Bài giảng Bệnh nhược cơ (chuyên ngành Nhi)

Bệnh nhược cơ

1. BỆNH NHƯỢC CƠ (Myasthenia Gravis)

2. MỤC TIÊU 1.Trình bày cơ chế bệnh sinh bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis) 2 .Trình bày chẩn đoán bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis) 3. Trình bày điều trị bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis)

3. ĐỊNH NGHĨA Bệnh nhược cơ là bệnh rối loạn dẫn truyền tại synap thần kinh cơ với đặc tính yếu mỏi cơ vân.

4. CƠ CHẾ BỆNH SINH CẤU TRÚC KHÚC NỐI THẦN KINH CƠ

5. CƠ CHẾ BỆNH SINH Acetylcholin(Ach) có ở các túi trước synap Khi có xung động TK Ach được giải phóng vào khe synap Sau đó Ach gắn vào AchR ở màng sau Synap làm mở kênh Canxi và Natri của sợi cơ gây co cơ

6. CƠ CHẾ BỆNH SINH Xuất hiện tự kháng thể chống AchR(90%) Tự kháng thể phá hủy AchR qua 3 cơ chế: - Các AchR bị thoái hóa nhanh do cơ chế liên kết chéo bởi Ab. - Vị trí hoạt động của AchR gắn với KT. - Màng cơ sau synap bị tổn thương do sự kết hợp KN-KTvới sự có mặt của bổ thể.

7. Giảm số lượng các thụ thể Ach ở màng sau xinap do kháng thể kháng thụ thể Ach (gặp khoảng 90%). Các kháng thể làm giảm các thụ thể qua 3 cơ chế sau: - Do sự nối chéo các thụ thể. - Vị trí gắn Ach bị nghẽn bởi các kháng thể. - Màng cơ sau xinap bị tổn thương do kháng thể kết hợp với bổ thể.

8. Biến đổi ở màng sau xinap do kháng thể kháng Ach gây dãn rộng khe xináp, giảm số lượng nếp gấp của màng sau xináp và thay đổi độ dài màng sau xináp từ đó làm giảm số lượng thụ thể và hậu quả cuối cùng là giảm sự dẫn truyền thần kinh - cơ vân.

9. Nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach không tỷ lệ với độ trầm trọng của bệnh. Cho tới nay vấn đề sự tự miễn đáp ứng đầu tiên như thế nào và duy trì ra sao thì chưa được rõ. - Có vai trò của lympho T, lympho B và tương bào của tuyến ức - Có liên quan đến bất thường của tuyến ức

10. Có thể có sự phối hợp hay đồng phát bệnh tự miễn khác: viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống, huyết tán tự miễn,viêm đại trực tràng chảy máu, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh tuyến giáp thường là cường giáp hơn là suy giáp...

11. CƠ CHẾ BỆNH SINH Vai trò của các yếu tố khác Tuyến ức Bất thường ở 75 % trường hợp, trong số này 65 % quá sản còn 10% có u tuyến ức. Các tế bào thượng bì (tế bào dạng cơ, myoid) trong tuyến ức mang các thụ thể Ach trên bề mặt có thể được sử dụng như các kháng nguyên và phát động phản ứng tự miễn. Tuyến ức còn chứa các lympho B đặc hiệu với AchR T-CD4: hoạt hóa tế bào lympho B Các cytokin 2,4,6,10 gây ức chế sự dung thứ miễn dịch Tế bào NK và NKT Các kháng nguyên khác: MuSK(20%)

12. DỊCH TỄ Giới Tuổi khởi phát Thể toàn thể( n=34) Thể mắt(n=18) Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ Nam 16 47 5 28 Nữ 18 53 13 72 Thể toàn thể( n=34) Thể mắt(n=18) Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ <3 8 23 8 44 3-6 2 6 5 28 6-9 4 12 4 22 9-12 7 21 1 6 >12 10 29 Carlayne E.Jackson, Semin Neurol 2008

13. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Nhóm cơ mắt và mi mắt: sụp mi, lác mắt, nhìn đôi Nhóm các cơ thuộc hành tủy ( cơ nói, nhai, hô hấp, nuốt) Các cơ của chi và thân: yếu gốc chi nhiều hơn ngọn chi

14. TRIỆU CHỨNG BỆNH NHƯỢC CƠ 1. LÂM SÀNG: - Yếu cơ theo từng nhóm cơ, thay đổi trong ngày, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ. + Mắt : Sụp mi + Khóc nhỏ, nói khó, khó nhai, nuốt khó,sặc… + Cơ hô hấp + Cơ mặt

15. TRIỆU CHỨNG BỆNH NHƯỢC CƠ 1.LÂM SÀNG (Tiếp): + Chi: vận động khó khăn, phản xạ gân xương bình thường + Nghiệm pháp dễ mỏi cơ Nghiệm pháp sụp mi Nghiệm pháp yếu cơ + Nghiệm pháp túi nước đá

16. Phân loại theo Ossermann ĐỘ ĐẶC ĐiỂM I Nhược cơ khu trú ở một nhóm cơ thường là cơ mắt. IIA Nhược cơ toàn thân lành tính, không có rối loạn nuốt và thở. IIB Nhược cơ toàn thân nặng vừa, có rối loạn nuốt nhưng không có rối loạn thở. III Nhược cơ nặng cấp tính, thiết lập nhanh vài tuần đến vài tháng, các cơ ngoại vi và hành tủy bị nặng, rối loạn hô hấp có sớm IV Thiết lập nặng dần trong nhiều tháng hoặc nhiều năm đến nhược cơ toàn thân giống mức độ của giai đoạn III.

17. Phân loại theo Andrew, Engel G - Typ I: Nhược cơ nặng, có u tuyến ức, kháng thể kháng AchR (+) nhiều, kháng thể kháng cơ vân (+) 90%, không có liên quan đến giới, tuổi và hệ HLA, ít phối hợp các bệnh tự miễn khác. - Typ II: Không có u tuyến ức, kháng thể AchR (+) một số, kháng thể kháng cơ vân chỉ có 55%, tuổi dưới 40, nữ nhiều hơn nam, thường thấy có HLA A1, B3, DR2. - Typ III: Không có u tuyến ức, kháng thể kháng AchR (+), kháng thể kháng cơ vân 45%, tuổi trên 40, nam nhiều hơn nữ, hay gặp HLA A3, B7, DR2, thường phối hợp với các bệnh tự nhiễm khác.

18. Xét nghiệm Test tensilon (edrophonium chloride) với liều lượng 0,2 mg/kg, tối đa 10mg tiêm tĩnh mạch, thuốc có tác dụng rất nhanh chỉ 30 giây sau khi tiêm và thời gian tác dụng của thuốc ngắn chỉ kéo dài dưới 5 phút. - Test prostigmin (neostigmin) là phương pháp hiện nay được sử dụng rộng rãi. Thuốc được sử dụng với liều lượng 0,04 mg/kg tiêm bắp, bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm 10 phút, tối đa sau 30 phút và kéo dài 2 giờ. Test được xem như dương tính nếu các triệu chứng lâm sàng của tình trạng yếu cơ được cải thiện rõ rệt.

19. Xét nghiệm Điện cơ Làm trên các cơ liệt hoặc các cơ gốc chi Kích thích với tần số 3 - 5 chu kỳ/giây Sóng điện cơ được ghi lại Trên bệnh nhân nhược cơ, biên độ điện thế giảm nhanh chóng với tỷ lệ 10 - 15%. Nếu bệnh nhân được tiêm prostigmin rồi thử lại nghiệm pháp trên thì điện thế sẽ bình thường.

20. XÉT NGHIỆM Xét nghiệm miễn dịch Xét nghiệm tìm tuyến ức bất thường: - X quang tim phổi - Chụp trung thất bơm hơi và chụp tĩnh mạch trung thất - Chụp MRI hoặc CT scan trung nhất Chụp xạ đồ bằng đồng vị phóng xạ Thể toàn thể( n=34) Thể mắt(n=18) Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ Kháng thể AChR 33 97 18 100 Kháng thể MuSK 10 29 2 11 Carlayne E.Jackson, Semin Neurol 2008

21. CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC CƠ 2. CẬN LÂM SÀNG: - Test prostigmin - Điện cơ - Tìm kháng thể kháng Acetylcolin - Xác định u tuyến ức

22. CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC CƠ 3. CHẨN ĐOÁN THỂ: - NC sơ sinh: 48 giờ sau sinh - NC bẩm sinh: Phát hiện trước 2 tuổi - NC thiếu niên: Hay gặp, điển hình - Hội chứng Eaton-Lambert Hiếm gặp, rối loạn tiền synap, mất khả năng giải phóng Ach

23. ĐIỀU TRỊ - Thuốc kháng acetylcholin - Ức chế miễn dịch - Gama globulin - Thay huyết tương - Cắt tuyến ức -- Điều trị cơn nhược cơ nặng

24. ĐIỀU TRỊ Thuốc kháng acetylcholin esterase: - Prostigmin (neostigmin) có tác dụng nhanh, ít dùng - Pyridostigmin (mestinon) thuốc có tác dụng kéo dài. Liều lượng bắt đầu 0,3 - 0,5 mg/kg cho đến 10 mg/kg. Liều trung bình 7mg/kg/ngày chia đều 3 lần.

25. 2. Thuốc ức chế miễn dịch Prednisone liều 1,5 - 2 mg/ngày.,duy trì 1 - 3 tháng, sau đó chuyển sang điều trị cách nhật 1 - 2 tháng, sau khi có kết quả tốt giảm dần thuốc đến liều thấp nhất có tác dụng. Thuốc dùng lâu dài cần phải theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc. ĐIỀU TRỊ

26. Gamma-globulines (IgG) với liều 0,4 g/ kg /24 giờ trong 5 ngày, cải thiện lâm sàng tối đa giữa ngày thứ 15 và 25 ở 50% số trường hợp nhưng đó là giải pháp tạm thời.

27. Lọc huyết thanh bằng máy tách tế bào hay bởi màng lọc 2 -3 lần có khi 3 -5 lần / tuần, có hiệu quả trên 2 / 3 trường hợp. Hiệu quả có thể  thấy trong vòng 24 giờ , tuy nhiên thường rõ ràng sau ngày thứ hai. Hiện nay để gia tăng tính chọn lọc và hiệu quả thì dùng gel polyvinylalcohol hoặc cột protein A để không hấp thu albumin và protein.

28. 3. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức. Chỉ định cắt bỏ tuyến ức trong một số trường hợp sau: - Khi các phương tiện điều trị khác thất bại hoặc khi phải điều trị corticosteroid liều cao kéo dài. - Khi có u tuyến ức lan tỏa và thâm nhập vào tổ chức ở gần. - Nhược cơ lan rộng có kèm u tuyến ức - Một số tác giả chủ trương cắt bỏ tuyến ức nhất loạt cho dù không có u Riêng đối với nhược cơ thể mắt đơn thuần ít chỉ định Trẻ em thận trọng khi cắt tuyến ức ĐIỀU TRỊ

29. 4. Điều trị cơn nhược cơ: Cơn nhược cơ được định nghĩa là tình trạng nhược cơ có thể gây tử vong vì suy hô hấp do liệt cơ hoành, cơ gian sườn hoặc do hít vào phổi các chất đọng do liệt các cơ hầu họng. =>Phải tiến hành cấp cứu: Đặt nội khí quản, Hỗ trợ hô hấp Prostigmin tiêm Dùng globulin miễn dịch Phương pháp lọc huyết tương ĐIỀU TRỊ