CASO CLINICO 2 cardiologico -universidad nw.pptx

caso clinico

1. FILIACION Sexo: Masculino Edad: 53 años Lugar de nacimiento: Cajamarca Procedencia: Lima Etnia: Mestiza Estado Civil : Casado Grado de Instrucción: Secundaria Completa Ocupación: Mantenimiento de limpieza Fecha de Ingreso: EMG 15/04/2016

2. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de E. : 6 meses Forma de Inicio : Insidioso Curso : Progresivo Síntoma principal : Disnea

3. 6 mai presenta dificultad a grandes esfuerzos, al cual no presta mayor importancia. 5 mai presenta disnea a moderados esfuerzos, edema bilateral de miembros inferiores hasta tobillo. 1 mai presenta disnea a pequeños esfuerzos, edema bilateral hasta muslo. 1 sai se agrega ortopnea , tos nocturna, respiraciones rápidas, se incrementa edema escrotal y abdominal motivo por el cual acude a Emergencia del HNAL. RELATO

4. Sed : Aumentado Apetito : Aumentado Sueño : Disminuido Micción : Conservado Deposiciones : Disminuido Sudor : Conservado Peso : bajo 10 Kg en 2 meses FUNCIONES BIOLOGICAS

5. ANTECEDENTES Patológicos: HTA (-) IMA (-) DM (-) Dislipidemia (-) Falla cardiaca crónica (+) nov 2015 Nocivos: Tabaco (-) Alcohol (-) Hospitalizaciones previas: No Qx: Ninguno Familiares: ninguno de trascendencia clínica. Med. Frecuente: Digoxina 0.25 ½ tab/día, Carvedilol 12.5 ½ tab bid, Furosemida 20 1 tab/día, Espironolactona 25 1 tab/día.

6. GENERAL REG, REH, REN, ventila con apoyo de oxigeno por M.Venturi . Piel: No palidez, llenado capilar < 2 seg . Frialdad distal. TCSC: edema en MM II +/+++ hasta piernas. Resp : Matidez en ambas bases, MV abolido en ambas bases, crepitantes en 1/3 medio de ambos hemitórax. Neuro : LOTEP, no focalización, EG 15/15. Abd : Hígado a 3 cm debajo del RCD, doloroso a palpación en HCD. EXAMEN FISICO PA: 85/50 mmHg FC: 98 FP: 98 FR: 30 Sat O2: 93% FiO2 50%

7. PREFERENCIAL Cuello: IY(+) RHY (+) Kusmaull (+). INSPECCIÓN: Impulso ventricular (-) PALPACIÓN : Choque punta no palpable. Pulsos rítmicos, disminuidos en amplitud. AUSCULTACIÓN : Ruidos cardiacos rítmicos S1( alejado ) S2( alejado) S3 (ausente) S4 (ausente). EXAMEN FISICO

8. HEMOGRAMA 15/04/16 Hb 14.7 Hcto 44.7 Leuco 4160 Ab% 1 Segm% 63 Plaquetas 175000 Urea 65 Creatinina 0.73 CPK T 50 CPK MB 15 PCR 0.35 AGA 15/04/16 23/04/16 PH 7.44 7.46 PCO2 32.5 30.7 P02 86.2 75.4 HCO3 21.8 21.6 Na 137 133 K 4.4 3.7 Cl 105 100 Lactato 1.5 2.1 PO2aFiO2 177 215 EXAMENES AUXILIARES

9. RADIOGRAFIA DE TORAX

10. EKG