BÀI GIẢNG VIÊM PHỔI - CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

bài giảng viêm phổi, giúp sinh viên y3 học

1. VIÊM PHỔI
Bài giảng cho sinh viên Y3
ThS BSCKII Trần Thị Tố Quyên
Bộ môn Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Email: [email protected] – ĐTDĐ: [phone]

2. MỤC TIÊU
•Nắm được sinh lý bệnh, các tác nhân gây bệnh và các yếu tố thuận lợi gây
viêm phổi
•Phân loại được các thể lâm sàng của viêm phổi
•Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi
•Nêu được các chẩn đoán xác định, chẩn đoán tác nhân, chẩn đoán phân
biệt, chẩn đoán biến chứng và độ nặng của viêm phổi theo một số thang
điểm
•Kể được các biện pháp phòng ngừa viêm phổi

3. ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae -
CAP) được định nghĩa là:
▪ Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hô hấp dưới (ho 90% hay ít
nhất một triệu chứng thực thể của đường hô hấp dưới như ran phổi,
đau ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …)
▪ Có tối thiểu một triệu chứng toàn thân (như vã mồ hôi, sốt, lạnh run,
đau nhức người và / hay nhiệt độ > 38°C).
▪Không có bệnh lý nào khác giải thích các triệu chứng trên (đặc biệt là
Phù phổi cấp và Thuyên tắc phổi).

4. DỊCH TỂ HỌC
•Đây là một căn bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65
tuổi.

•Bệnh có khả năng diễn tiến thành nghiêm trọng. Theo Tổ chức y tế thế giới
năm 2012, viêm phổi chiếm tỉ lệ tử vong hàng thứ tư, khoảng 3,1 triệu người
chết một năm (WHO 10 cause of death 2012).

•Tử vong trung bình từ 5 -10%, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi và
những người có bệnh đi kèm khi nhập vào các khoa săn sóc tích cực tỉ lệ tử
vong có thể lên đến 50%.

5. PHÂN LOẠI – theo hình ảnh học
•Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae)
• Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae)
• Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae)
• Viêm phổi hoại tử (Necrotizing Pneumoniae)
• Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae)

6. PHÂN LOẠI – theo thực hành

7. Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng (CAP).

•Là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong vòng
48 giờ từ khi nhập viện.

•Nguyên nhân phổ biến nhất là vi khuẩn Streptococcus pneumonia
(70%) hay Haemophilus influenzae, Moraxella cataharris (15%),
Staphylococcus aureus thường hay gây viêm phổi sau khi nhiễm
cúm. Ít phổ biến hơn là Mycoplasma pneumoniae, một loại vi khuẩn
không điển hình và triệu chứng thường nhẹ hơn.

8. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP)

•Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Healthcare Associated
Pneumoniae - HCAP) trước đây đã được đưa vào các hướng dẫn về bệnh
viêm phổi bệnh viện (HAP) trên những bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao
có mầm bệnh kháng thuốc (Multi Drugs Resistance - MDR) đến từ cộng đồng
nhưng có liên quan đến các cơ sở y tế như viện dưỡng lão, các trung tâm lọc
thận, và các phòng khám ngoại trú hoặc có thời gian nằm viện trong vòng ba
tháng qua.

•Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân được
xác định là có HCAP không có nguy cơ cao đối với mầm bệnh MDR. Vì thế nên
hiện nay HCAP nên được quản lý theo cách tương tự với những người có CAP
để tránh tình trạng điều trị quá mức ban đầu

9. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP)

•Viêm phổi ở bệnh nhân trong viện dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc
dài hạn có tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân viêm phổi mắc
phải ngoài cộng đồng.

•Những khác biệt này có thể là do các yếu tố về tình trạng sức khỏe, khả
năng tiếp xúc với các tác nhân truyền nhiễm.

•Các tình trạng viêm phổi này thường ít khi có các triệu chứng điển hình
như sốt, ớn lạnh, đau ngực, và ho có đờm, mà hay xảy ra với tình trạng
lú lẫn và thay đổi tri giác .

10. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP)

Viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong vòng 48 giờ từ khi nhập
viện ở bệnh nhân có nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng như là một
nguyên nhân gây ra nhiễm trùng. Yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa
kháng bao gồm:
• Nằm viện nhiều ngày trong một cơ sở chăm sóc y tế trong vòng 90 ngày
trước đó
• Tiếp xúc với thuốc kháng sinh, hóa trị, hoặc chăm sóc vết thương trong vòng
30 ngày trước đó
• Cư trú trong một viện điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc y tế dài hạn
• Chạy thận nhân tạo tại một bệnh viện hoặc phòng khám
• Được chăm sóc điều dưỡng (liệu pháp truyền dịch, chăm sóc vết thương)
• Có liên hệ với các thành viên trong gia đình hoặc người thân khác đã nhiễm
trùng do vi khuẩn đa kháng

11. Viêm phổi trong bệnh viện (HAP)

•Viêm phổi bệnh viện (Hospital Acquired Pneumoniae – HAP / Nosocomial
Pneumoniae) là viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện trên 48 giờ

•Được phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm, khi thời điểm xuất
hiện viêm phổi dưới 5 ngày sau nhập viện và khởi phát muộn, khi thởi điểm
xuất hiện viêm phổi từ 5 ngày sau nhập viện

12. Viêm phổi trong bệnh viện (HAP)

Viêm phổi bệnh viện được đặc trưng bởi tăng nguy cơ tiếp xúc với các vi khuẩn đa
kháng thuốc cũng như các vi khuẩn gram âm .Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với các
loại vi khuẩn này bao gồm:
• Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày kể từ khi nhiễm trùng ở bệnh viện
• Thời gian nằm viện từ năm ngày trở lên
• Tần số cao của kháng kháng sinh trong cộng đồng địa phương hoặc trong các đơn
vị bệnh viện đó
• Bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch có bệnh lý làm suy giảm miễn dịch
• Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng

13. Viêm phổi liên quan máy thở (VAP)
•Viêm phổi liên quan máy thở là một dạng của viêm phổi bệnh viện được
định nghĩa là viêm phổi phát triển hơn 48 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc
trong vòng 48 giờ sau rút ống. Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với vi khuẩn đa
kháng. Viêm phổi thở máy xảy ra trên 10-20% bệnh nhân thở máy trên 48
giờ
•Khi bệnh nhân đang nằm viện, bệnh nhân đang ở một nguy cơ cao của
bệnh viêm phổi, đặc biệt là nếu bệnh nhân đang thở máy, sau phẩu thuật
ngực bụng, trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc khi có hệ thống miễn
dịch suy yếu. Đây là loại viêm phổi đặc biệt nghiêm trọng, nhất là cho ở
những người trên 70 tuổi, trẻ em và những người có bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính (COPD) hoặc HIV/AIDS.

14. Viêm phổi hít
▪Viêm phổi hít là viêm phổi phát triển sau khi hít phải dịch tiết hầu họng
và đường tiêu hóa, thường xảy ra ở thùy dưới phổi phải.

▪Vi khuẩn có thể là vi khuẩn hay gặp ở vùng hầu họng như
Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae nhưng cũng
có thể là vi khuẩn Gram âm hay kỵ khí như Peptostreptococcus,
Bacteroides, Fusobacterium, và các loài Prevotella từ đường tiêu hóa
.

15. Viêm phổi hít
Có thể gặp ở những bệnh nhân:
•Giảm phản xạ nuốt như ở bệnh nhân đột quỵ
• Tăng tiết đàm nhớt
• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), liệt dạ dày.
•Nếu không giải quyết được nguyên nhân, viêm phổi hít có thể tái lập
rất nhiều lần. Đây là loại bệnh viêm phổi xảy ra khi thức ăn trào vào
phổi, gặp trong các bệnh nhân bị hôn mê, nôn mửa hay các trường
hợp rối loạn phản xạ nuốt..

16. Viêm phổi cơ hội
•Thường xảy ra trên những người có hệ miễn dịch suy yếu.
•Nguyên nhân do các sinh vật mà không phải là có hại cho người khỏe
mạnh có thể nguy hiểm cho những người bị AIDS và các điều kiện
khác mà làm suy yếu hệ thống miễn dịch, cũng như những người
ghép nội tạng hay sử dụng thuốc ức chế hệ thống miễn dịch như
corticosteroid hay hóa trị liệu.

17. Viêm phổi do các mầm bệnh khác

•Dịch cúm H5N1 (cúm gia cầm) và virus đường hô hấp cấp tính nặng
hội chứng SARS hay SARS – CoV -2 nghiêm trọng, đôi khi gây viêm
phổi chết người, ngay cả trong những người khỏe mạnh.
•Mặc dù hiếm, nhưng bệnh than, bệnh dịch hạch cũng có thể gây viêm
phổi.
•Một số hình thức nấm, khi hít vào có thể gây ra viêm phổi.
•Bệnh lao trong phổi cũng có thể gây viêm phổi.

18. SINH LÝ BỆNH
PNEUMOCOCCUS
TRANSMISSION AND
COLONISATION
60% trẻ em khỏe mạnh và 30% người lớn mang mầm bệnh
Vi khuẩn
thường trú
vùng mũi
hầu
Khí quản
Hít
Bệnh nhân bị
nhiễm bệnh Phế
cầu
Người lành có
mầm bệnh
Dịch hô
hấp
Xoang mũi

19. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society, 2009), các
triệu chứng viêm phổi khởi đầu có thể ghi nhận như sau:
•Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hô hấp dưới (ho có đàm chiếm
90% hay ít nhất một triệu chứng thực thể của đường hô hấp dưới
như ran phổi, đau ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …)
•Có tối thiểu một triệu chứng toàn thân (như vã mồ hôi, sốt, lạnh run,
đau nhức người và / hay nhiệt độ > 38°C).
• Không có bệnh lý nào khác giải thích các triệu chứng trên (đặc biệt là
Phù phổi cấp và Thuyên tắc phổi).

20. Triệu chứng lâm sàng điển hình viêm phổi thuỳ

• Tác nhân gây bệnh thường do Phế cầu hay một số các vi khuẩn Gram âm
như Hemophilus influezae, Klebsiella pneumoniae
•Xảy ra đột ngột, sốt lạnh run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên
30 - 40°C
•Mạch nhanh mặt đỏ
•Sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím
•Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh. Trường
hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt.

21. Triệu chứng lâm sàng điển hình viêm phổi thuỳ

•Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ
dội.
•Có thể mụn herpes ở mép, môi.
•Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không
rầm rộ.
•Trẻ em có thể co giật.
•Trong những giờ đầu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương
giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ
cuối thì thở vào. Sau đó có hội chứng đông đặc rõ rệt với các dấu hiệu như
gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm hoặc mất, tiếng thổi ống.

22. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi không điển hình
•Thường xuất hiện dần dần.
•Thường có ho khan, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá.
•Khám không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Tuy
nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh.
•Trong phần lớn các trường hợp bệnh thường diễn tiến nhẹ (Walking
pneumoniae) có thể tự khỏi hay chỉ cần điều trị ngoại trú.
•Tác nhân gây bệnh do các vi khuẩn không có vách tế bào và sống
trong nội bào như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
trừ trường hợp Legionella pneumoniae có thể gây thành dịch và có
thể có diễn tiến nặng.

23. CẬN LÂM SÀNG - Hình ảnh học
• Xquang là xét nghiệm chẩn đoán căn bản, chứng minh có viêm phổi, phát
hiện bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng
bệnh.

•Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp không thể chẩn đoán nguyên nhân
gây bệnh bằng hình ảnh X quang lồng ngực.

•Xquang có thể bình thường ở bệnh nhân viêm phổi nếu bệnh nhân có thiếu
nước. Tổn thương X quang phổi thường biến mất chậm sau vài tuần hay vài
tháng

24. CẬN LÂM SÀNG -
Hình ảnh học – Viêm
phổi thùy
• Là dạng cổ điển của viêm
phổi do Streptococcus
pneumoniae hay Klesiella
pneumoniae

•Hình ảnh bên cạnh: đông đặc
thùy dưới phổi trái, kèm theo
hiện tượng tràn dịch màng
phổi do Streptococcus
pneumoniae

25. CẬN LÂM SÀNG -
Hình ảnh học –
Viêm phổi thùy

•Hình ảnh bên cạnh: đông đặc
thùy giữa phổi phải có hiện
tượng gia tăng thể tích thùy
phổi do Klebsiella pneumoniae

26. CẬN LÂM SÀNG -
Hình ảnh học –
Viêm lan tỏa hai bên


•Hình ảnh tổn thương phế
nang rải rác hai phổi, phân
bố ưu thế ở ngoại biên
Haemophilus Influenzae

27. CẬN LÂM SÀNG - Hình ảnh
học – Viêm phổi mô kẽ


•Hình ảnh tổn thương mô kẽ rải rác hai
phổi, bên trái nhiều hơn bên phải do
Mycoplasma pneumoniae

28. CẬN LÂM SÀNG -
Hình ảnh học –
Viêm phổi hoại tử


Hình ảnh tổn thương phế
nang rải rác hai phổi có hiện
tượng tạo hang và hoại tử
do Staphylococcus aureus

29. CẬN LÂM SÀNG -
Hình ảnh học – Kính
mờ


Hình ảnh tổn thương kính mờ
phế nang thùy giữa phổi trái,
có hình ảnh khí nội phế quản

30. CẬN LÂM SÀNG - Hình ảnh
học – đông đặc


Hình ảnh tổn thương đồng nhất đông đặc
cạnh màng phổi của thùy dưới phổi trái

31. MỘT SỐ HÌNH ẢNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI COVID

32. 32
•Nhìn chung: 79% tổn thương phổi hai bên, 54% tổn thương ngoại biên, 81% xác định
trong thời gian mắc bệnh, 65% tổn thương kính mờ, 27% chủ yếu thùy dưới phổi
phải

-Nhóm 1: CT Scan trước hay ngay lúc có triệu chứng (n=15), 60% tổn thương phổi
một bên, 53% tổn thương nhiều thùy, 93% dạng kính mờ

-Nhóm 2: CT Scan làm lúc có triệu chứng dưới 7 ngày (n=21), 90% tổn thương phổi
hai bên, 52% lan tỏa , 81% dạng kính mờ

-Nhóm 3: CT Scan làm khi có triệu chứng từ 7 -14 ngày (n=30), 57% kính mờ, 40%
đông đặc phổi

-Nhóm 4: CT Scan làm khi có triệu chứng từ 14 -21 ngày (n=15), 33% dạng kính mờ,
53% đông đặc phổi.

33. Insert your date / confidentiality
text here
4x3 core presentation 33
SỐ THỦY PHỔI BỊ TỔN THƯƠNG THEO CÁC NHÓM

34. Insert your date / confidentiality
text here
4x3 core presentation 34
CÁC HÌNH ẢNH KHÁC NHAU Ở TỪNG NHÓM BỆNH NHÂN

35. Insert your date / confidentiality
text here
4x3 core presentation 35

36. Insert your date / confidentiality
text here
4x3 core presentation 36

37. Insert your date / confidentiality
text here
4x3 core presentation 37

38. Insert your date / confidentiality
text here
4x3 core presentation 38

39. CẬN LÂM SÀNG – Công thức máu
•Có thể thấy số lượng bạch cầu tăng (>10.000/mm3 ), bạch cầu đa
nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng
> 15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4.500/mm3)

•Tiểu cầu giảm <100.000/mm3 hay tăng >300.000/mm3, có ý nghĩa
tiên lượng nặng

•Bạch cầu ái toan tăng trong trường hợp viêm phổi do amibe hay do
ký sinh trùng

40. CẬN LÂM SÀNG – Xét nghiệm máu khác
•CRP tăng thường trên 40mg/l, có thể dùng để theo dõi đánh giá đáp
ứng với điều trị
•Procalcitonine là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 80%
để chẩn đoán viêm phổi do vi trùng đặc biệt là khi có giá trị > 0.5ng/l,
ít nghĩ tới viêm phổi do vi trùng khi có giá trị < 0.1ng/l, tuy nhiên xét
nghiệm này mắc tiền nên ít được sử dụng trên lâm sàng, trừ trường
hợp cần chẩn đoán phân biệt với một bệnh lý khác không phải là
viêm phổi do vi trùng
•Một số xét nghiệm chức năng gan, thận, đường, điện giải đồ máu để
tìm các bệnh lý phối hợp và đánh giá chức năng gan thận trước khi
điều trị kháng sinh

41. Câu hỏi : Bn có CAP, có cần thiết làm Procalcitonine phối hợp đánh giá
lâm sàng để quyết định cho kháng sinh?
Khuyến cáo
•Nên diều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi lâm sàng nghi ngờ CAP và có thể xác nhận
thêm bằng hình ảnh học, không nên thường quy làm procalcitonin (strong recommendation,
moderate quality of evidence).



Khuyến cáo ATS/ IDSA 2019

42. CẬN LÂM SÀNG – Xét nghiệm vi sinh
• Các xét nghiệm vi sinh như nuôi cấy đàm, kháng sinh đồ nên làm thường quy khi
bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi từ mức độ trung bình đến nặng và nghi ngờ có
khả năng thất bại với kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu. Tuy nhiên cấy đàm
thường cho kết quả âm tính gần 50% các trường hợp vì Phế cầu là tác nhân gây
bệnh chiếm đa số rất khó nuôi cấy trong các điều kiện thông thông thường

•Soi đàm có kết quả nhanh cũng nên được khuyến khích trước khi khởi trị kháng
sinh

• Có thể tìm kháng nguyên Phế cầu hay Legionella trong nước tiểu, xét nghiệm có
độ nhạy và đặc hiệu cao

43. Khuyến cáo ATS/ IDSA 2019

Câu hỏi : Bn có CAP, CÓ cần thiết soi hay cấy các chất tiết đường hô hấp
tại thời điểm được chẩn đoán?
Khuyến cáo
•Bn ngoại trú: không làm thường quy (strong recommendation, very low quality of evidence).
•Bn nhập viện nên làm trong các trường hợp :
1. Mức độ nặng, nhất là trường hợp có đặt nội khí quản (strong recommendation, very low
quality of evidence); hay
2. Các trường hợp trung bình, khi
A. Đang được điều trị MRSA hoặc P. aeruginosa (strong recommendation, very low quality of
evidence); hay
B. Trước đây bị nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, đặc biệt là những người có nhiễm trùng
đường hô hấp trước (strong recommendation, very low quality of evidence); hay
C. Đã nhập viện và dùng kháng sinh tiêm trong 90 ngày qua (strong recommendation, very low
quality of evidence)

44. Câu hỏi : Bn có CAP, có cần thiết cấy máu tại thời điểm được chẩn đoán?
Khuyến cáo
•Bn ngoại trú và nội trú đều không làm thường quy (strong recommendation, very low quality of
evidence).
•Bn nhập viện chỉ nên làm trong các trường hợp :
1. Mức độ nặng (strong recommendation, very low quality of evidence); hay
2. Các trường hợp trung bình, khi
A. Đang được điều trị theo kinh nghiệm MRSA hoặc P. aeruginosa (strong recommendation, very low
quality of evidence); hay
B. Trước đây bị nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, đặc biệt là những người có nhiễm trùng đường hô
hấp trước đây (conditional recommendation, very low quality of evidence); hay
C. Đã nhập viện và dùng kháng sinh tiêm trong 90 ngày qua (conditional recommendation, very low
quality of evidence)


Khuyến cáo ATS/ IDSA 2019

45. Câu hỏi : Bn có CAP, có cần thiết làm kháng nguyên trong nước tiểu của Legionella va Phế
cầu tại thời điểm được chẩn đoán?
Khuyến cáo
•Đối với Phế cầu không nên làm thường quy, trừ trường hợp CAP nặng (conditional recommendation, low
quality of evidence)
•Đối với Legionella không nên làm thường quy, trừ trường hợp (conditional recommendation, low quality of
evidence):
1. Có yếu tố dịch tể, như là phối hợp với các trận dịch Legionella hay mới đi du lịch về (conditional
recommendation, low quality of evidence);
2. Các trường hợp CAP nặng, nên làm đồng thời cấy trên môi trường đặc biệt hay RT-PCR bệnh phẩm
hô hấp (conditional recommendation, low quality of evidence);

Khuyến cáo ATS/ IDSA 2019

46. Câu hỏi : Bn có CAP, có cần thiết làm Influenza Virus tại thời điểm được
chẩn đoán?
Khuyến cáo
•Khi Influenzae virus lưu hành trong cộng đồng, nên làm rapid influenza molecular assay (test
nhanh phân tử cúm : Influenza nucleic acid amplification test) tốt hơn là làm rapid influenza
diagnostic (test antigen) (strong recommendation, moderate quality of evidence)




Khuyến cáo ATS/ IDSA 2019

47. CẬN LÂM SÀNG – Xét nghiệm vi sinh
•Real time PCR cũng là một xét nghiệm giúp định hướng nhanh tác nhân gây
bệnh trước khi sử dụng kháng sinh, thường dùng trong trường hợp bn đã sử
dụng kháng sinh trước đó
• Huyết thanh chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ do vi khuẩn không điển
hình, tuy nhiên không khuyến khích làm thường quy xét nghiệm này.
• BK trực tiếp/ BK thuần nhất trong đàm hay cấy MGIT làm kháng sinh đồ nếu
nghi ngờ viêm phổi lao
•Soi phế quản khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh (viêm phổi do
nấm, lao …) hoặc nghi ngờ có dị vật đường thở hay ung thư, khi soi sẽ lấy các
dịch rửa phế quản và các mẫu bệnh phẩm sinh thiết

48. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH – Lâm sàng
•Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do
phế cầu cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu
hình liềm
•Triệu chứng cơ năng: Tam chứng màng phổi (sốt cao lạnh run, ho khạc đàm
mủ, đau ngực kiểu màng phổi), xuất hiện cơn rét run và sốt cao 39°C - 40°
C, đau ngực có khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu
xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng đông
đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống.

49. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH – Cận lâm sàng
•Công thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu thế tế bào đa nhân trung tính;
•Triệu chứng X quang:
•có hội chứng lấp đầy phế nang,
•có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày.
• Các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không
điển hình (do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia
pneumoniae).
•Tuy nhiên hình ảnh X quang không đặc hiệu cho căn nguyên.
•Tăng đậm độ trên X quang lồng ngực được tạm xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán viêm phổi

50. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH – Cận lâm sàng
•X quang phổi cũng có nhiều giới hạn trong chẩn đoán xác định viêm phổi.
•Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) béo phì, khí
phế thủng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2)
bệnh vào giai đoạn quá sớm, mất nước nặng.
•Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương giả: (1) phù phổi
trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) nhồi máu phổi; (3) hội chứng nguy
ngập hô hấp cấp tính ARDS; (4) xuất huyết phế nang; (5) K phế quản hoặc
K di căn phổi; (6) xẹp phổi; (7) viêm phổi sau xạ trị; (8) viêm nhu mô phổi
không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm
mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) tăng tế bào ái toan ở
phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.

51. (9) Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243.
(11) Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity
on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;
58:377.
(13) Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive
respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;
47:375.
THANG
ĐIỂM
CURB – 65
(0-5) [11]
PSI
(<130) [9]
SMART –
COP
(0-11) [13]
Ngoại trú 0-1 I, II 0 - 2
% tử vong
30d
3% 0.1 – 0.6% 1/20 need
IRVS
Nội trú 2 III 3 - 4
% tử vong
30d
9% 0.9 – 2.8% 1/8 need
IRVS
ICU > 3 IV, V >5
% tử vong
30d
13 – 53% 8.2 -9.3%
27 – 29.2%
1/3- 2/3
need IRVS
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ – Các thang điểm

52. Tiêu chuẩn nhập ICU của ATS/IDSA
Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU của ATS cũng có thể dùng để đánh giá mức
độ nặng viêm phổi cộng đồng gồm :
•2 tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) choáng
nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch;
• 9 tiêu chuẩn phụ: (1)Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO
2
/ FiO
2
< 250, (3) tổn
thương nhiều thùy phổi trên phim X quang, (4) lú lẫn, mất định hướng, (5)
Uree máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm
3
; (7) Giảm tiểu
cầu (< 100.000/ mm
3
); (8) Hạ thân nhiệt (< 36
o
C); (9) hạ huyết áp cần phải
bù dịch tích cực.
•Nhập khoa ICU được chỉ định cho người có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hoặc ≥ 1 tiêu
chuẩn chính.

53. Bảng 4.3 : Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng: Xác định nơi điều trị thích hợp theo ATS
BN có các triệu chứng sau đây không?
Sốc nhiễm trùng cần hỗ trợ co mạch.
Suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy.

Không Có
Chuyển gấp đến
khoa cấp cứu
(ICU hoặc ED)
Có các nghi ngờ về khả năng điều trị ngoại trú, bao gồm:
Không có khả năng duy trì việc uống thuốc.
Nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Tiền sử lạm dụng thuốc
Có các vấn đề tâm thần
Suy giảm nhận thức và chức năng.
Có các vấn đề về đời sống và xã hội (vô gia cư, nhà xa trung tâm y tế khiến BN không thể đến trung tâm y tế
kịp thời trong trường hợp tình trạng diễn tiến nặng hơn).

Có Không
SpO2 <92% (khí trời) và SpO2 có thay đổi đáng kể so với trước đây?
Có Không
Điều trị nội trú
Có Không
Chọn thang điểm đánh giá (khuyến cáo PSI)
Có > 3, trong 9 tiêu chuẩn phụ cần được chăm sóc tại ICU theo ATS không?
Độ I hoặc II Độ III Độ IV hay V
Điều trị ngoại trú Điều trị ngoại trú hay nhập viện theo dõi ngắn hạn
Có Không
Nhập khoa ICU Nhập khoa Nội tổng quát
Khả năng cao nhiễm các tác nhân gây bệnh có thê
gây ra viêm phổi tiến triển nhanh?*

54. Bảng 4.3 : Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng: Xác định nơi điều trị thích hợp theo ATS
BN có các triệu chứng sau đây không?
Sốc nhiễm trùng cần hỗ trợ co mạch.
Suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy.

Không Có
Chuyển gấp đến
khoa cấp cứu
(ICU hoặc ED)
Có các nghi ngờ về khả năng điều trị ngoại trú, bao gồm:
Không có khả năng duy trì việc uống thuốc.
Nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Tiền sử lạm dụng thuốc
Có các vấn đề tâm thần
Suy giảm nhận thức và chức năng.
Có các vấn đề về đời sống và xã hội (vô gia cư, nhà xa trung tâm y tế khiến BN không thể đến trung tâm y tế
kịp thời trong trường hợp tình trạng diễn tiến nặng hơn).

Có Không
SpO2 <92% (khí trời) và SpO2 có thay đổi đáng kể so với trước đây?
Có Không
Điều trị nội trú
Có Không
Chọn thang điểm đánh giá (khuyến cáo PSI)
Có > 3, trong 9 tiêu chuẩn phụ cần được chăm sóc tại ICU theo ATS không?
Độ I hoặc II Độ III Độ IV hay V
Điều trị ngoại trú Điều trị ngoại trú hay nhập viện theo dõi ngắn hạn
Có Không
Nhập khoa ICU Nhập khoa Nội tổng quát
Khả năng cao nhiễm các tác nhân gây bệnh có thê
gây ra viêm phổi tiến triển nhanh?*

55. CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN – dựa trên kết quả vi sinh
• Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp
cấy.
•Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: (1) cấy máu dương tính; (2)
cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc hút xuyên thành ngực dương tính; (3)
hiện diện P.carinii hoặc M.tuberculosis trong đàm, hay dịch rửa phế quản phế
nang lấy qua nội soi phế quản; (4) Phân lập được Legionella pneumophila; (5)
Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong
máu tăng gấp 4 lần qua hai lần thử; (6) Kháng nguyên của S.pneumoniae
(nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính.

56. CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN – dựa trên kết quả vi sinh
•Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: (1) VK phân lập được khi cấy đàm là
VK gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đàm phù hợp; (2) VK
phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK gây bệnh thường gặp + phát
triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp.
•Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo:
(1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện, (2) mức độ nặng viêm phổi
có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không.

57. CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN – dựa trên kinh nghiệm
•Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết / không khả thi hoặc đã
khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính, việc
chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm.
•Kinh nghiệm được đề cập ở đây không phải là kinh nghiệm lâm sàng thực hành hàng
ngày mà là kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường gây viêm phổi
trong những bối cảnh lâm sàng riêng biệt
•Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) phân
loại viêm phổi: CAP, HCAP, HAP (khởi phát sớm và muộn), VAP; (2) mức độ nặng nhẹ
của viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại khoa
ICU; (3) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi
và toàn thân).

58. Theo Murray và Nadel 2016
BN ngoại trú
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Respiratory viruses



DỊCH TỂ HỌC VÀ VI SINH DỰA TRÊN
MỨC ĐỘ NẶNG CAP
BN nhập viện khoa hô hấp thông
thường
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Mixed infections
Enteric gram-negative bacilli
Aspiration (anaerobes)
Respiratory viruses
Legionella species
BN viêm phổi nặng
Streptococcus pneumoniae
Enteric gram-negative bacilli
Staphylococcus aureus
Legionella species
Mycoplasma pneumoniae
Respiratory viruses
Pseudomonas aeruginosa

59. DỊCH TỂ HỌC VÀ VI SINH DỰA TRÊN LỨA
TUỔI MẮC BỆNH
Trẻ < 2 tuổi
(> 50% nhập
viện )
Trẻ lớn Người lớn Người già >
80 tuổi
S. pneumoniae
và Respiratory
syncytial virus
M. Pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae


Streptococcus
pneumoniae
Group B streptococci,
Moraxella catarrhalis,
H. influenzae,
M. Pneumoniae
L.pneumophila,
Gram-negative bacilli,
C. pneumoniae,
Nhiễm nhiều vi khuẩn
Giống người
lớn nhưng
chú ý Viêm
phổi hít
Theo Murray và Nadel 2016

60. DỊCH TỂ HỌC VÀ VI SINH DỰA TRÊN
THÓI QUEN và BỆNH ĐỒNG MẮC
UỐNG RƯỢU HÚT THUỐC LÁ COPD Xơ nang phổi
Viêm phổi hít
(dịch hầu họng)
Klebsiella
pneumoniae
S. pneumoniae,
L. pneumophila, và
Influenza
- FEV1 < 50%: H.
influenzae và
P. aeruginosa

- Dùng nhiều
Corticoid tăng nguy
cơ nhiễm: Vi khuẩn
Gram âm và
Aspergillus

-< 10 tuổi : S. aureus và H.
Influenzae,
P. Aeruginosa

-10 – 18 tuổi:
P. aeruginosa và 3.5%
Burkholderia cepacia.
Stenotrophomonas maltophilia,
Achromobacter xylosoxidans,
và nontuberculous
mycobacteria

Theo Murray và Nadel 2016

61. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
PHẾ CẦU KHÁNG THUÔC

Nghĩ tới Phế cầu kháng thuốc khi:
● Tuổi >65
● Dùng Beta-lactam, macrolide, hay fluoroquinolone trong vòng ba hay
sáu tháng trước đó
● Nghiện rượu
● Nhiều bệnh đồng phối hợp
● Suy giảm miễn dịch
● Tiếp xúc với môi trường
bệnh viện dưới 5 ngày trước đó


UpToDate 2016 Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization

62. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VI
KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH
•Nguyên nhân thường gặp thứ hai
(đặc biệt ở người trẻ)
•Triệu chứng thường nhẹ, bán cấp,
ho khan, tổn thương phổi mô kẽ
•Triệu chứng ngoài phổi: nhức đầu,
đau cơ, đau họng, tiêu chảy, sốt
phát ban
Pneumonia
Murray and Nadel’s Texbook of Respiratory Medicine sixth edition

63. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM PHỔI DO SIÊU VI
Bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch
•Hay gặp ở người trẻ và trẻ em
•Thường gây thành dịch: Influenza A và B, RSV, Adenovirus, Para Influenza, Corona virus

Viêm phổi trên cơ địa suy giảm miễn dịch
•Sởi, HSV, CMV, HHV-6, Influenza
•Phối hợp VP do vi trùng, thường gặp là S.aureus





Murray and Nadel’s Texbook of Respiratory Medicine sixth edition

64. TÁC NHÂN KHÁC
•Kỵ khí
•Cơ địa bệnh nhân hít sặc, có bệnh về răng miệng, đàm có mùi hôi, thường gây biến
chứng áp xe phổi
•Gram âm
•Nghiện rượu, nằm ICU hay gặp Klebsiella pneumoniae
•Moraxela catarrhalis, H. Influenza thường phối hợp trong viêm mũi xoang, viêm tai,
COPD
•Pseudomonas, Acinetobacter: nằm ICU, bệnh phổi cấu trúc




Murray and Nadel’s Texbook of Respiratory Medicine sixth edition

•Staphylococcus aureus
∙Bệnh phổi nền tảng: COPD, ung thư phế quản, bệnh xơ nang.
∙Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận.
∙Nhiễm siêu vi: Influenzae, sởi. Tụ cầu là nguyên nhân hàng thứ hai sau phế cầu gây viêm
phổi sau nhiễm cúm.
∙Tiêm chích xì ke, thuyên tắc huyết khối nhiễm trùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

65. Tình trạng Phế Cầu Kháng thuốc ở châu Á
ATS/IDSA (2007) khuyến cáo: ở những vùng S. pneumoniae
có tỷ lệ cao kháng với macrolides (>25%) với MIC cao
(>160mg/L), không nên sử dụng nhóm macrolides và nên thay
thế bằng các thuốc kháng sinh khác cho tất cả bệnh nhân
nhiễm khuẩn.
Theo CLSI breakpoints đối với nhóm Betalactam :
Kháng thuốc khi MIC ≥8 μg/ml bệnh lý không do viêm màng não
Và MIC ≥0.12 μg/ml nếu do viêm màng não

66. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Viêm phổi kém đáp ứng điều trị
•Ba nhóm nguyên nhân làm viêm phổi kém đáp ứng điều trị là: nhiễm trùng, không
nhiễm trùng và không rõ nguyên nhân.


Nhiễm trùng
∙Vi khuẩn đề kháng: Viêm phổi cộng đồng (S.pneumoniae kháng thuốc,
Staphyloccocus aureus) ; Viêm phổi bệnh viện (Acinetobacter, MRSA,
P.aeruginosae)
∙Tác nhân không thường gặp: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp, nấm,
Pneumocystis carinii.
∙Viêm phổi xuất hiện biến chứng: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, ổ nhiễm trùng
di căn ra nơi khác (màng não, khớp, màng tim, nội tâm mạc).

67. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Viêm phổi kém đáp ứng điều trị


Không nhiễm trùng
∙Ung thư.
∙Xuất huyết phế nang.
∙Thuyên tắc phổi.
∙Sarcoidosis.
∙Viêm phổi tăng tế bào ái toan.
∙Phù phổi / Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính.
∙Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi.
∙Bệnh phổi do thuốc.
∙Viêm mạch máu phổi.

69. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI
•Tiêm ngừa cúm, phế cầu
•Các biện pháp khác: vệ sinh môi trường sống, rửa tay, đeo khẩu trang khi
mắc bệnh, không hút thuốc lá, điều trị các bệnh đồng mắc gây tổn thương
cấu trúc phổi và suy giảm miễn dịch

70. CHỈ ĐỊNH CHÍCH NGỪA PHẾ CẦU
•Trẻ từ 6 tuần - 5 tuổi và người lớn trên 60 tuổi
•Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính (tim, phổi, ĐTĐ, Xơ gan, hồng cầu hình
liềm, dò não tủy, cấy ốc tai…), nghiện rượu
•Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Hodgkin, Lymphoma, Leukemia, suy thận,
đa u tủy, AIDS, ghép tạng, cắt lách…)
•Bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch hay xạ trị
•Bệnh nhân hen phế quản, COPD, hút thuốc lá
•Bệnh nhân sống trong nhà dưỡng lão hay phải tiếp xúc với môi trường bệnh
viện kéo dài

71. XIN CÁM ƠN