Bloqueo neuroaxial tipo peridural, y sus implicaciones

describe todas las implicaciones del bloqueo peridural

1. Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia. Residencia de Anestesiología. Bloqueo peridural. Sustentante: Dra. Ysvelia C. Delgadillo R1 Anestesiología HMNSA. Asesor: Dr. Fernando Hutchinson MA . BLOQUEO PERIDURAL.

2. Anestesia Peridural. Bloqueo central Administración de AL en el espacio peridural. Mayor perdida sensitiva que motora. Técnica eficaz y segura.

3. Historia de la anestesia peridural

4. Delimitaciones: Anteriormente ligamento longitudinal posterior. Posteriormente ligamento amarillo y las laminas vertebrales. Lateralmente por los pedículos vertebrales y los agujeros intervertebrales

5. Espacio peridural y volúmenes. La distancia desde el ligamento amarillo hasta la dura madre puede variar dependiendo de la región : Cervical 1 a 2 mm Torácico 3 a 5 mm Lumbar de 5 a 6 mm

6. Contenido del espacio peridural Tejido conectivo laxo areolar. Plexo epidural de Batson. Tejido graso Fibras nerviosas

7. Presiones peridurales: Las presiones que se encuentran en cada cavidad son transmitidas hacia el espacio peridural a través de los agujeros intervertebrales. El efecto mecanismo del abombamiento de la duramadre generado por la aguja al introducirse en el espacio peridural. Hasta el momento no se conoce el mecanismo por el que los fármacos depositados en el espacio peridural alcanzan el sistema nervioso. Existen varias teorías pero la mas aceptada. Es la difusión del fármaco a través de las vellosidades aracnoides que penetran la duramadre a nivel de los manguitos dúrales y que están en contacto intimo con las grasas y las venas peridurales.

8. Espacio que se atraviesan: la distancia de la piel hasta el espacio peridural es muy variable y depende del lugar de la punción y características propias de cada individuo. en general la distancia es de 4 a 6 cm.

9. Espacios atravesado Piel Tejido celular subcutáneo Ligamento supra espinoso ligamento interespinoso Ligamento Amarillo

10. Bloqueo peridural. Es una técnica de anestesia y analgesia loco regional de gran utilidad medica. Administración de anestésico loca en el espacio peridural, bloqueando de forma temporal los impulsos nerviosos. Cervical, torácico lumbar y sacro. Simple y continua.

11. Fisiología del Bloqueo P eridural

12. Cardiovascular Por la simpatectomía total incremento en el volumen de capacitancia y disminución del retorno venoso al corazón e hipotensión, bradicardia y disminución del gasto cardiaco.

13. Efectos respiratorio: Volumen corriente permanece invariable. Cambios respiratorios mínimos.

14. Gastrointestinal . Aumento del peristaltismo, nausea y vmitos Mantiene el tono de los esfínteres Vaciamiento gástrico no se afecta.

15. Efectos del bloqueo peridural. Las enzimas cardiacas no se afectan No se altera la producción de orina. Eliminación del tono muscular de la vejiga Hígado Vías urinarias

16. Fisiología del bloqueo: La concentración del bloqueo se determina en función de obtener principalmente el bloqueo simpático y sensitivo evitando el motor. Bloqueo simpático y sensitivo y el motor cuatro dermatomas por debajo. Se produce al introducir una aguja y un catéter epidural en la región torácica media logrando analgesia y anestesia en las regiones abdominales superiores respectando las extremidades superiores. Bloqueo diferencial Bloqueo segmentario

17. Técnicas de anestesia peridural

18. Preparación del paciente Acceso intravenoso. Monitorización de la TA y oximetría de pulso. Pre medicación y oxigeno complementario. Tener preparado: ( equipo de bloqueo, medicamento a utilizar, medicamento de rescate, equipo de vías aérea). Consentimiento por escrito. Evaluación preoperatoria.

19. E quipo: Agujas peridurales. Las agujas peridural estándar es de calibre 16 a 18, de 7.5 a 8cms de longuitud y con un bisel romo con una curva suave de 15 a 30 grados en la punta.

20. Es la versión mas habitual de la agujas epidurales con una punta curva. Produciendo menos lesión dural. Aguja de Tuohy/ Huber

21. Aguja de Crawford. Pared delgada con un bisel romo sin la punta curva de Huber permite que el catéter pase directamente a través de sus extremo.

22. Modificaciones de las agujas. Modificación de la aguja de tuohy/Huber, agregándole aletas al pabellón facilitando el avance de la aguja de presión digital, utilizada en la gota pendiente. Modificación de la aguja de Crawford tiene un juego de dispositivo de introducción en casquillo de la aguja que facilita el avance del catéter. La aguja de weiss La aguja de Scott

23. Identificación del Espacio peridural

24. Métodos. Es el mas utilizado popularizado por dogliotti1933 Descrita por el cirujano argentino Alberto Gutiérrez en 1933. Perdida de resistencia Gota pendiente o péndula

25. Gota péndula: Se basa en el principio de que una gota de liquido colocada en el cono de una aguja epidural una vez que esta ha penetrado el ligamento amarillo se introducirá en la aguja cuando la punta de la misma penetre en el espacio epidural la presión negativa es proporcionada por la palpación de la duramadre con la punta de la aguja.

26. Perdida de resistencia: Se extrae el mandril y se conecta una jeringa que contenga de 5 a 10ml de solución salina o aire . Se aplica una presión constante al embolo a medida que se va introduciendo la aguja lentamente al introducir el bisel en el espacio peridural se aprecia una destacada perdida de resistencia como si se atravesara arena húmeda. cuando la aguja contiene 5ml de aire( método de Pitkin ). Variante de la perdida de resistencia: Juan Nesi en 1958 microburbula de aire al liquido. se aplica la prueba de aspiración para confirmar que en el espacio peridural no hay liquido

27. Perdida de resistencia

28. Niveles elegidos y técnica de acceso Cervical . Torácico Lumbar Sacro.

29. Técnica de acceso Línea media Lumbar torácico

30. Técnica de acceso para medial Pacientes geriátricos, cierta deformidad en la columna, ligamento y estructuras ósea calcificada que ponen resistencia a la punción de la aguja, que no pueden flexionar la columna dificultando que los espacios interespinoso se habrán y en pacientes obesos.

31. posicion

32. Indicaciones:

33. Contraindicaciones: Negación del paciente Infección cutánea en el sitio de inyección. bacteriemia, Septicemia Hipovolemia intensa Coagulopatia Aumento de la presión intracraneal Anticoagulación terapéutica Neuropatías periféricas Mini dosis de heparina Psicosis o demencia Enfermedades desmilinizantes. Pacientes no colaboradores. Cirugías prolongadas Estenosis aortica etc Absolutas: Relativas:

34. Ventajas: Capacidad para prolongar el bloqueo por medio del catéter. Analgesia post operatoria. Menor hipotensión La lesión neurológica es menor Nauseas y vómitos mínimos Menos riesgo de cefalea post punción

35. Desventajas: Mas tiempo para practicarlas y habilidades Menor bloqueo motor Se necesitan grandes volúmenes de AL Puede ocurrir punción dural inadvertidas Mayor Toxicidad Dolor de espalda mas frecuente

36. Factores que afectan la extensión y duración E dad Talla Peso, Embarazo , E nfermedades crónica . Lugar de administración. V elocidad de administración. P osición del paciente y de la aguja. C oncentración dosis y volumen del anestésico.

37. Edad Es uno de los factores mas importante en la extensión del bloqueo. En el paciente de edad avanzada la fuga de anestésico loca por los espacios intervertebrales es reducida y la elasticidad de espacio peridural menor, en consecuencia con dosis convencional Al es posible observar mayor extensión del bloqueo.

38. Factores influyentes: Solo afecta la extensión del bloqueo cuando sean extremos. Se produce una extensión del bloqueo por la ingurgitación del plexo venoso peridural y reducción del espacio. se disminuye un 30% la dosis del anestésico local. Talla y peso Embarazo

39. Factores influyentes: Lugar de inyección posición

40. Factores influyentes: La rápida administración del anestésico local ha demostrado mínima influencia en la extensión del bloqueo pero se ha comprobado un incremento del a presión LCR, incremento súbito de la presión intracraneal. Hemorragia intracraneales e intraoculares en posición cefálica bloquea mas dermatomos y ocurren menos bloqueos unilaterales. La influencia de esto factores en la extensión del bloqueo es mínima Velocidad de inyección Rotación de la aguja.

41. Fármacos. Anestésicos locales interfieren con la actividad eléctrica del sistema nervioso central inhibiendo la propagación del impulso nervioso, tanto en la medula espinal como en los nervios periférico. A través de un bloqueo de los canales de calcio.

42. Volumen concentración y dosis Dosis determina la extensión del bloqueo es igual a concentración por volumen. Concentración influye en la calidad y es variable dependiendo del medicamento Volumen dependerá del sector anatómico.

43. Tiempo de duración del bloqueo depende del fármaco a utilizar

44. Anestésico locales

45. Narcóticos Control del dolor no producen bloqueo motor ni simpático. alta lipofilia, penetran a la dura madre rápidamente, tiempo de acción breve y se elimina rápidamente

46. Anestesia peridural continua Técnica versátil y flexible que permite extender el tiempo de anestesia y analgesia del bloqueo único. dosis de prueba 3ml de lidocaína 2 a 4 centímetro Analgesia post operatoria

47. Procedimiento quirúrgico Manejo del dolor crónico

48. Anestesia caudal Administración del anestésico local en el hiato sacro Indicada procedimiento de perineo y regio ano rectal

49. Complicaciones del bloqueo peridual. técnicas y clínica

50. Complicaciones técnicas. Bloqueo espinal total. Bloqueo fallido. Punción inadvertida de la duramadre. Hematoma epidural. Inyección intravascular. Absceso espinal. Enfisema subcutáneo

51. Complicaciones clínicas:

52. Bloqueo E spinal total La inyección accidental de una dosis en bolo de un anestésico local en el espacio subarconoidea en lugar del epidural. Este es un accidente grave que puede ocasionar la muerte del paciente si no se diagnostica y trata en forma oportuna y adecuada.

53. A lteraciones sistémicas de predominio neurológicas y cardiopulmonares, como todo bloqueo central. Dificultad para respirar, parálisis de los nervios pélvico y torácicos, alteraciones de conciencia , bradicardia, hipotensión severa, paro respiratorio e incluso colapso cardio pulmonar

54. Tratamiento: sintomático, agresivo y oportuno. De inmediato se deberá de aplicar por vía endovenosa fármacos vasopresores y líquidos, la vía aérea y la ventilación del enfermo deben asegurarse por medio de ventilación artificial e intubación endotraqueal, en ocasiones es necesario la administración de atropina endovenosa y la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar . Si el manejo se hace de forma oportuna el bloqueo se resuelve sin complicaciones.

55. Bloqueo Fallido Punción Dural inadvertida

56. Hematoma Epidural Acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo, produciendo aumento de la presión intracraneal . Por la laceración de una vaso sanguíneo El primer síntoma , dolor localizado en la espada seguido a un intervalo variable por déficit motor y sensorial con trastornos funcionales en la vejiga e intestino . Síndrome de compresión neurológica

57. Tratamiento: Descompresión quirúrgica urgente:

58. Cefalea post punción Suele iniciarse 24 a 48 horas de la intervención se debe a la extravasación continua de LCR a través del agujero de la duramadre lo que provoca una disminución de la presión del LCR que causa tracción en los vasos y nervios meníngeos.

59. Edad, sexo, embarazo. Cefalea frontal occipucio y hombro que se exacerba al levantarse . . Factores que favoreces: Sintomatología

60. Tratamiento: conservado Parche Hemático.

61. Dolor de Espalda: Complicaciones Neurológicas:

62. Gracias…….