De la Tragedia a la Luna: Apolo 1 y su aprendizaje

De la Tragedia a la Luna: Cómo el Apolo 1 Redefinió la Calidad y el Liderazgo en la NASA

1. DE LA TRAGEDIA A LA LUNA

2. ¿QUIÉN LE ELA RE
DEL TRAB o
CONTROLADOR Ss
.000000.0.

El responsable principal es el Director de
Vuelo (Flight Director). El coordina todo
el equipo, supervisa el trabajo de los
controladores y toma las decisiones
finales durante las operaciones. Aunque
cada controlador tiene su propia función,
la responsabilidad global recae en él.

3. ¿CÓMO REALIZARON SU
TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA
EMPODERADOS Y EN
CONTROL CADA UNO DE SU
FUNCIÓN?

Los controladores trabajaban con autonomía en
sus áreas técnicas y podían tomar decisiones en
su función. Sin embargo, aunque cada uno estaba
concentrado en su tarea, faltó coordinación y
comunicación entre los equipos, por lo que
algunos problemas no se compartieron a tiempo.

4. 000000090
¿CUÁL FUE EL ERROR?

"ERROR El error principal fue no detener la

operación a pesar de las advertencias
técnicas.
Se subestimaron los riesgos, se avanzó
sin realizar todas las pruebas necesarias
y se priorizó el calendario sobre la
seguridad.

»>@eee0e00

5. 01. Ingeniero 03. Director

Ingenieros que no
insistieron lo suficiente en
sus advertencias,

Directores que decidieron
continuar con el
lanzamiento.

02. Supervisor

Supervisores que
minimizaron los riesgos.

6. ¿CÓMO SE PUDO HABER EVITADO?

EL ACCIDENTE PODRÍA
HABERSE EVITADO SI:

+ Se hubieran escuchado y valorado las advertencias técnicas.

+ Se hubieran seguido protocolos estrictos de revisión antes del
lanzamiento.

+ Se hubiera detenido la operación hasta confirmar que todo

era seguro.

7. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD,
DECISION Y CONSECUENCIA

DECISION

RESPONSABILIDAD AUTORIDAD
5

La decisión correcta
habría sido decir “Alto,
esto no está listo”.

Cada controlador debía
asegurarse de que su área
estuviera segura antes de
aprobar cualquier
procedimiento.

&) CONSECUENCIA

Al no detener el proceso, se
produjo el incendio y se
perdieron tres vidas. Esto
cambió para siempre la cultura
de trabajo de la NASA.

8. PONGASE EN EL LUGAR
CONTROLADOR EMPODE

proponga 3 soluciones para evitar el accidente:

+ Revisar y mejorar
los protocolos de
seguridad,
incluyendo
pruebas

+ Detener el
lanzamiento hasta
estar
completamente
seguros de que

exhaustivas y
prevención de
riesgos antes de
cada operación.

todos los
sistemas eran
seguros. tempus.

9. MUCHAS

GRACIAS