BALLESTER-Manejo anemia en el paciente crítico-Sesion SARTD-CHGUV-5-3-18.pdf

Manejo anemia en el paciente crítico

1. CONSORCI
HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARI
VALENCIA

Dra. Mayte Ballester
Dr. Luis Miguel Dolz Campaña

icio de Anestesia Reanimación y Tratamientg
onsorcio Hospital General Universitario de

2. Prevalencia y tratamiento de la anemia
en el paciente critico
M. MUNOZ:, S.R. LEAL-NOVAL?, J.A. GARCIA-ERCE® Y E. NAVEIRA®

“Medicina Transfusional. Facultad de Medicina. Málaga. España
"Servicio de Cuidados Intensivos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla. España.
“Servicio de Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
“Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Santa Elena. Torremolinos. Málaga. España

Should Transfusion Trigger Thresholds Differ for
Critical Care Versus Perioperative Patients?
A Meta-Analysis of Randomized Trials

Critical Care June 2004 Val O Suppl Corn

Review
Anemia and blood transfusion in the critically ill patient: role of

erythropoietin
Howard L Corwin

Anemia, transfusion, and phlebotomy practices in critically ill
patients with prolonged ICU length of stay: a cohort study
Clarence Chant!2, Gail Wilson? and Jan O Friedrich?

‘Leslie Dan Faculty of Pharmacy, University of Toronto, 144 College Street, Toronto, Ontario, Canada MSS 3M2
Spe mplex Care Program, St. Michael's Hospital, 30 Bond Street, Toronto, Ontario, Canada MSB 1W8

Ainterdeparimenlal Division of Crical Care, University of Toronto, and Crlical Care and Medicine Depertments, Si. Michel's Hospital, 30 Bond
Street, Toronto, Ontario, Canada MSB 1W8

Corresponding author: Jan O Friedrich, [email protected]

Received: 1 Jul 2006 Revisions requested: 27 Jul 2006 Revisions received: 18 Aug 2008 Accepted: 26 Sep 2006 Published: 26 Sep 2006

Critical Care 2008,10:R1 40 (4ui:10.1180/0.0004)

3. Prevalencia de la anemia en UCI
Eritropoyesis

Etiopatogenia de la anemia en UCI

Impacto de la anemia en la función miocárdica

Tratamientos para la anemia
Trigger Transfusional “ Crítico”

Conclusiones

4. atológica y analítica mas frecuente en los pad

dos> 90% al alta de la unidad
de Hb 11 g/dl (30% < 10 g/dl)

ores influyen en su aparición

En relación ///Tratamiento ca

( antigua

encia del aporte de O2

5. Totalidad de elementos eritroides Diferencia
Eritrocitos

U-S ( Cel Madre Pluripotencial)

recursoras eritroides
bras de colonias)

ormadoras colonias eritroides)

Proeritroblasto

6. Diferencia
Eritrocitos

7. DPOYETINA

> Riñón (90%) + Hígado ( 10%)
bs > 5-30 mU/ml
lada por la Hipoxia tisular
Receptores progenitores eritroides> Evita ap
Eracion y diferenciación

to completo de retroalimentación ( |eritrocita

8. Sensor de oxigeno renal

Hipoxia o descenso (+) Células intersticiales
de la masa eritrocitaria peritubulares del riñón

élulas progenitoras
LS «> Rss
de la masa eritrocitaria Ge a à

9. SUSTRATOS
> Ingeridos en la dieta

> Requerimientos diarios de 20-30 mg
> Fe ingesta: Absorcion enterocito duodenal
-Enterocito: Almacen en Ferritina ó a
Ferropotina I, se une a la transfe
-TF-Fe es captado por células eritroid

Reciclaje Fe: Fagocitosis eritrocitos por ma
Hígado y MO a los 120 dias
-En forma Ferritina> Ferroportina I> TF-Fe

10. Médula ósea

Hemoglobina
2.500 mg

Pérdidas

1-2 mg
20 mg

Plasma
Transferrina Ferritina y hemosiderina
4mg 1.000 mg
Mioglobina y
enzimas con Fe

300 mg

—_——
Músculo

Hígado y macrófagos

Fe absorbido
1-2 mg

Ingesta
10-15 mg

Intestino
Figura

>

nos

> Fe no absorbido
8-14 mg
da de Muñoz et at’. Fe: hierro.

SS

Principales rutas de distribución y almacenamiento del hierro en humanos. Modifica-

11. ACTORIAL!!

morragia

Empirismo” hasta 40 ml/dia

mólisis Inmunológica(CH) y no inmunológica (

A, ICC, exceso de fluidoterapia

12. EN SECRECION Y USO DE EPO

igenación excesiva mantenida NO RECOMEND

F, Ifgamma, IL-1 en Sepsis, Traumas, pancreati

LATOS , VITAMINA B 12, COBRE Y ZINC
DE ÓXIDO NÍTRICO

aje Megaloblástico de la MO por bloqueo de |

13. On y Sepsis

Inh Absorción intestinal del Fe ( Inh Ferroportina |)
Aumenta captación y almacenaje por los macrófagos ( Fei
Inhibe la liberación del Fe a la transferrina ( Inh Ferroportil
Inhibición de Ferroportina causada por la HEPCIDINA (a

ión: | niveles Ferritina por vía NO Fe-Dependiente

funcionalidad y estabilidad de la Transferrina ( por pérdid

14. ACTORIAL!!

ptrim, Antimetabolitos

veles de EPO elevados que no tienen capacida

15. e IL 6 en fase aguda de críticos con FRA ( prim

Elzabetn Hosptal Bring

16. Funcién renal ] A 5 Paciente crítico
(AMM, y Perfusión

TINE, IFN Inflamación Sangrado Infección

IFN, IL-6 |

Hepcidina
Supervivencia

+ Perfusion
TNF, IFN
Hepcidina
Enterocito Resistencia
macrófagos EPO

Hemodilución

| Disponibilidad Sangrado

de hierro

>| Médula ósea |
>

A

Déficit nutricional
(proteico-calörico, B,,, fólico)

Figura 3. Etiopatogenia de la anemia en el paciente crítico. EPO: eritropoyetina; IL-6: interleucina 6.

17. critically ill patient with cardiovascular

Anemia and blood transfusion in the De

disease
A Critical Care
severe
| Gasto cardíaco anemia
Consumo oxígeno
Empeora si TQ e hTA ose Peripheral

heart failure vasodilation
2 \
Ñ
* Work load

j H * LV mass
Nuevos episodios : yremodelng

isquémicos * LV dysfunction ? q (Y | Blood pressure

| Restrictivo

|
| Vs
/ Liberal
volimé »Catecholamines
* Plasma RAA ééMenos
lite + Natriuretic peptides .
volume “AYP mortalidad??
4 Salt and water | Renal blood flow
retention 4 GFR
Fig. 1 The impact of chronic anemia on myocardial function. LV: left ventricular; AVP: arginin

GFR: glomerular filtration rate. Reproduced from [50] with permission

18. hncia en UCI > grado de Anemia ( aprox 10 g/d

en los eritrocitos de nuestros pacientes?

morfológica de eritrocitos circulantes

p y Glucoforina

ad
funcionalidad de eritrocitos circulantes
en 2,3 DPG

n superviviencia de eritrocitos

bn de 120 a 90 dias

itar defectos en la oxigenacion tisular

20. LAS PERDIDAS SANGUINEAS

itar extracciones de sangre con fines diagnósti
trol estricto sangrado quirúrgico
amiento agresivo de las alteraciones hemostag

ucir pérdidas gastrointestinales ( Úlcera estrés

21. USION DE SANGRE ALOGENICA

% de pacientes transfundidos ( 70% si > 7 dias

bral transfusional entre 7-10 g/dl politi

tiva 6 en función de la presencia o no de Disf

Restrictiva Liberal

- Umbral 7g/dl - Umbral 10 g/dl

- Rango de Mantenimiento - Rango de Mantenimiento
7-9 g/dl 10-12 g/dl

22. USION DE SANGRE ALOGENICA

% de pacientes transfundidos ( 70% si > 7 dias

bral transfusional entre 7-10 g/dl politi

tiva 6 en función de la presencia o no de Disf

23. USION DE SANGRE ALOGENICA

% de pacientes transfundidos ( 70% si > 7 dias

bral transfusional entre 7-10 g/dl politi

tiva 6 en función de la presencia o no de Disf

24. USION DE SANGRE ALOGENICA

% de pacientes transfundidos ( 70% si > 7 dias

ral transfusional entre 7-10 g/dl SEGUN politi

tiva 6 en función de la presencia o no de Disf

25. The New England
Journal of Medicine

© Copyright, 1999, by the Massachusetts Medical Society
VOLUME 340

FEBRUARY 11, 1999

NUMBER 6

A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICAL TRIAL
OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE

>

Paut C. Hésert, M.D., GEORGE WeLLs, PH.D., Morris A. BLAJCHMAN, M.D., John MARSHALL, M.D.,

CLaubio MARTIN, M.D., GIUSEPPE PAGLIARELLO, M.D., MARTIN TWEEDDALE, M.D., PH.D., IRWIN SCHWEITZER, M.Sc.,
ELIZABETH YETISIR, M.Sc., AND THE TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE INVESTIGATORS
FOR THE CANADIAN CRITICAL CARE TRIALS GROUP*

ÊTS

26. USION DE SANGRE ALOGENICA

Ds responsables del aumento de Morb

27. USION DE SANGRE ALOGENICA

Ds responsables del aumento de Morb

> Transfusion-Related InmunoModulation

> Inmunomodulación

> Mayor incidencia neumonia nosocomial, sepsi
mediastinitis ( estudio en Cx Cardiaca)

> Efecto dependiente del n® CH y el tiempo de
almacenamiento

> Aumento de recurrencias tumorales ( En Cx Ol

28. USION DE SANGRE ALOGENICA

Ds responsables del aumento de Morb

> Transfusion-Related Acute Lung Injury
> Etiologia discutida ( ¿Ac donante? ¿ lipidos?é

> Incidencia 1:4000 CH 1: 8000-19000 PFC 1:4

29. USION DE SANGRE ALOGENICA

Ds responsables del aumento de Morb

- Daño pulmonar agudo ( hipoxemia e infilt

sobrecarga hídrica)

- Durante la transfusión o 6 h tras su finalizal

- Ausencia de otros factores de riesgo de d
> PRONÓSTICO

-Transitorio: Se recupera en 48- 96 h

- Mortalidad 5-10 %

30. USION DE SANGRE ALOGENICA

Ds responsables del aumento de Morb

> Transfusion associated circulatory overload

> Alteración gradiente hidrostático a nivel circ
> Presentación comun a otras causas de edema
> Incidencia < 1%

> Dificil distinción entre TRALI y TACO: Ambas pl

31. ACION DE LA ERITROPOYESIS

bpoyetina Humana Recombinante

édula ósea de los pacientes críticos responde
Iternativa a la TSA?? ESTUDIOS

studio aleatorizado controlado sobre 19 crítico:

bian TSA para mantener Hb> 10 g/dl.

32. ACION DE LA ERITROPOYESIS

bpoyetina Humana Recombinante

onsiguió:
> Aumento reticulocitos

> Disminución tasa de transfusión y esta

33. TABLA 1. Tasas de transfusión de sangre alogénica y mortalidad en 5 estudios con pacientes críticos,
según reciban o no eritropoyetina humana recombinante para el tratamiento de la anemia

TSA % Mortalidad %
Estudio, año Hierro (vía) rHuEPO* (U/kg, via)
Control | FHuEPO Control HuEPO
Gabriel, 1998? 60 28.6 50 4 Oral (+ iv 13,5 mg/d) 5.400, iv
Corwin, 1999% 55 45 21 24 Oral (iv, si hay intolerancia 2.700 - 6.600, se
o respuesta inadecuada)
Corwin, 2002” 60,8 50,5* 15 14 Oral (iv, si hay intolerancia 100 - 2.400, sc
respuesta inadecuada)
Georgopoulos, 59,3 14.6 9,8 IV (100 mg/48 h) 600 - 1.800, sc
2005* 20,4 1.800 — 5.400, sc
Silver, 2006 64 29,5 19 Oral (iv. si hay intolerancia 1.800 — 7.200, sc

o respuesta inadecuada)

34. TABLA 1. Tasas de transfusión de sangre alogénica y mortalidad en 5 estudios con pacientes críticos,
según reciban o no eritropoyetina humana recombinante para el tratamiento de la anemia

59,3 37,3* 14,6 98
26,5+ 20,4
2006 64 41+ 29,5 19

Georgopoulos,
2005%

TSA % Mortalidad %
Estudio, año Hierro (via) rHuEPO* (U/kg, vía)
Control | HuEPO Control “HuEPO
Gabriel, 1998? 60 28.6 50 4 Oral (+ iv 13 g/d) 5.400, iv
Corwin, 1999 55 45 21 24 Oral (iv, si hay intolerancia 2.700 - 6.600, se
o respuesta inadecuada)
Corwin, 20027 60,8 LE 15 14 Oral (iv, si hay intolerancia 00 - 2.400, sc

respuesta inadecuada)
IV (100 mg/48 h)

Oral (iv. si hay intolerancia
o respuesta inadecuada)

600 — 1.800, sc
1.800 — 5.400, sc
1.800 — 7.200, sc

educciôn mortalidad
> APACHE II< 20

> Menores de 55 años

> Ingresos por traumatismo

Resultados NO
superiores a estudio
de Hebert et Al
sobre terapia
restrictiva

35. ACION DE LA ERITROPOYESIS

bpoyetina Humana Recombinante

Alto coste econdmico

B dosis de EPO ( 1200 $) ahorraria 1 CH alogéni

usión de estudios> Menor % transfusión

> No disminuye Morbilidad

36. ACION DE LA ERITROPOYESIS

o intravenoso
leo central de Fe cubierto por carbohidratos

bsis excesiva de Fe IV Sobresaturaciön de Tf

Dextrano: Riesgo reac Anafilácticas ( por Ac ant

bluconato y sacarato: Excelente perfil de seguri

37. ACION DE LA ERITROPOYESIS

o intravenoso

éficit funcional de Fe de pacientes en UCI con

ritropoyesis ineficaz Resp Inmunologica

5 de mayor duración si déficit de Fe

etivo de TTO:
> Mejora valores hematimétricos
> Mejora respuesta inmune
> Menor morbilidad y estancia en UCI

38. ACION DE LA ERITROPOYESIS

o intravenoso

DIO Van Iperen et Al

P Disminución resp inflamatoria por descenso
Aumento Transferrina
Menor mortalidad

EPO > Efectos no tan evidentes por déficit f

ausado por el aumento de la eritropoyesis ind

39. ACION DE LA ERITROPOYESIS

o intravenoso

NCIAL ASEGURAR SUMINISTRO ADECUADO D
HIERRO SI SE RECIBE EPO!!

lo dosis

50 estima

40. ACION DE LA ERITROPOYESIS

antianémicos
y Ac. Fólico
Eritropoyesis megaloblástica

emia acompañada de cierto grado Leucopenia

Hecuado aporte calórico- proteico ( enteral pre

41. CARE UNIT ANEMIA SCORE ( ICUAS)

le predecir que pacientes pueden beneficiarse

ula a partir de datos obtenidos las 6 primeras

tuación predice la probabilidad de que el paci

dl a los 7 dias del ingreso

42. A Intensive Care Unit Anemia Score

Factor de riesgo

Puntuacion

Lactato > 1,5 mg/dl 6
Soporte inotrópico 5
Paciente quirúrgico 11
Cirugía no emergente 5
Cada g/dl de Hb por debajo de 14 g/dl 3
B 1—

= 06—| i

3 04 i

Ss ,

8 027 i

2 :

= i i

9 j T j T

30
Puntos

Para un paciente quirúrgico con lactato elevado y una Hb de 9 g/dl

2. Para un paciente con todos los factores de riesgo y una Hb de 7 g/dl

43. Should Transfusion Trigger Thresholds Differ for
Critical Care Versus Perioperative Patients?
A Meta-Analysis of Randomized Trials

Chong, ) hin Krishnan, BSc'; Davy Cheng, MD, FRCPC;
tin, PharmI A

Clinical Iı

44. Should Transfusion Trigger Thresholds Differ for
Critical Care Versus Perioperative Patients?
A Meta-Analysis of Randomized Trials

sugiere que la seguridad del limite restrictivo difierg
| postquirúrgico

Críticos Médicos Críticos Postquirúrgicos

Trigger 7-8 g/dl Trigger 7-8 g/dl
Reduce Puede aumentar el riesgo de
Riesgo mortalidad mortalidad
Isquemia
Estancia hospitalaria
Reaccion transfusional

45. Should Transfusion Trigger Thresholds Differ for
Critical Care Versus Perioperative Patients?
A Meta-Analysis of Randomized Trials

> Robustez de las conclusiones en críticos médicos debido a evidencia
suficiente por grandes muestras de pacientes

> Falta fuerza en las conclusiones en críticos postquirúrgicos debido a
muestras insuficientes de pacientes

> Se recomienda realizar más estudios en pacientes perioperatorios para
definir umbrales de transfusión seguros, especialmente para pacientes con
cirugía cardíaca o pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardíaca.

46. 1. Anomalía hematológica y analítica mas
frecuente en UCI

2. Precaución con el “ VAMPIRISMO”

3. Garantizar aporte sustratos para eritropoyesis

47. 4. La adicion de hierro intravenoso al
tratamiento con rHuEPO parece mejorar la
supervivencia con respecto a uso de rHuEPO con
hierro oral

5. Importancia del ICUAS para anticipación

6. Estudio “ Triggers” aleatorizados con amplias
A muestras de pacientes por igual