Dicky_MonEv_Checklist Kuesioner_Printout.pdf

monef adiwiyata

1. No Soft CopyHard Copy Folder Final
a
b
c
e
f
g
h
i
j
k
l
i
j
k
l
m
Data
Dokumentasi pembelajaran selama pandemic
Surat dukungan dari kewilayahan (Lurah/Desa, Kecamatan, Puskesmas, dll)
Surat undangan, daftar hadir, notulensi, dokumentasi kegiatan
Dokumentasi sarana prasarana di sekolah
Dokumen MoU atau sejenis
Dokumentasi pakta integritas
Di Kalender Akademik, masukan peringatan hari Lingkungan Hidup
Dokumentasi penamaan biopori
Dokumentasi penamaan sumur resapan
Dokumentasi penamaan lainnya
dKebijakan Kepala Sekolah:
- SK Tim Adiwiyata Sekolah
- SK Penghematan Air
- SK Penghematan Energi
- SK Penghematan ATK
- Imbauan
- SE Kepala Sekolah dalam pengelolaan lingkungan/sejenis
CHECKLIST
Nama Sekolah: ….............................................................................
Kelengkapan Administrasi
Surat Kesediaan menjadi Calon Sekolah Adiwiyata
Salinan sertifikat capaian Adiwiyata
Profil Sekolah
Data Silabus Mata Pelajaran
Data RKAS
Data dan Dokumentasi Penamaan Tanaman dan Pohon

2. No Soft CopyHard Copy Folder Final
n
o
p
q
No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
1 Evaluasi Diri Sekolah/
Peningkatan Mutu Pendidikan
2 Identifikasi Potensi Masalah
Lingkungan Hidup (IPMLH)
3 Dokumentasi Kepala Sekolah
4 Dokumentasi Dewan Pendidik
5 Dokumentasi Komite Sekolah
6 Dokumentasi Peserta Didik
7 Dokumentasi Masyarakat
Data
Perencanaan GPBLHS
I.2. Rencana Gerakan
PBLHS melibatkan
Kepala Sekolah, dewan
pendidik, komite
sekolah, peserta didik,
dan masyarakat
Rencana
Gerakan
Dokumentasi sertifikat penghargaan
Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS 1 Tahunan
Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS 4 Tahunan
Lembar pemantauan dan evaluasi
Data di Kuesioner
I.1. Rencana Gerakan
PBLHS disusun
berdasarkan Laporan
EDS dan hasil IPMLH
I.1 Rencana GPBLHS sesuai dengan:
Rencana
Gerakan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan Rencana Gerakan PBLHS:
mDokumentasi lembar pengesahan:
- KTSP
- Silabus
- Mata Pelajaran
- Notulensi

3. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
8 Dokumen KTSP
9 Visi
10 Misi
11 Tujuan
12 Program Pengembangan Diri
13 Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase
14 Pengelolaan sampah
15 Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
16 Konservasi air
17 Konservasi energi
18 Inovasi terkait penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH
19 Dokumentasi Kepala Sekolah
20 Dokumentasi Tenaga Pendidik
21 Dokumentasi Tenaga
Kependidikan
22 Orangtua/Wali Murid
23 Petugas Kebersihan
24 Petugas Keamanan
Perencanaan GPBLHS
RPP
II.1. Pembelajaran pada
mapel, ekskul, dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
penerapan PRLH di
masyarakat
II.1.a.1 Unsur warga yang berpartisipasi dalam kegiatan:
Kebersihan_
sanitasi_
drainase
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS:
Dok_1_KTSP
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang di integrasikan dalam RPP:
I.3. Rencana Gerakan
PBLHS terintegrasi
dalam Dokumen Satu
KTSP
I.4. Rencana Gerakan
PBLHS terintegrasi
dalam RPP

4. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
25 Peserta Didik
26 Petugas Kantin
27 Dokumentasi Unsur lainnya
28 Penugasan/penelitian/praktek
pada mata pelajaran
29 Penugasan/penelitian/praktek
pada ekstrakulikuler
30 Membersihkan toilet
31 Membersihkan drainase secara
rutin
32 Menguras septic tank apabila
penuh
33 Membersihkan ruang
kelas/guru/perpustakaan
34 Mengadakan lomba kebersihan
kelas
35 Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
bersih
36 Memperbaiki toilet dan drainase
37 Dokumentasi upaya lainnya
38 Dokumentasi sekolah bersih
39 Dokumentasi drainase berfungsi
40 Dokumentasi sanitasi berfungsi
Pelaksanaan GPBLHS
Kebersihan_
sanitasi_
drainase
II.1.a Kebersihan,
fungsi sanitasi, dan
drainase
II.1.a.2 Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase sekolah berupa:
Kebersihan_
sanitasi_
drainase
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase sekolah:
Kebersihan_
sanitasi_
drainase

5. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
41 Dokumentasi kemasan botol
plastik untuk media tanam
42 Dokumentasi minum tanpa
sedotan plastik
43 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada mapel
44 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada ekskul
45 Dokumentasi kampanye tidak
menggunakan plastik
46 Dokumentasi menggunakan
kertas bekas sebagai
amplop/pembungkus
47 Dokumentasi menggunakan
amplop berulang
48 Dokumentasi loker khusus
untuk donasi
49 Dokumentasi menyediakan air
minum isi ulang
50 Dokumentasi membawa tempat
makan dan minum masing-
masing
51 Dokumentasi acara sekolah
bebas plastik dan styrofoam
52 Dokumentasi makanan dan
minuman tanpa kemasan
plastik di kantin
53 Dokumentasi makanan dan
minuman tanpa kemasan
styrofoam di kantin
54 Dokumentasi cup kopi untuk
tempat pensil
II.1.b Pengelolaan
sampah
Pengelolaan
Sampah
II.1 Pembelajaran pada
mapel, ekskul, dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
penerapan PRLH di
sekolah:
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah
(Reduce dan Reuse)
Pelaksanaan GPBLHS

6. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
55 Dokumentasi makan tanpa
sendok plastik
Pengelolaan
Sampah
56 Dokumentasi menggunakan
tinta printer refill
57 Dokumentasi menghabiskan
makan dan minum
58 Dokumentasi upaya lainnya
59 Dokumentasi pengumupulan
sampah spesifik (lampu TL,
baterai, dll) ke pengelola
60 Dokumentasi membuat kompos
cair dan padat
61 Dokumentasi membuat daur
ulang sampah kertas
62 Dokumentasi kirim sampah ke
pemulung/bank sampah
63 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada mapel
64 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada ekskul
65 Dokumentasi pemilahan
sampah
66 Dokumentasi sampah plastik ke
pemulung/bank sampah
67 Dokumentasi upaya lainnya
68 Dokumentasi Peserta Didik
69 Dokumentasi petugas
kebersihan
Pengelolaan
Sampah
Pelaksanaan GPBLHS
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah (Recycle):
Pengelolaan
Sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
pengelolaan sampah di sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, dll)
Pengelolaan
Sampah
II.1.b Pengelolaan
sampah

7. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
70 II.1.b Pengelolaan
sampah
Dokumentasi kader adiwiyata Pengelolaan
Sampah
71 Jumlah timbulan sampah
SEBELUM melaksanakan
GPBLHS
72 II.1.b Pengelolaan
sampah (volume
sampah 1 tahun ajaran
sebelum pengusulan)
Jumlah timbulan sampah
SETELAH melaksanakan
GPBLHS
73 Dokumentasi penanaman
74 Dokumentasi pemeliharaan
75 Dokumentasi pembibitan
76 Dokumentasi Kepala Sekolah
77 Dokumentasi Tenaga
Kependidikan
78 Dokumentasi Orangtua/Wali
murid
79 Dokumentasi petugas
keamanan
80 Dokumentasi Tenaga Pendidik
81 Dokumentasi Peserta Didik
82 Dokumentasi petugas
kebersihan
II.1 Pembelajaran pada
mapel, ekskul, dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
penerapan PRLH di
sekolah:
II.1.b.4 Jumlah Timbulan Sampah
Pengelolaan
Sampah
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Penanaman_
Pemeliharaan_
Pohon
_Tanaman
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan:
Pelaksanaan GPBLHS
II.1.c Penanaman dan
Pemeliharaan
pohon/tanaman
Penanaman_
Pemeliharaan_
Pohon
_Tanaman

8. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
83 Dokumentasi petugas kantin
84 Dokumentasi warga lainnya
85 Katalog tanaman
86 Jumlah warga sekolah (di
profil sekolah)
87 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada mapel
88 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada ekskul
89 Dokumentasi pemanfaatan
limbah air cuci tangan
90 Dokumentasi penghematan
penggunaan air
91 Dokumentasi pemanenan air
hujan
92 Dokumentasi pembuatan
lubang biopori
93 Dokumentasi pembuatan sumur
resapan
94 Dokumentasi pemanfaatan air
wudhu
95 Dokumentasi pemeliharaan
instalasi air
96 Dokumentasi pemanfaatan air
sungai
97 Dokumentasi upaya lainnya
Penanaman_
Pemeliharaan_
Pohon
_Tanaman
II.1.c Penanaman dan
Pemeliharaan
pohon/tanaman
Pelaksanaan GPBLHS
II.1.c Penanaman dan
Pemeliharaan
pohon/tanaman
Pelaksanaan GPBLHS
II.1.c.3 Jumlah pohon dan tanaman di sekolah yang ditanam dan dipelihara:
II.1 Pembelajaran pada
mapel, ekskul, dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
penerapan PRLH di
sekolah:
II.1.d Upaya konservasi yang dilakukan:
Konservasi Air
II.1.d Konservasi Air
Penanaman_
Pemeliharaan_
Pohon
_Tanaman

9. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
98 Dokumentasi perawatan
peralatan listrik
99 Dokumentasi penggunaan
bahan bakar ramah lingkungan
100 Dokumentasi mematikan dan
mencabut saklar, peralatan
elektronik apabila tidak
digunakan
101 Dokumentasi memanfaatan
cahaya alami
102 Dokumentasi penggunaan
peralatan hemat listrik
103 Dokumentasi pembersihan
lampu dan rumah lampu
104 Dokumentasi sumber energi
terbarukan
105 Dokumentasi sehari tanpa
kendaraan bermotor
106 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada mapel
107 Dokumentasi
penugasan/penelitian/praktek
pada ekskul
108 Dokumentasi pengaturan AC 24
- 26°C
109 Dokumentasi upaya lainnya
110 Dokumentasi karya inovasi
(angka)
111 Daftar inovasi dan inovator
Pelaksanaan GPBLHS
II.1.f Inovasi terkait
PRLH berdasarkan
IPMLH
II.1.f Jumlah karya Inovatif peserta didik dan tenaga pendidik:
Inovasi
II.1.e Konservasi EnergiII.1.e Upaya Konservasi Energi yang dilakukan:
Konservasi
Energi

10. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
112 Dokumentasi aksi bersih-bersih
sampah di pantai
113 Dokumentasi memadamkan api
di hutan dan lahan
114 Dokumentasi kampanye tentang
konservasi energi
115 Dokumentasi penanaman dan
pemeliharaan pohon di luar
sekolah
116 Dokumentasi kampanye bank
sampah
117 Dokumentasi kampanye tentang
konservasi air
118 Dokumentasi upaya lainnya
119 Dokumentasi kondisi
kebersihan di lingkungan
sekitar sekolah
120 Dokumentasi kondisi drainase
di lingkungan sekitar sekolah
121 Dokumentasi sampah terpilah
dan terkelola dengan baik
122 Dokumentasi sampah terpilah
namun belum terkelola dengan
baik
123 Dokumentasi sampah tidak
terpilah dan tidak terkelola
dengan baik
Pelaksanaan GPBLHS 2. Penerapan PRLH
untuk masyarakat
sekolah dan/atau di
daerah
II.2.1 Aksi penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Penerapan_
PRLH_untuk_
masyarakat
II.2.2.a Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:
Penerapan_
PRLH_untuk_
masyarakat
II.2.3 Pemilahan dan Pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Penerapan_
PRLH_untuk_
masyarakat

11. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
124 Dokumentasi forum adiwiyata
melalui medsos
125 Dokumentasi pertemuan rutin
dengan komite sekolah
126 Dokumentasi kerjasama dengan
Dinas LH
127 Dokumentasi pertemuan rutin
sekolah Adiwiyata
128 Dokumentasi dengan Bank
Sampah setempat
129 Dokumentasi kerjasama dengan
Instansi Dinas Kesehatan
130 Dokumentasi kerjasama lainnya
131 Dokumentasi pemberitaan
melalui medsos dan media
massa
132 Dokumentasi kegiatan
sosialisasi kepada pihak terkait
133 Dokumentasi kampanye
konservasi air
134 Dokumentasi pemberitaan
inovasi melalui medsos dan
media massa
135 Dokumentasi kampanye
pengelolaan sampah melalui 3R
136 Dokumentasi kampanye
konservasi energi
137 Dokumentasi internalisasi
gerakan kepada warga sekolah
Pelaksanaan GPBLHS
4. Kampanye dan
Publikasi Gerakan
PBLHS
Kampanye_
Publikasi
II.4.1 Kegiatan Kampanye dan Publikasi Gerakan PBLHS
3. Membentuk Jejaring
Kerja
II.3.1 Membentuk jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah,
instansi/pihak lain)
Jejaring_
Kerja_
Komunikasi

12. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
138 4. Kampanye dan
Publikasi Gerakan
PBLHS
Dokumentasi dan kampanye
melalui media lainnya
Kampanye_
Publikasi
139 Dokumentasi majalah dinding
140 Dokumentasi buletin/majalah
sekolah
141 Dokumentasi pameran
142 Dokumentasi media cetak
143 Dokumentasi poster/slogan
144 Dokumentasi media elektronik
145 Dokumentasi media sosial
146 Dokumentasi media lainnya
147 Data Jumlah Kader Adiwiyata
148 Data Jumlah Keseluruhan
Peserta Didik (di profil sekolah)
149 Dokumentasi kampanye
pengelolaan sampah
150 Dokumentasi kampanye
konservasi energi
151 Dokumentasi pembuatan
kompos
152 Dokumentasi penanaman dan
pemeliharaan pohon/tanaman
Pelaksanaan GPBLHS
5. Membentuk dan
Memberdayakan Kader
Adiwiyata
Kader_
Adiwiyata
4. Kampanye dan
Publikasi Gerakan
PBLHS
II.4.2 Media Publikasi Gerakan PBLHS
Kampanye_
Publikasi
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
Kader_
Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan Pemberdayaan Kader Adiwiyata

13. No Komponen Standar Data Soft CopyHard Copy Folder Final
153 Dokumentasi kampanye
konservasi air
154 Dokumentasi aksi bersih-bersih
sampah
155 Dokumentasi normalisasi
saluran drainase
156 Dokumentasi kegiatan lainnya
157 Dokumentasi pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan 3 kali
dalam 1 tahun
158 Dokumentasi pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan 2 kali
dalam 1 tahun
159 Dokumentasi pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan 1 kali
dalam 1 tahun
160 Jumlah kegiatan yang
terlaksana
161 Jumlah kegiatan dalam rencana
Gerakan PBLHS
162 Dokumentasi Kepala Sekolah
163 Dokumentasi Komite Sekolah
164 Dokumentasi Dewan Pendidik
165 Dokumentasi Peserta Didik
166 Dokumentasi Masyarakat

Kader_
Adiwiyata
5. Membentuk dan
Memberdayakan Kader
Adiwiyata
Pelaksanaan GPBLHS
Pemantauan_
Evaluasi
2. Pemantauan dan
Evaluasi melibatkan
Kepala Sekolah, dewan
pendidik, komite
sekolah, peserta didik,
dan masyarakat
III.2.3 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Pemantauan_
Evaluasi
III. Pemantauan dan
Evaluasi Gerakan
PBLHS
1. Melaksanakan
kegiatan Pemantauan
dan Evaluasi
Pelaksanaan Gerakan
PBLHS
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Pemantauan_
Evaluasi
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana: