do intestino (doença de Crohn ).

17. Semiologia Nutricional A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE, 2011). A semiologia é muito importante para o diagnóstico da maioria das enfermidades.

18. Avaliação Bioquímica A avaliação dos exames bioquímicos auxilia a detecção de alterações metabólicas, falências orgânicas e carências nutricionais (SBNPE; ASBRAN, 2011). A síntese de albumina pode se encontrar diminuída por cirurgia, trauma, infecção, radiação, hepatopatia e desnutrição. Albumina Sérica

19. Avaliação Bioquímica É um índice que relaciona o risco de complicações pós-operatória ao estado nutricional inicial e identifica os pacientes que podem ser beneficiados pela terapia nutricional. Índice Prognóstico Nutricional (IPN) IPN (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x PCT) – (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH) ALB = albumina sérica (g/dl); PCT = prega cutânea do tríceps (mm); TRS = transferrina sérica (mg/ dL ); DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 = reatividade nula; 1 = diâmetro do ponto < 5mm; 2=diâmetro do ponto 5mm³).

20. Avaliação Bioquímica É um índice que prediz o risco de complicações pós-operatórias em pacientes com estado nutricional desfavorável. Índice de Risco Nutricional (IRN) IRN = (1,489 x ALB) + 41,7 x (P Atual/PU) ALB = albumina sérica (g/ dL ); PA – Peso atual (kg); PU – Peso usual (kg).

21. Avaliação Bioquímica Competência Imunológica

22. Consumo Alimentar A validade e reprodutibilidade de cada método dependem da habilidade do avaliador e da cooperação do investigado. Inquéritos dietéticos, como recordatórios alimentares de 24 horas, são métodos úteis para avaliar a ingestão alimentar. Fornecem dados detalhados sobre alimentos específicos, sendo não onerosos e não influenciando a dieta habitual. Apesar de proporcionarem informações precisas sobre a ingestão do dia anterior, relatos de semanas ou meses anteriores não são tão exatos.

23. Cálculo das Necessidades Energéticas Fórmula utilizada para pacientes adultos e não obesos (FRANKENFIELD et al., 2003). Equação de Harris Benedict Mulheres GEB = 655,1 + (9,5 x peso (kg)) + (1,7 x altura (cm)) – (4,7 x idade (anos)) Homens GEB = 66,4 + (13,7 x peso (kg)) + (5 x altura (cm)) – (6,8 x idade (anos))

24. Cálculo das Necessidades Energéticas Equação de Harris Benedict Atenção! Em obesos, é necessário realizar ajustes no peso corporal para o cálculo do GEB (Gasto Energético Basal). (FRANKENFIELD et al., 2003). Para isso, pode ser utilizado o peso ajustado, peso ideal ou desejável. Para o gasto energético total (GET), deve-se multiplicar os fatores atividade (FA), injúria (FI) e térmico (FT). GET = GEB X FA X FTxFI

25. Cálculo Direto ou Fórmula de Bolso Fórmula de bolso para cálculo de necessidade calórica.

26. 1) De acordo com Harris-Benedict, qual o valor do gasto energético basal de um paciente de 35 anos, cuja altura é 176cm e seu peso é 98kg? 2) Um nutricionista, após aferir o peso (90Kg), a estatura (1,70m) e a circunferência da cintura (99cm) de um paciente do sexo masculino, de 50 anos, concluiu, baseando-se na Organização Mundial da Saúde (2000). 3) Paciente do sexo feminino, 47 anos, foi diagnosticada com SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), quando foi internada com queixa de diarreia aquosa. Relata não conseguir deambular devido à fraqueza e apresenta febre de 38º C no momento da anamnese. Qual o gasto energético total dessa paciente? Exame antropométrico: Peso atual- 54,5Kg Estatura- 1,65m FA- (acamado) FT- (febre de 38º C) FI- (paciente clínico)

27. Micronutrientes São nutrientes essenciais à manutenção de algum organismo, requeridos em quantidades pequenas, de miligramas a microgramas. Fazem parte deste grupo as vitaminas e os minerais. O défice de micronutrientes pode provocar doenças ou disfunções, ao passo que o excesso pode acarretar intoxicações.

28. Dietas As dietas são elaboradas considerando-se o estado nutricional e fisiológico das pessoas, e, em situações hospitalares, devem estar adequadas ao estado clínico do paciente. A dieta hospitalar garante o aporte de nutrientes ao paciente internado e preserva seu estado nutricional, por ter um papel coterapêutico em doenças crônicas e agudas. Desjejum Colação Almoço Merenda Jantar Ceia

29. Modificações Químicas A dieta pode ser modificada quanto à oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendações. Hipolipídica Hipossódica Hipoproteica Hiperproteicas Laxativa Constipante Hipocalêmica

30. Hipolipídica : Indicação:  pós-operatório de colecistectomia, desconforto abdominal, doença pancreática (redução da concentração da lípase), doença hepática (reduz conversão da gordura), cardiopatia associada à dislipidemia (colesterol e triglicérides elevados). Características:   normocalórica , hipolipídica , normoproteica e hiperglicídica Hipossódica: Indicação:  doença hipertensiva, paciente com edema, cardiopatias, doença renal, doença hepática. Características:  Todas as preparações não devem ter adição de sal. Evitar alimentos ricos em sódio. Normocalórica , normoproteica , normolipídica , normoglicídica São oferecidos 2g de sal/dia (1g no almoço e 1g no jantar), ou de acordo com a prescrição dietética . Alimentos a serem utilizados:  pão sem sal, bolacha doce, sachê de sal (1g), margarina sem sal. Alimentos a serem evitados:  pão francês, bolacha salgada, biscoito de polvilho, embutidos, enlatados, alimentos conservados em sal (carne seca, sardinha seca, bacalhau), bebidas ricas em sódio (refrigerantes diet), queijos salgados. Hipoproteica : Indicação:  insuficiência renal Características:   normocalórica , hipoproteica , normolipídica , normoglicídica Consiste em:  diminuir ou retirar a porção de carnes e derivados, leguminosas, leite e derivados. Nota:  seguir orientações médicas segundo a restrição hídrica.

31. Hiperproteica : Indicação:  períodos de recuperação, doenças infecciosas, doenças neoplásicas, queimaduras, gestação, pós-cirúrgicos. Todas as situações que requerem um balanço nitrogenado negativo. Características:  alimentação deve ser rica em proteína (15 a 20% do VCT). normocalórica , hiperproteica , normolipídica , normoglicídica . A suplementação é feita com proteína de origem animal (alto valor biológico) e, em alguns casos, necessita-se de proteínas industrializadas (caseína, albumina). Consiste em:  Enriquecer sucos e sopas (ovo, caseína, albumina) – tomar cuidado com cálcio x ferro. Aumentar a porção de carne no preparo das refeições. Acrescentar leite ou bebidas enriquecidas à base de leite na colação. Acrescentar leite ou ovo no desjejum. Laxativa: Indicação:  pacientes que apresentam constipação intestinal. Características:  rica em fibras insolúveis, farelos, coquetel laxativo (combinação de óleo, frutas laxativas e farelos).

32. Hipocalêmica : Indicação: pacientes com alterações nos níveis plasmáticos de potássio (hipercalemia); renais crônicos, por exemplo. Restringir alimentos que sejam fontes de potássio. Constipante : Indicação:  pacientes que apresentam quadros de diarreias. Exclusão de alimentos considerados laxativos (mamão, laranja, ameixa, verduras), leite de vaca e derivados.  Inclusão de alimentos constipantes , pobre em resíduo (fibra insolúvel):  limonada, goiaba, maçã, banana, batata, cenoura cozida. Restrita em lactose (leite e derivados com lactose)

33. Responda: A dieta pode ser modificada quanto à oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendações. Marque a alternativa que apresenta uma característica da dieta hipocalêmica : Baixo teor de sódio ; Baixo teor de potássio; Baixo teor de cálcio; Alto teor de cálcio.