+ TELESCOPIO ESPACIAL LANZADO EN 1990
+ PROBLEMA: ESPEJO PRIMARIO CON
ABERRACIÓN ESFÉRICA
: CONSECUENCIA: IMAGENES BORROSAS
. COSTO ADICIONAL: $600 MILLONES EN
REPARACIÓN ; €
. TIEMPO PERDIDO: 3 AÑOS HASTA LA MISIÓN
DE REPARACIÖN
A
A) ¿QUIÉN ES EL
RESPONSABLE DEL TRABAJO
DE LOS CONTROLADORES DE
VUELO?
- DIRECTOR DEL PROYECTO DEL HUBBLE
- GERENTES DE SISTEMAS DE LA NASA
- INGENIEROS DE PERKIN-ELMER
(CONTRATISTA)
- EQUIPOS DE CONTROL DE CALIDAD
+ RESPONSABILIDAD COMPARTIDA EN LA
CADENA DE MANDO
u
B) ¿COMO REALIZARON SU E,
TRABAJO LOS CONTROLADORES I
EMPODERADOS? e
. DIRECTOR DEL PROYECTO DEL
HUBBLE
. GERENTES DE SISTEMAS DE LA
NASA
- INGENIEROS DE PERKIN-ELMER
(CONTRATISTA)
- EQUIPOS DE CONTROL DE
CALIDAD
. RESPONSABILIDAD COMPARTIDA
EN LA CADENA DE MANDO
- DEFECTO DE FABRICACIÓN EN EL ESPEJO
PRIMARIO | .
- ABERRACIÓN ESFÉRICA POR PULIDO
INCORRECTO >
- INSTRUMENTO DE MEDICIÓN MAL CALIBRADO
- FALTA DE PRUEBAS DE VERIFICACIÓN
D) ¿DE QUIEN FUE EL ERROR?
- ERROR SISTÉMICO Y COMPARTIDO
- INGENIEROS DE PERKIN-ELMER
+: SUPERVISORES DE LA NASA
+ CULTURA ORGANIZACIONAL DEFICIENTE
Spectrum
Application Version: 10.5 2.636
E) ¿CÓMO SE PUDO HABER EVITADO?
- VERIFICACIÓN CON EQUIPOS DE MEDICIÓN
ALTERNATIVOS
- CULTURA QUE PERMITA ALERTAS SIN REPRESALIAS
- PRUEBAS INDEPENDIENTES EXTERNAS
- REVISIÓN POR PARES DE DATOS CRÍTICOS
- PROTOCOLOS DE STOP-WORK CLAROS
F) ELEMENTOS DE - EMPOWERED IDENTIFICADOS
RESPONSABILIDAD: GARANTIZAR CALIDAD DEL ESPEJO
j AUTORIDAD: DETEN| ER A Ben ANOMALIAS .
G) 3 SOLUCIONES PROPUESTAS
Ih VERIFICACION CRUZADA OBLIGATORIA.
USAR MULTIPLES METODOS DE MEDICION
INDEPENDIENTES
2. PROTOCOLO DE ALERTA TEMPRANA ’
CANAL DIRECTO PARA REPORTAR ANOMALIAS SIN
JERARQUIAS
3. SIMULACION COMPLETA PRE-LANZAMIENTO
PRUEBA END-TO-END QUE REPLIQUE
CONDICIONES REALES
¿ESTOY DISPUESTO A ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE MIS
DECISIONES?
EJEMPLO PERSONAL
COMO LÍDER DE PROYECTO
UNIVERSITARIO, INSISTI EN UNA
ESTRATEGIA QUE FALLÓ.
AL ASUMIR MI RESPONSABILIDAD
- GANÉ CREDIBILIDAD DEL EQUIPO.
+ ENCONTRAMOS SOLUCIONES
COLABORATIVAS
+ IMPLEMENTAMOS MEJORAS
PERMANENTES
LECCIÓN: Asumir errores fortalece el liderazgo y mejora procesos.
"El verdadero empowerment significa tener la valentia de decir 'no' cuando es necesario"
- El empowerment requiere cultura organizacional de apoyo
- La transparencia previene errores costosos
- La verificación cruzada es esencial en proyectos críticos
- Asumir responsabilidades genera confianza
- Los sistemas de alerta temprana salvan proyectos