CASO NADA JAVIER CORONADO RAMIREZ Med y Solución de Conflictos.pdf

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Resolución de caso utilizando empowerment!


Slide Content

© Foro No. 2 - Resolución de caso utilizando empowerment!

WEECOME "re

CASO NASA
TELESCOPIO HUBBLE

JAVIER CORONADO RAMIREZ ©
1D: 000165363,

INCIDENTE DEL TELESCOPIO HUBBLE (1990)

+ TELESCOPIO ESPACIAL LANZADO EN 1990
+ PROBLEMA: ESPEJO PRIMARIO CON

ABERRACIÓN ESFÉRICA

: CONSECUENCIA: IMAGENES BORROSAS

. COSTO ADICIONAL: $600 MILLONES EN

REPARACIÓN ; €
. TIEMPO PERDIDO: 3 AÑOS HASTA LA MISIÓN

DE REPARACIÖN

A

A) ¿QUIÉN ES EL
RESPONSABLE DEL TRABAJO
DE LOS CONTROLADORES DE
VUELO?

- DIRECTOR DEL PROYECTO DEL HUBBLE
- GERENTES DE SISTEMAS DE LA NASA

- INGENIEROS DE PERKIN-ELMER
(CONTRATISTA)

- EQUIPOS DE CONTROL DE CALIDAD

+ RESPONSABILIDAD COMPARTIDA EN LA
CADENA DE MANDO

u
B) ¿COMO REALIZARON SU E,
TRABAJO LOS CONTROLADORES I
EMPODERADOS? e
. DIRECTOR DEL PROYECTO DEL
HUBBLE
. GERENTES DE SISTEMAS DE LA
NASA
- INGENIEROS DE PERKIN-ELMER
(CONTRATISTA)
- EQUIPOS DE CONTROL DE
CALIDAD
. RESPONSABILIDAD COMPARTIDA
EN LA CADENA DE MANDO

- DEFECTO DE FABRICACIÓN EN EL ESPEJO
PRIMARIO | .

- ABERRACIÓN ESFÉRICA POR PULIDO
INCORRECTO >

- INSTRUMENTO DE MEDICIÓN MAL CALIBRADO
- FALTA DE PRUEBAS DE VERIFICACIÓN

D) ¿DE QUIEN FUE EL ERROR?

- ERROR SISTÉMICO Y COMPARTIDO

- INGENIEROS DE PERKIN-ELMER

+: SUPERVISORES DE LA NASA

+ CULTURA ORGANIZACIONAL DEFICIENTE

Spectrum

Application Version: 10.5 2.636

E) ¿CÓMO SE PUDO HABER EVITADO?

- VERIFICACIÓN CON EQUIPOS DE MEDICIÓN
ALTERNATIVOS

- CULTURA QUE PERMITA ALERTAS SIN REPRESALIAS
- PRUEBAS INDEPENDIENTES EXTERNAS

- REVISIÓN POR PARES DE DATOS CRÍTICOS

- PROTOCOLOS DE STOP-WORK CLAROS

F) ELEMENTOS DE - EMPOWERED IDENTIFICADOS

RESPONSABILIDAD: GARANTIZAR CALIDAD DEL ESPEJO
j AUTORIDAD: DETEN| ER A Ben ANOMALIAS .

G) 3 SOLUCIONES PROPUESTAS

Ih VERIFICACION CRUZADA OBLIGATORIA.
USAR MULTIPLES METODOS DE MEDICION
INDEPENDIENTES

2. PROTOCOLO DE ALERTA TEMPRANA ’
CANAL DIRECTO PARA REPORTAR ANOMALIAS SIN
JERARQUIAS

3. SIMULACION COMPLETA PRE-LANZAMIENTO
PRUEBA END-TO-END QUE REPLIQUE
CONDICIONES REALES

¿ESTOY DISPUESTO A ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE MIS
DECISIONES?

EJEMPLO PERSONAL

COMO LÍDER DE PROYECTO
UNIVERSITARIO, INSISTI EN UNA
ESTRATEGIA QUE FALLÓ.

AL ASUMIR MI RESPONSABILIDAD

- GANÉ CREDIBILIDAD DEL EQUIPO.

+ ENCONTRAMOS SOLUCIONES
COLABORATIVAS

+ IMPLEMENTAMOS MEJORAS
PERMANENTES

LECCIÓN: Asumir errores fortalece el liderazgo y mejora procesos.

"El verdadero empowerment significa tener la valentia de decir 'no' cuando es necesario"

- El empowerment requiere cultura organizacional de apoyo
- La transparencia previene errores costosos

- La verificación cruzada es esencial en proyectos críticos

- Asumir responsabilidades genera confianza

- Los sistemas de alerta temprana salvan proyectos