Clase9Casos_y_Controles__Cohortes 2025.pptx

Epidemiologia En enfermeria

1. Epidemiolog ía Faculta de Salud y Ciencias Sociales Escuela de Enfermer ía Estudios de casos y controles y de cohortes Clase 9

2. MATERIAL PROPIEDAD DE UDLA. AUTORIZADA SU UTILIZACIÓN SÓLO PARA FINES ACADÉMICOS.

3. Resultados de aprendizaje Reconocer las diferentes aplicaciones de la Epidemiología Identificar conceptos epidemiológicos en el contexto de la salud publica en Chile.

4. Estudios de Casos y Controles Corresponden a estudios siempre de naturaleza retrospectiva. Se compara el nivel de la exposici ón en individuos que presentan un determinado resultado o evento de salud (casos), con aquellos que no presentan dicho resultados o evento (controles). Es decir, a partir de la presencia o ausencia de un evento de salud, se busca la exposición a un determinado factor o exposición en el pasado. Tiempo= -t Tiempo= 0 Exposici ón Grupos con el Evento (casos) Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Tiempo= -t Tiempo= 0 Exposici ón Grupos sin el Evento (controles) Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón Exposici ón

5. Estudios de Casos y Controles Ejemplo 1 : Se realiza un estudio de casos y controles que intenta evidenciar la asociaci ón entre cáncer de vejiga y consumo de tabaco. Los casos corresponden a pacientes de un centro asistencial que se encuentran en tratamiento actual por cáncer de vejiga, mientras que los controles provienen del mismo centro asistencial, sin cáncer de vejiga, de similar sexo y edad que los casos, y que se atienden por causas reumatológicas. Se consideró expuesto al humo de tabaco aquellas personas que reportaron más de 10 paquete-años de consumo de tabaco. ¿Existe asociación exposición al consumo de tabaco y cáncer de vejiga? Sin C áncer de Vejiga (controles) Con C áncer de Vejiga (casos) Fumaron >10 p-a Fumaron <10 p-a 100 Totales 42 34 58 136 170 1. Probabilidad de haber fumado: 42/100 = 42,0% 2. Probabilidad de no haber fumado: 58/100 = 58,0% 3. Odds (o chance ) de haber fumado: 42,0/58,0 = 0,72 1. En los casos , ¿C uál es la probabilidad de haber fumado ? 2. En los casos , ¿Cu ál es la probabilidad de no haber fumado? 3. En los casos , ¿Cuál es el Odds (o chance) de haber fumado?

6. Estudios de Casos y Controles Ejemplo 1 : Se realiza un estudio de casos y controles que intenta evidenciar la asociaci ón entre cáncer de vejiga y consumo de tabaco. Los casos corresponden a pacientes de un centro asistencial que se encuentran en tratamiento actual por cáncer de vejiga, mientras que los controles provienen del mismo centro asistencial, sin cáncer de vejiga, de similar sexo y edad que los casos, y que se atienden por causas reumatológicas. Se consideró expuesto al humo de tabaco aquellas personas que reportaron más de 10 paquete-años de consumo de tabaco. ¿Existe asociación exposición al consumo de tabaco y cáncer de vejiga? Sin C áncer de Vejiga (controles) Con C áncer de Vejiga (casos) Fumaron >10 p-a Fumaron <10 p-a 100 Totales 42 34 58 136 170 1. Probabilidad de haber fumado: 34/170 = 20,0% 2. Probabilidad de no haber fumado: 136/170 = 80,0% 3. Odds (o chance ) de haber fumado: 20,0/80,0 = 0,25 1. En los controles , ¿C uál es la probabilidad de haber fumado ? 2. En los controles , ¿Cu ál es la probabilidad de no haber fumado? 3. En los casos , ¿Cuál es el Odds (o chance) de haber fumado?

7. Estudios de Casos y Controles Ejemplo 1 : Se realiza un estudio de casos y controles que intenta evidenciar la asociaci ón entre cáncer de vejiga y consumo de tabaco. Los casos corresponden a pacientes de un centro asistencial que se encuentran en tratamiento actual por cáncer de vejiga, mientras que los controles provienen del mismo centro asistencial, sin cáncer de vejiga, de similar sexo y edad que los casos, y que se atienden por causas reumatológicas. Se consideró expuesto al humo de tabaco aquellas personas que reportaron más de 10 paquete-años de consumo de tabaco. ¿Existe asociación exposición al consumo de tabaco y cáncer de vejiga? Sin C áncer de Vejiga (controles) Con C áncer de Vejiga (casos) Fumaron >10 p-a Fumaron <10 p-a 100 Totales 42 34 58 136 170 1. Odds en los casos: 0,72 2. Odds de los controles: 0,25 OR = Odds en los casos Odds en los controles = 2,88 1. ¿Cu á l es el Odds Ratio (raz ón de chances) de haber fumado entre los casos y controles?

8. Estudios de Casos y Controles Interpretaci ón del OR : Las personas con c áncer de vejiga (casos), presentan 2,88 veces m ás chance de haber fumado (>10 p-a), que las personas sin cáncer de vejiga (controles). N ó tese que la interpretaci ón del OR en los estudios de casos y controles siempre es retrospectiva, es decir, el OR expresa el riesgo de haber estado expuesto en el pasado a un determinado factor. Exposici ón Evento 2 1 Direcci ón del Análisis

9. Estudios de Casos y Controles Ventajas: Eficientes para estudios de enfermedades poco frecuentes. Eficientes para estudios de enfermedades con per íodos de latencia prolongados. Menos costosos que un estudio de cohortes (también realizables en menos tiempo). Si nuestro objetivo es estudiar el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas asociado al consumo de café, resulta poco práctico tomar una población que consuma café y otra que no consuma café y observarlas durante muchos años para luego ver en cual de ellas hubo mayor frecuencia de cáncer de páncreas. Esto debido a que: Se requieren muchos años de consumo de café para que se desarrolle el cáncer de páncreas. Dado que el cáncer de páncreas es poco frecuente, se requiere observar a muchísimas personas tomando o no tomando café para obtener un solo caso de cáncer de páncreas. Por estos motivos es preferible realizar un estudio de casos y controles . Adaptado de M. Hern ández-Ávila . Salud P ública de México 2000;42(2):144-54

10. Estudios de Casos y Controles Ventajas: Permite estudiar varias exposiciones para un mismo evento. Una vez identificados a los casos, es posible consultar sobre la exposici ón sobre muchos factores de riesgo. El diseño de casos y controles es muy apropiado para estudiar factores de riesgo. Evento Exposici ón A Exposici ón B Exposici ón D Exposici ón C

11. Estudios de Casos y Controles Desventajas: Susceptibles a sesgos de selecci ón La selecci ón de los controles es uno de los aspectos más complejo de los diseños de casos y controles. Los controles pueden provenir principalmente de: Personas del mismo centro asistencial pero consultantes por otra patolog ía. Tomados de la población general Personas del barrio Familiares De registro de fallecidos La selecci ón de los casos también puede ser difícil. Lo importante es que los todas las personas con el evento de salud hayan tenido la misma probabilidad de ser seleccionados. En el ejemplo antes mencionado, los casos son solo aquellas personas con cáncer de vejiga que están en tratamiento, es decir, hemos dejado fuera a las personas que murieron antes de acceder a tratamiento. También es importante asegurarse de que dentro de los controles no existan personas con cáncer de vejiga aun no diagnosticado.

12. Estudios de Casos y Controles Desventajas: Dificultad en medición de exposición. No permiten estimar de manera directa prevalencias e incidencias. Al tratarse de un estudio de naturaleza retrospectiva es necesario medir exposiciones ocurridas en el pasado. Esto se puede asociar a sesgos de medici ón (ej. sesgo de memoria). En los estudios de casos y controles, los casos son tomados del lugar de mayor conveniencia (ej. pacientes del Instituto Nacional del C áncer). Lo mismo sucede con los controles, cuya cantidad son tomados por conveniencia. Esto impide utilizar los estudios de casos y controles para conocer la prevalencia o incidencia de los problemas de salud.

13. Estudios de Cohortes Corresponden a estudios siempre de naturaleza prospectiva. Se compara la ocurrencia en el tiempo del resultado de salud de inter és (eventos) en los individuos expuestos y no expuestos a un determinado factor. Es decir, a partir de la presencia o ausencia de una exposición determinada, se busca la ocurrencia en el tiempo de cierto evento de salud. Tiempo= t Grupos de Expuestos Tiempo= 0 Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Tiempo= 0 Tiempo= t Evento Evento Evento Evento Evento Evento Evento Grupos de no Expuestos

14. Estudios de Cohortes Ejemplo 1 : Se desea comparar el riesgo ocurrencia de eventos cardiovasculaes (ej. IAM, ACV) a 5 años plazo en trabajadores estatales de diferentes categorías (empleados jefes de divisiones versus empleados administrativos). ¿Existe asociación entre la categoría funcionaria de trabajadores del Estado y el riesgo de ocurrencia de eventos cardiovasculares (CV)? Con evento CV Sin evento CV Administrativos Jefes de Divisi ón 3.028 Totales 2.462 566 122 5 3.155 127 1. Probabilidad de evento en Administrativos: 566/3028 = 18,7% 2. Probabilidad de evento CV en Jefes de Divisi ón : 5/127 = 3,9% 1. ¿C uál es la probabilidad un evento CV en Administrativos ? 2. ¿C uál es la probabilidad un evento CV en Jefes de División ?

15. Estudios de Cohortes Ejemplo 1 : Se desea comparar el riesgo ocurrencia de eventos cardiovasculaes (ej. IAM, ACV) a 5 años plazo en trabajadores estatales de diferentes categorías (empleados jefes de divisiones versus empleados administrativos). ¿Existe asociación entre la categoría funcionaria de trabajadores del Estado y el riesgo de ocurrencia de eventos cardiovasculares (CV)? Con evento CV Sin evento CV Administrativos Jefes de Divisi ón 3.028 Totales 2.462 566 122 5 3.155 127 1. Riesgo en Administrativos: 18,7 % 2. Riesgo en Jefes de Divisi ón : 3,9% RR = 18,7 % 3,9 % = 4,79 1. ¿Cu á l es el Riesgo Relativo (RR ) de la categoría funcionaria de administrativos comparado con jefes de división en la ocurrencia de eventos CV?

16. Estudios de Cohortes Interpretaci ón del RR : Las personas con categor ía funcionaria de administrativos presentan 4,79 veces m ás riesgo (probabilidad) de desarrollar un evento CV que los las persona con categoría funcionaria de jefes de división. N ó tese que la interpretaci ón del RR siempre es prospectivo, es decir, el RR expresa el riesgo de desarrollar un evento en el futuro, entre diferentes categorías de exposición. Exposici ón Evento 1 2 Direcci ón del análisis La direcci ón de análisis en una cohorte siempre es prospectivo, aun cuando los datos sean tomados de registros clínicos ocurridos en el pasado. En tales casos, los estudios se denominan “cohortes históricas” o también mal llamadas “cohortes retrospectivas”. Cuando las cohortes se construyen al mismo tiempo que la observación de ocurrencia de los eventos, se denomina “cohorte concurrentes”.

17. Estudios de Cohortes Interpretaci ón del RR : Las personas con categor ía funcionaria de administrativos presentan 4,79 veces m ás riesgo (probabilidad) de desarrollar un evento CV que los las persona con categoría funcionaria de jefes de división. Obs é rvese adem ás que el RR se construye dividiendo dos incidencias acumuladas de eventos. En el caso del ejemplo las incidencias son: 18,7 eventos acumulados en 5 años por cada 100 administrativos, y 3,9 eventos acumulados en 5 años por cada 100 funcionarios.

18. Estudios de Cohortes ¿Es posible calcular OR en estudios de cohorte? : Con evento CV Sin evento CV Administrativos Jefes de Divisi ón 3.028 Totales 2.462 566 122 5 3.155 127 ¿Cu á l es el Odds Ratio (raz ón de chances) de presentar un evento CV entre Administrativos y jefes de división? OR = 0,23 0,04 = 5,75 1. En los Administrativos , - ¿C uál es la probabilidad de presentar un evento CV ? - ¿C uál es la probabilidad de no presentar un evento CV ? 2. En los Jefes de Divisi ón , - ¿C uál es la probabilidad de presentar un evento CV ? - ¿C uál es la probabilidad de no presentar un evento CV ? 566/3028 = 18,7% 2462/3028 = 81,3% Odds 0,23 5/127 = 3,9% 122/127 = 96,1% 0,04

19. Estudios de Cohortes Interpretaci ón del OR en un estudio de cohorte : Las personas con categor ía funcionaria de administrativos presentan 5,75 veces m ás chance de desarrollar un evento CV que los las persona con categoría funcionaria de jefes de división. N ó tese que la interpretaci ón del OR en un estudio de cohorte es prospectiva, es decir, el RR expresa la chance de desarrollar un evento en el futuro, entre diferentes categorías de exposición. N ó tese que los RR y el OR en estudios de cohorte producen similares estimaciones de magnitud de efectos ( ej : RR=4,79 y OR=5,75) aunque no son completamente idénticas. Los RR utilizan “riesgo”·(o probabilidades) y los OR utilizan “ odds ” (o chances).

20. Estudios de Cohortes Ventajas: Útil en investigar efectos de exposiciones poco frecuentes. Cumple con criterio de causalidad temporal. Permite estimaci ón de Incidencias. Los estudios de cohorte son útiles para estudiar eventos asociados a exposiciones poco frecuentes. De manera análoga en que los estudios de casos y controles los casos son tomados de lugares donde naturalmente se concentra (centros asistenciales de atención a patologías específicas), en los estudios de cohortes las poblaciones expuestas pueden ser tomadas desde donde naturalmente se concentran: Por ejemplo, los estudios que investigan la asociaci ón de arsénico y diversos resultados de salud, comparan la incidencia de dichos resultados de salud en los habitantes de ciudades expuestas ambientalmente a niveles elevados de arsénico con ciudades con bajos niveles de exposición. Por ejemplo, los estudios que investigan la asociaci ón entre radiación y diversos resultados de salud, comparan la incidencia de dichos resultados de salud en los expuestos a radiación (ej. habitantes de Hiroshima durante la segunda guerra mundial) y poblaciones no expuestas.

21. Estudios de Cohortes Ventajas: Útiles en estudios de Historia Natural Permite investigar varios efectos (eventos) frente a una exposici ón. Exposici ón Evento A Evento B Evento D Evento C A diferencia de los estudios de casos y controles, en los estudios de cohorte una vez seleccionados a los participantes seg ún exposición, es posible explorar la incidencia de diversidad de eventos de salud. Esto es especialmente conveniente para el conocimiento de la historia natural de la enfermedad.

22. Estudios de Cohortes Desventajas: M ás costosos. Inversi ón de tiempo en seguimiento. Poco convenientes en enfermedades (eventos) poco frecuentes. Poco convenientes en eventos asociados a latencias prolongadas. Permite evaluar un n úmero reducido de exposiciones.

23. Estudios de Cohortes Desventajas: Susceptibles de incorporar sesgos. Sesgos de selección : No incluir a los participantes que “ inconcientemente ” creemos que su resultado de salud no apoyar á nuestra hipótesis. Perdidas diferenciales: que se pierdan del seguimiento aquellas personas que presentan mayor o menor riesgo de desarrollar el evento de salud estudiado. Sesgos de medición : Medir la ocurrencia del evento con diferente intensidad en los expuestos y los no expuestos. Incluir en el grupo no expuesto a personas expuestas o vise versa .

24. Estudios de Cohortes P é rdidas y fin de seguimiento: Las p é rdidas y el fin de seguimiento son conceptos importantes dentro de los estudios de cohorte. Las p érdidas como su nombre lo indica corresponde a la pérdida de los participantes (y su información) del estudio. Se pueden producir por: Administrativas (p érdida de ficha). Muerte del participante por motivos no relacionados al estudio, lo que impide saber si el participante hubiera desarrollado o no el evento de salud de interés. Abandonos (el participante pide retirarse del estudio). Pérdida propiamente tal (no es posible ubicar al participante). El fin de seguimiento de los participantes puede producirse por: Por p é rdida. Por ocurrencia del evento. Porque el proyecto finaliz ó.

25. Referencias Celentano D, Szklo M, Gordis L. (2020) Epidemiology . 6ta Ed . Elsevier.994. dición Ministerio de Salud (2024). Departamento de estadística e información en salud. https://deis.minsal.cl/