colangitis-200224054325-230602051544-94f0e5b8.pptx

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1. CIRUGIA JESSY REDROBAN MARTINEZ CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO, FISIOPATOLOGÍA, CUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO COLANGITIS AGUDA UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y calidez FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA INTERNADO ROTATIVO

2. COLANGITIS AGUDA La colangitis aguda es una infección bacteriana del árbol biliar que ocurre como consecuencia de una obstrucción parcial o total de las vías biliares, generalmente por cálculos en el colédoco (coledocolitiasis). Esta obstrucción favorece la proliferación bacteriana ascendente desde el intestino, provocando inflamación e infección. Clínicamente, se caracteriza por la tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho) y, en casos severos, puede evolucionar hacia sepsis biliar, constituyendo una urgencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento oportunos para prevenir complicaciones graves como el shock séptico o la insuficiencia multiorgánica.

3. COLANGITIS AGUDA Analizar la colangitis aguda en sus aspectos anatómicos, fisiológicos, clínicos y terapéuticos, con el fin de comprender su fisiopatología y las estrategias diagnósticas y de tratamiento más efectivas. Describir la anatomía y fisiología de las vías biliares y su relación con la función hepática y digestiva. Identificar las principales causas y factores de riesgo asociados al desarrollo de colangitis aguda. Reconocer la clínica, diagnóstico y criterios de severidad de la enfermedad. Explicar las opciones terapéuticas médicas y quirúrgicas, enfatizando la importancia del manejo antibiótico y la descompresión biliar. Resaltar las complicaciones y medidas de prevención en pacientes con predisposición a obstrucciones biliares.

4. COLANGITIS AGUDA El sistema biliar se divide en intrahepático y extrahepático: Vías biliares intrahepáticas: formadas por los canalículos biliares dentro de los hepatocitos que confluyen en conductillos biliares → conductos hepáticos derecho e izquierdo. Vías biliares extrahepáticas: Conducto hepático común. Conducto cístico (proveniente de la vesícula biliar). Colédoco (unión del cístico y hepático común) que atraviesa la cabeza del páncreas y desemboca en la ampolla de Vater , donde se une con el conducto pancreático. El esfínter de Oddi regula el flujo de bilis hacia el duodeno.

5. COLANGITIS AGUDA FISIOLOGÍA DEL SISTEMA BILIAR La bilis es producida continuamente por los hepatocitos (500–1000 mL /día). Contiene sales biliares, colesterol, bilirrubina, fosfolípidos, agua y electrolitos. Su principal función es emulsionar las grasas, facilitando la acción de las lipasas pancreáticas. Durante el ayuno, la bilis se almacena en la vesícula biliar, donde se concentra. Tras la ingesta de alimentos grasos, la colecistoquinina (CCK) estimula la contracción vesicular y la relajación del esfínter de Oddi, permitiendo que la bilis fluya al duodeno.

6. Inflamación de las vías biliares. Una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y el colédoco. Es un síndrome clínico que se desarrolla como resultado de estasis e infección en el tracto biliar. COLANGITIS AGUDA CONCEPTO Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509

7. EPIDEMIOLOGIA Y F A C T ORES DE RIESGO COLANGITIS AGUDA Las causas más frecuentes de obstrucción biliar en pacientes con colangitis aguda sin stents de las vías biliares son cálculos biliares (28 a 70 %) Estenosis biliar benigna (5 a 28 %) Malignidad (10 a 57 %) Post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (0.5 a 1.7%) En raras ocasiones, el conducto biliar común distal puede estar obstruido por alimentos, cálculos o escombros en pacientes con anastomosis biliar-entérica (síndrome de Sump) Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509

8. COLANGITIS AGUDA

9. EPIDEMIOLOGIA Y F A C T ORES DE RIESGO Otras causas raras de obstrucción que conducen a colangitis aguda incluyen la compresión extrínseca del conducto biliar debido a un divertículo periampular duodenal (síndrome de Lemmel), inflamación secundaria a pancreatitis aguda o un cálculo impactado en el conducto cístico o el cuello de la vesícula biliar ( síndrome de Mirizzi ) . Las causas intrínsecas de obstrucción biliar incluyen coágulos de sangre e infecciones parasitarias (principalmente trematodos hepáticos y el gusano redondo Ascaris). Los fragmentos de gusanos retenidos pueden servir como nido para los cálculos biliares y causar colangitis piógena recurrente . COLANGITIS AGUDA Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509

10. Factores: infección bacteriana en un paciente con obstrucción biliar. Los organismos típicamente ascienden desde el duodeno; la diseminación hematógena desde la vena porta es una fuente rara de infección COLANGITIS AGUDA PATOGENIA MECANISMO DE ENTRADA BACTERIANA EN EL TRACTO BILIAR : Acción continua de lavado de la bilis actividad bacteriostática de las sales biliares IgA secretora y la mucosa(evitan la colonización bacteriana) esfínter de Oddi Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management

11. COLANGITIS AGUDA PATOGENIA La obstrucción biliar aumenta la presión intrabiliar y conduce a una mayor permeabilidad de los conductos biliares , lo que permite la translocación de bacterias y toxinas desde la circulación portal hacia el tracto biliar presión elevada también favorece la migración de bacterias de la bilis a la circulación sistémica. un cuerpo extraño, como un cálculo o un stent, puede actuar como un nido para la colonización bacteriana. Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509

12. COLANGITIS AGUDA MICROBIOLOGÍA Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509

13. COLANGITIS AGUDA MANIFESTACIONES CLINICAS Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509

14. COLANGITIS AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colecistitis aguda Fuga biliar aguda pancreatitis Nezam H Afdhal, MD, FRCP. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Citado 26/12/19 disponible: https:// www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical- manifestations-diagnosis-and-management Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509 Bilirrubina fosfatasa alcalina engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y un signo sonográfico de Murphy. Colecistectomía ascitis biliosa colecciones loculadas dolor abdominal epigástrico. lipasa o amilasa sérica de tres veces

15. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE COLANGITIS TOKIO 2018 El diagnóstico se basa en la presencia de una clínica compatible, asociada con la existencia de marcadores biológicos de inflamación y alteración de las pruebas hepáticas, y con alteraciones de vías biliares observadas en las técnicas de imagen Almirante, B. y Pigrau, C. Colangitis aguda. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 doi: 10.1016 / s0213-005x (10) 70026-4 COLANGITIS AGUDA

16. Técnicas de imagen Las técnicas de imagen no invasivas para el diagnóstico de la presencia de patología biliar incluyen a la la tomografía computarizada (TC) y la colangiorresonancia magnética (CRM). USG ABDOMINAL La ecografía, por su coste, su facilidad de realización y la ausencia de efectos secundarios es la técnica de elección inicial. Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada, para la detección de la presencia de coledocolitiasis es poco sensible (50% de los casos). la eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96% una ecografía normal no excluye por completo el diagnóstico de colangitis. Si la obstrucción biliar es incompleta el rendimiento de la ecografía es inferior (A) L i to e n e l co nd u ct o bil i ar comú n e n u n pacie n te con colangitis aguda. El lito puede ser visto como nódulo hiperecoico con una ligera sombra acústica en el conducto biliar común (B) colangitis causada por el cáncer de la cabeza del páncreas. El conducto biliar está claramente dilatado y el conducto está abruptamente bloqueada por un tumor de la cabeza del pán c r eas Kiriyama, S., Kozaka, K., Takada, T., Strasberg, SM, Pitt, HA, Gabata, T., ... Yamamoto, M. (2018). Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de gravedad de la colangitis aguda (con videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25 (1), 17–30. doi: 10.1002 / jhbp.512 COLANGITIS AGUDA

17. TAC la tomografía es superior a la ecografía para detectar la presencia de obstrucción de la vía biliar. La TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático. Sin embargo, con relativa frecuencia no permite detectar la presencia de litiasis coledocal y su sensibilidad para la detección de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la ecografía cálculos del conducto biliar común. en el conducto biliar común, dos nódulos de alta densidad (flecha) que puede ser identificado como cálculos del conducto biliar común. La opacificación de los cálculos del conducto biliar común (flecha) se debilita debido a tanto el efecto mejora de contraste en los órganos circundantes. una zona clara de hiperintensidad es evidente Los litos (flecha) en la imagen se contrastan claramente dentro del conducto biliar, que se llena con la bilis hiperintensa. dos cálculos del conducto biliar común pueden ser claramente identificados (flechas). Los calculos aparecen como imágenes hipodensas (flechas). Un calculo también está presente en el conducto biliar distal en el segmento lateral es dilatada. Nota: el asterisco (*) indica un quiste hepático Kiriyama, S., Kozaka, K., Takada, T., Strasberg, SM, Pitt, HA, Gabata, T., ... Yamamoto, M. (2018). Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de gravedad de la colangitis aguda (con videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25 (1), 17–30. doi: 10.1002 / jhbp.512

18. La CRM es superior a la ecografía en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares en un paciente con colangitis, con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%24-26. Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del 88% La CPER (La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada) es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97% de los casos) como de litiasis coledocal (98%), y permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna en la mayoría de los casos. Riesgos: hemorragia digestiva, perforación y pancreatitis, no ha de utilizarse como técnica diagnóstica y se ha de reservar como procedimiento terapéutico en casos ya diagnosticados por otras técnicas de obstrucción de las vías biliares o cuando la sospecha de obstrucción sea muy elevada. La colangiografia transhepática también tiene una elevada sensibilidad para el diagnóstico de obstrucción de la vía biliar, aunque tiene un índice de complicaciones superior a los de la CPER. por lo que suele reservarse para los pacientes en los que la práctica de esta exploración no sea técnicamente posible ( estenosis proximales) Almirante, B. y Pigrau, C. Colangitis aguda. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 doi: 10.1016 / s0213-005x (10) 70026-4

19. Almirante, B. y Pigrau, C. Colangitis aguda. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 doi: 10.1016 / s0213-005x (10) 70026-4 COLANGITIS AGUDA

20. *: El cultivo de sangre se debe tomar en cuenta antes de iniciar los antbs. Las muestras de bilis se deben tomar durante el drenaje biliar para cultivo. † : Principios de tto para la colangitis aguda consisten en la administración antimicrobiana, drenaje biliar, y el tratamiento de la etiología. Para los pacientes con coledocolitiasis leve o moderada, si es posible, la etiología debe tratarse al mismo tiempo que se realiza el drenaje biliar DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA GESTIÓN DE LA COLANGITIS AGUDA . Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509

21. TERAPIA ANTIMICROBIANA Gomi, H., Solomkin, JS, Schlossberg, D., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, ... Hibi, T. (2018). Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la colecistitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25 (1), 3–16. doi: 10.1002 / jhbp.518 COLANGITIS AGUDA

22. ASOCIADOS A LA SALUD Gomi, H., Solomkin, JS, Schlossberg, D., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, ... Hibi, T. (2018). Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la colecistitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25 (1), 3–16. doi: 10.1002 / jhbp.518

23. DURACIÓN RECOMENDAD DE TERAPIA ANTIMICROBIANA Gomi, H., Solomkin, JS, Schlossberg, D., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, ... Hibi, T. (2018). Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la colecistitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25 (1), 3–16. doi: 10.1002 / jhbp.518 COLANGITIS AGUDA

24. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA PARA LA COLANGITIS AGUDA COLANGITIS AGUDA GRAVE (GRADO III) Los pacientes que requieren un drenaje biliar emergencia, así como cuidados críticos deben ser inmediatamente a un hospital, donde es posible de terminarlo COLANGITIS AGUDA MODERADA (GRADO II) Los pacientes deben ser tratados en un hospital, donde se pueden realizar drenaje biliar y la gestión sistémica. Si un hospital no está equipado para realizar el drenaje biliar, deben ser trasladados a un en el que puede ser aportada COLANGITIS AGUDA LEVE (GRADO I) Si un cálculo está presente en el conducto biliar común o no hay respuesta al trata miento inicial (dentro 24 h), una respuesta similar a la de la colangitis aguda moderada debe considerarse Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, SM, Asbun, HJ, Pitt, HA, ... Han, H.-S. (2018) Directrices de Tokio 2018: manejo inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda. Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas, 25 (1), 31-40. doi: 10.1002 / jhbp.509 COLANGITIS AGUDA

25. Tenicas de drenaje biliar para colangitis Mukai, S., Itoi, T., Baron, TH, Takada, T., Strasberg, SM, Pitt, HA, ... Yamamoto, M. (2017). Indicaciones y técnicas de drenaje biliar para la colangitis aguda en las Directrices de Tokio actualizadas 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 24 (10), 537–549. doi: 10.1002 / jhbp.496 COLANGITIS AGUDA

26. CPRE Muestran el nivel y el origen de la obstrucción Posibilitan el cultivo de bilis Drenaje de conductos biliares con catéteres o prótesis para drenaje. (5-10%). Complicaciones: Sangrado, perforación, pancreatitis Efectividad del 90-95% Mejor acceso esfinterotomía endoscópica (ETE) COLANGITITS COLANGITIS AGUDA

27. COLANGITIS AGUDA

28. ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su distal en la luz duodenal. DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO Consiste en la colocación de un catéter, guiado por • Éxito 90% de casos Morbilidad: 30-80 y Mortalidad 5-15%. COMPLICACIONES: Hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis. COLANGITIS AGUDA

29. G RA C I A S