Cardiovascular Pathology 5th Edition L. Maximilian Buja

Cardiovascular Pathology 5th Edition L. Maximilian Buja
Cardiovascular Pathology 5th Edition L. Maximilian Buja
Cardiovascular Pathology 5th Edition L. Maximilian Buja

1. Read Anytime Anywhere Easy Ebook Downloads at ebookmeta.com
Cardiovascular Pathology 5th Edition L. Maximilian
Buja
https://ebookmeta.com/product/cardiovascular-pathology-5th-
edition-l-maximilian-buja-2/
OR CLICK HERE
DOWLOAD EBOOK
Visit and Get More Ebook Downloads Instantly at https://ebookmeta.com

3. Cardiovascular Pathology
FIFTH EDITION
EDITED BY
L. Maximilian Buja
Department of Pathology and Laboratory Medicine, The University of
Texas Health Science Center at Houston (UTHealth), McGovern Medical
School, Houston, TX, United States
Texas Heart Institute, Houston, TX, United States
Jagdish Butany
Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, ON, Canada
Division of Pathology, Department of Laboratory Medicine and
Pathobiology, Toronto General Hospital, University Health Network,
Toronto, ON, Canada

5. Table of Contents
Cover image
Title page
Copyright
Dedication
List of contributors
About the editors
Preface
Acknowledgments
Chapter 1. Cardiovascular pathology: guide to practice and training
Abstract
Introduction
Autopsy

6. Genetics and molecular biology
Surgical pathology
Endomyocardial biopsy
Heart transplant pathology
Cardiovascular clinical diagnostic and imaging studies
Training in cardiovascular pathology
Cardiovascular pathologist roles as diagnostician, teacher,
consultant, and care team member
Summary
References
Chapter 2. Anatomic considerations and examination of
cardiovascular specimens (excluding devices)
Abstract
Gross examination of the heart
Examination of surgical cardiovascular specimens
Microscopic examination of the blood vessels and heart
Genetics
Summary
References
Chapter 3. Age-related cardiovascular changes and diseases

7. Abstract
Introduction
Nonspecific cardiovascular changes of aging
Changes in the conduction system
Changes in arteries
Age-related diseases
Genetic and molecular aspects of cardiovascular aging
Summary
References
Chapter 4. Fundamental principles in cardiovascular genetics
Abstract
Central concept figure
Notable abbreviations
Genetic variation
Modern molecular diagnostics
Identifying the genetic basis of cardiovascular disease
Molecular diagnostics in cardiovascular pathology practice
Summary
References

8. Chapter 5. Pathophysiology of heart failure and an overview of
therapies
Abstract
Overview of heart failure
Clinical presentation and diagnostic criteria
Pathophysiology of heart failure
Neurohormonal alterations in heart failure
Myocardial architecture
Molecular responses and adaptation of cardiac cells
Metabolic remodeling in heart failure
Short- to intermediate-term circulatory support devices
Conclusion
Summary
References
Chapter 6. Congenital heart disease: pathology, natural history, and
interventions
Abstract
Abbreviations
Introduction
Definition

9. Epidemiology
Etiology
Embryology of the cardiovascular system
Clinical features and consequences
Specific forms of congenital heart disease
Surgical and nonsurgical interventions
Congenital heart disease in the adult
Natural history without and with interventions
Summary
References
Chapter 7. Vascular Pathobiology: Atherosclerosis and Large Vessel
Disease
Abstract
Introduction to atherosclerosis
Epidemiology and risk factors
Gross and microscopic morphology of the fibroinflammatory lipid
plaque
Steps in atherosclerotic plaque formation and complications
Cellular function and pathways in atherogenesis
Nonatherosclerotic diseases of the aorta

10. Summary
References
Chapter 8. Diseases of small and medium-sized blood vessels
Abstract
Introduction
Vascular activation and common vascular pathologic changes
Congenital vascular diseases
Genetic vascular disorders
Endocrine/metabolic vascular disorders
Vasculitis
Infection
Toxic vasculopathies
Coagulopathic disorders
Hypertension
Vascular deposition disorders
Intimal proliferative diseases
Arterial dissections
Miscellaneous conditions
Disorders of veins

11. Summary
References
Chapter 9. Aneurysms of the aorta: ascending, thoracic, and
abdominal and their management
Abstract
Introduction
Normal anatomy and histology of the aorta
Aging changes of the aorta
Thoracic aortic aneurysms
Etiology and pathologic findings
Clinical presentation and natural history
Abdominal aortic aneurysm
Aortic dissection
Management
Summary
References
Chapter 10. Myocardial ischemia and its complications
Abstract
Definition and history

12. Universal definition of myocardial infarction
Clinical manifestations
Epidemiology
Biochemical changes with ischemia and biochemical markers
Ultrastructural evolution of acute ischemic injury
Cellular and subcellular mechanisms of myocardial injury
Microscopic evolution of acute ischemic injury
Morphology of coronary arteries and plaques
Tako–Tsubo cardiomyopathy
Gross evolution of acute ischemic injury
Patterns of myocardial infarction
Phenomena associated with ischemic injury
Reperfusion of ischemic myocardium
Complications of myocardial infarction
Recognition and quantification of acute ischemic injury
Pathology of interventions
Pathophysiological and pharmacological interventions
Genetics and molecular biology of ischemic heart disease
Genetics of coronary artery disease
Molecular biology of coronary artery disease

13. Cell-based therapies for ischemic heart disease
Summary
References
Chapter 11. Pathology of sudden death, cardiac arrhythmias, and
conduction system
Abstract
Sudden death
Cardiac conduction system
Atrial fibrillation
Appendix guidelines for postmortem study of sudden death
Acknowledgments
Summary
References
Chapter 12. Toxins and the heart
Abstract
Introduction
Endocardium
Myocardium
Pericardium

14. Coronary arteries and ischemia
Conduction system
Specific drug considerations
Environmental pollutants
Myocardial toxins as a cause of death
Genetics and molecular biology
Summary
References
Chapter 13. Myocarditis
Abstract
Abbreviations
Definition of myocarditis
Diagnosis of myocarditis
Histopathologic patterns of myocarditis
Etiologies of myocarditis
Treatment of myocarditis
Molecular and genetic technologies and considerations in
myocarditis
Summary
References

15. Chapter 14. Cardiomyopathies
Abstract
Definition and classification of cardiomyopathies
Dilated cardiomyopathy
Hypertrophic cardiomyopathy
Arrhythmogenic cardiomyopathy
Restrictive cardiomyopathy
Others
Genetics and molecular biology
Summary
References
Chapter 15. The pericardium and its diseases
Abstract
Normal pericardium
Patterns of pathology
Diagnostic techniques
Major diagnoses
Molecular considerations
Summary

16. References
Chapter 16. Valvular heart disease
Abstract
Introduction
Normal valvular function
Valvular dysfunction
Aortic stenosis
Mitral stenosis
Nonrheumatic mitral stenosis
Rheumatic mitral regurgitation
Other causes of mitral regurgitation
Tricuspid valvular dysfunction
Pulmonary valvular dysfunction
Verrucous endocarditis
Summary
References
Chapter 17. Cardiac valve replacement and related interventions
Abstract
General considerations

17. Valve-related complications: clinical importance, morphology,
secondary effects, and pathogenesis
Other tissue valve substitutes
Transcatheter valve implantation
Valve repair and valve sparing procedures
New developments and future considerations
Pathologic considerations in analysis of heart valve substitutes
Disclosure
Appendix. Some Heart valve prostheses approved by the FDA
Summary
References
Chapter 18. The pathology of cardiovascular interventions and
devices for coronary artery disease, vascular disease, heart failure,
and arrhythmias
Abstract
Central concept figure: comprehensive medical device
pathology
Introduction
Endovascular therapies and myocardial revascularization
Aortic and peripheral vascular replacement and reconstruction
Cardiac assist and replacement

18. Arrhythmia control
Summary
References
Chapter 19. Tumors of the cardiovascular system: heart and blood
vessels
Abstract
Incidence and classification
Clinical symptoms
Reactive cardiac masses and pseudotumors
Ectopias
Hamartomas and benign neoplasms
Hamartomas of the cardiac muscle
Benign fatty tumors
Benign tumors of the myofibroblastic tissue
Miscellaneous benign fibrous tumors
Cardiac myxoma
Benign neural neoplasms
Primary neoplasms and genetics
Metastatic tumors
Sarcomas of the great vessels

19. Summary
References
Chapter 20. Pathology of cardiac transplantation
Abstract
General clinicopathologic considerations
Pathology of the explanted recipient heart
Pathology of the donor heart
Pathology of the allograft
Posttransplant lymphoproliferative disorders
Causes of death in heart transplant recipients
Heart transplantation in combination with other organs
Pathological review of an endomyocardial biopsy
Approach to the examination of a failed allograft
Noninvasive molecular testing for cardiac allograft rejection
Future considerations
Summary
References
Chapter 21. Basic pathobiology of cell-based therapies and cardiac
regenerative medicine

20. Abstract
Central concept figure: evolution of cell therapy for myocardial
repair and regeneration
Introduction
The rise (and fall) of the myocardial regeneration hypothesis
Classic descriptions of growth, hypertrophy and failure of the
heart
Contemporary overview of cardiomyocytes biology
Contemporary perspectives on myocardial pathobiology
Experimental studies of stem cell therapy
Clinical studies and trials of stem cell therapy
Challenges to the rationale for cardiac stem cell therapy
Regulatory considerations
Alternatives to exogenous stem cell therapy
Perspectives
Summary
References
Chapter 22. Forensic aspects of cardiovascular pathology
Abstract
Investigative information

21. General changes
Cardiovascular pathology consultation
Injuries of the heart and major vessels
Primary diseases of the heart
Infectious and inflammatory conditions affecting the heart
Diseases of the cardiac valves
Anomalies and diseases of the aorta and coronary arteries
Systemic diseases affecting the heart and major vessels
Ancillary studies
Sudden death following surgical and medical procedures
Organ and tissue procurement
Summary
References
Index

22. Copyright
Academic Press is an imprint of Elsevier
125 London Wall, London EC2Y 5AS, United Kingdom
525 B Street, Suite 1650, San Diego, CA 92101, United States
50 Hampshire Street, 5th Floor, Cambridge, MA 02139, United States
The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, Oxford OX5 1GB, United
Kingdom
Copyright © 2022 Elsevier Inc. All rights reserved.
No part of this publication may be reproduced or transmitted in any
form or by any means, electronic or mechanical, including
photocopying, recording, or any information storage and retrieval
system, without permission in writing from the publisher. Details on
how to seek permission, further information about the Publisher’s
permissions policies and our arrangements with organizations such
as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing
Agency, can be found at our website:
www.elsevier.com/permissions.
This book and the individual contributions contained in it are
protected under copyright by the Publisher (other than as may be
noted herein).
Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing.
As new research and experience broaden our understanding,
changes in research methods, professional practices, or medical
treatment may become necessary.

23. Practitioners and researchers must always rely on their own
experience and knowledge in evaluating and using any
information, methods, compounds, or experiments described
herein. In using such information or methods they should be
mindful of their own safety and the safety of others, including
parties for whom they have a professional responsibility.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the
authors, contributors, or editors, assume any liability for any injury
and/or damage to persons or property as a matter of products
liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of
any methods, products, instructions, or ideas contained in the
material herein.
British Library Cataloguing-in-Publication Data
A catalogue record for this book is available from the British Library
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
A catalog record for this book is available from the Library of
Congress
ISBN: 978-0-12-822224-9
For Information on all Academic Press publications visit our
website at https://www.elsevier.com/books-and-journals
Publisher: Stacy Masucci
Acquisitions Editor: Patricia M. Osborn
Editorial Project Manager: Pat Gonzalez
Production Project Manager: Sreejith Viswanathan
Cover Designer: Matthew Limbert
Typeset by MPS Limited, Chennai, India

25. Dedication
We dedicate this book to our wives and families for their patience,
love, and understanding. We also dedicate this work to our
colleagues, our teachers, and our trainees from whom we have
learned very much and continue to do so.

26. List of contributors
Susan M. Armstrong
University Health Network, Toronto, ON, Canada
University of Toronto, Toronto, ON, Canada
C. Basso,     Department of Cardiac-Thoracic-Vascular Sciences and
Public Health, University of Padua Medical School, Padua, Italy
Michelle Bendeck,     University of Toronto, Toronto, ON, Canada
J.M. Berthiaume,     Covance by LabCorp, Indianapolis, IN, United
States
Quinn A. Bonafiglia,     University of Toronto, Toronto, ON, Canada
L. Maximilian Buja
Department of Pathology and Laboratory Medicine, The University
of Texas Health Science Center at Houston (UTHealth), McGovern
Medical School, Houston, TX, United States
Texas Heart Institute, Houston, TX, United States
Jagdish Butany
Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, ON, Canada
Division of Pathology, Department of Laboratory Medicine and
Pathobiology, Toronto General Hospital, University Health
Network, Toronto, ON, Canada
Giulia d’Amati,     Department of Radiology, Oncology and
Pathology, Sapienza University of Rome, Rome, Italy
Gregory A. Fishbein,     David Geffen School of Medicine at UCLA,
Los Angeles, CA, United States
Michael C. Fishbein

27. David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, United
States
Department of Pathology and Laboratory Medicine, David Geffen
School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, United States
C. Giordano,     Department of Radiology, Oncology and Pathology,
Sapienza University of Rome, Rome, Italy
Avrum I. Gotlieb,     University of Toronto, Toronto, ON, Canada
Jennifer Hammers,     Forensic Science and Law Program, Bayer
School of Natural and Environmental Sciences, Duquesne
University, Pittsburgh, PA, United States
B.D. Hoit,     Covance by LabCorp, Indianapolis, IN, United States
B.C. Jensen,     University of North Carolina, Chapel Hill, NC,
United States
J.A. Kirk,     Department of Cell and Molecular Physiology, Loyola
University Chicago, Maywood, IL, United States
Chi K. Lai,     The University of British Columbia, Vancouver, BC,
Canada
Ryan P. Lau,     David Geffen School of Medicine at UCLA, Los
Angeles, CA, United States
Laura Lelenwa,     Department of Pathology and Laboratory
Medicine, The University of Texas Health Science Center at Houston
(UTHealth), McGovern Medical School, Houston, TX, United States
R.C. Lyon,     University of California, San Diego, CA, United States
Joseph J. Maleszewski,     Mayo Clinic, Rochester, MN, United
States
Michelle McDonald,     Department of Pathology and Laboratory
Medicine, The University of Texas Health Science Center at Houston
(UTHealth), McGovern Medical School, Houston, TX, United States
Bruce McManus

28. Department of Pathology & Laboratory Medicine, University of
British Columbia, Vancouver, BC, Canada
Centre of Excellence for Prevention of Organ Failure (PROOF
Centre), Vancouver, BC, Canada
Katarzyna Michaud,     University Center of Legal Medicine,
Lausanne-Geneva, Lausanne, Switzerland
Richard N. Mitchell
Department of Pathology and Health Sciences and Technology,
Harvard Medical School, Boston, MA, United States
Department of Pathology and Laboratory Medicine, Brigham and
Women's Hospital, Boston, MA, United States
Harvard-MIT Program in Health Sciences and Technology, Boston,
MA, United States
Masayuki Mori,     CVPath Institute, Gaithersburg, MD, United
States
Vidhya Nair
University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada
The Ottawa Hospital and the Children’s Hospital of Eastern Ontario,
Ottawa, ON, Canada
Giulia Ottaviani
Department of Pathology and Laboratory Medicine, The University
of Texas Health Science Center at Houston (UTHealth), McGovern
Medical School, Houston, TX, United States
Cardiovascular Pathology, Lino Rossi Research Center for the Study
and Prevention of Unexpected Perinatal Death and Sudden Infant
Death Syndrome (SIDS), Department of Biomedical, Surgical and
Dental Sciences, University of Milan, Milan, Italy
M.J. Ranek,     Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, MD, United States
V. Rao,     University of Toronto, Toronto, ON, Canada
S. Rizzo,     Department of Cardiac-Thoracic-Vascular Sciences and
Public Health, University of Padua Medical School, Padua, Italy

29. E. Rene Rodriguez,     Cleveland Clinic, Cleveland, OH, United
States
Maria E. Romero,     CVPath Institute, Gaithersburg, MD, United
States
Atsushi Sakamoto,     CVPath Institute, Gaithersburg, MD, United
States
Barbara Sampson,     Office of Chief Medical Examiner, New York
University School of Medicine, New York, NY, United States
Celeste Santos-Martins,     Cleveland Clinic, Cleveland, OH, United
States
Yu Sato,     CVPath Institute, Gaithersburg, MD, United States
Fred J. Schoen,     Brigham and Women’s Hospital and Harvard
Medical School, Boston, MA, United States
Ana Segura,     Texas Heart Institute, Houston, TX, United States
Michael A. Seidman
Laboratory Medicine Program, University Health Network, Toronto,
ON, Canada
Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, University of
Toronto, Toronto, ON, Canada
Atsuko Seki,     Department of Surgical Pathology, Tokyo Women's
Medical University, Tokyo, Japan
F. Sheikh,     University of California, San Diego, CA, United States
Saranya Singaravel,     Soleil Diagnostics, Mumbai, India
James R. Stone,     Massachusetts General Hospital, Boston, MA,
United States
Michelle Stram,     Office of Chief Medical Examiner, New York
University School of Medicine, New York, NY, United States
Carmela D. Tan,     Cleveland Clinic, Cleveland, OH, United States
P. Thavendiranathan

30. University Health Network, Toronto, ON, Canada
University of Toronto, Toronto, ON, Canada
Gaetano Thiene,     Department of Cardiac-Thoracic-Vascular
Sciences and Public Health, University of Padua Medical School,
Padua, Italy
M. Tolend,     University of Toronto, Toronto, ON, Canada
Pradeep Vaideeswar,     Department of Pathology (Cardiovascular &
Thoracic Division), Seth GS Medical College, Mumbai, India
John P. Veinot
University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada
The Ottawa Hospital and the Children’s Hospital of Eastern Ontario,
Ottawa, ON, Canada
Renu Virmani,     CVPath Institute, Gaithersburg, MD, United States
Jessica Wang,     David Geffen School of Medicine at UCLA, Los
Angeles, CA, United States
M.S. Willis
Allegheny Health Network, Allegheny General Hospital, Pittsburgh,
PA, United States
Cardiology Section, Department of Internal Medicine, Indiana
University School of Medicine, Indianapolis, IN, United States
Bihong Zhao,     Department of Pathology and Laboratory Medicine,
The University of Texas Health Science Center at Houston
(UTHealth), McGovern Medical School, Houston, TX, United States

31. About the editors
L. Maximilian Buja, MD, MS, FCAP, FACC is a distinguished
teaching professor at the McGovern Medical School of the University
of Texas Health Science Center at Houston (UTHealth) and the Chief
of Cardiovascular Pathology at the Texas Heart Institute at Baylor St.
Luke’s Hospital, Houston, Texas, United States. He is also a
consultant to the Harris County Institute of Forensic Sciences. He is

32. the Director of the Departmental Autopsy Service for Memorial
Hermann Hospital-Texas Medical Center and the LBJ Hospital of
Harris Health. Dr. Buja is a physician-scientist with long-standing
engagement in translational research in cardiovascular diseases and
education of medical students, residents, and fellows.
Jagdish Butany, MBBS, MS, FRCPC, is Professor Emeritus in the
Faculty of Medicine, Department of Laboratory Medicine and
Pathobiology at the University of Toronto and Cardiovascular
Pathologist at the Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto,
Canada. After 37 years of practice at the Toronto General Hospital,
he retired as the Chief of Clinical Cardiovascular Pathology and of
the Autopsy Services at the University Health Network (for over 20

33. years). Dr. Butany is a clinician researcher and educator (teaching
undergraduate students as well as pathology and clinical residents).
He has had a lifelong interest in cardiovascular pathology and
prosthetic cardiovascular devices. He is a Lion and current President
of his Lions Club.
Dr. Buja and Dr. Butany are past presidents of the Society for
Cardiovascular Pathology, and both have served as editors of the
Society’s official journal, Cardiovascular Pathology.

34. Preface
L. Maximilian Buja
1,2
and Jagdish Butany
3,4
,
1
Department of Pathology
and Laboratory Medicine, The University of Texas Health Science Center at Houston
(UTHealth), McGovern Medical School, Houston, TX, United States,
2
Texas Heart
Institute, Houston, TX, United States,
3
Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto,
ON, Canada,
4
Division of Pathology, Department of Laboratory Medicine and
Pathobiology, Toronto General Hospital, University Health Network, Toronto, ON,
Canada
Stemming from discussions among leading cardiovascular
pathologists in the early 1980s, this book was conceived to fill the
need for a comprehensive, contemporary treatise on cardiovascular
pathology. Dr. Malcolm D. Silver, Emeritus Professor of pathology at
the University of Toronto, took on the role of editor of the first
edition of Cardiovascular Pathology, published in 1983. This was
followed by the second edition in 1991, and the third edition in 2001,
with Dr. Avrum I. Gotlieb and Dr. Frederick J. Schoen, joining Dr.
Silver as coeditors. We took up the mantle as coeditors for the fourth
edition published in 2015, which featured a movement to full-color
figures and illustrations. Now, in 2022, we are pleased to introduce
the fifth edition of the book which features two user enhancements,
namely, a central concept figure at the start and a bulleted summary
at the end of each chapter. As in previous editions, magnifications
are omitted on light micrographic photomicrographs, since low-,
medium-, and high-power magnifications are obvious.
The shortening of time between editions reflects the accelerating
pace of new knowledge of cardiovascular diseases and
advancements in therapeutic approaches to deal with these
conditions. However, all five editions of Cardiovascular Pathology

35. have remained true to the original vision of providing a
comprehensive and contemporary treatise of the pathology of
cardiovascular diseases by combining discussions of contemporary
insights into the etiology and pathogenesis of these conditions. We
acknowledge and thank our collaborating authors whose expertise
has been essential in allowing us to achieve our vision. (They joined
us in persevering with producing the contents of this book while
coping with the added stress and disruption of the COVID-19
pandemic.)
In the fifth edition, we present a logical discussion of subject
matter to achieve this goal of comprehensive and contemporary
coverage in 22 chapters. This book covers general topics including
cardiovascular genetics, heart failure, and transplantation; specific
congenital and acquired cardiovascular diseases; therapeutic
interventions; and forensic aspects. Two completely new chapters
have been added. The first new chapter addresses the scope of
practice and training in cardiovascular pathology. It focuses on the
major diagnostic approaches used in contemporary practice and
research in cardiovascular pathology and provides an overview of
relevant clinical and diagnostic imaging testing. The second new
chapter provides an analysis of the basic pathobiology of cell-based
therapies and a perspective on the field of regenerative
cardiovascular medicine. Throughout the book, attention is given to
the genetics and molecular biology of cardiovascular diseases and
advances in therapeutic approaches. One chapter is devoted to
fundamental principles in cardiovascular genetics. The molecular
genetics of various entities, including coronary atherosclerosis and
sudden death, is addressed in the relevant chapters.
We intend that Cardiovascular Pathology provides a unique
combination of details of pathologic anatomy essential for
pathologists involved in the evaluation of cardiovascular specimens
and cardiovascular diseases coupled with the information of broad
interest for anyone interested in the natural history and therapeutic
advances in the cardiovascular field. This book provides value for all
students of cardiovascular diseases, including first-time learners and
lifelong learners. The content of the book also makes clear that

36. g
cardiovascular pathologists will continue to have an important role
in defining the impact of new therapeutic approaches on the
outcomes of patients with cardiovascular problems. Our ultimate
goal is to advance knowledge of all aspects of cardiovascular disease
and enhance prevention and reduce morbidity and mortality for
patients with these highly prevalent conditions.

37. Acknowledgments
We are extremely grateful and have great admiration for our
colleagues who have provided the time and expertise to produce the
chapters in this book. We also wish to thank our Elsevier publishers,
for their expertise in bringing this project to completion. We also
thank Marie Dean for the artwork on the cover and the chapter on
congenital heart disease, and the production staff at Elsevier for
producing a high-quality text.

38. CHAPTER 1
Cardiovascular pathology: guide
to practice and training
L. Maximilian Buja
1,2
, Bihong Zhao
1
, Ana Segura
2
, Laura Lelenwa
1
,
Michelle McDonald
1
and Katarzyna Michaud
3
,    
1
Department of Pathology and
Laboratory Medicine, The University of Texas Health Science Center at Houston (UTHealth),
McGovern Medical School, Houston, TX, United States,    
2
Texas Heart Institute, Houston,
TX, United States,    
3
University Center of Legal Medicine, Lausanne-Geneva, Lausanne,
Switzerland
Abstract
This chapter addresses the scope of practice and training in
cardiovascular pathology. The importance of the autopsy for the
documentation of cardiovascular diseases is discussed, including
expanding roles for diagnostic imaging and molecular and
genetic testing. The surgical pathology of cardiac and vascular
specimens is reviewed. Indications and interpretation of
endomyocardial biopsy (EMB) are described in relationship to
EMB as a major diagnostic procedure for cardiovascular
diagnosis. The role of cardiovascular pathology is discussed in
the evaluation and management of patients with advanced heart
failure including organ transplantation. A section is included
summarizing basic information for pathologists regarding
cardiovascular functional and diagnostic imaging studies.
Criteria for training in cardiovascular pathology are presented.
Roles of the cardiovascular pathologist as diagnostician, teacher,
consultant, and care team member are discussed.

39. Keywords
Cardiovascular pathology; autopsy; endomyocardial biopsy; surgical
pathology; heart transplant pathology; training; genetics and
molecular biology; functional and studies
Introduction
Cardiovascular pathology is focused on diseases of the heart and
blood vessels. Cardiovascular pathology is practiced as a
subspecialty primarily in academic health centers and other referral
centers, particularly those with heart transplant programs, and also
in forensic pathology facilities [1]. Because of the specialized practice
venues, cardiovascular pathologists constitute a smaller subspecialty
group compared to other pathology subspecialties. However, the
subspecialty is well represented in the world of pathology by two
organizations, the Society for Cardiovascular Pathology (SCVP),

40. incorporated in the United States, and with a multidisciplinary
membership [1], and the Association for European Cardiovascular
Pathology (AECVP). The SCVP sponsors a journal, Cardiovascular
Pathology, which continues after 25 years [2]. SCVP and AECVP
periodically publish consensus guidelines [3–8] and updates [9–15]
regarding aspects of cardiovascular pathology. This chapter
addresses the scope of practice and training in cardiovascular
pathology (Central Concept Figure).
Autopsy
The autopsy has a long history as a fundamental contributor to the
advance of scientific medicine [16–20]. The autopsy continues to be a
procedure of paramount importance in investigation of
cardiovascular disease and sudden death [19–21]. As such,
cardiovascular pathologists and forensic pathologists share a
mutuality of interest in the autopsy. The fundamental goal of the
autopsy is to determine the proximal (immediate) and primary
(underlying) causes of death, the pathophysiological mechanism of
death, as well as the manner of death (natural disease, accident,
homicide, suicide) [16]. At the same time, the autopsy fulfills several
other purposes of importance to families, physicians, biomedical
science, and society at large [22–24]. For centuries, the autopsy has
been essential in the elucidation of the etiology and pathogenesis of
many human diseases continuing to the present day with the
COVID-19 pandemic [24,25]. The contemporary status of the autopsy
is paradoxical since the autopsy has gained enhanced status based on
the availability of new powerful molecular and genetic approaches to
investigate human disease while autopsy rates in nonforensic
settings, including academic centers, remain distressingly low
[23,24]. Nevertheless, the practice of cardiovascular pathology is
inextricably linked to competence in autopsy pathology.
Autopsy logistics and methodology are described in detail in
several available monographs [26–29]. Here the focus is on specifics
related to examination of the cardiovascular system. Guidelines have
been published for autopsy investigation of sudden cardiac death

41. (SCD) [30,31]. For both hospital-based and forensic settings, as
outlined in Table 1.1, the conduct of the autopsy is to be guided by a
logical plan for sequential analysis to rule in or out abnormalities and
diagnoses leading to a determination of the cause, mechanism, and
manner of death [32,33]. Today, gross examination can be enhanced
by application of advanced diagnostic radiographic imaging of the
body, including a focus on the cardiovascular system [34–37].
Protocols have been developed for evaluation of sudden death [38–
41]. Specialized approaches have been developed for evaluations of
cardiac dimensions and the coronary arteries [42–46]. Photographic
documentation of findings is now standard of practice and is
facilitated by contemporary digital cameras and storage devices
[47,48]. For interpretation of findings, background knowledge of
cardiac and vascular anatomy and histology is essential.
Reconstruction of the pathophysiology requires thinking in three
dimensions. The function of the heart is determined by its three-
dimensional architecture [49,50]. Therefore, thinking in three
dimensions is essential. Tables 1.2 and 1.3 summarize cardiovascular
causes and mechanisms of death, respectively [33].

42. Other documents randomly have
different content

43. Päivä oli viimeinen niistä neljästä, jotka Kotkanpää oli Eusebiolle
myöntänyt.
Uskollisena vihalleen intiaanisoturi, joka oli päättänyt kostaa, oli
kutsunut koolle suuret päälliköt hankkiakseen luvan panna toimeen
pirullisen suunnitelmansa.
Toistamme tässä vielä kerran: intiaanit eivät ole julmia senvuoksi,
että se heitä huvittaisi. Välttämättömyys on heidän ensimmäinen
lakinsa. Koskaan he eivät tuomitse vankiaan, varsinkaan naista,
kidutettavaksi, ellei heimokunnan etu sitä vaadi.
Heti kun päälliköt olivat kokoontuneet neuvottelutulen ympärille,
astui piipunkantaja kehän keskelle. Pitäen sytytettyä piippua
kädessään hän kumarsi neljään ilmansuuntaan mutisten lyhyen
rukouksen, sitten hän ojensi piipun vanhimmalle johtajalle pitäen
yhä sen pesää kädessään.
Kun kaikki päälliköt toinen toisensa jälkeen olivat polttaneet,
tyhjensi piipunkantaja siitä tuhan tuleen lausuen:
"Suuren comanchikansan päälliköt, antakoon Natosh — Jumala —
teille viisautta. Toimikaa niin, että mikä päätöksenne lieneekin, se on
yhtäpitävä oikeuden kanssa."
Kumarrettuaan hän kunnioittavasti vetäytyi pois. Syntyi hetken
hiljaisuus. Jokainen punnitsi tarkasti vastalausuttuja sanoja.
Vihdoin nousi vanhin päällikkö puhumaan.
Hän oli kunnianarvoisa vanhus, jonka ruumista peittivät
lukemattomat arvet ja joka heimolaistensa keskuudessa nautti
suurta mainetta viisautensa vuoksi.

44. Hänen nimensä oli Eshis — Aurinko.
"Pojallani Kotkanpäällä", lausui hän, "on tärkeä ilmoitus tehtävänä
päällikköjen neuvostolle. Hän puhukoon, korvamme ovat avoinna.
Kotkanpää on yhtä viisas kuin uljas soturi. Kuulemme kunnioittaen
hänen sanojaan."
"Kiitos", vastasi soturi, "isäni on itse viisaus, Natoshilla ei ole
mitään salattavaa häneltä."
Päälliköt kumarsivat. Kotkanpää jatkoi:
"Valkonaamat, ikuiset ahdistajamme, ajavat meitä takaa ja
hätyyttelevät meitä väsymättömästi, pakoittaen meidät heille
luovuttamaan paraimmat metsästysalueemme yhden toisensa
jälkeen ja pakenemaan arkojen kuusipeurojen tavalla metsien
perukoihin. Useat heistä rohkenevat saapua preirieille asti jotka ovat
meidän tyyssijojamme, pyydystääkseen majavia ja metsästääkseen
hirviä ja bisoneja, jotka ovat meidän omaisuuttamme. Nämä
kunnottomat ihmiset, kansojensa hylkyainekset, varastavat ja
ryöstävät meiltä voidessaan sen tehdä joutumatta rangaistuiksi.
Onko oikein, että valituksitta kärsimme heidän ryöstöään?
Sallisimmeko heidän leikata kurkkumme poikki kuin arat ashahat,
yrittämättä nousta kostamaan? Eikö preirielaki sano: silmä silmästä,
hammas hampaasta? Mitä isäni vastaa, mitä veljeni sanovat, eikö se
ole oikein?"
"Kosto on luvallinen", sanoi Aurinko, "se on heikomman ja
sorretun vanhentumaton oikeus. Sen tulee kuitenkin olla kärsityn
vääryyden mukainen."

45. "Hyvä! Isäni on puhunut kuin viisas vanhus. Mitä siitä veljeni
ajattelevat?"
"Aurinko ei voi puhua väärin. Kaikki, mitä hän sanoo, on oikein",
vastasivat päälliköt.
"Onko veljelläni valittamista jotakuta vastaan?" kysyi vanhus.
"Kyllä", jatkoi Kotkanpää. "Muuan valkoihoinen erämies on
häväissyt minua, useita kertoja hyökännyt leirini kimppuun,
väijyksissä oltuaan tappanut useita nuorista miehistäni, minua
itseänikin haavoittanut, kuten voitte huomata, sillä haava ei vielä ole
mennyt umpeen. Tämä mies on lyhyesti sanoen comanchien julmin
vihollinen, joita hän vainoo kuin metsänpetoja nauttiakseen heidän
kidutuksistaan ja kuunnellakseen heidän kuolinhuutojaan."
Nämä viekkaasti lausutut sanat kuullessaan koko seura vapisi
raivosta. Huomaten, että hänen puheensa miellytti kuulijoita, tuo
kavala päällikkö jatkoi paljastamatta lainkaan iloa, jota hän
sisimmässään tunsi:
"Olisin voinut, jos asia olisi koskenut vain henkilökohtaisesti
minua", sanoi hän, "antaa anteeksi nämä vääryydet, niin loukkaavia
kuin ne ovatkin olleet, mutta nyt on kysymyksessä yhteinen
vihollinen, mies, joka on vannonut tuhoavansa kansakuntamme. Niin
haikea kuin onkin välttämättömyys, joka tässä sattuu, en saa empiä
iskemästä häntä siihen kohtaan, mikä hänelle on kaikkein kallein.
Hänen äitinsä on käsissäni, mutta olen epäröinyt häntä kidutuksin
uhrata. En ole antanut vihan hallita itseäni, olen vain tahtonut olla
oikeudenmukainen, ja vaikka minun olisi ollut niin helppo surmata
tuo nainen, niin olen pitänyt parempana, että te itse, kunnioitettavat
heimomme päälliköt, suostuen antaisitte siihen määräyksen. Olen

46. tehnyt vielä enemmän: koska minua kammottaa hyödyttömästi
vuodattaa verta ja rangaista syytöntä syyllisen puolesta, olen
myöntänyt tälle naiselle neljä päivää odotusaikaa, jotta hänen
pojallaan olisi tilaisuus pelastaa äitinsä tarjoutumalla itse kärsimään
kidutukset hänen sijastaan. Muuan valkoihoinen vankini on lähtenyt
häntä etsimään, mutta sillä miehellä on kaniinin sydän, hänellä on
rohkeutta murhata vain aseettomia vihollisiaan, hän ei ole tullut eikä
tule!… Tänä aamuna, auringon noustessa, menee umpeen
myöntämäni odotusaika. Missä on tämä mies? Hän ei ole
ilmestynyt!… Olenko menetellyt oikein, vai onko minua moitittava,
onko tämä nainen kiinnitettävä kidutuspaaluun, jotta valkoihoiset
rosvot kauhistuneina hänen rangaistuksestaan huomaisivat, että
comanchit ovat peloittavia sotureita, jotka eivät koskaan jätä
häväistystä rankaisematta? Olen puhunut. Olenko puhunut oikein,
mahtavat miehet?"
Pidettyään tämän pitkän syytöspuheen Kotkanpää istuutui jälleen
ja pannen käsivarret ristiin rinnalleen painunein päin odotti
päällikköjen ratkaisua.
Syntyi jokseenkin kauan kestävä äänettömyys puheen jälkeen.
Vihdoin
Aurinko nousi puhumaan.
"Veljeni on puhunut oikein", sanoi hän, "hänen sanansa ovat
miehen sanoja, joka ei anna tunteen hallita itseään. Kaikki, mitä hän
on sanonut, on oikein. Valkoihoiset, julmat vihollisemme,
varustautuvat tuhoamaan meitä. Vaikka meidän onkin vaikeata
rangaista naista, on se nyt välttämätöntä."
"Se on välttämätöntä!" kertasivat päälliköt kumartaen.

47. "Menkää", jatkoi Aurinko, "suorittakaa alkuvalmistukset, antakaa
toimitukselle sovitusuhrin leima, ei koston. Kaikkien ihmisten täytyy
nähdä, että comanchit eivät kiduta naista huvin vuoksi, vaan että he
osaavat rangaista syyllisiä. Olen puhunut."
Päälliköt nousivat ja tervehdittyään kunnioittavasti vanhusta
poistuivat.
Kotkanpää oli saavuttanut tarkoituksensa. Hän saisi kostaa,
ottamatta päälleen vastuuta teosta, jonka koko inhottavuuden hän
oli ymmärtänyt, mutta johon hän oli taitavasti osannut saada
osallisiksi heimonsa päälliköt muka oikeuden perusteella, vaikka hän
siitä sisimmässään välitti perin vähän.
Valmistukset rangaistusta varten suoritettiin kiireisesti.
Naiset veistelivät saarnesta ohuita tikkuja, jotka oli pistettävä
tuomitun kynsien alle, toiset keräsivät seljapuun ydintä
valmistaakseen rikitettyjä sytykkeitä, kun taas nuorimmat lähtivät
metsään tuodakseen sylimäärin tuoreita puita, joilla tuomittu oli
hiljalleen poltettava, niin että hän samalla tukehtuisi savuun.
Sillä aikaa olivat miehet tyvestä kuorineet paljaaksi erään
kidutuspaaluksi sopivan puun. Sitten he olivat sivelleet sen
hirvenihralla, johon oli sekoitettu punamultaa. Juurelle he olivat
kasanneet polttopuut, ja kun tämä oli tehty, oli taikuri saapunut
salaperäisin sanoin vihkimään puun, niin että se vihdoin oli kaikin
puolin kunnossa käytettäväksi tarkoitukseensa.
Kun nämä valmistukset oli suoritettu, tuotiin tuomittu paalun luo ja
pantiin sitomatta istumaan puukasalle. Sitten alkoi päänahkatanssi.

48. Onneton nainen oli näköjään rauhallinen. Hän oli päättänyt uhrata
henkensä. Ei mikään hänen ympärillään voinut häntä enää horjuttaa.
Hänen silmänsä hehkuivat kuin kuumeessa ja olivat täynnä
kyyneliä tuijottaessaan tuohon joukkoon, joka ympäröi häntä kiljuen
kuin villipedot. Hänen sielunsa toimi kuitenkin yhtä pirteänä ja
selvänä kuin hänen parhaina päivinään. Äitiparkaa vaivasi pelko
ahdistaen hänen sydäntään ja pannen hänet kärsimään tuskaa,
johon verrattuna intiaanien hänelle aikoma oli pientä. Hän vapisi
ajatellessaan, että hänen poikansa, saatuaan tietää kauhean
kohtalon, rientäisi paikalle ja hänet pelastaakseen antautuisi julmien
vihollistensa käsiin.
Kuunnellen tarkasti pienintäkin melua, hän oli joka hetki
kuulevinaan avuksi rientävän poikansa kiireiset askeleet. Hänen
sydämensä vavahteli pelosta. Hän rukoili Jumalaa sielunsa
sisimmässä, että hän itse saisi kuolla rakkaan lapsensa, sijasta.
Päänahkatanssi jatkui kiihkeänä hänen ympärillään.
Joukoittain sotureja, suurikokoisia, kauniita, ylellisesti koristettuja
miehiä, joilla kaikilla oli kuitenkin kasvot värjätty mustiksi, pyöri
parittain paalun ympärillä, johtajina seitsemän rummuilla ja
chichikueilla varustettua soittajaa, joiden kasvot oli maalattu mustia
ja punaisia juovia täyteen ja joiden päässä oli tarhapöllön siipiä,
ulottuen pitkälle alas selkään.
Miehillä oli mustat sulat ja punainen puku ja käsissään pyssyjä ja
sotanuijia, joiden päätä he tanssiessa pitivät alaspäin.
He olivat laajana puoliympyränä paalun ympärillä. Vastapäätä
heitä tanssivat naiset täydentäen kehän.

49. Kotkanpää, joka johti sotureja, piti kädessään pitkää sauvaa. Kepin
päähän oli kiinnitetty ihmisen päänahka. Sen yläpuolella oli oljilla
täytetty harakka siivet levällään, vähän alempana samassa kepissä
oli toinen päänahka, ilveksennahka ja sulkia.
Kun tanssi oli tovin jatkunut, asettuivat soittajat tuomitun viereen
ja aikaansaivat korvia huumaavan melun laulaen, lyöden kaikin
voimin rumpujaan ja ravistellen chichikueitaan.
Tanssi jatkui jokseenkin kauan kauhean ulvonnan säestyksellä,
joka oli omiaan saattamaan pelosta hulluksi tuon onnettoman, sillä
se ennusti kaikkein hirveintä kidutusta.
Vihdoin Kotkanpää kosketti tuomittua kevyesti sauvallaan. Tämän
merkin johdosta melu lakkasi kuin taikaiskusta, rivit hajaantuivat, ja
kukin otti aseensa.
Kidutus alkoi!

50. XX
Kidutus
Heti kun päänahkatanssi oli loppunut, marssivat heimokunnan
parhaat soturit rivissä paalun eteen aseet käsissään, naisten,
varsinkin vanhempien, syöksyessä vankipoloisen kimppuun herjaten
ja survoen häntä, kiskoen hiuksista ja lyöden häntä, mutta
pienimmälläkään liikkeellä tämä ei tehnyt vastarintaa, vielä
vähemmin hän koetti vapautua rääkkäyksestä.
Tuo onneton nainen toivoi vain yhtä, nimittäin kidutuksen
alkamista.
Hän oli kuumeisen kärsimättömänä seurannut päänahkatanssin
odottamattomia vaiheita, kovin peläten näkevänsä rakkaan poikansa
ilmestyvän ja asettuvan hänen ja pyövelien väliin.
Muinaisajan marttyyrien lailla hän valitti itsekseen, että intiaanit
hukkasivat kallista aikaa hyödyttömiin juhlallisuuksiinsa. Jos hänellä
olisi riittänyt voimia, olisi hän heitä siitä nuhdellut ja pilkannut heidän
hitautensa ja sen epäröimisen tähden, jota he näyttivät osoittavan
häntä uhratessaan.

51. Totuus oli se, että comancheja väkisinkin arvelutti, vaikka toimitus
näyttikin oikealta, kiduttaa turvatonta naista, joka oli jo iäkäs eikä
koskaan ollut heille tehnyt mitään pahaa, ei välittömästi eikä
välillisesti.
Itse Kotkanpääkin tunsi vihastaan huolimatta kuin jotakin salaista
tunnonvaivaa rikoksesta, jota oli tekemässä. Siksi hän ei kiirehtinyt
lopullisten valmistusten suoritusta, vaan toimitti niitä laimeasti.
Häntä kalvoi inho, jota hän ei kyennyt karkoittamaan.
Rohkeille miehille, jotka ovat tottuneet mitä suurimpiin vaaroihin,
on kunniatonta kiduttaa sellaista heikkoa olentoa kuin naista, jolla ei
ole muuta puolustuskeinoa kuin kyynelensä. Jos olisi ollut
kysymyksessä mies, olisi päätös kiinnittää hänet kidutuspaaluun ollut
heimokunnassa yksimielinen.
Intiaanivangit pitävät kidutusta tavallisesti pilkkanaan ja solvaavat
pyöveleitään. Kuolinlauluissaan he soimaavat voittajiaan, näiden
pelkurimaisuutta ja taitamattomuutta uhrejaan kiduttaessaan. He
luettelevat omia yleviä tekojaan ja laskevat vihollisiaan, joilta ovat
nylkeneet päänahan, ennenkuin itse ovat sortuneet. Purevilla
sanoillaan ja halveksivalla käyttäytymisellään he kiihoittavat raivoon
pyövelinsä, yllyttävät näiden vihaa ja siten osaksi oikeuttavat näiden
julmuuden.
Mutta kun on uhrattava nainen, heikko ja nöyrä, joka esiintyy kuin
karitsa teurastuslaitoksessa ja joka jo on puolikuollut, niin mitä
mielenkiintoa voisi tuollainen toimitus herättää?
Ei ollut odotettavana mitään kunniaa, vaan päinvastoin yleistä
inhoa.

52. Comanchit ymmärsivät tämän. Siitä johtui heidän inhonsa ja
epäröintinsä. Siitä oli kuitenkin tehtävä loppu.
Kotkanpää lähestyi senvuoksi vankia ja vapauttaen hänet
kiukkuisista akoista, jotka häntä kiusasivat, lausui synkällä äänellä:
"Nainen, tahdon pitää lupaukseni. Poikasi ei ole tullut, joten sinun
täytyy kuolla."
"Kiitos", vastasi puhuteltu murtuneella äänellä, nojautuen paalua
vastaan, ettei olisi kaatunut.
Intiaanipäällikkö katsoi häneen ymmärtämättä.
"Etkö pelkää kuolemaa?" kysyi hän.
"En", vastasi toinen suunnaten häneen enkelimäisen lempeän
katseen, "se on minulle tervetullut. Elämäni on ollut vain pitkä sarja
tuskaa. Kuolema on minulle siunaus."
"Mutta poikasi?"
"Poikani pelastuu, jos minä kuolen, sen olet vannonut isäsi luitten
kautta."
"Sen olen vannonut."
"Anna minun siis kuolla."
"Ovatko heimosi naiset siis intiaaninaisten kaltaisia, jotka
vapisematta kestävät kidutusta?" kysyi päällikkö hämmästyneenä.
"Kyllä!" vastasi nainen liikuttuneena. "Kaikki äidit sitä halveksivat,
kun on kysymyksessä heidän lastensa pelastus."

53. "Kuule", lausui intiaani tuntien väkisinkin sääliä, "minullakin on äiti,
jota rakastan. Jos haluat, voin siirtää kidutuksesi auringonlaskuun
asti."
"Miksi niin?" vastasi vanki. "Ei, soturi, jos tuskani tosiaankin
herättävät osanottoasi, niin on vain yksi hyvätyö, jonka voit minulle
tehdä."
"Puhu", sanoi päällikkö innostuneena.
"Anna minun kuolla nyt heti."
"Mutta jos poikasi saapuisi?"
"Yhdentekevää. Tarvitset uhrin, eikö niin? No niin, uhri on
edessäsi, voit mielin määrin häntä kiduttaa. Miksi epäröit? Anna
minun kuolla, sanon."
"Toivomuksesi täytetään", vastasi comanchi kolkosti. "Nainen,
valmistaudu kuolemaan."
Nainen painoi päänsä rintaansa vasten ja odotti.
Kotkanpään viittauksesta kaksi soturia kävi käsiksi vankiin ja sitoi
hänet keskiruumiin kohdalta paaluun.
Sitten alkoi veitsellä kiduttaminen.
Se tapahtuu seuraavasti: Jokainen soturi tarttuu väkipuukkonsa
kärkeen oikean kätensä peukalolla ja etusormella, ja heittää sen
uhria kohti, niin että tämä vain lievästi haavoittuu.
Kidutuksissaan intiaanit pyrkivät siihen, että uhri saisi kärsiä
mahdollisimman kauan. He antavat viimeisen iskun viholliselleen

54. vasta sitten, kun he vähitellen ja niin sanoaksemme pala palalta ovat
kiskoneet hänestä hengen.
Soturit heittivät puukkojaan niin ihmeteltävän taitavasti, että
jokainen niistä hipaisi onnetonta vankia aiheuttamatta hänelle muuta
kuin naarmuja.
Naispoloisen veri oli kuitenkin alkanut virrata. Hän oli sulkenut
silmänsä ja rukoili kiihkeästi, että niin pian kuin suinkin tulisi
kuolettava isku.
Soturit, joiden maalitauluna hänen ruumiinsa oli, innostuivat
vähitellen, harrastus ja halu osoittaa taitavuuttaan olivat päässeet
voitolle säälistä, jota he aikaisemmin olivat tunteneet. He
paukuttelivat käsiään hurjasti huutaen ja purskahtaen nauramaan,
jonkun taitavan suorittaessa etevän heiton.
Sanalla sanoen: tässä kävi, niinkuin aina käy sekä sivistyskansojen
että villikansojen kesken, veri päihdytti heitä, heidän itserakkautensa
yhtyi leikkiin, jokainen koetti suorittaa tempun paremmin kuin hänen
edeltäjänsä. Muut ajatukset olivat unohtuneet.
Kun kaikki olivat heittäneet puukkonsa, tarttui pieni ryhmä
heimokunnan taitavimpia ampujia pyssyihinsä.
Heillä tuli olla tarkka silmä, sillä huonosti tähdätty luoti saattoi
tappaa kidutettavan ja riistää läsnäolevilta kiehtovan näytelmän,
josta he odottivat itselleen niin suurta huvia.
Joka laukauksen pamahtaessa tuo ihmisparka, joka oli vaipunut
omiin aatoksiinsa, osoitti elonmerkkejä vain hermostuneesti väristen,
niin että vavistus kulki koko hänen ruumiinsa lävitse.

55. "Lopettakaamme jo", lausui Kotkanpää tuntien väkisinkin
pronssisydämensä heltyvän huomatessaan niin suuren rohkeuden ja
itsensäkieltämisen. "Comanchisoturit eivät ole jaguareja. Tämä
nainen on kylliksi kärsinyt. Nyt hän kuolkoon, ja tämä riittäköön."
Kuului murinaa naisten ja lasten parista, jotka olivat kaikkein
innostuneimpia kidutuksen kannattajia.
Mutta soturit olivat samaa mieltä kuin heidän päällikkönsä.
Toimitus, jonka aikana uhri ei syytänyt, kuten tavallisesti, herjauksia
voittajien päälle, ei viehättänyt heitä, ja sitäpaitsi heitä sisimmässään
hävetti näin osoittaa vimmaansa naiselle.
Onnettomalle armahdukseksi jätettiin hänen kynsiensä alle
pistettävät tikut pois. Samoin jäivät sikseen rikitetyt sytyttimet,
jollaisia pannaan sormien väliin, ynnä hunajakerros, jolla kasvot
sivellään, jotta mehiläiset tulisivat pistämään, ynnä muutkin
kidutusvälineet, joita tässä kävisi liian pitkäksi luetella. Rovio, jolla
hänet oli poltettava, laitettiin kuntoon.
Mutta ennenkuin intiaanit ryhtyivät viimeiseen kohtaukseen tässä
julmassa näytelmässä, irroitettiin naisparka. Muutamia hetkiä hänen
annettiin hengittää vapaana ja tointua kokemistaan kauheista
mielenliikutuksista.
Melkein tajuttomana tuo onneton vaipui maahan. Kotkanpää meni
hänen luokseen.
"Äitini on rohkea", sanoi hän; "moni soturini ei olisi voinut kestää
tällaisia kärsimyksiä yhtä rohkeasti."
Laimea hymy väreili naisparan sinipunervilla huulilla.

56. "Minulla on poika", vastasi hän luoden puhuttelijaansa
sanomattoman lempeän katseen. "Hänen puolestaan minä kärsin."
"Soturi on onnellinen, kun hänellä on tuollainen äiti."
"Miksi kuolemaani lykätään? Sellainen menettely on julmaa.
Soturit eivät saa kiduttaa naista."
"Äitini on oikeassa, hänen kidutuksensa onkin jo lopussa."
"Saanko siis vihdoinkin kuolla?" kysyi hän helpotuksesta huohaten.
"Saat, roviota jo valmistellaan."
Naisparka tunsi väkisinkin kauhun väristyksen kulkevan koko
ruumiinsa lävitse kuullessaan tämän hirveän ilmoituksen.
"Poltetaanko minut?" huudahti hän epätoivoissaan. "Miksi minut
poltetaan?"
"Sellainen on tapa."
Uhri painoi päänsä käsiinsä, mutta pian hän taas oikaisihe ja
luoden taivaaseen innoittuneen katseen kuiskasi kärsivällisesti:
"Jumalani, tapahtukoon Sinun tahtosi!"
"Tunteeko äitini olevansa kylliksi tointunut, jotta hänet voidaan
kiinnittää paaluun?" kysyi päällikkö sääliväisesti.
"Kyllä", vastasi nainen päättäväisesti nousten seisaalleen.
Kotkanpää ei voinut pidättää ihailua osoittavaa liikettä. Intiaanit
pitivät rohkeutta päähyveenä.

57. "Tule", sanoi hän.
Vanki seurasi häntä varmoin askelin. Koko voima oli hänelle
palautunut; vihdoinkin hän saisi kuolla!
Päällikkö vei hänet veriselle paalulle, johon hänet toistamiseen
sidottiin. Hänen eteensä pinottiin kasoittain tuoreita risuja ja
Kotkanpään viittauksesta ne sytytettiin.
Tuli ei ensin ottanut syttyäkseen, ja siitä nousi sakea sauhu.
Vihdoin leimahti lieska, laajeni vähitellen ja muutamissa hetkissä
kasvoi valtavaksi.
Onneton nainen ei voinut pidättää epätoivon huudahdusta.
Samassa hetkessä ilmestyi keskelle leiriä ratsastaja ajaen täyttä
lentoa. Yhdellä hyppäyksellä hän oli maassa, ja ennenkuin kukaan
ehti häntä estää, hän hajoitti rovion puukasan ja leikkasi poikki uhria
kahlehtineet siteet.
"Voi, miksi saavuit!" kuiskasi äiti vaipuen hänen käsivarsilleen.
"Äiti! Antakaa minulle anteeksi!" huudahti Uskollinen Sydän
epätoivoisena; "kuinka olettekaan saanut kärsiä, hyvä Jumala!"
"Lähde pois! Lähde pois, Rafael!" lausui äiti torjuen hänen
hellyydenosoituksensa, "anna minun kuolla sijastasi, äidinhän tulee
uhrata elämänsä lapsensa puolesta."
"Ei, älkää puhuko niin, äiti! Älkää saattako minua mielettömäksi!"
huudahti nuori mies sulkien hänet kiihkeästi syliinsä.

58. Hämmennys, jonka Uskollisen Sydämen äkillinen hyökkäys oli
aiheuttanut, oli kuitenkin hälvennyt, ja intiaanisoturit olivat jälleen
saaneet sen maltin, joka heillä on kaikissa tilanteissa.
Kotkanpää meni metsästäjän luo.
"Veljeni on tervetullut", sanoi hän, "mutta en odottanut hänen
enää saapuvan."
"Tässä olen, minun oli mahdoton saapua aikaisemmin. Oletan,
että äitini on vapaa."
"Hän on vapaa."
"Hän voi siis lähteä, minne haluaa."
"Aivan minne hän haluaa."
"Ei", huudahti vanki asettuen päättäväisesti intiaanipäällikön
eteen, "se on liian myöhäistä, minun on kuoltava, poikani ei ole
oikeutettu astumaan sijaani."
"Äiti, mitä sanotte?"
"Asia on, niinkuin sanon, Rafael", jatkoi nainen kiihkeästi. "Se
hetki, johon mennessä sinun oli saavuttava, on jo mennyt ohi.
Sinulla ei ole oikeutta olla täällä ja estää kidutustani. Poistu, poistu,
Rafael, sitä rukoilen sinua tekemään, anna minun kuolla
pelastaakseni sinut", huudahti hän vuodattaen kyyneliä ja
heittäytyen poikansa syliin.
"Äiti", sanoi nuori mies vastaten hänen hellyydenosoituksiinsa,
"rakkautenne minuun johtaa teidät harhaan. En salli pantavan

59. täytäntöön sellaista konnantyötä, ei, ei, vain minun on jäätävä
tänne!"
"Jumalani! Jumalani!" puhui naisparka nyyhkyttäen, "hän ei halua
ymmärtää mitään!… Olisin niin onnellinen saadessani kuolla
pelastaakseni hänet!"
Liian ankaran kiihtymyksen valtaamana äitiraukka pyörtyi.
Uskollinen Sydän painoi pitkän, hellän suudelman hänen otsalleen
ja laskien hänet Eusebion syliin, joka muutama hetki aikaisemmin oli
saapunut paikalle, lausui tuskan puristamalla äänellä:
"Lähtekää! Äiti raukka! Olkoon hän onnellinen, jos onni voi hänelle
hymyillä hänen ollessaan vailla lastaan."
Vanha palvelija huokasi, puristi lämpimästi Uskollisen Sydämen
kättä, nosti tajuttoman emäntänsä satulansa eteen, tarttui ohjaksiin
ja poistui hitaasti leiristä kenenkään estämättä. Uskollinen Sydän
seurasi katseillaan äitiään niin kauan kuin saattoi hänet nähdä. Sitten
kun hän oli kadonnut näkyvistä, eikä häntä kuljettavan hevosen
askelten ääntä enää kuulunut, hengähti hän aivan kuin olisi ollut
vähällä tukehtua ja vei käden otsalleen kuiskaten:
"Kaikki on lopussa! Jumalani, huolehdi hänestä!" Kääntyen
intiaanipäällikköjen puoleen, jotka katselivat häntä ääneti,
kunnioittaen ja ihaillen, hän lausui lujalla ja terävällä äänellä luoden
heihin salamoivan katseen:
"Comanchisoturit! Kaikki olette raukkoja! Miehet, joilla on sydän
paikallaan, eivät kiduta naista!"
Kotkanpää hymyili.

60. "Saamme nähdä", sanoi hän ivallisesti, "onko kalpea mies niin
uljas kuin luuloittelee."
"Osaan ainakin kuolla kuin mies!" lausui hän ylevästi.
"Metsästäjän äiti on vapaa."
"Olen vankinne. Tehkää, mitä haluatte."
"Vangilla ei saa olla aseita."
"Aivan oikein", lausui hän halveksivasti hymyillen, "annan teille
omani."
"Ei vielä, jos suvaitset, rakas ystävä", lausui muuan pilkallinen ääni
äkkiä.
Ilomieli ilmestyi näkyviin.
Hän toi mukanaan satulankaarella poikittain lepäävän neli- tai
viisivuotiaan lapsen, ja nuori, sangen kaunis intiaaninainen seurasi
lujasti sidottuna hevosen häntään.
"Poikani, vaimoni!" huusi Kotkanpää kauhistuneena.
"Niin", myönsi kanadalainen virnistäen, "vaimosi ja poikasi, jotka
olen ottanut vangiksi. Hyvä temppu, vai mitä?"
Yhdellä hyppäyksellä oli Uskollinen Sydän ystävänsä viittauksesta
hypännyt naisen luo, jonka hampaat epätoivosta löivät loukkua ja
joka katseli mielettömänä ympärilleen.
"Nyt", jatkoi Ilomieli kaameasti hymyillen, "keskustelkaamme, sillä
luulen tasoittaneeni mahdollisuudet, vai mitä sanotte, hehheh?"

61. Ja hän painoi pistoolin viattoman lapsen otsaa vasten. Se alkoi
kauheasti kirkua tuntiessaan kylmän teräksen otsallaan.
"Oi!" huudahti Kotkanpää epätoivoisena, "poikani! Anna minulle
poikani!"
"Ja vaimosi, vai oletko unohtanut hänet?" vastasi Ilomieli ivallisesti
naurahtaen ja kohauttaen olkapäitään.
"Mitkä ovat ehtosi?" kysyi Kotkanpää.

62. TOINEN OSA
TAPPAJA

63. I
Uskollinen Sydän
Asema oli kokonaan muuttunut.
Erämiehet, jotka hetkistä aikaisemmin olivat olleet intiaanien
armoilla, eivät nyt ainoastaan olleet vapaat, vaan vieläpä saattoivat
sanella ankarat ehdot.
Moniaat kiväärit olivat kyllä suuntautuneet kanadalaiseen päin, ja
monet nuolet olleet tähdättyinä häneen, mutta Kotkanpään
viittauksesta kiväärit oli nostettu jälleen pystyyn ja nuolet pantu
takaisin viineen.
Häpeä joutua kahden miehen satimeen, jotka uhmailivat heitä
rohkeasti keskellä heidän leiriään, pani comanchien mielet
kuohumaan raivosta. He huomasivat kuitenkin mahdottomaksi
taistella taitavia vastustajiaan vastaan. Mitä he tosiaankaan olisivat
voineet tehdä näille uljaille metsänkävijöille, jotka eivät pitäneet
henkeään missään arvossa?
Tappaako heidät?

64. Mutta kaatuessaan he olisivat armotta surmanneet vangit, jotka
intiaanit tahtoivat pelastaa.
Kehittynein tunne intiaaneilla on heidän rakkautensa
perheeseensä.
Villein soturi ei emmi lastensa ja vaimonsa puolesta suostua
sellaiseen, mihin toisissa olosuhteissa kaikkein kauheimmat
kidutukset eivät voisi häntä pakoittaa. Nähdessään siis vaimonsa ja
lapsensa joutuneen Ilomielen valtaan Kotkanpää ajatteli vain heidän
pelastustaan.
Kaikista ihmisistä intiaanit kenties helpoimmin osaavat taipua
odottamattoman tilanteen vaatimuksiin.
Comanchipäällikkö kätki sydämensä pohjaan vihan ja raivon, joita
hän tunsi. Jalolla ja luontevalla liikkeellä hän heitti taakseen peitteen,
jota piti viittanaan, ja tyynen näköisenä, hymy huulilla, lähestyi
metsästäjiä.
Viimemainitut, jotka jo vanhastaan olivat tottuneet punanahkojen
tapoihin, jäivät näköjään rauhallisina odottamaan, mitä seuraisi
heidän julkeasta kepposestaan.
"Kalpeat veljet", lausui päällikkö, "ovat viisautta täynnä, vaikka
heidän tukkansa onkin musta. He tuntevat kaikki suurille sotureille
ominaiset juonet, heillä on majavan äly ja leijonan rohkeus."
Molemmat miehet kumarsivat ääneti. Kotkanpää jatkoi:
"Kun veljeni Uskollinen Sydän on suurilta järviltä saapuneiden
comanchien leirissä, on vihdoinkin tullut aika hajoittaa pilvet, jotka
ovat nousseet hänen ja punanahkojen väliin. Uskollinen Sydän on

65. rehellinen, selittäköön hän kantansa pelkäämättä. Hän on kuuluisien
päälliköiden edessä, jotka eivät emmi tunnustaa vääryyttään, jos he
sitä ovat hänelle tehneet."
"Ohoo!" vastasi kanadalainen naureskellen, "Kotkanpää on aivan
äkkiä muuttanut mielipidettä meidän laadustamme. Luuleeko hän
pettävänsä meitä tyhjillä sanoilla?"
Vihan salama välähti intiaanin villissä silmässä, mutta ponnistaen
kaikki voimansa hänen onnistui hillitä itsensä.
Samassa muuan mies ilmestyi kekustelijoitten väliin.
Se oli Aurinko, heimokunnan kunniakkain soturi.
Vanhus kohotti verkalleen kätensä.
"Lapseni kuunnelkoot minua", sanoi hän, "kaikki on selvitettävä
tänään.
Kalpeat metsästäjät saavat polttaa rauhanpiippua kanssamme."
"Olkoon menneeksi", lausui Uskollinen Sydän.
Auringon viittauksesta heimokunnan vanhimmat päälliköt
kerääntyivät hänen ympärilleen.
Ilomieli ei ollut muuttanut asentoaan. Hän oli valmis
huomatessaan vähäisimmänkin epäilyttävän liikkeen uhraamaan
vankinsa.
Kun piippu oli kiertänyt lähelle erämiehiä syntyneen piirin ympäri,
kokosi vanhus ajatuksensa. Kumarrettuaan sitten valkoihoisille hän
puhui seuraavasti:

66. "Soturit, kiitän Elämän Herraa siitä, että hän rakastaa meitä, meitä
punanahkoja, ja siitä, että hän vihdoinkin tänään lähettää
luoksemme nämä kaksi kalpeata miestä, jotka voivat aukaista meille
sydämensä. Olkaa rohkeita, nuoret miehet, älkää antako mielenne
käydä raskaiksi ja kartoittakaa kauas luotanne pahat aikomukset. Me
pidämme sinusta, Uskollinen Sydän, olemme kuulleet puhuttavan
inhimillisyydestäsi punanahkoja kohtaan. Uskomme, että sydämesi
on avoinna, ja että veresi juoksee kirkkaana kuin aurinko. Totta on,
että me intiaanit emme ole varsin ymmärtäväisiä, kun polttava vesi
meitä hallitsee, ja että me eri kerroilla olemme kenties sinua
loukanneet. Mutta toivomme, ettet enää sitä ajattele ja että, niin
kauan kuin sinä ja me oleskelemme preiriellä, metsästelemme
rinnakkain, niinkuin sellaisten soturien, jotka rakastavat ja
kunnioittavat toisiaan, onkin tehtävä".[1]
[1] Siltä varalta, että lukija mielellään tutustuisi comanchien
kieleen, esitämme tässä, miltä Auringon puhe kuului
alkukielellä:
"Miigvoitsh kitshii manituu, kaigalvkii zarget uune an nishin
norbai nogome, shaf hyyar paishik artvuai vinnin
terkushenan, cavviin kitshii morgussei, an nishin norbai
nogome, kavvikkar indenendum. Kaigait kitshii muskovvai
geosai haguarmissei vaibenan matshji oati nii zargetuune
saggorash artvuai vinnin kaigait hapadgei kitshii morgussei an
nishin norbai; kaigvotsh anna boikassei nennervind
mornuutsh touvatsh nii zargei deavoje kii, appaijamar, kuppar
bebone nepevar appiminikvi amar."
Uskollinen Sydän vastasi:

67. "Päälliköt ja muut suurten järvien comanchikansan jäsenet, joiden
silmät ovat avoinna. Toivon, että kääntäisitte korvanne suuni
sanoille. Elämän Herra avaa sydämeni ja panee rintani huokumaan
ystävällisiä sanoja. Sydämeni täyttävät hellät tunteet teitä kohtaan,
teidän naisianne kohtaan, lapsianne kohtaan, ja se, mitä nyt lausun
teille, juontaa juurensa omista ja miehieni hellistä tunteista. En ole
koskaan kieltänyt heimoonne kuuluvia metsästäjiä astumasta
majaani preiriellä. Miksi siis haluatte sotaa kanssani? Miksi kiusaatte
äitiäni, joka on vanha nainen, miksi koetatte ottaa minut hengiltä?
Minua kammottaa vuodattaa intiaanin verta, sillä toistan sen vielä
kerran, huolimatta onnettomuuksista, joita olette minulle
aikaansaaneet, sydämeni pitää teistä."
"Ohoo!" keskeytti Kotkanpää hänet, "veljeni puhuu hyvin, mutta
haava, jonka hän minulle on aikaansaanut, ei ole vielä arpeutunut."
"Veljeni on typerä", vastasi erämies. "Luuleeko hän minun olevan
niin taitamattoman, etten olisi osannut häntä tappaa, jos se olisi
ollut aikomukseni? Tahdon teille osoittaa, mihin pystyn, ja mitä on
käsitettävä soturin rohkeudella. Minun tarvitsee vain viitata, ja tämä
nainen ja lapsi eivät enää elä."
"Se on totta", myönsi Ilomieli.
Väristys kulki läsnä olevien selkää pitkin, ja Kotkanpää tunsi
kylmän hien tihkuvan ohimoistaan.
Uskollinen Sydän oli hetken aikaa vaiti ja suuntasi intiaaneihin
selittämättömän katseen. Sitten hän kohautti halveksivasti
olkapäitään, heitti aseensa jalkojensa juureen, pani kädet ristiin
leveälle rinnalleen ja kääntyi kanadalaisen puoleen.

68. "Ilomieli", sanoi hän tyynellä ja terävällä äänellä, "päästä vapaaksi
nuo kaksi olentoa."
"Mitä ajattelet?" huudahti erämies ällistyneenä, "sehän olisi
kuolemantuomiosi!"
"Sen tiedän."
"No?"
"Pyydän sinua sittenkin sen tekemään."
Kanadalainen ei vastannut, vaan alkoi vihellellä hampaittensa
välitse. Vetäen esille puukkonsa hän yhdellä iskulla leikkasi poikki
köydet, joilla hänen vankinsa olivat sidotut. Nämä pakenivat
hypähtäen kuin jaguarit ja kätkeytyivät ilosta ulvoen kiireesti
ystäviensä joukkoon. Sitten Ilomieli pani veitsensä tuppeen vyölleen,
heitti aseensa pois, laskeutui hevosensa selästä ja asettui
päättäväisesti Uskollisen Sydämen viereen.
"Mitä teet?" huudahti viimemainittu, "pelastaudu, ystäväni!"
"Minäkö pelastautuisin, miksi sen tekisin?" vastasi kanadalainen
huolettomasti. "Hitto vieköön, en. Koska kuitenkin joskus on
kuoltava, niin kuolen yhtä hyvin tänään kuin myöhemmin. Kenties en
enää saisikaan näin sopivaa tilaisuutta."
Molemmat miehet puristivat toistensa kättä innostuneesti.
"Päälliköt", lausui Uskollinen Sydän tyynesti kääntyen intiaanien
puoleen, "nyt olemme vallassanne, tehkää niinkuin parhaaksi
näette."

69. Comanchit katsoivat toisiaan hetken aikaa hämmästyneinä. Näiden
miesten stoalainen kieltäytyminen, he kun toisen rohkean toiminnan
avulla olisivat voineet ei ainoastaan päästä pakoon, vaan myöskin
sanella heille ehdot, mutta nyt, käyttämättä hyväkseen tätä
suunnatonta etua, heittivät pois aseensa ja antautuivat heidän
käsiinsä, näytti menevän yli sankaruuden rajojen, jota heidän
heimossaan pidettiin kunniassa.
Syntyi jokseenkin kauan kestävä hiljaisuus, jonka aikana olisi
voinut kuulla sydämien sykkivän näiden pronssinkovien miesten
rinnoissa, jotka alkuperäisestä kasvatuksestaan huolimatta, varsinkin
mitä tulee tunteisiin, ovat kehittyneempiä kuin saattaisi luulla
ymmärtämään kaikkia todellisia tunteita ja pitämään arvossa todella
jaloja tekoja.
Epäröityään muutaman hetken Kotkanpää vihdoin heitti luotaan
aseensa ja lähestyen metsästäjiä lausui heille liikuttuneella äänellä,
joka ei sopinut näennäisesti levolliseen ja välinpitämättömään
ulkomuotoon:
"On totta, kalpeakasvoiset soturit, että olette ylevämielisiä, mikä
lieventää meille lausumianne sanoja, ja että me kaikki ymmärrämme
teitä. Tiedämme myös, että totuus on aukaissut huulenne. Meidän
intiaanien, joilla ei ole valkoihoisten järkeä, on sangen vaikea, usein
itsekään sitä tahtomatta, olla tekemättä moitittavia tekoja, mutta me
toivomme, että Uskollinen Sydän ottaa pois kuoren sydämensä
ympäriltä, niin että se on kirkas kuin meidän, ja että vihankauna
väliltämme haudattaisiin niin syvälle, että pojanpoikiemme
pojanpojatkaan eivät voisi edes tuhannen auringon valossa sitä
löytää."

70. Ja laskien molemmat kätensä erämiehen olkapäille hän suuteli
hänen silmiänsä ja lisäsi:
"Olkoon Uskollinen Sydän veljeni!"
"Olkoon niin!" lausui erämies tyytyväisenä tähän päätökseen;
"tästälähin olen yhtä suuressa määrässä comanchien ystävä kuin
olen heitä tähän asti epäillyt."
Intiaanipäälliköt tungeksivat uusien ystäviensä ympärillä, joille he
osoittivat alkuperäisille luonteille ominaisen tavan mukaan suurta
mieltymystä ja kunnioitusta.
Molemmat erämiehet olivat jo kauan olleet tunnettuja Käärmeen
heimon keskuudessa, ja heidän maineensa oli ollut suuri. Sangen
usein leiritulien ympärillä istuttaessa olivat kertomukset heidän
urotöistään herättäneet ihailua nuorissa miehissä, joille vanhat
soturit niitä kertoilivat.
Sovinto Uskollisen Sydämen ja Kotkanpään välillä oli ollut vilpitön.
Jäljellä oli enää vain heikko muisto heidän entisestä vihastaan.
Valkoisen metsästäjän jalomielisyys oli voittanut punanahan
raivon!
Nämä kaksi keskustelivat rauhallisesti istuen pöydän ympärillä
eräässä majassa, kun äkkiä kuului kovaa huutoa ja muuan intiaani
syöksyi leiriin kauhun kuvastuessa hänen hämmästyneitä
kasvoiltaan.
Tungeksittiin miehen ympärillä, jotta kuultaisiin uutisia, mutta
intiaani, joka oli huomannut Kotkanpään, lähestyi tätä.