DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES PARA BACHILLERATO.pptx

DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES

1. DOCUMENTOS MEDICOLEGALES Yutzil medina

2. MEDICINA LEGAL El perito médico, en su labor como auxiliar de la justicia en un campo específico, tiene entre sus funciones proporcionar la información pertinente a la autoridad que corresponda y así haga efectiva su colaboración con la administración de la justicia. P uede ser de una forma verbal o escrita, aunque es más utilizada la segunda. En ocasiones si es que no existiera el perito legista correspondiente al caso y esto fuera imprescindible, el médico actuará como tal en auxilio de la justicia ante un litigio, al ser solicitado por las autoridades correspondientes.

3. MEDICINA LEGAL Sea cual fuere el caso se considera que estos documentos tendrán que ser interpretados por individuos no relacionados en forma directa con las ciencias médicas. Por ese motivo se realizará sin la utilización de tecnicismos innecesarios o si esto es imperante, se explica en forma simple el significado de lo señalado antes.

4. TIPOS DE DOCUMENTOS MEDICOLEGALES

5. TIPOS DE DOCUMENTOS MEDICOLEGALES

6. DICTAMEN Documento emitido por orden de la autoridad judicial por medio del cual el perito ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos. Es una opinión fundamentada que tiene como objetivos: apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico, siguiendo la metodología necesaria para el caso particular. El perito rendirá su dictamen en forma objetiva, imparcial, concreta, precisa y clara, de forma que no deje dudas al juez o alguna otra autoridad.

7. DICTAMEN El falsear declaraciones en los peritajes constituye delito previsto por el Código Penal Federal vigente. Entre los tipos de dictámenes se encuentran: personas vivas, cadáver, objetos, vegetales, animales. Los dictámenes más comunes son: lesiones, autopsias, delitos sexuales, medicina laboral, psiquiatría forense, responsabilidad médica.

8. PARTES DEL DICTAMEN PREÁMBULO: Sirve de encabezado, incluye: a quién va dirigido, quién lo solicita, nombre, título y lugar de residencia del perito, tipo de asunto y nombre de las partes, así como motivo del documento.

9. PARTES DEL DICTAMEN PARTE EXPOSITIVA: Es la parte descriptiva de todo lo comprobado (objetos, personas, hechos y técnica que se usa y sus resultados)

10. PARTES DEL DICTAMEN DISCUSIÓN-OPINIÓN: A quí se analizan, interpretan y se exponen razones científicas que llevan la convicción al juez. Puede ir incluida sólo en casos especiales como: Dictamen incompleto por falta de estudios. Dictámenes especiales como los dictámenes de responsabilidad médica y debe tener fundamentos técnicos y bibliográficos.

11. PARTES DEL DICTAMEN CONCLUSIÓN: síntesis de la opinión pericial. En algunos dictámenes, como sería el dictamen previo y de acuerdo con el código penal, se realiza una clasificación general de lesiones destacando: Gravedad de la lesión (si pone o no en peligro la vida). Por lo general, las lesiones que sí ponen en peligro la vida son aquellas que afectan cavidades (cráneo, tórax, abdomen) o dañan estructuras vitales que producen alteraciones fisiológicas. Tiempo que requiere para sanar (si tardan más de 15 días o menos). Toda solución de continuidad tarda más de 15 días. Consecuencias o secuelas. Las lesiones que dejan cicatriz permanente y notable son en cara, cuello y pabellones auriculares.

12. PARTES DEL DICTAMEN

13. CERTIFICADO La palabra certificado significa “dado por cierto”. T iene como fin decir la verdad. Este documento se caracteriza por no ir dirigido a nadie en particular. L os cuatro más utilizados son: certificado de defunción, certificado de muerte fetal, certificado de nacimiento y certificado de salud. Las actas tanto de defunción como de nacimiento son administradas por el Registro Civil, dependiente del gobierno estatal de los estados, los certificados por la Secretaría de Salud.

14. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Documento que da constancia escrita del fallecimiento de una persona, es expedido luego que el médico ha comprobado la muerte de la persona y las causas y queda relevado de la obligación del secreto médico. Es requerido cuando la persona fallece después de haber nacido viva minutos, horas, días, meses o años posteriores al nacimiento (certificado de defunción) e incluso se utiliza para certificar la muerte intrauterina en productos mayores de 13 semanas de gestación (certificado de muerte fetal). Estos documentos fueron diseñados según las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el fin de que existiera compatibilidad con otros países .

15. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN El médico, como principal certificante de la defunción, al firmarlo es el único responsable de su contenido. Si la defunción fuese por causas naturales el médico no debe dudar al asentar las enfermedades que a su mejor juicio clínico condujeron a la muerte del paciente. Si se sospecha que ocurrió por un acto violento (en el cual intervino un agente externo) como serían los accidentes, homicidios, suicidios o no se tienen datos clínicos que justifiquen la muerte como en los casos de muertes súbitas, se deberá dar aviso a las autoridades judiciales, ya que en estos casos se ordenará una “autopsia de ley” y será el médico legista o alguna otra autoridad designada quien deberá certificar la defunción .

16. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Posterior a su llenado, el certificado de defunción o de muerte fetal se presenta a la Secretaría de Salud en su estado original y requiere de dos copias para el INEGI y el Registro Civil.

17. DATOS DEL FALLECIDO

18. CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA A QUIEN CORRESPONDE EL CERTIFICADO

19. DATOS DE LA DEFUNCIÓN Su importancia está en el fin estadístico y epidemiológico. Incluye las causas de la defunción , la duración estimada de las diferentes causas respecto de la fecha del deceso, según el modelo internacional del certificado recomendado por la Organización Mundial de la Salud. a ) Causa directa: en primer lugar, se deberá consignar la enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente. b ) Causas antecedentes o causa intermedia: estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. c ) Causa básica o fundamental: la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos.

20. DATOS DE LA DEFUNCIÓN

21. DATOS DE LA DEFUNCIÓN Datos de muertes por causa accidental o violenta: por traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas. Esta parte debe llenarla un médico legista o médico autorizado. Datos del informante: permiten la identificación del familiar o persona que proporcionó los datos del fallecido para la elaboración del certificado de defunción, en cuanto a su nombre y parentesco.

22. DATOS DE LA DEFUNCIÓN Datos del certificante: identifica a la persona que está efectuando la certificación de la defunción, nombre, firma y teléfono para cualquier aclaración legal, estadística o epidemiológica sobre las causas de defunción o cualquier otra variable. Datos del registro civil: Comprende datos de la Oficialía o Juzgado Civil donde se inscribió la defunción y el número del libro, el número de acta, así como lugar y fecha de registro, indicando: localidad, municipio, entidad y día, mes y año del registro

23. CONSENTIMIENTO INFORMADO E s la aceptación voluntaria de un paciente respecto de una intervención médica, después de la información adecuada por parte del médico acerca de la naturaleza de la intervención, riesgos, beneficios, así como de las alternativas, riesgos y beneficios. La información es “adecuada” si la da un profesional de la salud competente en el área, y si le permite a una persona razonable hacer elecciones prudentes para su propio beneficio. Es la manifestación del derecho a la autodeterminación, así como una aplicación práctica del respeto a la autonomía del paciente.

24. CONSENTIMIENTO INFORMADO No es una recitación mecánica o forma para firmar en un pedazo de papel; es un diálogo entre el médico y el paciente que permite un acuerdo a través de una comunicación apropiada, buen consejo, respeto mutuo y elecciones apropiadas. La Norma Oficial Mexicana sobre el expediente clínico define a la carta del CI como el documento escrito, firmado por el paciente o su representante legal, mediante el cual se acepta bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o de rehabilitación. El médico tiene la responsabilidad ética y legal en todo acto médico de informar previamente al paciente sobre su estado de salud, las posibles alternativas terapéuticas, los riesgos y beneficios del curso de acción propuesto, las probables complicaciones y el pronóstico de la enfermedad.

25. FUNDAMENTACIÓN ÉTICA El principio de respeto a las personas deriva del punto de vista de que éstas son valiosas por derecho propio; por tanto, los médicos deben mostrar respeto como valor intrínseco de cada individuo, estimulando la participación significativa de los pacientes en la toma de decisiones. El concepto de autonomía se refiere al respeto de los derechos de los pacientes como guía de lo que sucede en sus propios cuerpos; involucra conocer y apoyar el derecho que tienen de tener un rol en las decisiones clínicas que los afectan. El principio de promoción del bienestar del paciente , o beneficencia, es un punto central de la medicina clínica. Los médicos son guiados por una obligación profesional de utilizar sus conocimientos y habilidades para evaluar las preocupaciones del paciente y hacer recomendaciones para intervenciones en la atención médica que puedan producir beneficios.

26. FIRMA DEL CONSENTIMIENTO El Código Civil establece que aquél es de dos formas: expreso, cuando se manifiesta verbalmente o por escrito; tácito, cuando resulta de hechos o actos que autoricen a presumirlo. En muchos lugares, existen listas de estatutos para intervenciones médicas que requieren la autorización firmada. Es importante que los médicos tengan conocimiento de las políticas administrativas institucionales y sigan los lineamientos para evitar riesgos.

27. PRIMEROS CASOS

28. PRIMEROS CASOS

29. CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES Las áreas críticas que maximizan la participación del paciente son: capacidad de tomar decisiones; ausencia de coerción, información adecuada, entendimiento adecuado y oportunidad de expresar una opinión.

30. CARACTÉRÍSTICAS IMPORTANTES Identificación de la institución de salud. T ítulo del documento. L ugar y fecha. A cto médico autorizado. R iesgos y beneficios esperados. A utorización para la atención de contingencias y urgencias N ombre y firma del médico responsable, paciente o representante y, en su caso, de los testigos.

31. CONSULTA Es un informe breve expresado de modo verbal o escrito, con el cual el médico forense colabora con la administración de la justicia. Su objetivo consiste en valorar algún aspecto referente a personas o hechos que han sido sometidos a estudio. Este documento forma parte de los tipos de informes medicolegales, siendo expedido a solicitud de autoridad judicial o de alguna de las partes, sea por discrepancia entre peritos o cuando el juez o tribunal lo considere necesario.

32. EXPEDIENTE CLÍNICO Constituye el documento en que se redacta lo relevante a un paciente durante su permanencia en una institución de salud. Recurso medicolegal de gran importancia, debido a que ya no sólo lo usa el médico, sino también en caso necesario por las diferentes instancias que procuran o imparten justicia. E s uno de los documentos más desatendidos, ya que con frecuencia se elabora de manera incompleta o de forma ilegible, lo que produce múltiples problemas en los casos en que se recurre a este documento para valorar si el tratamiento y las indicaciones fueron las necesarias para el paciente.

33. EXPEDIENTE CLÍNICO El contenido es confidencial y se maneja con discreción, dándose a conocer únicamente en los casos en que se cuente con una orden válida por la autoridad.

34. EXPEDIENTE CLÍNICO Hoja de ingreso: En ésta se muestran los datos generales del paciente, siendo de vital importancia señalar la hora de ingreso, ya que a partir de ese momento se toma en cuenta el lapso en que se atendió, se trató y fue dado de alta. Así se observa si los procedimientos clínicos necesarios fueron realizados en el tiempo y circunstancias oportunas.

35. EXPEDIENTE CLÍNICO Historia clínica: La elabora el médico tratante y se realiza cuando el paciente es entrevistado para su admisión. Es necesario obtener y registrar la mayor cantidad de información durante el interrogatorio, para evitar situaciones de mala práctica debidas a mal interrogatorio, es importante tener una buena comunicación con el paciente para este objetivo.

36. HISTORIA CLÍNICA Interrogatorio: Incluye ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas. Los síntomas se describen en orden de intensidad con las características de dicho malestar, así como sus acompañantes o agravantes, duración y relación con actividades de su vida diaria.

37. HISTORIA CLÍNICA Exploración física: Describe habitus exterior, signos vitales y datos positivos o negativos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. .

38. HISTORIA CLÍNICA Estudios de laboratorio y gabinete: Con resultados previos y actuales, para valorar la evolución del padecimiento.

39. HISTORIA CLÍNICA Impresión diagnóstica o diagnóstico definitivo: Se obtiene con base en el caso clínico un diagnóstico presuntivo, que luego con estudios de laboratorio y gabinete que se realicen al paciente se determinará el diagnóstico definitivo, debiendo tomarse en cuenta que éste pudiera cambiar del diagnóstico presuntivo.

40. HISTORIA CLÍNICA Terapéutica empleada: Es farmacológica o quirúrgica, dependiendo del caso clínico del paciente. Nota de evolución: Documento que registra el progreso diario del paciente. Es necesario señalar la exploración física de la evolución, incluyendo signos vitales, resultados de estudios y procedimientos realizados, diagnóstico y tratamiento médico actual, señalando dosis, vía y periodicidad. Contiene el nombre completo del paciente, edad y sexo, así como número de cama o expediente, fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora. Deberá expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

41. HISTORIA CLÍNICA Hoja de indicaciones o tratamiento: Donde se plasman las indicaciones de cada medicamento y estudio solicitados. Hoja de enfermería. Es importante tener sus observaciones, ya que es el personal que está la mayor parte del tiempo en contacto con el paciente.

42. HISTORIA CLÍNICA Hoja de consentimiento bajo información: Consiste en explicarle al paciente o a sus familiares cada uno de los procedimientos invasivos a realizar de manera sencilla y entendible, así como sus posibles complicaciones. Hoja de gráfica: Aquí se señala temperatura, presión arterial, diuresis, balance hídrico, entre otros aspectos. Hoja de alta voluntaria. Se utiliza en casos en los que por alguna circunstancia el paciente o sus familiares no están de acuerdo en el diagnóstico y tratamiento recibidos, o en el trato del médico o el hospital, por lo cual el o ellos solicitan su alta voluntaria.

43. HISTORIA CLÍNICA Es necesario tomar en cuenta que los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, éstos deben ser conservados por las instituciones por un periodo mínimo de cinco años a partir de la última fecha de asistencia médica.

44. RECETA Es el documento en el cual se brinda la prescripción terapéutica de uno o varios medicamentos, la emiten profesionales de la salud que cuenten con cédula profesional expedida por las autoridades competentes. Contiene el nombre y domicilio completo, así como número de cédula de quien prescribe, fecha y firma autógrafa del emisor, además datos del paciente (nombre, edad, diagnóstico) P roducto que se prescribe indicando dosis, presentación, vía de administración, frecuencia, tiempo de duración del tratamiento, instrucciones y advertencias.

45. RECETA El requisito para la elaboración de la receta es que sea legible, tanto para el paciente como para el farmacéutico y que su contenido esté completo.

46. RESUMEN CLÍNICO Documento que realiza un médico, en él se redactan los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. Esta información debe estar basada en la información médica obtenida del expediente clínico de dicho paciente. Debe constar de padecimiento actual, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. S e solicita en forma escrita, sea por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente, especificando el motivo de su solicitud.

47. RESUMEN CLÍNICO Esta información se maneja con discreción y confidencialidad, pudiendo darse a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente para asuntos de índole penal o para arbitraje médico. También se puede expedir a solicitud de un médico con el fin de continuar el tratamiento clínico del paciente.

48. ACTIVIDAD Realiza un expediente clínico. Realiza una receta médica.