caso clinico de neurologia y los examenes

caso clinico de neurologia

1. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad De Medicina Curso de Medicina Interna 2025

2. HISTORIA CLINICA Un abogado jubilado, de 80 años, acude a una reunión social en Agosto 2021, y unos amigos notan que estando sentado tiene t emblor en las manos, que le dificultaba sostener su plato de comida o vaso de bebida. Y que ya no se desplazaba solo porque su marcha era inestable, dando pasos cortos y pegados al suelo. En dicha reunión, la familia aprovecha para comentar a un familiar médico que el temblor y la marcha alterada aparecieron desde agosto del año 2019, y pensaron que era propio de la edad, pero con el transcurso de los meses se ha ido incrementado; incluso desde mayo 2021, el temblor ha progresado y le resulta difícil tener una letra legible. Asimismo, refieren que la marcha es más inestable, al punto de requerir apoyo para poder deambular.

3. También comentaron que su familiar tenía d ificultad para recordar algunas cosas recientes, lo que hacía ponerse irritable e incluso agresivo por momentos; y se han preocupado mucho al notar que no reconoce a algunos familiares. El familiar m é dico les recomienda que deben consultar a un especialista ya que lo que le han descrito no es normal para la edad del señor abogado.

4. Antecedentes Personales y Patológicos: En 2016, diagnosticado de HBP, recibe Tamsulosina 0,4 mg . Desde mayo 2021, presenta Depresión recurrente, con Sertralina (50 mg c/24 h). Antecedentes Familiares: Madre, fa lleció a los 89 años, diagnosticada de Enfermedad de Parkinson : 1 hermana, de 7, de 90 años con Enfermedad de Parkinson. Examen Físico: FC 80x’ FR 18 x’ PA 120/80 Peso 78 Kg Talla 1,56 cm T 36.7 Piel: tibia, elástica, hidratada, no ictericia. TCSC: No edemas. Cuello: no se palpa tiroides. Tórax: MV pasa bien ambos hemitórax, no estertores. Ap. CV: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos. Abdomen: RHA (+) No doloroso a la palpación. No visceromegalia. GU: PRU (-) PPL (-).

5. Examen neurológico: Despierto, orientado en persona, y espacio. No en tiempo. Lenguaje fluente, velocidad de procesamiento de información enlentecido, dificultad para evocar recuerdos recientes y pasados. Cálculo con fallas (para restar en forma decreciente). Pupilas de 3.5 mm isocóricas y fotorreactivas . No asimetría facial, no nistagmo. Fuerza muscular 5/5 en 4 extremidades. Temblor en reposo y a la acción en ambos miembros superiores, impresiona simétrico. Hipor reflexia generalizada. Respuesta cutánea plantar normal. Rueda dentada bilateral. Marcha con pasos cortos y pegados al suelo. Se evaluó la sensibilidad Superficial y Profunda conservada.

6. BIOQUIMICA 16/08 CREATININA 0.92 UREA 49.6 GLUCOSA 77 PROTEINA C REACTIVA <5.0 AC.FOLICO >20 VITAMINA B12 >1000 VSG 12 DIMERO D 1.02 PERFIL TIROIDEO 16/08 TSH 5.42 T4L 0.84 CUADRO HEMATICO 16/08 LEUCOCITOS 3.67 MONOCITOS 10.00 LINFOCITOS 30.00 HEMOGLOBINA 14.10 HEMATOCRITO 43.70 SEGMENTADOS 53.00 EOSINOFILOS 4.00 ABASTONADOS 3.00 PLAQUETAS 153 000 PERFIL CARDIACO 16/08 CPK 92 DHL 223 TGO-ASAT 45 TROPONINA <0.012 CPK MB MASA 1.93 PERFIL LIPIDICO 16/08 TRIGLICERIDOS 106 COLESTEROL 226 COLESTEROL HDL 94 COLESTEROL LDL 107

7. PERFIL DE COAGULACION BASICO 16/08 FIBRINOGENO 3.82 TTPA 39.09 TIEMPO DE TROMBINA 18.62 TIEMPO DE PROTROMBINA 11.43 INR 1.04 PROTEINAS TOTAL Y FRACCIONADAS 17/08 19/08 21/08 PROTEINAS TOTALES 7.2 6.5 7.5 ALBUMINA 4.2 3 4.5 GLOBULINA 3 3.5 3 RELACION ALBUMINA/GLOBULINA 1.4 0.86 1.5 PERFIL HEPATICO 16/08 FOSFATASA ALCALINA 76 TGP 29 TGO 38 GGTP 49 BILIRRUBINA TOTAL 1.9

8. MMSE (21/08/21)

9. TEM CEREBRO S/C (14/8/21) LEUCOARAIOSIS TIPO III NO SIGNOS DE INFARTO O HEMORRAGIA DE CARÁCTER AGUDO INDICE DE EVANS<0.3

10. DIAGNOSTICOS SINDROMES TOPOGRAFICO NOSOLOGICO ETIOLOGICO