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Tecnicas quirurgicas sigmoidoscopia

1. HISTORIA
CLINICA
Castro, Cruz R., Cruz S., Honorato, Vazquez,
Vizcarra

2. DEFINICIÓN:
"es la descripción detallada y ordenada de
todos los datos relativos a la salud de una
persona..."
Se la denomina historia clínica única
porque se abre en la primera demanda de
asistencia.
Es un legajo personal, instrumento legal y
fuente de información estadística.

3. 1.Planificar la atención del paciente.
2.Medio de comunicación entre profesionales de la salud.
3.Evidencia documentada sobre curso de enfermedad y
tratamiento.
4.Base para estudio y evaluación de la calidad de atención.
5.Información para investigación y docencia.
6.Protección legal para paciente, hospital y cuerpo médico.
7.Contribuir a la programación, control y evaluación de la salud.
Propósitos de la
Historia Clínica

4. Generalidades de la
Historia Clínica
Toda atención brindada al paciente
debe registrarse.
Historia clínica única, propiedad del
hospital.
Traslados: resumen de historia clínica.
Carnets con datos de interés (vacunas,
alergias).
Acceso solo para personal autorizado.
Debe mantenerse el secreto médico.
En casos judiciales puede ser
requerida.

5. Apertura de Historia Clínica
Se abre a todo paciente que
recibe atención.
En urgencias: solo si es
hospitalizado.
También en recién
nacidos vivos o
mortinatos.
1
Consultar índice de
pacientes para evitar
duplicados.
2
Datos
identificatorios
tomados del DNI.
cuando un bebé muere en el útero durante las últimas
20 semanas del embarazo.
1
La lista de problemas está ubicada al comienzo de la
historia luego de los datos personales. Ésta se elabora
a partir de la base de datos y de las notas de
evolución; es el índice de los problemas del paciente,
un resumen muy útil de la información contenida en la
historia.
2

6. Normas GeneralesRegistrar observaciones con fecha y firma.
Debe permitir atención efectiva y
continuada.
Formularios identificados con nombre
completo y número de historia clínica.
Anotaciones objetivas, sin abreviaturas no
autorizadas.
Correcciones con línea, fecha y firma.
Revisión de interconsultas y estudios
complementarios.

7. Datos de identificación del paciente.
Nota de ingreso con diagnóstico presuntivo.
Anamnesis y examen físico (dentro de 24 hs).
Órdenes médicas con fecha, hora y firma.
Informe cronológico de evolución y tratamiento.
CONSULTAS EXTERNAS E INTERNACIÓN
Debe contener:

8. 01
Anotar recepción y
salida del paciente.
02 03
Registrar signos
vitales y
temperatura.
Cumplir normativa
de cada
institución.
Observaciones de Enfermería

9. Epicrisis
Resumen de egreso.
Hechos significativos
durante la internación.
Diagnóstico de egreso.
Recomendaciones
posteriores.

10. 1. Informes de radiología, laboratorio (archivar en 24 hs).
2.Informe quirúrgico (datos del cirujano, anestesia, diagnóstico,
técnica).
3. Informe del parto (fecha, hora, tipo de parto, peso, sexo).
4. Autorizaciones médicas (paciente, tutor o juez).
5. Alta voluntaria, autopsias con autorización salvo judicial.
Formularios Complementarios

11. GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN