DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN new.ppt

materi kuliah keperawatan

1. OLEH : Ns. Ika Puspita Sari

2. Suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang status kesehatan klien
serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (potter and
perry : 1984).
Pengumpulan, penyimpanan dan
desiminasi informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus menerus pada suatu
waktu terhadap sejumlah kejadian (flash
bach:1991).

3. Pencatatan, pemeliharaan dan
pengkomunikasian terhadap informasi
yang berkaitan dengan penggelolaan
klien guna mempertahankam sejumlah
fakta dari suatu kejadian dalam suatu
waktu.

4. a.Aspek legal
b.Sebagai jaminan mutu
c.Aspek komunikasi
d.Aspek finansial
e.Aspek pendidikan
f.Aspek penelitian
g.Aspek akreditasi

5. Pencatatan merupakan dokumen/profil
dalam bentuk tulisan yang menjadikan
bukti otentik terhadap kondisi klien
yang termonitor (fishbach ; 1991).

6. Proses Keperawatan terdiri dari 5 tahap sequensial (1)
Pengkajian (2) Diagnosa (3) Perencanaan (4)
Pelaksanaan/Implementasi (5) Evaluasi.
Tahun 1967 proses keperawatan diperkenalkan dg
komponen : (1) Pengkajian (2) Perencanaan (3)
Pelaksanaan/Implementasi (4) Evaluasi.
Tahun 1974 (Bloch), 1975 (Mundinger Jauron), 1976 (Aspinall)
memperkenalkan tahap Diagnosa Keperawatan.
Proses Keperawatan merupakan dasar hukum praktik
Keperawatan. Sehingga terbentuk Standar Praktek
Keperawatan.
Penerapan Proses Keperawatan/nursing process di praktik
klinik disebut Asuhan Keperawatan/nursing care.

7. Proses Keperawatanmempunyai tujuan yg jelas,
dilaksanakan secara sistematis /terorganisir, bersifat
dinamis/dapat diperbaruhi sesuai keadaan pasien,
melibatkan keluarga/hubungan timbal balik/interaktif,
fleksibel/dapat diterapkan bg klien individu-keluarga-
kelompok-masyarakat, berlandaskan ilmu yg ilmiah.
Ingat Filosofi Keperawatanbahwa asuhan keperawatan
harus Humanistik/menghormati jiwa manusia,
Holistik/berusaha membantu pemenuhan kebutuhan
Bio-Psiko-Sosio-Spiritual, dan Care/berlandaskan Standar
praktek keperawatan-kode etik keperawatan.

8. PROFESI:
Semakin tampak peran perawat yg profesional.
Perbaruan/pengembangan Standar Praktik Keperawatan oleh
organisasi profesi.
Dasar hukum penerapan proses keperawatan semakin
nampakmemberi kebebasan serta perlindungan hukum bagi
perawat untuk memberi ASKEP sesuai standar praktek
Keperawatan.
KLIEN:
Partisipasi klien-pasien meningkat/semakin aktif & mandiri.
Mempercepat kesembuhan pasien.
PERAWAT:
Meningkatkan kepuasan kerja.
Menumbuhkan sikap profesionalisme.
Kreatifitas dituntut tinggi untuk memecahkan permasalahan
klien, mengurangi kejenuhan-hanya rutinitas tanpa kretivitas.
Hubungan dengan klien-pasien semakin baik.

9. Diagnosa Keperawatan adalah keputusan klinik
tentang respon individu, keluarga dan masyarakat
tentang masalah kesehatan baik aktual maupun
potensial sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat
(NANDA).
Diagnosa Keperawatan adalah masalah kesehatan
aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan
dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai
kewenangan untuk memberikan tindakan
keperawatan (Gordon, 1976)

11. Tujuan Diagnosa Keperawatan adalah
untuk mengidentifikasi:
Masalah dimana adanya respon klien
terhadap status kesehatan atau
penyakit
Faktor2 yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah
Kemampuan klien untuk mencegah
atau menyelesaikan masalah.

12. Klasifikasi dan Analisa Data
Interpretasi Data
Validasi Data
Perumusan Diagnosa Keperawatan.

13. Data diperoleh dari hasil pengkajian terhadap kondisi klien
yang tidak sesuai dengan standar/kondisi yang seharusnya.
Pengelompokan data berdasarkan pola respon manusia
(taksonomi NANDA) maupun pola fungsi kesehatan
(Gordon).
Pola Respon Manusia (9 pola)Pertukaran, komunikasi,
Berhubungan, Nilai-nilai, Pilihan, Bergerak, Penafsiran,
Pengetahuan, Perasaan.
Pola fungsi kesehatan (11 pola)Persepsi kesehatan: pola
penatalaksanaan kesehatan, Nutrisi: pola metabolisme, Pola
eliminasi, Aktifitas: Pola latihan, Tidur: pola istirahat,
kognitif: pola perseptual, persepsi diri: pola konsep diri,
Peran: pola hubungan, Seksualitas: pola reproduksi, Koping:
pola toleransi thd stress, dan Nilai: pola dalam keyakinan.

14. Menentukan kelebihan klien: kelebihan yang bisa
digunakan untuk membantu memecahkan
masalah klien yang dihadapi.
Menetukan masalah klien: bila klien tdk memenuhi
standar/kriteria, klien mengalami keterbatasan
kesehatan yg memerlukan pertolongan.
Menentukan masalah klien yang pernah dialami
Penentuan kepurusan:
Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status
kesehatan.
Masalah yang memungkinkan (kemungkinan)
Masalah yang aktual atau resiko atau sindrom.
Masalah kolaboratif

15. Identifikasi Situasi
Dapatkah perawat memberikan tindakan yang tepat untuk mencapai
tujuan?
Ya Tidak
Diagnosa
Keperawatan
Apakah tindakan medis dan
keperawatan diperlukan untuk
mencapai tujuan yang dimaksud
Ya Tidak
Hilangkan dari
rencana
keperawatan
Laksanakan tindakan sesuai
petunjuk dokter harus
sesuai dengan standar
operasional
prosedur/tindakan
Masalah kolaboratif
Rujuk ke tenaga
kesehatan lain
untuk kolaborasi
Pelaksanaan tindakan
keperawatan untuk
mencegah/pengobatan
Laksanakan tindakan
keperawatan sesuai
kewenangan perawat
dan sesuai standar
praktik perawat

16. Dari daftar yang dikumpulkandilihat adakah
hubungan sebab akibatpohon masalah.
Langkah2 menetukan pohon masalah:
Tentukan masalah utama (core problem) dari
keluhan utama, data mayor.
Identifikasi penyebab (Etiologi) dari masalah
utama.
Identifikasi penyebab dari penyebab masalah
utama (akar dari masalah).
Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.

17. Klien datang di ruang tropik laki-laki
dengan keluhan diare 20x malam hari
sebelum MRS. Keadaan klien sangat lemah,
muka pucat, turgor jelek. Menurut klien,
sehari sebelum MRS klien makan rujak
cingur di warung pinggir jalan. Selama di
RS klien ditunggui oleh istrinya. Klien
adalah seorang mahasiswa keperawatan
sebuah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
tingkat akhir di Pasuruan berusia 27 tahun.

18. Kekurangan Volume Cairan
Resiko tinggi
hipovelemik
Gangguan
Konsep Diri
Gangguan
Lainnya
Diare 20 X
Makan Rujak Cingur
Masalah Utama
(core Problem)
Penyebab
Penyebab dari
penyebab
Akibat

19. 1.Kekurangan volume cairan
2.Resiko terjadinya shock hipovolemik.
3.Gangguan konsep diri
4.Gangguan integritas kulit.

20. Begitu diagnosa keperawatan disusun,
langkah selanjutnya adalah
memfalidasi data.
Dilakukan oleh perawat bersama klien
atau keluarga.

23. Masalah Resikomenjelaskan masalah
yang nyata akan terjadi bila tidak
dilakukan intervensi.
Syarat:
▪Ada unsur PE (Problem dan Etiologi)
▪Penggunaan resiko dan resiko tinggi tergantung
pada tingkat keparahan/kerentanan thd masalah
tsbt.
▪Contoh: dari data sebelumnya bila didapatkan juga
data diare klien semakin jelek, akan beresiko
mengganggu kesehatan perineal pasiendapat
ditarik masalah resiko kerusakan/gangguan
integritas kulit.
▪Penulisan diagnosanya menjadi Resiko
gangguan/kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan diare yang bterus menerus.

24. Masalah Kemungkinanmenjelaskan bahwa perlu
adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan, pada keadaan ini data
dan masalah belum ada tapi ada faktor dugaan
(perawat menduga) akan timbul suatu masalah.
Syarat:
Ada unsur problem/respon
Ada faktor yg mungkin menimbulkan masalah.
Contoh: jika perawat menduga adnya gangguan konsep diri
pada pasien dengan diare terus menerus, tetapi kurang data
yang cukup mendukung (baik definisi masalah, tanda dan gejala
tidak ada) maka untuk memastikan maslah klien dibuat
diagnosa kemungkinan
Diagnosany ditambah kemungkinan gangguan konsep diri:
harga diri rendah/terisolasi berhubungan dengan diare.
Perawat tetap dituntut kritis menemukan data tambahan yang
dapat memastikan diagnosanya tepat.

25. Diagnosa Keperawatan wellness
‘sejahtera’/Potensial adalah keputusan klinik
tentang keadaan individu, keluarga, dan atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera
ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
Penulisan diagnosa  “Potensial untuk
peningkatan….”
Tidak ada komponen berhubungan dengan
contoh:
Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga.
hasil yang diharapkan:
▪Makan pagi bersama selama 5 hari/minggu.
▪Melibatkan anak dalampengambilan keputusan keluarga.
▪menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga.
kuncinya, 2 hal:
1.Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat
kesejahteraan yang lenbih tinggi.
2.Adanya status dan fungsi yang efektif.

26. diagnosa Keperawatan syndromadalah
diagnosa yang terdiri dari kelompok
diagnosa keperawatan aktual dan resiko
tinggi yang diperlukan akan muncul/timbul
karena suatu kejadian/situasi tertentu.
manfaat diagnosa keperawatan sindrom
adalah agar perawat selalu waspada dan
memerlukan keahlian perawat dalam setiap
melakukan pengkajian dan tindakan
keperawatan.
ada 2 diagnosa sindrom:
1.Sindrom trauma pemerkosaan.
- Lebih menunjukan kumpulan tanda dan gejala yg tidak
mengarah pada satu diagnosa keperawatan, contoh tanda
dan gejalanya: cemas, takut, sedih, gangguan istirahat dan
tidur, resiko tinggi nyeri sewaktu berhubungan seksual.
2.Resiko sindrom penyalahgunaan

27. 1.PROBLEM (MASALAH)
2.ETIOLOGI (PENYEBAB)
3.SIGN AND SYMPTOM (DEFINISI
KARAKTERISTIK, TANDA DAN GEJALA)

28. Ditulis dengan menggunakan standart penulisan diagnosa dari
NANDA (North American Nursing Diagnosis)
Buku referensi penulisan diagnosa “Diagnosa Keperawatan”
Linda Juall Carpenito, atau buku lain yang menggunakan
standar penulisan diagnosa dario NANDA.
Fungsi dan keuntungan penulisan yang bersumber pada
NANDA:
Istilah yg dipakai sama, shg perawat dapat berkomunikasi dng mudah.
Memfasilitasi penggunaan pemrograman pada komputer untuk
memenuhi kebutuhan perawat dlm menentukan diagnosa
keperawatan.
sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan yang ada dengan masalah medis.
semua perawat dapat bekerjasama dalam melakukan intervensi
keperawatan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

29. Adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah
status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan
masalah. biasa ditulis “Berhubungan Dengan” dari
pernyataan diagnosa/masalah keperawatan (Carpenito,
2000).
Etiologi mengidentifikasikan fisiologis-psikologis-
sosiologis-spiritual-dan faktor2 lingkungan.
Jika terjadi kesalahan dalam menemukan penyebab maka
intervensi menjadi tidak efektif dan efisien.
Penulisan Penuliosan Etiologi dari diagnosa Keperawatan
meliputi unsur:
P  Patofisiologi dari penyakit.
S  Situasional (Keadaan lingkungan perawatan)
M Medication (Pengobatan yang diberikan)
M Maturasional (Tingkat Kematangan/kedewasaan
klien)

30. Sebagai komponen pendukung terhadap
diagnosa aktual dan resiko.
Definisi karakteristik diambil dari NANDA.
Dengan adnya definisi karakteristik yang
telah disepakati/dibuat oleh NANDA
dapat mempermudah perawat untuk
menemukan data2 yang dibutuhkan bagi
penentuan diagnosa.
definisi karakteristik meliputi 2 kriteria:
Kriteria Mayor dfan kriteria Minor.

31. 1.Tulis masalah klie/perubahan status kesehatan.
2.Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan dengan
kata “berhubungan dengan (related to)”
3.Definisi karakteristik. jikadiikuti dengan
penyebab kemudian dihubungkan dengan
kata :ditandai dengan (as manifesed by).
4.Tulis istilah yang umum digunakan.
5.Gunakan bahasa yang tidak memvonis.

32. 6. Pastikan bahwa pernyataan masalah
menandakan apakah keadaan yang tidak
sehat dari klien atau apa yang diharapkan
klien bisa berubah.
7. Hindarkan menggunakan definisi
karakteristik, diagnosa medis atau
sesuatu yang tidak bisa diubah dalam
pernyataan maslah.
8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk
memastikan bahwa pernyataan masalah
bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur
dan dirubah oleh perawat.

33. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan stress akibat
pekerjaannya yang baru, konflik peran dan
keinginan.
Kekurangan Volume cairan tubuh
berhubungan dengan kehilangan cairan
secara abnormal ditandai dengan DS:-, DO:
muntah, diare, turgor kulit turun.
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan immobilitas.


34. Diagnosa Medis: misal ……..berhubungan dengan
diabetes melitius.
Pengobatanatau peralatan, misal ….berhubungan dengan
pemakaian dialisis. ………..berhubungan dengan
pemasangan endotrakeal tube.
Prosedur diagnostik, misal ……berhubungan kateterisasi.
Tidak boleh ditulis dalam istilah dibawah ini:
Kesimpulan….dyspnea.
Tujuan….harus melakukan perawatan colostomi sendiri.
Kebutuhan klien….perlu berjalan setiap pergantian, perlu
untuk mengekspresikan ketakutan.
kebutuhan perawat….ganti verband, cek tekanan darah.

35. Hindari kata2 ang memvonis:
Tanda: takut karena dipukul oleh suami.
Ketidakefektifan family koping karena
mertua yang melakukan pemerkosaan
terhadap menantunya.
Potensial perubahan peran orang tua
karena IQ ibu yang rendah.