Dor torácica

Aula do curso de Semiologia da Unilus

1. DOR TORÁCICA
Clínica Médica I

2. DOR TORÁCICA
É um dos sintomas mais comuns nos serviços
de emergência, ambulatórios de cardiologia e
clínica geral
Nem sempre é referido como dor, às vezes a
queixa é de sensação de pressão ou de
desconforto torácico

3. ETIOPATOGENIA
Causas podem estar na própria parede do
tórax, pleuras, pulmões, coração, pericárdio,
vasos, mediastino, esôfago, diafragma e em
outros órgãos.
Por isso a importância da pesquisa de
características semiológicas na anamnese, e
bom exame físico.
Lembrar de pedir para o paciente localizar
com a mão a área da queixa, e fazer inspeção
e palpação do local.

5. DOR TORÁCICA
CLASSIFICAÇÃO
CAUSAS TRAUMÁTICAS E NÃO
TRAUMÁTICAS
CAUSAS CARDIOLÓGICAS E NÃO
CARDIOLÓGICAS

8. SD CORONARIANA AGUDA
Dividi-se em: ANGINA INSTÁVEL, IAM COM E
SEM ELEVAÇÃO DE ST.
Características similares, de difícil distinção só
com dados clínicos.
F.R.: Hiperlipidemia, DM, história familiar.
-HAS, Tabagismo (inespecífico), cocaína (24x
risco)
->40 anos de idade
-Idosos e mulheres = é comum não ter os
sintomas clássicos.

10. SD CORONARIANA AGUDA
FISIOPATOLOGIA: resulta da ↓de oferta de O2 pelo
fluxo coronariano e/ou ↑do consumo de O2 pelo
miocárdio
Causa + comum = ateroesclerose
Mecanismo da dor não totalmente esclarecido
Metabolismo anaeróbio →estimula fibras
simpáticas aferentes →que se dirigem aos gânglios
da cadeia simpática →percorrem medula espinhal
até tálamo e córtex cerebral, conjuntamente com
fibras sensitivas somáticas dos dermátomos
Portanto, dor mal definida com percepção
relacionada aos dermátomoscorrespondentes

11. SD CORONARIANA AGUDA
Q.C.: não costuma se queixar de verdadeira dor torácica.
Aperto, opressão, pressão, queimação no tórax, ou outras
queixas relacionadas aos dermátomos.
Tipicamente agravada ou desencadeada por atividade
física. Outras possibilidades: frio, relação sexual, stress.
Tende a ser gradual, aumentando com o tempo.
Não reprodutível por compressão.
Dor por alguns semanas ou por dias/semanas,
provavelmente não é isquêmica.
Alívio com nitrato não confirma origem cardíaca.
Vômitos, sudorese, dispnéia aos esforços, síncope podem
estar presentes (atenção ao DD).

14. SD CORONARIANA AGUDA
E.F.:
B3, B4, sopro de insuficiência mitral.
Checar estase jugular (IAM direito,
tamponamento pericárdico)
Pulmonar: estertores secundários à congestão
pulmonar.
Raio X tórax (pode ajudar a excluir outras causas)
ECG normal não afasta diagnóstico
Dosagem de marcadores de necrose miocárdica
ou teste de estresse cardíaco.

15. PERICARDITE
FISIOPATOLOGIA: geralmente de natureza
inflamatória
Superfície visceral do pericárdio não tem
inervação sensitiva.
Dor resultante do comprometimento do folheto
parietal da pleura = pericárdio parietal tem
poucas fibras nervosas sensitivas aferentes, que
se dirigem ao SNC pelos nervos frênicos.
Assim, a dor seria predominantemente
relacionada com a inflamação da pleura parietal
adjacente (pericardite por uremia indolor X
pericardite infecciosa dolorosa)

16. PERICARDITE
FISIOPATOLOGIA:
Origem: Infecções (especialmente virais)
podem preceder o quadro, idiopática
F.R.: trauma torácico, doenças autoimunes,
IAM, cirurgia cardíaca recente, uso de
procaínamida, hidralazina, isoniazida.
Jovens

18. PERICARDITE
Q.C.: dor retroesternal que piora com inspiração profunda e
tosse.
Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço (irritação da
pleura diafragmática)
Se derrame pericárdico, dor pode aliviar na posição sentada
e inclinado para frente (patognomônico)
Dispnéia (25-40%), febre (17%), atrito pericárdico (até 85%)
Se tamponamento cardíaco: estase jugular, hepatomegalia,
taquicardia, hipotensão e pulso paradoxal.
Tríade de Beckdo tamponamento:estase jugular,
hipotensão, abafamento de bulhas

22. DISSECÇÃO DE AORTA
FISIOPATOLOGIA:
Ocorre em pacientes com alterações
degenerativas da camada média (perda de fibras
elásticas e musculares lisas da camada média,
que são substituídas por colágeno, com
predisposição a formação de cistos –necrose
cística)
Havendo fissura do endotélio ou hematoma na
camada média →forma-se coluna de sangue na
parede do vaso (falso lúmem) separando a
camada íntima da adventícia →dor torácica e
predisposição a hemorragias fatais

24. DISSECÇÃO DE AORTA
75% ♂; maioria na sétima década
FR: Arterioesclerose, idade avançada, SD de Marfan, Sdde
Turner, HAS
CLÍNICA:
Dor de início súbito, de forte intensidade (máxima no
momento do aparecimento) –com esse quadro, 90% de
sensibilidade na detecção.
Dor descrita como “rasgando”, podendo irradiar para
costas, região interescapulare abdome
Pode estar associado com a manifestação de AVC, síncope,
Insuf. Cardíaca, IAM, isquemia isolada em membros, dor
abdominal, IRA ou sangramento GI. (dependendo da altura
da lesão)

25. DISSECÇÃO DE AORTA
E. F.:
Comum achado de assimetria de pulsos ou
sintomas neurológicos
Ex. cardiológico:
-pode revelar sopro diastólico de aorta
(qdodissecção progride até valva aórtica)
-pode ter estase jugular secundária a
tamponamento cardíaco.

26. PLEURITES
FISIOPATOLOGIA
Semelhante a da pericardite
Acometimento do folheto parietal (folheto
visceral não tem inervação sensitiva),
geralmente de natureza inflamatória

27. PLEURITES
Q.C.:
DOR PLEURÍTICA –localizada em um HTX,
com sensação de peso, pontada ou facada.
Piora caracteristicamente com a tosse e
respiração profunda.
Qdoinflamação atinge a superfície
diafragmática da pleura a dor pode irradiar
para o ombro e para pescoço do mesmo lado.

28. PNEUMOTÓRAX
FISIOPATOLOGIA: traumático, primário ou
secundário (DPOC, asma, fibrose cística, TB,
etc...)
Ruptura de folheto
Perda da pressão
negativa intrapleural
Colapso pulmonar
Mecanismo de
Valvula
Processo progressivo

29. PNEUMOTÓRAX
F.R.: tabagismo, pneumotórax prévio, DPOC,
mudanças barométricas agudas.
Grupo de risco elevado: jovens e longilíneos
(para pneumotórax espontâneo)
Q.C.: dor pleurítica e dispnéia de início súbito
(que pode ser decorrente da dor ou de
comprometimento da oxigenação em casos
mais graves.

30. PNEUMOTÓRAX
E.F.:
Dispnéia e cianose
↓MV e Timpanismoà percussão pulmonar
↓expansibilidade e FTV
No pneumotoráxhipertensivo pode haver
desvio de traquéia (para lado contrário da
lesão) e estase jugular

32. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

33. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
FISIOPATOLOGIA: migração de um êmbolo ou
coágulo para o pulmão, formado em alguma veia
do corpo, especialmente em MMII.
TVP principal responsável
Dor pode ocorrer por distensão aguda da artéria
pulmonar (embolia pulmonar maciça), ou da
reação pleural (nos casos de infarto do pulmão)
F.R.: idade avançada, mobilidade reduzida,
cirurgia recente, neoplasias, gravidez,
tromboembolismo prévio, ICC, DPOC.

36. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Q.C.:
Aparecimento súbito de dor torácica
pleurítica e dispnéia.
Pode ocorrer síncope, hipotensão a téPCR
E.F.: pode mostrar alterações mínimas (sibilos
transitórios -secundários à liberação de
subst. broncoconstritoras, derrame pleural,
infarto pulmonar –com propedêutica de
condensação) ou ser completamente normal.

38. OUTRAS CAUSAS PULMONARES
HIPERTENSÃO PULMONAR: semelhante à
dor cardíaca, porém sem fatores de melhora
NEOPLASIAS: comprometimento pleural ou
ósseo
TRAQUEOBRONQUITES: principalmente
relacionada com a tosse

39. MUSCULOESQUELÉTICAS
Pioram com compressão local, movimentação de
membros e tronco, postura antálgica nos espasmos
musculares.
COSTOCONDRITE (SD DE TIETZE): acomete
esterno e costelas, produz dor esternalpersistente,
acompanhada de sinais inflamatórios.
FRATURA DE COSTELA: dor acentuada nas regiões
correspondentes, com piora a palpação local,
movimentos do tórax e respiração.
HERPES ZOSTER:dor contínua de forte
intensidade, com confirmação somente após o
aparecimento de lesões cutâneas
eritematovesiculosasna área dolorosa

41. HERPES ZOSTER

42. DIGESTIVAS
DOR ESOFÁGICA
FISIOPATOLOGIA:
Alterações da motilidadedo esôfago, como o
espasmo esofágico podem ser responsáveis
por dor
Refluxo gastroesofágicoé a causa mais
comum de dor torácica relacionada ao
esôfago, independente de esofagite.

43. DOR ESOFÁGICA
CLÍNICA:
Determina comumente dor retroesternal,
habitualmente descrita como queimação
Acompanha-se de outros sintomas dispépticos
como DISFAGIA, PIROSE, ERUCTAÇÃO e gosto
ruim na boca.
Na hérnia de hiato e refluxo gastroesofágicoos
sintomas pioram a noite ou ao se deitar após as
refeições.
E.F: podem estar presentes sibilância, tosse,
rouquidão

44. RUPTURA DO ESÔFAGO
SD DE BOERHAAVE -perfuração espontânea do esôfago.
Causa rara, mas potencialmente fatal
Diagnóstico diferencial: SCA
Q.C.clássico (mas nem sempre presente): vômitos
seguidos de dor torácica de forte intensidade, dispnéia,
enfisema subcutâneo e rápido colapso circulatório. Dor no
ombro e/ou epigástrica podem estar presentes.
Após 12h do início do quadro, é comum achado de febre e
sinais de sepse(mediastinite).
EX físico: ↓sons pulmonares, enfisema subcutâneo tórax e
pescoço.
Alt. Radiológicas: pneumomediastino, hidropneumotórax,
derrame pleural e alargamento do mediastino

46. SD DE BOERHAAVE

47. SD DE BOERHAAVE

48. DIGESTIVAS
ÚLCERA PÉPTICA , COLECISTOPATIA,
PANCREATITE
CLÍNICA: dores no epigastroou base do tórax (o
que pode levar a suspeita de uma dor de origem
cardíaca –35% dos pacientes com dça
coronariana podem ter sintomas GI)
Nos processos abdominais com acometimento
do diafragma a dor pode irradiar para ombro.
Nem sempre é facildistinguir uma dor torácica
de origem digestiva.
E.F.: exame cuidadoso do abdome para DD.

49. DISTURBIOS GASTROINTESTINAIS
SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Queimaçãoem epigastroou ½ inferior
do tórax
Refluxo X Isquemia Miocárdica
Dor durante a alimentaçãoou que piora
com a deglutição
Favorece doença de TGI
Dorespós-prandias TGI X Cardíaca
Eructações,gosto ruim na boca e
indigestão
Doença esofágica X Isquemia coronariana
Dor que melhora com antiácido Não deve ser usado para confirmar
doença de refluxo ou dispéptica
Dor que melhora com nitratos Dor isquêmica x Espasmoesofágico
Seracordado pela dor epigástricaÚlcera péptica X SdCoronariana

50. BIBLIOGRAFIA
Benseñor, I.M.etal, Semiologia Clínica
Martins, M.A.etal, Clínica Médica –
HCFMUSP, Vol1
Porto, C.C., Exame Clínico.

51. OBRIGADA E BOA SEMANA!