DSM-5-Casos-Clinicos.pdf

Casos clínicos DSM-V

1. lectura convincente, caulivadora y

John W. Bam il, M.D. os inves

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AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
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DSM-5°

CASOS
CLINICOS

John W. Bamhil

Panamericana

2. DSM-5°
CASOS CLINICOS

John W. Barnhill, M.D.
Profesor de Psiquiatra Clinica
neetiador Senior Devi Wallace
Viopresient de Medicina Plcsomática
Departamento de Psiguitria
Weil Core! Medica College

Jefe Serica de Psiquiatra de Enlace
[New York Presylerion Hospital!
‘Weil Cornell Metical Center Hospital for Special Surgery
‘New York, EE.UU.

Universidad de las
“_ Américas, AC.

BIBLIOTECA |

<Fanamericana >
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FN D
® Topos Los

a

Agradecimientos
Colaboradoras

Introducción. . à
Nota sobre este lbrö..........

Trastornos del desarrollo neurológico «
Introducción
Robert Haske, M.D.
(Caso 1.1: Una segunda
Catherine Lond, PRD.
Caso 1.2: Rabiotas. .
Arsys Vahatcadeh, M.D.
Eugene Bers, MD.
Christopher MeDougie, M.D.
Caso 1,9: Problemas acadómicos .....
Rosemary Tannock, Ph.D.
Caso 1.4: Problemas escolares.
Arden Dingle, MD.
Caso 1.5: Distraido y no para do moverse
Robert Haskell M.D.
Jo. Walkup, MD.

Espectro de la esquizotrenia
y otros trastornos psicóticos.
Introducción. ..
‚ot W Baril, M.D.
Caso 2.1: Porturbada omocionalmento
Carol A. Tenminga, MD.
‘Caso 2.2: Cada vez más raro
Ming Y Tang, MD, PR.D.D Se
Vii, Stone, PAD.
‘Caso 2.8: Alucinaciones de naturaleza espiritual
inane K Morris Sith, MD.
Dolores Malaspina, M.D, MLPA,

4. Caso 2.4: Control mental
ajo Tandon, MD.

Caso 2.5: Triste y psicótico.
Stephan Hecere, MD, MS

Caso 2.6: Psicosis y cannabis
Melisa Naw, M.D
Heather Warm, M.D.

Caso 2.7: Infestacién por pulgas.
Juli 8. Ponzner, MAD.

‘Trastorno bipolar y trastornos relacionados .

Introducción. . sn
Jahn W. Baril, M.D.

Caso 3.1: Perturbado omocionalmente ...

Donald M Hilty, MD.

Caso 3.2: Ciclos de depresión .…
Michal Gin, M.D.

Caso 8.8: Inquietud suicida... +...
Maria A. Oquendo, MD.

Caso 3.4: Depresiones episédicas ........

Victoria E. Cosgrove, M.D.
Trish Suppe, MLD. PhD.

Caso 3.5: Imitablidad y tristeza
Robert Finding, MD, MBA

Caso 8.6: ¡Dios me ha curado! .
‘Stephen J. Ferando MD.

Caso 3,7: Extrafiamente callado
Jessica Daniels, MD.

Caso 8.8: Cambio en el posparto .
Jon Jones, ME.CPeyok, PhD.

Caso 3.9: Ansledad .
Holy A Swartz, MO.

DSM-5* Casos clínicos

Índice

Trastornos depresivos .

Introducción. .
tn e ami, M.D.

Caso 4.1: Temperamontal o iitablo...-.
William C. Wood, MLD.

Caso 4.2: Tristeza posparto .
Kinberly A Yorkers, M.D.
Heather 3. Howell, MSW,

Caso 4.9: Duelo y depresión
Richard À Friedman, MD.

Caso 4.4: Pordió ol interés por la vida
‘Antony J Rothschild, M.D.

Caso 4.5: Desesperación . ..

Chery! Munday, PhD.
Jamie Miller Abe, MSN.

Caso 46: Años abatida
Benjamin Bry, MD.

Caso 4.7: Cambios de humor
Margaret Altanus, MD.

Caso 4.8: Estrés, drogas e infelicidad.
Edward V Nunes, MD.

Caso 4.9: Luchando con la enfermedad

de Parkinson

Thomas W. Mess, MD.

Caso 4.10: Cambios de humor situacionales.
Josep. Goldberg, MD.

¡Caso 4.11: De mal en peor
Peter D. Kramer, M.D.

‘Caso 4.12: Insomnio y síntomas fisioos .
Russell Lim, M.D.

5. 5

Trastornos de ansiedad

Introducción. m.
Joh arab M.D.

Caso 5.1: Miedos y preocupaciones
Loss jongerden, M.A,
Susan Bages, PRD.

Caso 52: Pánico
Carlo Farce, M D.

Caso 5.8: Timidez de adolescente .
Barbara La Mio, BLD.

Caso 5.4: Miedo a volar.
Katharina Megerrier, PD.

Caso 5.5: Siempre tensa
Ryan E. Lauren, M.D.
Deborah Can, M.D.

Caso 5.6: Ansiedad y cirrosis …
Andren Dit, M.D.
Catherine Crowe, MD.

Trastornos obsesive-compulsivo
y trastornos relacionados. ...
Introducción. «+...
John W Baral, MLD.

Caso 6.1: Depresión .
‘Mayon Old, MD.
Helen Bai Simpson, M.D, PhD.

Caso 6.2: Gérmenes .
Dan, Stein, M.D. PAD.
Helen Blair Simpson, M.D. PhD.
Katharine A Php, M.D.

Caso 6.3: Preocupación por el aspecto... .
Katharine A. Philp, M.D.

Caso 6.4: Doprosiön y ansiodad. ..
David Matas-Cols, PhD.
Lorena Fernández de la Cru, PRD.

DSM-5® Casos cínicos

Caso 6.5: Pelo arrancado ...
an ten, MD, PLD.

Trastornos relacionados con traumas
y factores de estrés. .

Introducción.
Jer. Baril, M.D.

Caso 7.1: Conductas peligrosas.
Daniel. Soheher, MD.

Caso 7.2: Dos reacciones al trauma,
Mateo J Friston, M.D, PhD.

Caso 7.3: Accidente de coche
Robert 8, Pynoos, MD, MPH.
Alan M, Steinberg, PhD.
Christopher M, Layne, Ph.D.

Caso 7.4: Poco aguante
Lor, Dos M.D.

Caso 7.5: Estresado. .
Chery! Mundy, PRD.
Jamie Miler ABelon, MSM.
James Jackson, PhD.

Caso 7.6: Cáncer de pulmón. ..
Anne Dickerman, M.D.
Jom We Barn, MD.

Caso 7,7: Sobredosis
Magen Mnckzuski, M.D.
Cynthia ®. Pr. MD.

& mastomos disociativos .

Introducción. ..
Joho Bari, M.D.

Caso 8.1: Triste y sola...
Richart. Lowensten, MLD.

Caso 8.2: Sensación de estar ido.
Dame Simeon, MD.

6. Caso 8.3 Disoelaciones.
Roberto Lewis Fernández, MD.

9 Trastornos de síntomas somáticos
y trastornos relacionados. E
Introducción. . Mer
Anna Dickerman, M.D.
Job W. Baril, M.D.
Caso 9.1: Dolor y depresión
James A. Bourgevis,O.D., MD.
Caso 9.2: Quejas somáticas ..
James L.Levenson, M.D.
Caso 9.3: Enfermedad de Lyme crónica.
Rober Boland, MD.
Caso 9.4: Crisis epilépticas.
Jason P. Caplan, M.D.
Theodore A. Stern, M.D.
Caso 9.5: Dolor abdominal.
Jeceph E Murray, MD.
Caso 9.3: Sin allento ....
Jana Gordon Ect, MD.

10 trastornos de la conducta alimentaria
yla ingesta de alimentos ..

Introducción. =
John W. Ball, MD.

Caso 10.1: Dolor de estómago
Susan Samuels, M.D.

Caso 10.2: Rezagada en la curva do crecimiento
ve K rel MD.
Even Ati, M.D.

Caso 10.3: Dolores de cabeza y fatiga...
Temmfer]. Thema, ID.
Anne E. Becker, MLD, PRD.

Caso 10.4: Vómitos -
James E. Mitchell, M.D.

DSM-S* Casos clínicos

‘Caso 10.5: Aumento de peso
Suson L. Mebioy, MD.

AA Trastomos de le excreción: esses

Introducción.
Jol W. Bari, M.D.

Caso 11.1: Rabietas y síntomas somáticos.
David. Rub, M.D.
12 rrastornos dol suefo-vgilia...
Introducción.
Jota Y Bara, MLD.
Caso 12.1: Problemas para dormir de un tirón .
Charles F Reynolds I, MD.

Caso 12.2: Ansiedad y sueño
Maurice M. Ohayon, MD, De, Ph

Caso 12,3: Somnolencia
Brian Pals, M.D.
Vistes K. Kapur, MD, MPH.
Caso 12.4: Picores y cosquileos
Kathy Parker PhD, RN,
13 Distunciones soxuales ..
Introducción. . da
‚John W. Boral, M.D.

Caso 13.1: Disfunción sexual
Cynthia A Graham, PhD.

Caso 13.2: Problemas sexualos .
‘Richard Balon, LD.
14 Distoria do género. ..

Introducción. is
John W. Bari, M.D.

7. Caso 14.1: Reasignación de género.. I Caso 16.7: Juego. ....
Jol Baril, B.D. Sila Berardi, M.D.
Friedenarm Pin, MD. Carle Blanco, MD, PhD.

15 rrastomos disruptivos, del control de los impulsos 17 Trastornos nourocognitivos
y de la conducta . B BR Pe .
Introduccién....... rs Jol W. Bara, MD.

eles Baril, MD.
Panne Gaso 17.1: Disforia.… +...

Caso 16.1: No conoce las NOMAS 6.4.6.2 ee eee Fol W. Bann, MLD.

Juan D. Poliza, M.D.
Pa Caso 17.2: Agitado y confuso.
leon, Jost R Maldonado, M.D.

Caso 17.3: Deprimido y retraido .
Peter V. Rabins, MD, MPH,

Caso 16.2: Convivencia imposible .
Emil Cocco, MD.

16 rrastornos retacionados con sustancias
Caso 17.4: Dosarroglada y exhausta
y trastornos adictivos....... de M

Introducción. +++: +++
Jonathan Avery, MD.

George 5. Alezoponles, MD,

Caso 17.5: Rígido y olvidadizo ..
James E. Gavin, MD, MLPH
Caso 16.1: Un alcohólico «típico». ....

Neva dada do Caso 17.6: Paranoia y alucinaciones . ..

Lorin M Soto MD.
(Caso 16.2: Abstinencia de aleohol...... esses ark J. Kass, MD.
er D. Weis, MD.
penal Caso 17,7: Rebelde de pronto

Caso 18.8: Adiccién. ...... ss Stuart Yui, M.D.
Petes Lzvounis, MD, MA Robert E Hales, MD, MBA

Caso 16.4: Dolor da rodilla... ue 18 Trastomos de la personalidad .
Joraiban Avery, MD. Introducción.
Stephen Ross, MD) Jota Bare, MLD.

C0 LO cc cp Caso 18.1: Conflictos de la personalidad.
Charles H Sesto, MD. ey ee a
Caso 18.6: Estrés y abuso de sustancias. Lauren €. Zelda, BA

Lin, DO. Caso 18.2: Extrañamente alslado

ary Shorter, MD. Salman Ala, MD.

Ceres Domingo, DrPH.

Thomas R Kosten, MD. ‘Caso 18.3: Preocupado y extrafiamente absorto .
Kristin Cadenhand, MD.

DSM-5* Casos clínicos

8. Caso 18.4: Injusticia …
Charles L Sott MD.

Caso 18.5: Frágil y enojada.
Frank Yeomans, M.D. PAD.
(Oto Kererg, MD.

Caso 18.6; Suicidalidad dolorosa...
Eleth L.Auchivelos, M.D.

Caso 18,7: Insatistacción
Robert Michels, MLD.

Caso 18.8: Timidez ... 4

1. Christpher Perry, MPH, MD

Caso 18.9: Falta de conflanza en sí mismo
‘Raymond Raad, MD, MPH.
Paul S. Appelbuo, MD.

Caso 18.10: Controlarta relación ....
Michal. Wallon, M.D.

‘Trastornos paraflcos.

Introducción...
Jo We Bent, M.D.

Caso 19.1: Sadismo.
1 Paul Fedor M.D.

Caso 19.2: Problemas de relación ...
Richard Balon, MD.

Caso 19.3: Dellos soxuales .....+.+
Nancy Nadel, MD.

Caso 19.4: Algunas perversiones .
Jota W. Baral, MD.

Indice analítico.

DSM-5° Casos clínicos

Agradecimientos

En DSM-5 Du. casos Clínicos han co
Inborado mäs 100aulores. Aunque lamayo-
rin son psiquiatras, en el grupo también hay.
profesionales delos campos de la psicología el
trabajo social, a enfermería y la sociologie
Com cas nadie decinó la invitación de escri
ir para estero, hubo muchos otros posibles
colaboradores —Inclidos varios en mi misma
planta—a los que notuve ocasión de pedírclo
y que sio duda habrían ealizado un trabajo
excelente, Algunos de los autores, aunque no.
la mayor, ya habían paricipado en I labo
raion del DSMeS, y algunos habían publicado
artículos mostrando su cscpticiamo en rola
«ión con los primeros borradores del manual
Todos los autores tuvieron que trabajar con
importanes Iimitniones de espacio y tana, y
escribieron sus primeros borradores anos de
que el testo del DSMES estuviera completo. À
pesar de tener las agendas lens, espondie
ron profesionalmente a a gran cantidad de
cambios recordatorios y preguntas que ls le
garon, aportando a menudo ideas y críticas
muy de agradecer Su flexibilidad, pericia y
esfuerzo consttuyencl ejecental de ste ihre
Robert Hales, Rebecca Rinehart, John Me:
Duff, Greg Kung, Roxanne Rhodes y el esto
del equipo de la American Psychiatrie Publ
shing (APP) gularon este proyecto desde su
misa concepción, sin jar de aportar ideas
y estímulo. Meimpresionó especialmente que
la APP invitar a aporta opiniones diversas
«rante el prolongado periodo de confusión
ue supuso la publicación del PSM,
Dentro de mi propia institución, Janna
Gordon-blliott, Joseph Murray y Susan
‘Samuels merocon un especial agradesemtento

Por su labor de enlace einterconsulta mien
tras yo editaba este libro, Quiero también
agradecer a Jack Barchas, Robert Michels y
Philip Wilner su dedicación al desarollo de
Dit Wallace Fund, que facilito dit
tos trabajos académicos departamentales, en
treellos libro que nos ocupa.

Muchas personas aportaron sugerencias y
casos, Entre ells están los miembros del co-
‚mit editeily los autors, as como Michael
Fist Mary Margaret Gleason, Dagmar Her.
208, Steven Hyman, Kenneth Kendler, Ron
Kale, Seth Kleinerman, Christin Kid, Da
vid Kupfer, Akshay Lohitsa, Elizabeth Nic-
mies, Charles O'Brien, John Oldham, Babu
Rankupall y Sarauel Weislat,

Los cinco jóvenes psiquiatras que formaron
parte del comité editorial do este Ho (citados
en la página XVI) se seleccionaron entre el
magnifico grupo de residentes del Presbyte-
rian Hoepita/ Weil Comell Medical College
de Nueva York. Ayudason estructurar el i-
bro, a crear los cases y à ltr los originales,
Ane acabaron eu residencia al enviarse el
libro a imprenta, todos hicieron importantes
porteciones a producto final

La colaboradora más importante de mito
ojo aso, añora y siempre, mi item yc
ica de aos de cad Katherine Dal, que
nos sugirió que ineluyéramos smontones de
ilustracones:.Aungue, nalmente, el bro no
contiene coloridos dibujos ni ftograis, pe
amos que si tenga esa clase de «cuadeogs di
únicos que dan vide al diagnóstico y permiten
entender y tutor mejor alas personas concre-
tas que acuden a nosotros en busca de ayudo.

IB.

9. Comité Editorial

+ Jonathan Avery; M.D, Fellow in Addiction
Psychiatry New York University Schoo of
Medicine
“Anna Dickerman, MD, Fellow in Peycho-
somatic Medicine, New Yorks Presbyterian
Hospital Columbia University Medical
Center
Alexander Harris, MD, Ph.D, Post: dost
ral Fellow inthe Affective, Aniety and Re-
lated Disonders Research Pellow, Dopart-

ment of Psychiatry, Columbia Universit
Collegeof Physicians and Surgeons

Robert Haskell, M.D, Fellow in Child and
Adolescent Peychiatry, University of Cl
forma, Los Angeles

Raymond Raad, MD, MH, Re- search
Fellow in Forensic Psychiatry, New York
Stato Peychiatri Insteue;Peychoanalytic
Candidate, Columbia University Center or
Psychoanaly Training and Research

DSM-5° Casos clínicos

Colaboradores

Jamie Miller Abelson, MSM.
University of Michigan, Ann Arbor, MI

Salman Akhtar MD.
Jefferson Medical College, Philadelphia, PA

Georges. Alexopoulos, M.D.
Weil Connell Medical College, New York, NY,
and New York Presbyterian Hospital, White
Pins, NY

Margaret Altemos, MD.
Weill Cornell Medical College and New
York Presytecian Hospital New York, NY

Paul S. Appelbaum, M.D.
Columbia University College of Physicians
and Surgeons and New York State Payee
Institute, New York NY

Evelya Attia, MD.
Columbia University College of Physicians
and Surgeons and Weil Cornell Medical Colle-
go, New York, NY; New York-Presbyteia
Hospital, White Plaine, NY

Jonathan Avery, M.D.
New York University School of Medicine, New
York NY

Elizabeth L Auchincloss, M.D.
Weill Cornell Medical College and New
York Prestyterian Hospital, New York, NY

Richard Balon, M.D.
Wayne State University, Detroit, ME

John W. Barahll, MD.
Weill Cornell Medical College and New
York Presbyterian Hospital, New York, NY

Anne E Becker, MD, PRD,
Harvard Medical School and Massachusetts
General Hospital, Boston, MA,

Eugene Beresin, M.D.
Harvard Medical School and Massachusetts
‘General Hospital, Boston, MA

a Bernardi, MD.
Columbia University College of Physicians
and Surgeons and New York-Presbytetian
Hospital, New York NY

Carlos Blanco, MD, PRD.
Columbia University Collage of Physicians
and Surgeons and Nes York State Peychittic.
Institute, Nev York NY.

Susan Bögels, Ph.D.
University of Amsterdam, Amsterdam, The
Netherlands

Robert Boland MD.
Alpert Medical School of Brown University,
Providence, RI

James A. Bourgeois, O-D, MD.
University of Calloria San Francisco, Schoo!
of Medicine, San Francisco, CA

Benjamin Brody, M.D.
Weil Cornell Medical College and New Yor-
Presbyterian Hospital, New York, NY

10. Deborah L. Cabaniss, M.D.
Columbia University College of Physicians
‘and Surgeons, New York, NY

Kristin Cadenhead MD.
University ofCalfomis, Sn Diego Lalla, CA.

Jason P.Caplan, MD.
Creighton University School of Medicine and
SU Joseph's Hospital and Medical Center,
Phoenix, AZ

Emil F.Cocearo, MD.
University of Chicago, Chicago, IL

‘Victoria E. Cosgrove, M.D.
Stanfon! Univesity School of Medicine,
ford, CA.

Catherine Crone, MD.
George Washington Univesity Wishingien, DC

Jessica Daniels, MD.
Weill Cornell Medical College and New
York Presbyterian Hospital, New York, NY

Lori Davis, MD.
University of Alabama at Birmingham and
Tuscaloosa VA Medical Cente, Tuscaloos, AL

‘Anna Dickerman, MD.
Columbia University Medical Center and New
York Presbyterian Hospital, New York, NY

Andres DiMastini, MD.
University of Pittsburgh Medical Centr and
Western Psychiatrie Institute and Cine Pits
bora PA

Arden Dingle, MD.
moy University Schootof Medicine Ant, CA

Coreen Domingo, DEM.
Baylor College of Medicine, Houston, TX

Carlo Faravell MD.
University of Florence, Florence, Kaly

ai

J. Paul Fedoroff, MD.
University of Ottawa, Otawa, Ontario, Canada

Lorena Fesnéndez dela Cruz, PAD.
King Cole London London, Unite Kingdom

Stephen]. Ferrando, MD.
Weil Comal Medical College, New York, NY,
and New York-Presbyterian Hospital, White
Plains, NY

Robert L Findling M.D, MBA.
Johns Hopkins School of Medicine Baltimore,
MD

Eve KFecial, MD.
Columbia Univeriy Medical Center and New
York Presbyterian Hospital, New York, NY

Matthew J. Friedman, M.D, PhD.
Geisel School of Medicine at Dartmouth, Ha
nove NH

Richard A. Friedman MD.
Weill Comell Medical College and New
York Preabyterian Hospital, New York, NY

James E. Galvin, M.D, MH.
New York University School of Medicine, New
York, NY

Michael Gitlin, M.D.
Gefen Schoo of Medicine at the University of
California, Los Angels, Los Angeles, CA

Joseph Goldberg, MD.
Icahn School of Medicine at Mount Sinal, New

Weill Comell Medical College and New
‘York Presbyteian Hospital, New York, NY

Cynthia A. Graham, PAD.
University of Southampton, Southampton,
United Kingdom

DSM-5*Casos clínicos.

Robert E Hales, MD, MBA,
University of California, Davis, Schoo of Me-
die, Sacramento, CA

Robert Haskell, MD,
Geffe Schoo of Medicine at the University of
California, Los Angeles, Los Angeles, CA

Stephan Hecker, MD. MSs
Vanderbilt University, Nashville, IN

‘Donald M. Hilly M.D.
Univesity of Cafornin, Davis, School of Me
divo, Sacramento, CA

Heather B. Howell, MS.
Yl School of Medicine, New Haven, CT

James Jackson, PAD.
University of Michigan, Ann Arbor MI

Ujin, DO.
Baylor College of Medicine, Houston, TX

a Jones, MARC Psych, PRD.
Cardiff University School of Medicine, Cardi,
Wales, United Kingdom.

LoesJongerden, MA.
University of Amsterdam, Amsterdam, The
Netherlands

Vishesh K. Kapur MD, MPH.
University of Washington, Seale, WA.

Otto Kemberg MLD.
Wail Come Medical College, New York, NY,
and New York-Presbyterian Hospital, White
Plains, NY

Barbara). Kocsis, MD.
University of California, Davis Sacamento,CA,

‘Thomas R. Koster, MD.
Baylor College of Medicine Houston, TX

Peter D. Kramer, MD.
Alpert Medical School of Brown University,
Providence, RI

Colaboradores

Ryan E Lawrence, M.D,
Columbia University College of Physicians
and Surgeons and New York-Presbyterian
Hospital, New York, NY

Christopher M. Layne, PhD.

Univorsity ofCalfomis, Los Angels, Los An
geles, CA

James L Levenson, MD.

Virginia Commonwealth University School of
Medicine, Richmond, VA

Petros Levounis, MD, MA.

Rutgers New Jersey Medical School and Un
versity Hospital, Newark, NJ

Roberto Lewis- Feméndez, MD.

Columbia University College of Physicians
and Surgeons and New York State Psychiatrie
Institute, New York, NY

‘Russell Lim. MD.

University of California, Davis, School of Me-
icine, Sacramento, CA

‘Richard J. Loewenstein, MD.
University of Maryland Schoel of Medicine and
‘Sheppard Pratt Health System, Baltimore, MD
Catherine Lord, Ph.D.

Weill Cornell Medical College and New
‘York Presbyterian Hospital, White Plains, NY
Dolores Malaspina, M.D, MH.

New York University Schoo! of Medicine, New
York NY

José. Maldonado, MD.

Stanford University Schl of Medicine, Stan
ford. CA

David Malaix-Colg Ph.D,

‘King’s College Lomdor, London, United Kingdom
Christopher MeDougle, M.D.

Harvard Medical School and Massachusetts
General Hospital, Boston, MA

Susan L MeFlroy, MD.

University of Cincinnati College of Medicine
and Lindner Center of Hope, Mason, OH,

11. Katharina Meyerbröker, Ph.D.
University of Amsterdam, Amsterdam, The
Netherlands

‘Thomas W. Meeks, M.D.
University of Califor
ca

San Diego, La Jolla,

Robert Michels, M.D.
‘Weill Comell Medical College and New
‘York-Presbyterian Hospital, New York, NY

Barbara L Milrod, MD.
‘Weill Cornell Medical College and New
‘YorkePresbyterian Hospital, New York, NY

James E, Mitchell, MD.
Universi of North Dakota School of Medici
e and Health Sciences, Fargo, ND

Lianne K. Morris Smith, M.D.
[New York University School of Medicine, New
York NY

Megan Mrocekowakl, MD.
Weill Cornell Medical College and New

Yorke Prsbyterian Hospital, New York, NY

Cheryl Munday, Ph.D.
University of Michigan, Ann Arbor MT

Joseph E Murray, MD.
Weill Cornell Medical College and New
Yorke Presbyterian Hospital, New York, NY

Melia Naw, M.D.
University of California, San Francisco, San
roncieo,CA

[Nancy J. Needell, MD.
Weill Cornell Medical College and New
‘Yorke Presbyterian Hospital, New York, NY

Jeffrey H. Nencom, MD.
Hahn School of Medicine at Mount Sinai, New

York NY

Edward V. Nunes, M.D.
Columbia University College of Physicians
and Surgeons and News York State Psychiatrie
Institute, New York, NY

Maurice M. Ohayon, M.D, DSc, PRD.
Stanford University Schoo! of Modicine, Stan
ford, CA

Mayumi Okuda, MD.

Columbia Univesity Media! Center and New
York-Presbyterian Hospital, New York, NY

Maria A. Oquendo, MD.
Columbia University College of Physicians
and Surgeons, New York-Prsbyteian Hospi
tal, and New York Slate Psychiatrie Institute,
New York, NY

‘rian Palen, MD.

University of Washington, Seattle, WA.

Kathy R Parker, PRD, RN.
University of Rochester Medical Center, Ro-
cheste, NY

Juan D. Pedraza, MD.

Tea School of Medicine at Mount Sina, New
York, NY

Jalle B. Penzner, MD.
Weill Comell Medical Colle
York Presbyterian Hospital, New York, NY

J. Christopher Perry MEH, MD.
McGill University, Montreal, Quebec, Canada

Fricdemann Pfäflin, MD.
‘University ofUlm, Um, Germany

(Cynthia R Pfeffer, MD.
Weill Cornell Medical College and New
York Presbyterian Hospital, New York, NY

Katharine A. Phillips, MD.
Alpert Medical School of Brown University
Providence, RI

Robert, Pynoos, MD, MPH.

Gaffen Séhoo of Medicine atthe University of
California, Las Angeles, Los Angeles, CA

DSM-S® Casos clínicos.

Kaymond Rand, MD, MPH,
New York State Psychiatrie Institute, New
York NY
Peter Vo Rabin M.D, MEL.

Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore,
MD

Charles Reynolds III, MD.

‘University of Pltsburg School of Medicine,
Pitsburg, PA
‘Stephon Ross, M.D.

New York University Schoct of Medicine and
Bellevue Hospital Center, New York NY
Anthony Rothschild, MD.

University of Massachusetts Medical School,
Worcester, MA
David H. Rubin, MD,

Harvard Medical School and Massachusetts
General Hospital, Boston, MA,

Susan Samuels, MD.

Weill Comell Medical College and New
York Presbytorian Hogpial, New York, NY
Danie 8. Schechter, M.D.

University of Genova Hospitals and Faculty of
Medicine, Geneva, Switzerland.

Lorin M. Scher, MD.

University of California, Davis, Medical
School Sacramento, CA
Mare A. Schuckiy, MD.

Univesity of Calfomia, San Diego, LaJolla CA

Charles. Scot MD.
University of California, Davis, Medical Cen
ter Saeramento,CA,

Daryl Shotts, MD,

Baylor College of Medicine, Houston, TX

Larry J Siever, M.D.
Teal Schoo! of Medicine at Mount Sinai, New
York, NY

Charles H,Siberstein, M.D.
Martha Vineyard, MA

Colaboradores

Daphne Simson, MD.
Ich School of Medicine at Mount Saw, New
York NY
Helen Blar Simpson, M.D, PhD.

Columbia University College of Physicians
and Surgeons and Now York State Psychiatrie
Institute, New York, NY

Dan]. Stein, MD, PhD.

University of Cape Town, Cape Town, South
Africa

Alan M. Steinberg, PLD.

“Gen Schoo of Medicine a the University of
California, Los Angeles, Los Angeles, CA.
‘Theodore A. Stem, M.D.

Harvard Medics! School and Massachusetts
‘General Hospital, Boston, MA
William 5. Stone, PAD.

Harvard Medical School, Beth Israel Deaco-
ss Medical Centr and Massachusetts Mer
(al Health Genter, Boston, MA.

Tiisha Suppes, M.D, Ph.

Sanford University School of Medicine, Stan.
ford, CA
Holly A. Swartz, MD.

‘University of Pitsburgh School of Medicine,
Pittsburgh, PA
(Carol A. Tamminga, MD.

University of Texas Southwestern Medical
School, Dallas, TX
Rajiv Tandon, MD.

University of Horda Collegeof Medicine, Gai
nesville, PL
Rosemary Tannock, PLD.

University of Toronto, The Hospital for Sick

Chien, Toronto, Ontario, Canada

Jennifer]. Thomas, PhD.

Harvard Medical School and Massachusetts

General Hospital, Boston, MA,

Ming T'Buang M.D, PD, D Se

University ofCalifomia, San Diego, La Joll, CA

12. Arshya Vahabzadeh, MD.
Harvard Medical School and Massachusetts
(General Hospital, Boston, MA

John. Walkup, M.D.
Weill Cornell Medical College and New
‘York Presbyterian Hospital, New York, NY

Michael R Walton, MD.
New York University Schoolof Medicine, New
York NY

Heather Warn, MD.
University of California, San Francisco, San
Francis, CA

Roger D. Weiss, MD.
Harvard Medical School, Boston, MA, and
MeLean Hospital, Belmont, MA

William C. Wood MD.
Weill Comell Medical College and New
York Preshyterian Hospital, New York, NY

Frank Yeomans, M.D, PRD.
Columbia University College of Phyaicians
and Surgeons, New York, NY

Kimberly A. Yorkers, M.D,
Yale School of Mine, New Haver, CT

Stuart C. Yudofsky, MD.
Baylor Collegeof Medicine, Houston, TX

Lauren €. Zatuda, BA
Jesh School of Medicine at Mount ina, New
York, NY

Declaración de intereses

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con u parador comercial, un fran de produc
Jo comerciales, ua rower de Sois comercial
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Forest Consul: Olula, in Spat ur
Aus Zen, ran Novartis, union

[Evelyn Ata, M.D.-Rescanch support: Hk Lily
(ory econ on.

ren Dingle, MD —Lesta fs: American Poy
‘iar Accion aul meting (Payhltry Re
ew course), 202, 2013. a apor: American
College of Psychiat, PRE meeting

Robert Findlig, MD, MB.AKaaueh su
per coating, nor per hen, 2122015:
American Peychiatrie Publishing, AstraZeneca,
[Batok Myers Squib, Cry, Copio Gro, Ri
ly oc Gti, Glo Pres, Ja
son dJhason KemPhamm, Lande, Merck, Ne:
onal tue of Hess (MI) Novartis, Ors,
‘Oxford rivers Pr, iar, Physics Pst
ate Pres, Race Pace Ra, pe,
‘Shi, Stanly Matic Resarch insti, Sanonion,
SapermasPhermoccutalo, Trece Pharmaceut
cal Vidas and Wes.

Eve K. Frei, MD Ras suport: American
Academy of Ch and Adolescent Paychisty Pit
Research And fs June Faculty and CA and.
Adolescent Pycaıy Residents, support by L
Ty, USA LLC.

Michael Chin, MLD —S ptr ue: Osaka,
Drs Myers Sub,

Josep Goldberg MID. pesao burn At
razona, Merck, Mylan Pharmaceutical, Nova
tt Sunovin. Cowal: an Meese, Man
Pharmacol WebMD,

Robert Lewis-Femänder, M.D--Rosurh suport
[Lily (R Leto Fornándes principal incesto)

Susan L Met, MD--Corlinghiung board
mens 20122018 Brock, Comet, Moda
Van, Stix, Sunovion, Teva, Resa

principal aise er consigo Agency for
Healtheae Research and Quality, Astrazeneca,
Cephalon, Lilly Forest, Maret Foundation,
National ntti Mental Heli, Origen Te“
rapestes fr, Si, Takata Pharmacia Co
Ud, rarsept Pharmacoutle. Patent Dr Mere.
isan inventor on US, Pant No. 6328236 2, Use

DSM-5* Casos clínicos

Slate Derivatives fr Trent Impulse Con-
¿sl Disorder, along withthe pate ach,
‘Unversity of Ca Cincinnati, OH, bas ec
ved psy meni cm Jos non Pharmac
fl Resanch Development, LLC whi han ex.
haie ght under the patent

Barbara L Milod, M.D —Resoch supp: Brin

nt Behavior Resch Foundation, and in he
‘New York community ts estable by DeWitt
Willa, Ries Tylor Franc.

award Y Nunes, MLD port Alber
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(i), Hess LLC (Are tai er
went for a research sty in data anal)
Roc Bene (lach Suboxone study Hs or
reser tudes nata analysis), Drama Phar
race (al nexo for seen study in
sata analysis) Dr. Nunes (principal investigator)
eos partl support fom National Intute on
Drug Abuse grant X24 DAO2AIZ.

Maria A-Oquendo, M.D Royale for use ofthe
Columbia Suicide Severity Rating Scale, Consulting
Pines foe safety evaluation oa cl face
reed to cuen sep, Une eee.
‘ional grants vier cure fs: AstraZ mec, Bre
tol Myers Squib, ily Jansen, Otsu, Pe,
Sano Aventis, and Shiv. Ep De Oquendo
fay owns oc Brite Squid

Peter Y. Rabin, MD, MC: Legal
Testen for Jan Pharmaceutical

‘Carles & Reynold IL MD-—Pharceto su
for dar dis Dil Myer
Sub, Horst Per, Lily Roser apport: Ame
ia Foundation for Sede Prevention Cone for
Medicare and Medisid Services, Cliniel and
Translations! Science insite, Commorseal of
Pennsylvania, Jn À Ht Foca, Natio
ral Cane for Minot Heath Disparities, National
eat Lng and Boo Itt, National tte
on Aging, National stitute of Mental Heath, Na
‘ional Pline Cae esearch Center and Patient
Centered Outcomes Research Isle, Review
Sear: American Assocation for arate Poet

Colaboradores

Patent Dr Reynolds coinrento (Led
Intellectual Property) e peychomet anal of
the Pitsburgh Sleep Quality Index (PS0N)
PROYOISOM (PILE Baye)

Antony J. Rothschild, MLD.—Restr appart
Spberene, Nato state of Mental Health, St
de Medical nd Take. Consulting Allegan Eh
Lily, GincoSmlihkline, Noven Pharmaceutical
Pis So, and Sunovion. Royale American.
Psyche Publishing (book) and University of
Masschsts Medical School hi Sale for
Antidepresan Tacyphyuns RSATO,

Helen Bar Simpson, M.D, Ph.D. Rasa
port for ii tri: Janssen Pharmaceutical
(9006-2012) and Newopharm Ud (20). Sieniic
adviory board: Jo Pharmacevtal or Lavon
CR, 207-208) and Pie or Erica 1009-2000)
Consulting: Quiles In (m therapeutic neds for
bvesivecompulave disorder, 201), Reales
aras Unversity Pres and UpTaDat Inc

Tisha Suppes, M.D, PhD fami oF
mits fo cies rand Elan Phar nema
ional Li National Institute of Mental hes,
Smovien Pharmaceutical, VA Cooper Sis
Progra, Consuimgleeiery rd H. Lund
AS Sunoon. Hoar HeslthallesCME con
timing medical education), Cris Pror ua:
tion Cellsortse Inc. Royale Jones de Bale
(former compact Clinic, apport: Ame
con Pojchlr Aston FL Landbeck A/S, On.
‘Pon, Senior

Rosemary Tanock, Donne Peso
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Jamie Mier Abehon, MSW.
Margaret Alters, MD:
Pauls. Appalbaun. MD.
Richard lon MD.
John Rail MD.
Fegene Verein MD.

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James A Bocreais OD. MD.
Deborah Cais MD.
Kittin Cadenhend MD.
Jason Capln MD.
Catherine Crone, MD.

Joss Dani MD.

Lin Davis. MD.

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Sipben].Ferando, MD.
Mathew] Pedra MD,
PAD, Jes. Gavin MLD.
[MPH Janna Gordon lit, MD.
Sophon Hecker, MID, MS
Donald Hl, MD.
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Jin DO.

(Christophe M. Layne MD.
James. Levenson, MD.
Petros vou MD.

MA. Rus Lin MD
Richa. Loewenerin. MD.
Christopher MeDougle MD.
Robert Mich, MD.

James Michel, MD.
Lian K Mors Seth MD.
Joseph R Mare, MD.

Melissa Nau, NLD.

Mayumi Olds, MD.

Juan D Pedraza MID.

Je Chop Per: MPH, MD.
pi À Peter MD.

Robert Pomoos, MD, M PH
Stephen Ras, MD.

Dove H Rabin CD.

Sen Sam MD.

Lorin. Scher MD.

Mare A Sci MD,

es Sot, MD.

Alan M Sean PRD.
Villa $ Sono PD.

Ming Tsung MD, PAD, DS
Andy Vahabzadeh MD.
Michael Wilt MD.

Heu am, MD.

Roger. Weis. MD.

Willan Wood MD.
Kimberly A Years MD.
Lauren CZ, BA,

DSM-50 Casos cínicos.

Introducción

LA finalidad del libro DSM-S. Cass etnies
«es acompañar a la quinta cición del Maral
Piagrásic y Estadítico els Trastornos Mer
tales (DSM), creado y publicado por la Ame-
rican Paychitrie Association, Los dos libros
tienen a misma estructura básica (os tus
de os 19 capitulos diagnósticos de este libro
Son idénticos a los de los primeros 19 capi
los delDSM3)y la misma finalidad principal
(a selevanci cínica). Ambos libres desgra-
am ls criterios de muchos diagnósticos psi
uiáticos. Ambos pueden ser uilizados por
personas ajenas al ámbito dela salud mental,
aunque en ambos se subraya que el juicio el
nico curtdo suelo ser necesario para diferen
ciar lo normal de lo patológico al hacer un
disgnéstico genera), valorar determinados
criterios diagnéstios y reconocer cuadros co-
mérbidos importantes.

Sin embargo, DSM-5. Cass eis difiene
sobre todo del DSMLS en a fora de prose
tarla información. Cada uno de sus 19 capi
los present casos escogidos para demostrar
tuno o más diagnósticos del DSMS, y cada
uno de estos casos (103 en total) va seguido.
de una breve explicación diagnóstica. Algu-
os cass se eligieron: trar dig
cos frecuentes, mientas que otros pretenden
resalaelasambigledades y controversias que
han llevado a contestar tan acalozadamente
las proposiciones del DSMS, La presentacio-
es de Jos casos pueden contener mucha in-
formaciön, aunque no necesariamente toda la
que permitira corroborar determinado diag

néctco.Algunos pacientes son transparentes
y honestos otros aportan Información incer-
ta, incompleto, engaños o fl, Algunos pas
lentes acuden por i mismos para ser evaluar
dos ambulatorlamente;otrosson Ievados por
cónyuges, amigos 0 la policía. En algunos ca
sos se puede legar rápidomentea un diag
óstico mutuamente acordado. En oros pues
de haber datos clave que no se descubran
hasta el final dela presentación. En otros ce
sas más, el diagnéstico podra no estar claro
hasta después de haber hificndo el ponente
lo que quizá parecieran datos incipientes o
«contradictorios En otras palabras las presen-
taciones de los casos relejon la experiencia
lies habitual

A cada uno delos ponentes se l pidió que
Hiciera de asesor experto, explicando los pro-
cesos mentales que pudieran conducir la
comprensión diagnóstica del paciente EL
mite de alrededor de 1.000 palabras para cada
caso y su explicación significa que ninguno
de lis es exhaustive, aunque esa ima bre
vedad permite en el libro subrayar de qué
forma convierten Js clínicos con experiencia
Los datos líicos complejos en un diagnóstico
diferencia. También le permite al lectur ad-
quiri conocimientos concretos de una sola
sentada,

‘Acada uno de los ponentes sel pic que
cera un diagnóstico para cada caso, Como
se explica en el DSM-S, el diagnóstico princi
pales aquel que parce responsable del cone
Sul ambulatoria el ingreso hospitalario del

14. paciente. Tembién so pidió los ponentes que
hicieran todos los diagnósticos comóxbidos
que parecieran probables,

En las explicacones de cada caso al igual
que en as introducciones delos capítulos, se
abordan los cambios on respect al DSMAV.
Además de los cambios queafctan alos dis
into diagnósticos individuals, en el DEMS
se introducen oles cambios más amplis re
Jncionados con la csíficación delos trasto
os. Por ejemplo ol sistema axial desaparec,
aunque sus componentes siguen formando.
parte dela evaluación clinica. En DSMS se
señala que ‘odes los diagnósticos pertinentes,
priquistricos y médicos, deben consignarse
juntos en lugar de separados en les eje, ly
IL La stención alos problemas psicosociales
y ambientales (Ej V del DSM-IV) igue to
‘endo importancia para la cvalacin ci
ca. Con el in de clasificar mejor los factores
de estrés psicosocial correspondientes, el
SMCS utiliza el sistema desarrollado por la
Organización Mundial dela Salud (OMS) en
los códigos V dela CTE y los códigos Z que
aparecerán enla CIE-0,aúnno publicada. El
ee V contenía ia Evalonción Global de) Fun
cionamiento (EGR), pero est instrumento
adoleca de falta de claridad y una psicome
‘ria cuestionable, lo que condujo a que en el
DSMLS se propusiera el uso del Programa de
Evaluación de lo Discapacidad de la OMS
(WHODAS, por sus siglas en inglés), incluido.
enla Sección Ill de dicho manual.

El segundo cambio extenso de la casifcn-
ción se refiere al agrupamiento en categorías
diagnósticas amplias que corresponden alos
problemas que afectan al desarollo ya toda.
ln vida. or ejemplo, el DSM-5 comienza por
aquellos disgnósticos quese consideran ele.
jo de procosos del desarrollo quese maniñes-
ann Ins primeras capas de a vida (p.ej. oe
trastomos del desarrollo neurológico), pasa
después a Is diagnósticos que normalmente
evolucionan algo más tado (. j, trastomos

del espectro de la esquizofrenia, bipolares,
depresivos y de onsiodad) y concluye con los
«lagnósticos más importantes para I edad
culta y a vida tardío (pe), trastornos neu
rocogaitivos) A cada una de estas categorias
diagnósticas so le ha dedicado el mismo es-
fuerzo,Porejemplo, la pica abre elcapfulode
los trastornos alimentarios, mientras que
Snpitlo dedicado alos trastornos depresivos
emplezapor la explicación de un diagnóstico
nuevo del DSMS, el trastorno de desregula-
ción destructiva del estado de ánimo

Ennlainroducción de cada capital y en Las
explicaciones correspondientes a cada caso se
exponen con más detalle los cambios introdu-
dos en el DSMS,

EL bra DSM. Cass cínicos e ho or
trado para abordar expeciicamente ls ding.
néstieos que figuran en los primeros 19 cap.
Aus de la Sección I del DSMS, (La Sección
es una introducción) Los aspectos derivados
«delos capítulos finale de la Sección Il edis-
uen en los casos a lo largo de todo el Ihr.
Por ejemplo, el capitulo 21 del DSM- está
dedicado alos efectos adversos de a media
‘én, como el síndrome neuroléptico mal
+ Ia distonia inducida por medicamentos En
+l capitulo 22 de la Seción L o describen si
tuaciones que podrían ser merecedoras de
tención clínica per que no constituyen tras
tornos mentales Ente ellas están los probe
mas familiares, económicos y psicosociales de
to tipo, que se detallan con varias docenas
Ae códigos Vy Z como se dijo anteriormente
Aligual que los efecos adversos de los medi
camentos, estos problemas psicosociales se
abordan en los casos correspondiente a lo
largo de todo el libro,

“Aunque lscriterios diagnósticos dela Sec»
«ión del DSM-S han sido objeto de extensas
revisiones, adn no existen dates científicos
que respalden e uso generlizado delas he
rraraletas, técnicas y diagnósticos que apar
recen ena Seción IL. No obstante enel bro

DSM-5* Casos clínicos

SMS. Casos clics sí se tienen en cuenta
algunas de estas herramientas (p.ej, entre
vista de formulación cultura) y disgnósticos
(ej los nuevos modelos para el diagnóstico
de os trastornos dela personalidad, el an
‘drome de psicosis atenuada y la autoleión no
si) dela Sección IL El DSM-S concluye
con unapéndioe enel que se explican algunos.
de los cambios con respecto al DSM-IV, un
glosario do términos técnicos yn glosario de
conceptosculturals acerca del malestar. Enel
SMS. Casos clinics se incluyen ejemplos en
Les que se usan estos elementos, aunque se
anima al lector a ler el DSM, donde encore

Introducción

trará una explicación más detallada de todos
Los aspects diagnósticos de I paiquiatra

Laspersoras sulten cauca de muchos tipos
de conducas, sentimientos y pensamientos, y
el mona isgróstico de nuestra profesión, el
SM, ofi el conocimiento científico de
sta complejidad. No obstante sin sabiduría
inca nisiquiera el mejor tratado generarán
conocimiento ecaz de nuestros pacientes. El
libro DSM. Case cri pretende ayudamos
a cultivar nuestra propia pericia clinica y a
“aprender la forma de usar efcazmento Lo co-
octo más actuales de nues profesión
mo rferenteal diagnóstico psiquiátrico,

15. Nota sobre este libro

El elemento central del libro DSM-5, Cass
nie sonas presentaciones y explicaciones
es casos que contiene, Esto casos se han
agrapado de forma que coincidan con las ca-
tegorías diagnósticas del DSM-S; as, un caso
con diagnóstico principal de autismo figurará
nel primer capítulo, entre os trstornos del
desarollo neurológico. Algunos caos se ei
gieron de forma que presentaran comorbill
dod, controversias y ambigúedades, peo mu
hos otrs se escogieron para refor ejemplos
relativamente claros de los trastornos del
DS.

‘Alosautoresdelos casos y explicaciones se
Les pidió quetrbojoran con una sere de ne
triciones. Los supuestos debian ser breve,
Tenfanquecontrarse enc diagnóstico ynoen
«el tratamiento, Además de demostrar la apli
ce concreta de los eritrios del DSMC5, os
“autores podían optar por explorar e disgnés-
tico diferencial, la comorbilidad ola formula
«ión cultura, aunque no tenían forma deago-
tar ls temas al encontrare limitados a unas
500 palabras. Se les pidió también que hicie-
Fan ls diagnósticos basándoso enel material

del cas. Dado que los casos son breves y a
menudo intencionadamente incompletos, La
explicación diagnóstica concluye a veces con
el mismo tipo de certeza provisoria que se ob
serva frecuentemente enla clínico. Finale.
te, como las explicaciones pretenden fomen-
far ol estudio, se pidió a los autores que
recomendaranlecturas en lugar de citar sees
rencias bibliográficas.

Los casos se basan en pacientes reales cuya
identidad se ha disftazado, Una vez finaliza
dos los casos y sus explicaciones, los editores

iieron nombres para todos los pacientes.
Tin el protocolo se pedía que los nombres se
escogieran por orden alfabético ndicóndose
solo el nombre de pila delos paciente de me-
nos de 20 años de edad. Procuramos elegir
nombres que refljaran el mosaico cultural
estadounidense y que, por az, no coincidie-
an con es de personas que pudieran confun-
dire con pacientes rales de los autores; si
cualquiera de los nombres y rasgos cínicos
incluidos recordara casualmente a alguna
persona rel, tl colncidencia sería a que he
ostentado concrotomente evitar

16. CAPITULO 1

Trastornos del desarrollo
neurológico

INTRODUCCIÓN

Robert Haskell, M.D,

EN su forma deabordar a enfermedad me
tal recorriendo las etapes de la vida del pa-
diente, el DSM-S comienza Jógicamente por
los trastornos del desarrollo neurológico,
‘Como grupo, estos tastornon se diagnostican
‘normalmente en la lactancia, la infancia la
Adolescencia, ndividualment, estos trator
nos han sido objeto de una labor de poda, ne
organización y clarificación que abarca uno
de loscamblos más debatidos del DSM-, el
que afecta ala definición y los criterios ding
ósticos del autismo.

nel DEMS, cl trastomo del expect del au-
mo describo pacientes que antes se dividían
‘entre ol trastorno autista el trastorno de Aspe
get el trastorno desintegrativ infant, el ras
torno de Rett y el rastomo generalizado del
desarrollo no especificado, Estos ya nose consi

‘eran entidades clínicas separadas. Ente Jos
nuevos criterios nos encontramos 1) deficien-
as persistentes y generalizadas de la comuni
cación social yla interacción social, y 2) patro-
esresricivos repetlivosdecomportumiento,
intereses y actividades, Según la definición ae
tual eltratornoci espectro dal autism (TEA)
puedo subividise por la presencia o ausencia
de deterioro intelectual o de alguna enferme-
dad fícica asociada. Además, la identificación
de tes vols de gravedad ayuda a esclercer
Za necesidad deservicios adicionales de cancer
social u ocupacional. Por ejemplo, un paciente
que requiera eapoyo muy considerable: podría
presentar inloiblidad conductual extrema @
Poser 20 palabras e habla inteligible,

El trastorn por déficit de atención con hi-
peractvidad (TDAH) se sigue

17. en dos dimensiones sintomaticas(Inatencién
+ hiperactividad impulsividad), siendo re-
Quito indispensable presencia de al monos
ses síntomas deambas dimensiones odecual-
quiera de las, Por ejemplo a intención po-
Art notre ena presencia de comportamien-
tos tales como cometer errors por descuido,
o completar lo deberes en cosa y perder
bros. Ente os criterios de la hiporactividad/
impulsividad se encuentran el no estarse
quiet, la impaciencia yla verborrea. E dag-
nóstico de TDAH ests generalmente incom-
plot sin la inclusión de los especificadores
dimensionales (falta de atención precomi-
ante, hiperactividad /impulsividad predo-
‘inant o presentación combinada). Varios
de estos síntomas deben haber estado pre-
entes antes delos 12 años de edad, siendo
este un cambio con respecto alos requisitos
del DSM-IV, donde Los síntomas causantes
{el deterior debían estar presentes des
tes delos 7 años de edad. Otro cambio es la
reducción del número de criterios sintomät
cos para Jos autos, que pasa de sea cinco
dentro de cada dimensión. Estos dos últimos
cambios se deben al hecho de que la reojo
ción» delos criterios permite identificara per.
sonas con síntomas, malestares y disfuncio-
nes muy parocidas alos de las personas ya
diagnosticadas de TDAH y a las que podría
convenir la atención cínica, Como sucede en
todo el DEMS, depende del médico diagnosti-
cr únicamente alas personas que cumplen os
eriterios sintomáticos y cuyo malestar y dis
Función alcance un umbral clinic relevante,
Haciéndose eco de los textos jurídicos (e-
deralesy dels palabras usadas por os facile
tativos más sensibles, el DSM-S ha sustituido
«término retraso mental por e de disapacidnd
intelectual. Los tes criterio principales si-
uen siendo los mismos: deficiencias de Ins
funciones intelectuales y la adaptación (en
ámbitos como la comunicación, el trabajo oe
co) e inicio a una edad temprana. No obs

2

tante, el diagnóstico ya no depende de prue-
bas do inteligencia formales. Ahora, el DSM-S
invita al nico realizar una evaluación inte
grada de la gravedad de leve a profunda,
cuerdo con tres dominios biográficos impor
tantes: conceptual, social y práctico. Por ejer
plo, una persona con discapacidad intelectual
grave podría entender escasamente concep-
tos tales como el tiempo o el dinero, podría
usar el lenguaje para comunicar pero no para
explica, y probablemente precisaría ayuda
Para todas ls actividades do la vida diaria

Tinte os trastornos de la comunicación
que debutan enlamiñez están el trastomo del
¡enguoje (anteriormente dividido en trator-
0 dela expresión y trastorno dela recepción
del lenguaje), el trastorno fonológico, en el
quel paciente tiens deteriorada la capacidad
de producir os elementos fonológicos delas
palabras pero carece de alteraciones físicas
«congénitas adquiridas que expliquen dicho.
dcterioro el trastome de a fluidez de incio
en a infancia (trtamudoo), y un diagnóstico
nuevo, eltrasiono de la comunicación social
(pragmático, en el que el paciente presenta
problemas persistentes con el uso social dela
comunicación verbal y no verbal: muy proba-
blemento un diagnóstico acertado pars algu
nos de los individuos que presentan rasgos
de TRA pero no cumplen todos los criterios.

Hl trastomo específico del aprendizaje en
nuevo diagnóstico genérico del DSMS, Los
especificadores de lectura, expresión escrita y
matemáticas tienen por objeto ayudar a prof
sores y padres a atender de forma más core
talas nocsidades académica de aio.

JE capítulo de los rastonos del desarrollo
nouroligic culmina con los trastornos mato
1s, como trastomo del desarollo dela coor
<lnacin, el trastorno de movimientos estereo»
tipados y los trastoros de tic. El ic es un
movimiento no rítmico, de duración breve y
comienzo brusco, Estos movintentos pueden.
dividins en tics motores, como encogerse de

DSM-5* Caos clínicos

hombros y guar las ojos, y is vocales, como.
coxber por lanari, resplar yla producción o
pontäncn de una palabra fase Eltastomo de
la Tourette s el mé complejo de los tastomos
de tis y se reine a pacientes que presentan
miles ic motores y al menos un ie vocal
dante ads de Lave que no puedan explicarse
por una enfermedad fic. los efectos solo:
cos de un sustancia como la cocaína,
Jnevitablemente, los trastornos del desa
roll neurológico tienen síntomas en común.
‘con una ampli varieded de cuadros psiqui
Anis, y los clínicos deben abordareldingnös-
tio diferencial entendiendo que este es mu
cho más amplio entre los niños menores de
12 años. Los trastornos del desarrllo neuro-
lógico contribuyen a veces ala aparición de
¿tros trastornos; por ejemplo, un trastorno.

del aprendizajo puede causar ansiedad y un
TDAH no tratado puede volver al paciente
vulnerable al abuso de sustancias. Los casos
que se exponen a continuación tata de des
acer algunos de estos nudos diagnósticos y
de explorar la comorbilidad que hace que el
tratamiento de los trastornos del desarrollo
neurolgico sea una de las labores más ex-
gentes dela piquant

Lecturas recomendadas

‘Brown TB (2d) ADHD Comoebiiics Washing:
on DC, American Payal Polisi, 200,

Hansen RL, Rogers 5 eds): Auis and Other
"Newrodevelopenental Disorders, Washington,
D, Arar Payee Publishing 201,

“Tanguay PE: Autora in DEMS. Am Poychintey
LEE

Caso 1.1

Una segunda opinión sobre el autismo

Catherine Lord, Ph.D.

Ashley, de 17 años de edad, fue deriva
da para una reevaluacién diagnóstica des-
pués de haber estado diagnosticado de au
Homo y retraso mental casi toda su vida
Hace poco le diagnosticaron un síndrome
‘de Kleestay a familia dese confirmar los
llagnósticos previos y valorar el riesgo ge
ético para los futuros hijs de sus herma-
ras mayores

‘Trastomos del desarrollo neurológico

In el momento de la reevaluación, Ashley
asista a un colegio especial para desarolar
habilidades funcionales. Era capaz de vestirse
pero no de duchars sin ayuda o de quedares
em casa sola. Podía decodificar (p<, leer po-
labras) y deletenranivel de secundaria, pero
entendía poco delo que lin. Los cambios de
agenda y las mayores expectativas funciona-
lestendiana volvera erable Cuando estaba

3

18. molesta, Astley sola hacers daño así misma
(p-o), mordiéncose la muñeca) y alos demás.
(p.ej, pellizcando y tirando del palo).

"nlas pruebas formales realizadas durante
la reevaluación, Ashley presentó un Cl no
verbal de 29 yun Cl verbal de 23,sendo el CT
global de 31. Las puntuaciones adaptetivas
fueron algo más alas, con una puntuación
lobe de 42 (siendo el promedio de 100)

Según su historia, Ashley empezó a redbir
servicios los 9 meses de cad, después de que
los padres notara importantes retrasos moto-
res, Empezó a caminar alos 20 mesos y ral
cuarto baño sola alos aos. Di sus prime-
ras palabras alos 6 añcs Le diagnosticaron re
tenso del desarrollo alos 3 años y autismo, bo-
sidad y encefalopatía estática los 4 años. En
una de las primeras evaluaciones se observé
una posible dismorfologia facial ls pracbos
genútias de entonar no eportaron nada.

Los pare refreron que Ashley sabía cie
os de palabras sueltss y muchos rase sench
as. Le interesaban desde hace mucho las mar
trículas de los vehículos y se pasaba horas
‘ibujéndoas. Su mayor capacidad ea la me
amor podiadibujar con precisión matrículas
«e distintosestados. Astley había estado siem
premuy unida asus padres y hermanas y, aun
que era rosa con os bebés, au interés por
los demás adolescentes era mínimo.

Entre los antecedentes familiares de interés
de Ashley se cuentan un padre con dislexia, un
tio patemo con epilepsia y un primo materno
con posible «síndrome de Aspergers. Sus dos
herzanasiban a universidad y staba bien

Enlaexploracién, Ashley aparecíacomo una
Joven con sobrepeso que miraba poco los jos
y amverudo de soclayo. Tens una bonita Son.
Say a vecs sería para sus adentros, pero sus
expresiones faciles eran apagadas ns todo el

tempo. Nunca iniciaba a stención compartida
tratando decsptar a mirada de os demás. Con
frecuencia ignorabalo que le decian, Para sl
tarun objeto dese (.), una revista de por-

4

tada brillante), Ashley se merfa de un lado a
to y apuntaba con el dedo. Al ofrecerte un.
objeto (jun animal de peluche), el ova
ba ala nariz y alos labios para inspeccionar.
Ashley hablaba con voz sguda y una entonas
«ión poco usual: Durante a entrevista usó ml
tiples palabras y unas pocas frases cortas que
sonaron memarizadas pero fueron comunica”
tivas porejemplo, «Quiero limpias» y Tens
una fargonet?s,

nos meses previos a laovacaión los poe
res de Ashley observarın que a joven estaba,
‘cada vez más apálica. Una evaluación médica
con que a causa más probable de sus sn
tomas era una infección de vías urnaras, pero
Los antibióticos, acaso, parecieron aumentar
la apatía Uleiores evaluaciones médias lle
varon a realizar pruebas genéticas más am
plas y à Ashley le diagnosticaron sindrome de
Klsefstro, un raro dofecto genético que se
acompaña de múliles problemas médicos,
incluida la discapacidad intelectual. Los pa
dies dieron que también alls les habían he-
ho pruebas y habían dado negativo».

Fan concreto, los padres querían sabor sí los
resultados els prucbne genéticas afectaban a
Jos diagnósticos ya conocidos de Ashley y asu
ceso à distintos servicios en futuro. Ado-
se, querian saber sus ovas dos his debian
hacerse prucbos por riesgo de erportadoras
de genes relacionados con el autismo, el rta
so mental oe síndrome de Kleefera

Diagnósticos

‘+ Discapecidad intelectual grave

+ Trastorno del espectro del autismo acompar
fado de deterioro intelectual y del lenguaje
‘en relación com elsindrome de Klett,

Explicación
Con repectol dig, las rus cog

tivasde Asley y sus escasas habil adap
fais en el daa día indican que padece la dis

DSM-S* Casos clínicos

capscidad intelectual que contempla el DSM.
Además, Ashley presents síntomas prominen-
tes delos dos criterios sietomátcos principales
del trastorno del especto del mutismo (TEA)
1) defenciasenta comunicación social y2)pe-
sones retngidos y repetitivos de comporte
nieto intereses y actividades Astley también
cumple el requisito de haber tenido sintomasen
les fs tempranas dol deseo y poser ar
tecedentes de deterioro portante que estable
ce el DSMS para el TEA. Un quinto requisito
del TRA es quelas alteraciones nose expliquen
mejor por la discapacidad intelectual Io que es
vnasunto más complicadoenel aso de Astley.

Durante muchos años, clínicos investiga:
“dores han debatido los Hits entre autismo
y la discapacidad intelectual Fl poroentae de
Altos y adultos que cumplen los criterios del
autismo aumenta según disminuye el CL La
mayoría delas personas con Clinferiora30 ie
nen TEA ademés de disenpacicad intelectual

Para que Ashley pueda cumplirlos criterios
del DSMeS referentes tanto al TEA como ala
discapacidad intelectual, la deficiencias y
conductas específicas del TEA deben ser más
acusadas de lo que podría observarse normal
mente en personas dotadas de desarrll inte
lect En otras palabras, as deficiencias se
debieran solamente ao limitado de su capaci-
ded intelectual cabría esperar que tuviera las
habilidades sociales y Midis del Hpico niño.
de3 a 4años de edad Sin embargo, la interac
«ión social de Ashley no se parese en nada, ni
Jamás se pareció, ala de un pic preescolar.
Presenta expresiones faciales limitadas, caso
‘ontacto velas e interés mínimo por sus coe
táneos Encomparacióncon su «edad metals,
Ashley muestra importantes resticiones tn
toensus intereses como ena comprensión de
las emociones básicas del ser humano, Ade-
más, presenta comportamientos que no se ob-
secvan normalmente à ninguna ede

La heterogeneidad del autismo ha orasona-
do importantes confictos. Algunos, por gem-

Trastomos del desarrollo newrológico

plo, aducen que ls niños con discapacklades
intelectuales may marcadas deberían excise
del TRA, Oros dicen que loss con TEA de
mayor cspecidod intelectual dberfan clasificar.
ds em una categoría propi: el sindrome de As
enger: Las investigaciones no avalan ninguna
deestas dos distinciones. Por eemplo, o est
dio indican que os niños con síntomas de ur
‘iso y discapacidad intelectual grave suelen
tener hermanos con autismo y mayor capaci
dad intelectual Queda mucho por descubrir
ceca del TEA, pero el CI no pareos consuls
elfactor esencial para dating,

Desde una perspectiva pragmática, el factor
fico es il diagnóstico de TEA apurtao no
información quoayudeaarientarel matamiento
yla provisión e servicios. En l caso de Ashley
+ diagnóstico de TEA atre a atención hacia
us escasas habilidades sociales, Are la alen-
«ión hacia as diferencias en sus motivaciones y
sensu necesiad de estructura. El diagnóstico de
‘TRA subraya también la importancia de obser
var con deterimiento los aspects positivos de
sucogrición(p.e) acapacidad memorísica y
de representación visual) y los más débiles
(P:). comprensión, intesccón social y capaci
dad deadaptase ls cambios) delle pue:
den ilu en gran medida en su esfuerzo por
levar una vida lo más independiente posible.

A los padres les preocupa también la ine
flvencia de los resultados de las recientes
pruebas genérica sobre el tratamiento de Ash-
ley yla planificación familiar de sus herma-
ras. Hay cientos de genes que pueden iner-
venirenloscompleosprobiemasneuroligicos
que conlleva el autismo, pero la mayoría de
los casos de TBA carecen de un origen caro,
La enfermedad genética de Ashley, sindro
me de Kleeata, se ssoci claramente a disco
pacidad intelctual y síntomas de TEA, Cuan-
do parece que hay algún cuadro fisico ©
genético 0 algún factor medioambiental ime
plicado, este e consigna como espociicador,
pero el diagnóstico de TEA o se ve afectado

5

19. Conocerla causa genética dela discapacidad
intolerual y ol TEA de Ashley es importante
porvariosmotivos Recuerdna losméxicos
¿ben exploar la comolidad fisica frecuente
del indrome de Klett, come son Js proble-
mascardicosy reales (posiblemente causa de
usines ecurentes de vías urinarios). E
conocimiento de In cause genética amp tam
bién los recursos informativos al conectar la
familia de Ashley com otras familias afectadas
or est ao sindrome,

Un aspecto especialmente importante de
este nuevo diagnóstico genético ce su reper
aside en las hermanas de Ashley En cas to-
dos los casos publicados, el sindrome de
Kleeftra aparece de novo, lo que significa
‘que la probablidad de que alguien más de la
familia presente anomalías en la región gene
tic afctada es extremadamente baja. En ra
ras ocasiones, un progenitor no afectado pre
senta una translocación cromosómica o un
mosaicismo que conduce al sindrome, per el
que los padtes de Ashley «dieran negativos
indica queno son portadozes genéios, Aun
quemo es necesariamente cierto en oras si
naciones on las que intervienen trastornos
genéticos relacionados con el autismo, este
Aiagnéstio genético en particular indica pro
bablemente que las hermanas de Ashley no

tienen mayor riesgo de tener hijos con aus.
mo. Esta información puede see muy tranqui.
izadora y útil paro las hermanas de Ashley
Elhecho esque, aunque la genética interviene
ain duda y ce manera importante e el autor
mo y Ia discapacidad intelectual, la mayoría
dle los casos no pueden preverse de manera
fable y el diagnóstico se efectúa mediante la
observación longitudinal continuada à To are
godelainfancia

Lecturas recomendadas

Kclstra T, Nilsen WM, Yntma HG; Kefira
Syndrome. Geneevier October 5,200.

Loe €, Pis Ar Language level and nonvartal
communale behaviors in aut and

phenotype and diagnosis in Understanding
‘Auton, Prom Bas Neuruchnce lo Tetment
Editado por Moldin SO, KubentinJLR. Boca
Raton, Taylor de Franc, 2006, pp 1-24

Shattuck PT Durkin M Mare Ms al Ting
‘ofideaston among children ith an suit
Spectrum disorder: ndings from a populs
on bed uevelnes study Am Acad CIA
Adol Petty 8474483, 208,

‘ing La Goal) Severe impairments asocian
fraction and asad abnermalis in chi
cs epldemilogy an cientos] Action
Dev Did HAE, 197,

DSM-5* Casos clínicos

CASO 1.2

Rabietas

Arshya Vahabzadeh, M.D.
Eugene Beresin, M.D.
Christopher MeDougle, MD.

Brandon es unchico de 12años al que su
mode trajo pars una evaluación psiquiítrica
por presentar sabios que parecian contribuir
Al delve desu rendimiento escola. Ala ma
fre sele saltaban Is limas sl referir que
lug cosas habían sido siempre difíciles pero
que habían empeorado al Negar Brandon a
secundaria

Los profesores de sexto grado referían que
Brandon era académicamente capas, pero
poco hábil para hacer amigos, Prec descon-
far de ls intenciones de los compañeros de
ase que trataban de ser agradables con ly
sin cambargo, confiaba en otros que, riéndose,
finglan estar interesados en los coches y ca-
miones de jugueto que llevaba al colegio. Los
profesores habían observado que lloraba a
menudo y raro vez hablaba en clase. En los
últimos meses, varios profesores le habían
ido gritar otros chicos, generalmente en el
Paso, pero a veces en medio de alguna cla
se. Los profesoresno habían detectado ningu
na causa pero, en general, no habían castiga»
do a Brandon porque suponían que estaba.
respondiendo ¢ alguna provocación,

Al entrevistrlo a solas, Brandon respon-
di con balbucoos no espontáneos a as pre
¿unta sobre el colegio, los compañros de
clase y la famili, Sin embargo, cuando el
examinador le preguntó se interesaban los

Trastornos del desarrollo neurológico

coches de juguete, Brandon se animó. Sacó.
delamochia varios coches, camiones y avio-
ne y sin mirar mucho à ls ojos, se puso a
hablar largo y tendido sobre los vehículos
utiizando aparentemente sus denominacio-
nes exactas (p.ej. pala mecánica, B52, Ja-
‘gua. Al preguntarle de nuevo por el cole-
lo, Brandon sacó el teléiono móvil y mostró
luna serie de mensajes de texto: «Bell,
Don tartaja», -PeRDEDOR», «Bicho rule,
‘TODOS TE ODIAN». Mientras el examinar
(dor ea large sta de mensajes que Bran-
don había guardado pero que, al parece no
había enseñado o nadie el muchacho añadió
que otros chicos lesusurreban apalabras mar
Hass en clase y que después e gritaban al oído
en el vestíbulo. «Y yo odio los ruidos fuer-
tos». Dip que había pensado en fugane, pero
que después había decidido quelo mejorera,
quizá, hui asu propio cuarto,

En cuanto al desorroll, Brandon dijo su
primera palabra alos 13 meses de edad y em
ea ulilizarfeses cortas ls 3años, Siem-
‘ree habían intrcsado mucho los camiones,
los coches y los trenes, Según la madre, sien
pro habla sido «muy timldo» y nunca habia
tenido un mejor amigo. Lo disgustaban los
chistes ylasbromastipicas de laniñez porque

Jo entiende todo Iteralaento». La made de
Brandon venía observando desde hacía mite

7

20. cho que este comportamiento era «un poco
raso», pero añadió quen era muy distinto al
del padre, un abogado de xitoque tana ine
rescs parecidos. Ambos eran stiquismiquis
con las rutinas» y sin sentido dei humor

Ena exploración Brandon se mostró tiie
de ÿ poro general, nada espontáneo. con
tacto ocular era inferior al promedio espera
ble. El discurso era coherente e intencional
Bp ocasiones, Brandon se trabucaba con los
palabras, hacía pausas oxceivas y a veces re.
peta rápidamente palabras o partes de ps
bras. Brandon dijo que se encontraba bien
ero añadió que le daba mido el colegio Par
rec triste solo se animaba al hablar de sus
coches de juguete. Negó tener ides suicidas
'u homicidas. Dijo no tener síntomas psict
«os. La cognición estaba intacta.

Diagnóstico

+ Trastomo del espectro del autismo sin dete
ioro intelectual acompañante y con dote-
rioro asociado del lenguaje: trastomo de la
fuer de nico ena infancia (tartamudeo)

Explicación
Brandon presenta síntomas compatibles con el
trastomo del expect del auto (TRA), un.
lignéstico nuevo del DSM:S.En el TEA se in
‘omporan varios tastornospreviamene separ
dos: el trastrmo autista autismo) el síndrome
de Asporgery eltrstono generalizado del esa
roll noespeciócado. E TEA se cancteiza por
«oscatgorasintomátcas principales defen:
as dela comunicación socia yun conjunto So
de ere y comportamientos repetitive.
obvio que Brandon tiene problemas
conciderables en las relacione sociales con
suscompañeros, Es incapaz doenlablaramis-
tad, no participa en juegos interactivos y le
uesta percibir as señales sociales. Alas per
sonas con TEA les resulta normalmente dificil

8

interpretar correctamente a relevancia de las
expresiones faciales, el lenguaje corporal y
otras conductas no verbales. Brandon careco
de sentido del humor y «lo entiendo todo lite
ralmmente. Estos síniomas cumplen los cite.
rios de las deficiencias de lo comunicación
social que contempla el DSMS.

Ea cuanto al segundo dominio sintomático
del TEA, Brandon presenta intereses fijos y
comportamientos repotiivos que le ocasio-
an malestar significativo. Pares que le apa-
soma los coches y los trenes, e itersa poso
todo lo demás y aparentemente no se da
cuenta de que los otros chicos podrían no
compartir su entusiasmo, Necesita «mismi-
dad» yl alteración de la rutina provoca ma-
Jest, En consecuencia, Brandon cumple los
dos criterios sintomáticos principales del
DSM-5 con respecto al TEA.

Brandon tombién se trabuca con las pal
bras ce pausas excesivas y repite palabras o
fragmentos de palabras. Estos síntomas son
compatibles con la tartamuder, clasficada
comouno delos tastomos dela comunicación
en el DSMS eon el nombre de trastorno de a
fluider de inicio enla infancia. Típicamente
persistente y caracterizado por repeticiones o
alargamiento frecuente delos sonidos, pala-
bras feagmentadas, pausas al hablar y ren
Logos el trastomo de a idee de inicio en
la infancia puede producir una importante dis
función socia, académica y ocupacional

Otros trastornos de In comunicación del
SMS son la ciicultad para hablar (xasor
o fonológico), los problemas con e uso del
lenguaje hablado y escrito trastorno dello
use) y las dificultades con los usos sociales
dela comunicación verbal y no verbal (ase
torno de la comunicación social [pragmát
ol. Aunque en el caso presentado no se ob-
servan estos problemas, se debería evaluar en
Brandon la presencia de todos ells, pues los
deterioros del lenguaje forman normalmente
parte del TEA y aparecen como especficado-

DSM-S° Casos cinicos.

resdeestetrastorno más que como diagnósti-
«os comórbidos separados,

"Antes del DSM-5 Brandon habría cumpli
oo criterion de síndrome de Asperger, que
sería para identifica a un grupo de indivi
{duos con los rasgos nuclenres del autismo
(deficiencias socials intereses fos) ente
gencia normal. Sin embargo, quizá por con
partir síntomas del espoctro autista con su
propio pad, a Brendon se le veía como «un
poco raro» pero sin problemas meneewdores
¿de una atención clínica especial La falta de
¿diagnóstico ayudó » que Brandon se convir-
sera en víctima indefensa del acoso escola,
hecho nada infrecuente entre Las personas con

A. Sin intervenciones adecuadas paro sus
síntomas autistas y su tartes, Branden
core un gran riesgo de padecer traumas psi-
colégicos constantes y fracas académico.

Lecturas recomendadas

Sterzing PR, Shattuck PT, Narendoc SC e al
Bullying involvement and autism spectrum
disorders: prvalmevand comatesofbullying
involvement aang adolece wi anti
spectrum disrder Arch Pdlatr Adolee Mod
es :125=1054, 22

Tou K, King BH: Asperger syndrome: diagnosis
and weatment. Am Deychiatry 1655958 96)
au.

CASO 1.3

Problemas académicos

Rosemary Tannock, Ph.D.

Carlos, unestudiante universitario hispar
noamerieano de 19 años de edad, acudió a
na consulta ce atención primadia para quelo.
ayudaran con sus problemas académicos,
Dead que empe76 la universidad hacía 6 me-
ses habla rendido poco en los exámenes y se
había mostrado incapaz de cumplir au pro
grama deestudios La preocupación de que le
acabaran suspendiendo y echando de a uni
versidad le provocaba insomnio, mala con-
«centración y sensación general de desespe-
ara, Después de 1 semana especialmente

‘Trastomos del desarrollo neurológico

dura, regresó a casa inesperadamente y co-
municó à au Fail que reía que debia dejar
Jos estadios La madre lo llevó enseguida al
centro donde ya habían ayudado previamen
tea Carlos ya su hermano mayor La madre
se proguntaba en concrto sel «TDAH de
Carlos podía ser el problema o s ya o había
superado gracias ala edad.

A Carlos ya lo habían visto cn ese mismo
centro alos 8 años, momento en que le diag-
únosticaron un trastorno por déficit de aten-
ción con hiperactividad (TDAH) de presenta

9

21. ción combinado, Las notas de aquella eva
luación clínica indicaban que Carlos habla te-
nido problemas escolares por no seguir las
instrucciones, no hacer ls deberes levantar
se delasiento, perder cosas, no esperar sutur-
roy no escuchar Le costaba concontraso x
‘upto en los videojuegos, a Jos que «podía
jugar durante horas», Caos, aparentemente,
habia empezado a hablar tardíamente, pero el
parto y el desarrollo habfan sido por o demás
normales. La famila habia emigrado a Esto
dos Unidos desde México cuando Carlos te
nia 5 años Este había repetido el primer gra
¿o por inmadurez conductual y problemas
para aprender a lee, No so observó la facil
dad con que Carlos habla aprendido inglés,
sa segunda lengua,

‘Durante la evaluación llevada acabo alos
años de edad, a valoración psicosducaiva
de un psicólogo cínico confirmó que Carlos
tenia problemas de lectura (especialmente
problemas de luidez y comprensión). Sin
embargo, Carlos no cumplas criterios de a
junta escolar para a discapacidad de aprendi
aj, que exigían tna discrepancia documen
tada de 20 puntosentreelCly el xendimient,
Porello,no pudo ser candidato alos servicios
de educación especial. E médico de atención
primaria de Carlos le habia recomendado una.
farmacoterapie, pero la madre no quiso dare
medicación. En cambio, refirió que se había
buscado un trabajo extra para pagar tutores
que ayudaran a su hijo «con a concentración
lectures

Desde que habia empezado Ia universidad,
Carlos ees que con fesuenciano había podi
(doconcenrurseen la lctur las cases, dis
tana con frecuencia y tena problemas para ene
tregara tiempolos trabajos. Se queje sont
inquieto agitado y preocupado Refiió dißcul-
tades para conciliar el sueño, poca energía ein-
espacidad para «divertirse» como sus compar
eros Dijo que síntomas depresivos «iban y
verdan durante la semana, pero que no pare-

10

ciavinfuir en su problems de concentración.
An que vo consumía ninguna sustancia

Carlos dijo que en el bachillerato hin te
nido muy buenos profesores que lo habían
comprendido, ayudado a entenderlo que lea
y perasiido grabar en audio as clases y em-
plear trs formatos (p< videos, wikis, pe
sentaciones visuals) para ls trabajo finales.
Sin este apoyo en la universidad, dijo que se
sentía «sol, estipito, fracasado e incapaz de
valiredelanto».

‘Aunque el profesor de bachillerato se lo
había aconsejado, Carlos mo se insribió ea la
oficina de servicios para estudiantes con dis-
opacidad de la universidad. Prefera que no
0 consideraran distinto a sus compañeros y
pensabe que debia ser capaz de superar la
aniversidhd por sí mismo.

Los antecedentes families de Carlos eran
positivos para el TDAH en la persona de st
hermano mayor Bl podre, que había muerto
cuando Carlos tenia? años había tenido al pa
recer «ile y lo hablan echado de una uni-
versidad pública local al cabo de un semestre.

En la exploración, Carlos ba vestido con
unos vaqueros limpios una camiseta y una su-
ladera cuya capucha se haba una y otra vez
sobre la car, Permanecí sentado, quieto y en-
condo, Suspimba constantemente y sar vez
miraba al clínico alos jos. Tamborilesba los
dos con frecuencia y seremovían el siento
poro ora educado y respondía debidamente a
laspreguntas. Sa dominio del inglés panecasó-
ido, perohablaba con un ligero acento español
Amenudobalbuceebay pronunciaba mal algue
as palabras de varas sabs (p.ej deca iter
altura» en lugar de literatura» € «intimar»
cuando quería decir sintmidar») Dijo que no.
tenia pensamientos suicidas. Parecía tner una
conciencia razonable de sus problemas.

‘Carlos fue derivado a un psicólogo para
hacerle más pruebas. La revaluación psico-
educativa confirmó que la capacidad de Lec-
tura y escritura de Carlos era considerable y

DSM-5* Casos clínicos

cuantitcablomente inferior a la esperable
para su edad. El informe aclaraba que estos
problemas de aprendizaje no ran atribuibles
«discapacidad intelectual, problemas no co-
megidosde visión o audición adversidad pal
social o falta de dominio del idioma de la
enseñanza académica. Conclu diciendo que
Carlos tenia problemas específicos con af
dez y comprensión dela lectura, y com la or-
tografa yla expresión ecrit.

Diagnósticos

+ retorno por déficit de atención con hip
rte, de presentació predominant
con fla de ción yde gravedad ete
leve y moderada.
Tasiomo espero del apna con
afectación de os dominios de letra (lu
deny compresión) y epreón er (or
toga y organización e prince
ci, todo elo acunlmente de gravedad
mod

Explicación
Cato tieoanesednts de TDAH, Cuando
ee and alo aos de edad os ete
EL DSMIV para el TDAH queries de
ios mevosilomasenumarados en cualquiera
den dos categoria intención 6 het
ddimpulvidad además de nico antes de
los 12080) Le dignoukaren un TDAH de
fp combina, indicando de eta foma que
especia habia detectado al mates ss
“tomas de cda una de as sea.

Carlos se presenta hora als 19 años de
cad y inde audi quete nes
¿itomas distintos dello de aenció y dos
Snood ipa mplevidd Eso
pam Indicar mejora ide La
"ió Parc de TDAH ca frecuen cone
‘ad sb tdo en bo feto sa
de hipractviad. Conforme al SMN, el
TDAH de Carlos ia que ha remitido. Sn

Trastornos del desarrollo neurológico

embargo, el DSMS posee un umbral més bojo
lecinco síntomas en ca categoría en lugar de
seis. En consecuencia, Carlos al cumple este cri
terio diagnóstico del TDAH.

[No cbstent, es importante buscar explica
«iones alternativas al TDAH y una posibili
dad seria que los síntomas actuales pudieran
explicarse mejor por un trastorno del ánimo,
Durante los últimos mess, Carlos tenido
síntomas ansiosos y depresivos, pero su ina
tención y escasa concentración no parecen lie
rmitarse a estos episodios estas exacerbados
por ellos Sus síntomas de TDAH son cröni-
cos y el trastornos inició en la nifez sin ras-
omas del énimo ode ansiedad concurrentes,
Más aun, los síntomas depresivos dela pre
senteción parecen habor durado tan solo ale
dedor de 1 semana, mientras que los proble-
mas acaiémicos son crónicos,

Les problemas académicos son frecuentes
enel TDAH inclusoen ausencia de un trastor-
no especiico del aprendizaje TEA ), aunque
los TEAp también constituyen una comorbili
ud frecuente del TDAH. Incluso antes de
repo las pruebas psicológicas, Carlos pare=
later diversos antecedentes problemáticos
capace de aumentar la probabilidad de un
TEAp. La aparición el habla se retrasó en su
idioma mate, el española lectura e desa-
rrollé lentamente lato en español como en
inglés y recibió ayudas docentes (com ls que
consiguió rendir en el bachillerso. Todo elo
{indica un TBAp,al igual que los antecedentes
famines de problemas de aprendizaje.

La anterior evaluación psicoeducativa de
Carlos no pudo confirmar un trastorno del
aprendizaje porque no cumplía la discrepan
<a exigida para su diagnóstico entre lCly el
rendimiento, Partiendo de una década más
de datos, el DSM- ha eliminado este riteio
de discrepancia enel THAp. Este cambio ha
convertido en razonable la derivación de los
pacientes en plena adolescencia tarda para
suroevaluaein,

“

22. Las pruchas psicológica repetidas indican
un TEA de intensidad moderada. Como los
problemas deaprendizajeyaempezaronen a
«dad escola y siguen causando deterioro ace
«démico, Carlos cumple los criterio diagnde
bios del DSM- pura elTEAp. Alt capaz de
documentar tanto un TDAH como un TEAP,
Carlos podrá acceder a ayudas académicas
ue deberön permit continuar con mayor
solidez sus estudios universitarios

Lecturas recomendadas

Fri TW, Youngatrom EA, Chting J, Watkins
"MY: ADHD and achievement mea ais

the ch, adolescent, and dl erate and
à concomitant ately with elle student]
earn Dia 415,207,

Sexton CC: Calhorn I, Bell A, Clase PM: The
esecurence reading der and ADHD:
pidemiology weament,psychosocal impac,

econo burden J Les Disab 446) 38

Sveta MY, lad M, Du R: Adolecent with
Towing ibi ria and protege factor
coito with cmoina! vel being: findings
from the National Longitudinal Study of Ador
lesen Heals J Adolse Health 270734048,
20.

tray A, Goodman DW, Asheton Et al Lifer
an persisten of ADHD: teleton
‘ode! and ts applications J Cia Poychlaıy
242)192-20, 2012

Caso 1.4

Problemas escolares

Arden Dingle, M.D.

Daphne, unachica de 19 anos de noveno
grado, fue traida para efectuarle una evalua-
ción psiquiétrica por presentar problemas
“cadémicos y conductuales. Le costaba espe-
alimente empezar y terminar sus deberes
escolares y seguir instrucciones, yla habían
«suspendido repetidamente en matemáticas
Al pedirle que realizasetareas, Daphne se po-
ía discutir y se volvía irtable. Cada vez se

2

resista más ai al colegio, pidiendo quedarse
‘en casa con su madre

Las pruebas indicaron que Daphne tenía
tuna inteligencia por encima dela media, or
dimientos adecuados para su edad en todas
las asignaturas excepto en matemáticas y al-

usa dfialtad con sus enpacidades visoos-
ailes Varios años antes el pediatra le a
Po diagnosticado un trastorno por défit de

DSM-5* Casos clínicos

atención con hiperactividad (TDAH) y le ha»
ta rccetado un estimulante Toms el medica
‘mento durante 1 semana, pero los padres de
jaron de dárselo porque parecía atada.
Bas, e tonta supervisión delos caber
cars de Daphne po us padres si acsbar
discusiones con lors y utes, ena dos a
¿desde hacia mucho tiempo, pero llevaba va-
os años sin hacer amistades nuevas. Normal
mente prefería jugar con nit Se jóvenes que
la Cuando las amigas escogían la actividad 0
o segun nor tedíarotncrso En ge
perl era calada en los grupos y en el colegio,
pero serostraba más atrevida con fria.
Ya desde la primera infancia, a Daphne le
había costado siempre dormirse, necesitando
‘una Juz encendida y que los padres la trame
quilizaran. Reconociendo que los cambios la
perturbaban con facia, Jo padres rra vez
Ja había forzado a reeizar actividades nue
vas. Le ba bin en el verano, que pasobo con
sus abuelos en una casa situada junto a un
Jago. Los padres no habian notado ningún
trauma en especial, factores estresantes ni
problemas médicos o propios del desarollo.
Daphne había tnido la primera regla 2 mesos
ames dea evalusción. En sus antecedentes fa-
‘liars destacaban varios parientes deprime
y segundo grado con trastomnos dl estado de
ánimo, de sie ode aprendizaje
Enla primera entrevists, Daphne se mostró
timid y tensa Fl contacto ocular era escaso y
le costaba hablar de cualquier coso que no
era colección de caballos de plástico. Al
cabo de 15 minutos se sintió más cómoda y
ofició que noe gustaba el colegio porque ha»
bia que esorzarse mucho y alos otos niños
parecía traerles sin cuidado. Dio que tenía
miedo decometer errores yscar malasnotns,
y de defraudar a sus profesores y padres. La
preocupación derivada de sus fracasos pre
ie le provocaba inatencióne indecisión.
Dapline negó que fuera buena en nada y
quetwubieraalgónaspectocie su vida que est

Trastomos del desarrollo nensolégico

viera bien. Deseaba tener más amigos, Hasta
donde podla recordar siempre s habia senti
o así Estas cosas la ponían trato, pero no
tener sentimientos depresivos persistentes ni
pensamientos suicidas. Parecía ansiosa, pero
se animaba al haar de su coleción de cab
los en miniatura yde su fomi.

Diagnósticos

+ Tastornoespcicodeloprndiaie(nate-
mática,

+ Trastorno de medad generaliza.

Explicación

Daphne presenta síntomas de falta de ten-
ción, problemas académicos, cases relacio
es con sus compañeros y poca autoes
todo lo cual le genera malestar y deterioro
funcional Desde el punto de vist biológico,
Daphne est pasando por los cambios hormo-
ales de Ja pubertad teniendo como telón de
fondo sus antecedents familiares de trastor-
nos delánimo, de ansiedad y del aprendizaje.
Desde el psicológico, Daphne vive creyendo
que no esá a a altura, probablemente en ro
lación on sus problemas escolares persiste
tes. En cuanto al desarrollo, Daphne rinde al
vel emocional de una miña en edad escolar.
Socialmente, Daphne tine una familia que la
apoya y 2 ha esforzado en protegerla, posi
blemento interfiriendo con la adquisición de
enpacidades referentes à la independencia y
la sutonoma. Mientras tanto, el slstema edu
etivo no ha dado a Daphne el apoyo que ne
ia para lograr el éxito académico.

Los problemas académicos de Daphne
pueden explicarse en parte por un tastorno
especifico del aprendizaje en el campo de las
matemáticas. Nene problemas que persisten
en este ámbito y que las pruebas avalan, puss
muestran on rendimiento inferior al nivel de
inteligencia yla edad cronológica. Sus logros
en oros aspectos académicos y su nivel fun
clonal adaptativo parecen ser en general los

18

23. decundos para su edad lo que indica que su dad quel genera el hecho deer competente wih ey disorder] Am ead CI Ado-

inigenc global surcos y puts Sas dinde aromas) sun. | LOCIUTAS recomendadas eu nahen a7

‘vo son normales, y que no tiene ninguna dis- siedad han impedido su desarrollo, haciéndola Connolly SD, Bernstein GA; Work Group on Qua- — Lagse L: Learning disabilities: definitions, epide-

baste e iy us Fa ameter e ases og gr diner
LL a O coms met andirtnent lena adits Peine Cl North Am S46) 129-16, A8

renard singe entre tastomos del el espeto de aus, Presenta dites

io y tastes deansiodad. Ener no € par ar lanes scale ÿalhuan ente.

más probable el asec de ansiedad, pues prod on sus compañero (destacandoe

Inssinomas de Daphne son ricos y Ep escaso contact cla en exploré), pero

socios, como suele se el caso delo depres Daphne cies delos problemas de comuni

vos, La tern de Daphne est relacionada cn largiez y los comportamientos estereo

a riada an Se RE os seers Caso 1.5

pora gmdo de competencia. Excepto po a dut mejora con la familiaridad y la joven

aleación del ceo, no tine sintomas neuro expro nes po sus compañeros istraí

eg Susproblenasporadorminesue- Asimismo, us capaciades en términos de Distraído y no para de moverse
nonansednd aligulquel epütudsockl, lenge abla y comunicación parecen tam

lnea comple demand ol api pr pad oars Robert Haskell, MD.

y la recividad exagerada ante ls tros no lo que hace muy improbable los astonos

deseadas. Además de la ansiedad referente a en este ämbito. O: M.D

us cpacidados Daphne parce albergar du También oda planters un posible trs-

das respect ala seguridad oque podr ex torno negativ desafiante, ya que Daphne

pllearsuaspecto tenso. Daphne maja sus se resiste y 20 coopera mn enel colegio en

ansiedades evitando o controlando activida: casan o relacionado on us deberes cle.

des. Aunque alguras son compatibles con rs Sin embargo, ela acu y esta conducta

«tros rstomos deaniedad,camoeltraneme no se extienden a ota situaciones y sus

Ethan, unchicoded aos fucenviadoa a Sehabi vito «pegao, Siguiendo: ment
consulta psiquidrca por su profesora notar do asus padres po oda la as, y detesta
ste que u tención lqueaba En aquel mo- estar solo en ninguna habits, Biken cam

de eed scl fol sol od rasen comportamienes no cumplan organ | SUR SS a te, han am

de ansiedd por separación, las preocupaco- del trastorno negavist evafante nen gu
es de Daphne sobrepasan ess domiics Endo nn feeenc. Se conceptalizan mejor
vista deo general de su aniedad,eldiagnös- como una manifestacicn desu ansodad y el
enh peel case aint nana surqu lic hablado uno delosmejores geseneltur y nice y egin que
une Lainatenconesunsintome queaparearen | — atumnos do sucias durante elotoño, sumo: oto ioe fueran cs, se negaba a que
TAG so caracteriza por anis y peo» distintos diagnósticos. Las personas con. |] 105 habían empeorado durante el semestre cs dormi en casa es demás
urines y pesto Su los TDAH denen problemas de mención pal. | Primavera Tendiaanocstasequietoyals- La made de than adri que su jo pe
sintomáticos son la inquietad la ata de con sividad ehiperatvided que se observan en | (ere cuando el iabajo de la ae han más _recacotarmenos quito Había notado que se
centración.aItabiiad,latensión muscular, multiples contexts antes delos 12 años de {| Cxifente, y el profesor sugirió a los padres. encogíade hombros, hacia muecas y guiaba
los rstonas del sueño y cansarse conc. edad y gener deterors importantes aur. | Que evaran a Ethan a hacerle pruebas new los ojos con frecuencia, o que habla conde
Hd. Aunque lo adults necesitan cumplir que Daphne tiene varis sintomes compati- | rpsiquitrics ado una señal de ansiedad. Estos movimien-
tresdlelosseis criterios elTAG puede dlagnos- bles con a alta de tención, estos parecen En cas, explicaba la madre, Ethan parecía os empeoraban cuando estaba cansedo 0
tears en os nics con unsolo síntoma aparte mars al ámbito cecolar Tempaco parece | — álimamentemásemotivo: «A vecs parcel frustrado y su frocuencia dieminufa al ell
dela ansiedad y la preocupación excesivas, tener problemas importantes con conductas | "iqueatJoquecsracoenci.Negóquetubiera zar actividades tranquilos que requiresen
Las difcultades sociales son frecuentes en tipo impulsivo ola egulación dea activi. | Problemas en casa y descbis que su maso, concentración, como tocar el clarinete hacer
los niños y adolescentes, especialmente en dad. EITDAH debe quedarcomo pesbilided | ‘thij,subijadeSatosy-etlamismaformaban os deberes sobr todo sella lo ayudaba.
‘ellos con trasteros peiquíátricos. Los pro- diagnóstica peo hay otros dingnfsticosque | una «mil fl Sinembago, había rotado La madre eii samen que Eihans ur
blemas de Daphne tenen que ver con a anse explican mejor les problemas de Daphne ue Ethan eintrangilzaba quedarse slo. bia vuelto derepente csupexsticoso», Sem

colegio privado de educación normal para sus padres durante la noche, algo que munca
chicos. El profesor les dij a sus padres que, había hecho ante, Aunque tenia buenos amie

14 OSM-S* Casos clínicos | Trastomos del desarrollo neurológico 15

24. pre que pasaba por una puerta, avanzaba y
retrocedía hasta tocar las dos jambas con las
manos al miso tiempo, dos veces en rápida.
sucesión. Esperaba que los hábitos más visi
bles de Ethan hubieran cedido parael verano,
en él momento de as vacaciones males de la
familia. Crefa que era el mejor año pora ira,
Disneyland, pero el padre había sugerido la
posibilidad de llevarse a Ethon de pesca
(solo Los chicos») mientes ella la hi vi
{abana unos parientes en Nueva York

La madre de Ethan vea a su jo como un
«chico dócil poro sensible». Hablo sido fruto
de un embarazo deseado y sin complicacio-
nes, y había alcanzado los distintos hitos del
desarrollo en el momento preciso, No tenía
antecedentes personales de enfermedades
“cas mi de infeciones recientes, per la ma
re contó que había empezado a visitar con
frecuencia la enfermería del colegio aducien
0 dolor de estómago.

En In exploración, than fue descrito como,
van code complexión delgada, pe blanca y
pecoea ypolorubio Pare slgonervios, ju
Lindos le pantalones y cambiando de postura
el sl Echo de ofr a su madre habla de
‘sus nuevos movimientos parc provoxarlos y
«examinador obsorvó que, nocasiones, Ethan
también apretaba los párpados, ponía Is ojos
en blanco y caraspoaba. Ethan dj que a voces
lo proccspab que asus podes es pasaran 00
sas malas. Sin embargo, sus preocupaciones
eran vagas y parecía tee inicmente que pu
dieran enter ladrones on ce

Diagnósticos

+ Trastorno de is provisional
+ Trastorno de ansiedad por separación.

Explicación

Ethan presenta un erspeoramiento del end;
miento escolar que la familia parece atribuir

16

una serio de síntomas de ansicdad de apar
«ión relativamente reciente. Le inquiet la 0
lead y se muestra reacio a dormiren casa de
sus amigos, tome que alos padres les ocurra
algo mal y scudo con frecuencia ala enfer.
imeri del colegio Parece cumplir os citeros
del DSMS para ol trastorno de ansiedad por
separación, cuyos síntomas ton solo deben
ar I mes en los ifs y adolescentes,
Lamudrede Ethan ehala también quese ha
vuelto más nervioso. Releciona los encog
mientes de hombros, las muecas y ls guiños
con eta aparición recente dela ansiedad por
separación. Nils padres ni el profesor pare
cen reconocer en estos movimientos tics, que
resultar movimientos no sfmicos de corta du-
ración e inicio repentino, Ethan parece tene
varios ts, incluidos ls observados porel ar
trovistador algunos motores (guiños, encogi-
raieneo de hombros) y otros vocales (gorjcos,
ruidos, caraspece, sorber la nariz, clics.
Los tes pueden ser simples, lo que significa
que duran solo milisegundos, o complejos,
cundo duran más o consisten en una cadena,
o secuencia de movimientos, Aunque pueden.
variar ampliamente o largo del tastomo, os
tics tienden ares, formando unepertorio
específico, en cualquier momento del cuadro,
tatoo de tics en conerto (io hay) vie
e determinado porel ipo y duración delos
movimientos. Enel trastomo de la Tourette
debe haber cs motores y vocales mientras que
en eltratomo de ss motores o vocals pri
‚vente (ernicn) solo se observan es motores o
vocales. Ethan presenta tes de ambos tipos,
pero actualmente slo han estado presentes du
rate unos 6 meses, no el mínimo de 1 año que
requieren el tstomo de a Tourette ye trastor-
no de is porsstente Por tato, a Khan slo
(iognostic un tastomo de is provisional
Los tics se producen en el 15-20 % de los
niños, y parece que el 01,0% desarrlla el
trostomo de In Toureto, En general, los tis
surgen ente los 4 y ls 6 años de edad,

DSM=5* Casos clínicos

san su mére intensidad aos 10-12 años de
(dad y normalmente mejoran durante la ado
Jescenca. Los tes observados inicialmente em
tn edad adulta con toda probabilidad ya esta
ban presentes en la niñez, aunque pasaran.
csperibidos Lo tes empeoran picamen.
te con a ansiedad, I excitación y el eus
cio y se miligan durante lasactvidades tran-
uilas que requieren concentración, siendo
ste el motivo de que la excursión de pesca
‘on el padre pudiera serlo mejor para Ethan
urane Ins vacaciones estivales.
Laonsiednd tambien explica probablemen:
te a falta de atención de Ethan en el aula
Aunque no puede descartarse un trastorno
por défi de atención con hiperactividad del
tipoinatento, parece más probable que ostics
y a ansiedad hayan distraído a Ethan, ya que
ace de antecedents de flta de tención o
¿e hiperactividad, Su éxito enel semestre to-

Trastornos del desarrollo neurológico

fal descarta que se trate de un trastorno del
aprendizajo,porlo que no está indicado real
zar as correspondientes prucbos. (Como
regla general, as pruebas se deben realizar
siempre después del tratamiento de cualquier
posible elemento de confusicn, como sera el
caso dela ansiedad) En cuento al rastorno
‘obsesivo-compuleive, cuadro que está rela

cionado tanto con la ansiedad como con los
trastornos deca lositales de Fthan bajos
puertas tendrían que ocasionar malestar o de-
torino antes de poder hacer eit diagnóstico.

Lecturas recomendadas

Pls Ke sors and Touet syndrome
ur Child Adleesyeiatry 2 (suppl 35

Walkup Fer Y, Lachman J e al Te dsc
(ders: some key issues for DSM. Depress
Amy 2700-610, 210

25. CAPITULO

Espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos

La esquizofrenia es el prototipo de
los tastes psióticos, No es solo lapso
siomis frecuente, sno que ence curren

anamalsen sine dominios sintomáticos
más resaltados alucinaciones, delirios, pon

samiento(dlcuso desorganizado, conduc
motora clramente desorganizado anómala
hci a catatonia) y sstomas negativos
igual que los trastornos del desarrollo new

xológico, la esquizofrenia se contempla en el
SMS como un trastorno neuropsiquiduico
de gence compleja y on una clínica que
Werde niirs durante una tapa previ.

ble di dar. Mientras que states
del esa neurológico tienden a comer

Zaren aries, ls nomas de la squizotr
ris tenden aparece steam nl
adolescencia tara y la vent

INTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

El diagnóstico de esquizorenia ha sido ob-
jeto de cambios menores en el DSMS, En pri
mer lugar, en isa de su limitada cetabiidad
iagnécic, escaso bilidad y poca validez,
Los subtipos de la cequizofrenta e han
ado. Antes e contemplaban tipos de esqu
zofrenia tales como el desorganizado, el para
oido yo residual

“Asociada desde hace mucho con'nesquizo-
tenia, la catatonia sigue siendo uno de ls po
bles crierios diagnósticos de la mayor de
los trastomos psicotico, incluida la esquizo-
fie, pero ahora puede utilizara como espe
cifcador de otras enfermedades psiquiátricas
y n0 paques, omo ls trastomos depre-
Sivos y bipolares. otr rastome citainico
especificado» también puede diagnosticarse
cuando los criterios son ciertos oincomple

w

26. tos con respectoa la catatonia ola enfermedad
siquistrica ono psiquisteia asociada,

En el DSM 5, el diagnóstico de exquizotre-
ra equñe La perlstenca dedos de loscinco
“iterossintomtics (delirios, alucinaciones,
diseurso desorganizado o catatonia sino:
‘mas negativos). Un cambio pertinent es La
«eliminación del estatus especial de determi
ados tipos de delirios y alucinaciones, cuya
presencia habria bastado proviamente para
‘cumplir los criterios de la esquizofrenia. Un
“segundo cambio es la necesidad de que uno.
delos dos criterio sintomáticos ses un into
ma positivo, como os delirios las alucinacio-
pes ol pensamiento desorganizado.

Los criterios del rastomo esquizoafectivo
han vuelto igalficaticamente más estrictos.
Como ya ocurría en el DSM, el diagnóstico
¿e tratomo esquizcafectivo requiere que el
paciente cumpla lo rteris de la esquizofo-
ay tenga síntomas del trastorno depresivo.
mayor o de un trastono bipolar al mismo
tiempo que lossíntomas activo de la squizo-
Frenia. Ademds, como ya sucedía antes, debe
aber habido un periodo de? semanas con de-
lirios alucinaciones sin sintomas prominen-
tes del estado de ánimo. Elcambio importante
esque, enel DSM, lossítomas que cumplen
Los criterios del trastorno depresivo mayor de-
Benestar presentes durant la mayor parte la
totalidad dol tiempo que duren ls ass activa
y resiwal del cuadro ens conjunto, Por con-
siguiente el diagnóstico de trastorno esquizo-
afectivo nequiere en el DSM prestar más

tención que antes al curso longitudinal. Ade-
md, el requisito dingnósico de que los snto-
mas lectivos mayores stén presentes durante
la mayor pete del trastorno psicótico (inch
dus Ins fac aguda y residual) probablement
levará reducieconsiderablemente ol número.
de personas que cumplen lo criterios del ras
tomo esquizoafctivo.

I trastorno diante sigue centrado en la
prosa de deliis en ausencia de oros sino

20

mas activos de esquizofrenia, de tastomo de-
preivo 0 bipolar y de consumo de sustancias.
Los lirios extravagantes se incluyen aora
‘com criterico sintomáticos del tastomo dei
rante, mientras que los deli que se conside
ran parte del ratono dismórteo corporal y el
teastoeno obsesve-compusivo no deben con:
“dial diagndti de trastorno delle, ino
a undingnestin primarode trastomo demör-
fico corporal o tratomo obsesivo-compulsivo
omelesposifindor «con ausencia de intro
ción/concrsenia delirantes»

El trastorno psicótico breve y ol tastomo
«squizofenfore siguen siendo iguales en el
SMS Se distinguendelnesquizofronia pin
«ipalmente en a duración delos síntomas

En ste texto mo se abordan de forma espe-
cific los disgnósticos que efijanpresetaco-
es atípicas o incompletas, nl los que implica
situaciones en que la información suelo sein
completa, como e el caso delas solas de ur-
Agencias Estosson: «otr trstoeno del espectro.
del esquizofenia especificado y otro trator
no psicótico», «catatonta no especificada» y
«trastorno del espectro dela esquizotenia no
especificado y oro store past.

Estosotros diagnósticos reflejan eaidad
de que los pensamientos sentimientos y com
portamientos de los sere humanos forman
Un continu a igual que sus trestomos, y el
término «otro» constituye una opción del
agndstico en la mayor parte del DSM-5,
Esta zona dingnóstica grs e especialmente
«conmovedora en relación con los cundsos del
espectro de la esquizofcena. Para muchas
personas que acaban con cuadros crónicos
como la esquizofrenia o el trastono esquizo-
Aectivo, exite un periodo de tlempo en el
queemplezana presentar síntomas sin reir
todavia un disgnósico. Se propuso ebordar
esta cuestión en el DSW-5 creando un diag-
‘tion muevo, el de sindrome posi ata
do. Los psiquiatras adn no son capaces de pre
decir coo solidez qué pacientes son os que

DSM-5* Casos clínicos.

tienen más probabilidades de acabar presen-
tando sintomaspsiotcosplenos, pero prede-
to precisamente es lo bastante importante
como para que el síndrome se cie en dos lus
{gates del DSM-S. Primero, el síndrome pico
fico atenuado puede usarse como expeciin
dor dentro de este capitulo del DSM-, donde
aperece como solo trastorno del espectro da
‘esguizofrenia especificado otro trstom pa
sitio (sindreme de psicosis atenuado)». Elcua-
dro se describo también con mis dezalle entre
Ins «lecciones que necesitan más stdin,

Lecturas recomendadas

Brome! Kote R ochtmann Lt a Dignos
te sits during the decade folowing. rst
admission for psychosis. Am J Psychiatry
1680} aN8e-194 200,

Lisbeanan JA, Murray FOG Comprehensive Cae
(Schizophrenie: ebook of Cal Mane-
eue, Zn aiden. New York, Onord Un!
Senay Pres 2012

“Tunminga CA, Srovatka 2) Reyer DA, van O6]
(edo Deconstructing Poyo: Reining the
Research Agenda for DW. Arlington, VA,
American Peylati Asean, 2010

CASO 2.1

Perturbada emocionalmente

Carol A. Tamminga, M.D.

Felicia Allen es una mujer de 32 años de
dad que co llevad por Ia policía al servicio
de ungencias (SU) después de que, al parecer,
tratara de secuestrar un autobus, Como pare-
a una «persona perturbada emocionalmen
te», se solicitó una interconsult à Paquin,

Segúnel informe deta policía, la Sra Alen
habia amenazado al conductor con un chi
lo, había tomado e control del autobús uba
no cas acto, y o había estrellado, Se obtuvo
un relato más completo de una amiga de la
Sra Allen que estaba en el autobús pero que
0 había sido arrestada, Según ella, hablan
subido al autobús para ira un centro comer:

cial cercano. La Sra Alen e sintió frustrada
‘euando el conductor rechazó sus billetes de
ar Rebuscó en el bolso poro, en lugar del
importo exacto, sacó un cuchillo de cocina
que levaba para protegerse. Hl conductor so-
16 huyendo, con lo que ella ocupó el asiento
vacio y cruzó el autobis en a cal, tellin
dolo contra un coche etacionado all cerca
En la exploración, la Sra, Allen aparecía
‘como una mujer joven con sobrepeso, spot
day con un vendaje en a rente, No paraba
quieta y se mec enla sila ats y adelante,
Parecía hablar ente dientes consigo misma.
Al preguntale qué decía, la paciente miró

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos a

27. momentáneamente a ls ojos del entreviste-
or y tan solo repitió «Lo siento, lo sento».
No respondió a ninguna ota pregunta

Se obtuvo más información de un psiquis
ra que había acudido ol SU poco desputs del
accident, Esto di queln Sra. Allen ysuami-.
¡a residían desde hacía mucho tiempo en el
hospital psiquistric estatal donde trabajaba.
“Acababan de empezar a recibi permisos se
anales de salida como parte de un intento
¿e reinserción socials ese había sido cl primer
viaje en autobús de la Sra Allen sin ir acom-
pañada de un miembro del personal

Según el psiquiatra la Sra. Allen había sido
«lagnosticada de «esquizotena paranoide re
Asistente al tratamiento y de incio en Le infor
claw, Había empezado aot voces alos 5afos
de edad. Corpulent, fuerte, entrometida y
sists, habia estado hospitalizada casicons=
tantemente desde os años de edad. Sus alu
«naciones auditivas consistian normalmente
en una voz clica que comentaba su compor-
tamiento. El pensainiento era concreto, pero.
oía ejercer la autoreexión estando relaja
de. Le motivaba agradar y repetidas veces do
<a que sumayor objetivo er «tener mi propio
‘cto en mi propia casa con mis propios ami
gos». psiquiatra dijo que no acababa de ex-
plicaso la razön de que sacara el eucillo. No
habla tenido úlimarente alucinaciones y se
había sentido menos paranoide, aunque se
preguntaba si no habría estado más psiótica
de lo que había dejado ver Era posible que
simplemente se hubiera sentido impaciente e
intada El paíquista también rein que prácti
(mente no habia tenido nunca ningún perio.
do de desarrollo normal en vio, por lo que
tenía muy poca experiencia del mundo rea.

La Sra. Allen leva tomando clozapina
desde hoci 1 ao y sus alucinaciones audi
vas habían mepondido bien. Habia engorda
o 16 kg en exe periodo, pero le costaba mo
os sai de la cama por las mañanas Lena la
esperanza de poder encontrar finalmente un

2

abajo y vive con más independencia y ha
bia insist en eguir tomando la clozapina,
TA trayecto en autobús hasta el entro comer-
cial pretendía ser un paso en eo direcció.

Diagnóstico
+ Esqui, eplodios miles act
mente nep agudo.

Explicación
Socuestrar un autobús urbano no es razonable
y reja la incapacidad de I Sra. Alen pars
interactuar efioszment con el mundo, Su por
samiento resulta concreto. Secomporta de fo.
‘ma extra, Murmura y habla consigo misma,
lo que quizá indica la presencia de alucinaco
es auditivas. Vive en un hospital psiquiátrico
estra, lo que supere que padece una enfer
medad mental grave y persistente

En el DSMS, la esquizofrenia requiere al
menos des de cinco síntomos: delirios luck
naciones, hablo desorganizada, comporta
miento desorganizado 0 anormal y síntomas
negativos. El fancienamiento debe presentar
“deterioro y los signos patológicos deben ser
‘contin y persistir durante un mínimo de 6
meses, Incluso sin más información sobre los
antecedentes dela Sra. Alen el diagnóstico
de esquizofrenia está caro.

Lapsicosis dela Sa, Allencomenzó cuando
era mina. Los síntomas de aparición precoz
cken pasar desapercibidos porque los niños
tienen a percibir su experiencia psicótica
como «normal». Identificar el síntoma (p. e
lr voces queno existen) y asocarlocon algún
hecho concreto (p.ej, asistir determinado.
‘curso o colegio) puede ayudar ala paciente
detectas rtospectivamente el comienzo dela
sintomatología. Aumque síntomas y tation
Los son parecidos, la esquizofrenia de incio en
Ya infancia sele ser més grave que La de nilo
en a edad adults. Los primeros síntomas ps
cólicos perturban enormemente el desarrollo
normal infani Los síntomas psicóticos ori“

DSM-5* Casos ciricos

dos son ensfmismos causa de deterioro y ade-

més privan aljoven del aprendizaje cil yel
¿sarrollo cogritivo que tienen lugar durante
cs fioscrtios dela niñez,

La conducta de a Sra. Alten en el tobi
probablemente rflej no solo la psicosis y la
disfuncion cognitiva que forman parte de la
esquizofrenia, sno también su reducida expe
riencia en lc aspects sociales dela vida rl.
‘Adem de tratar los síntomas psicóticos con
cocapina,el equipo psiquiátrico parece tratar
¿le remediar ctas péndidas coneetindola con
na somiga» y orgenizando la salida de con
ras Sus miembros se muestrn también bas-
tante activos e implicados, como demuestra
la prosancia cas inmediata del psiquiatra en
ISU después del incidente del autobús,

La esquizofrenia os un trastorno hetero
co que afecta a mumerosos ámbitos, Es pro-
able que existan múltiples esquizofrentas
ditinguibles por marcadores que aún no se
conozcan. En vista de que los datos relativos
à su validez son insuficientes, en el DSM- se
an eliminado categoría ales como la esqui
zofrania de tipo paranoide. En su lugar, el
DSMS apunta varias maneras de subolasifi
ar el diagnéstico. Una de elas es en virtud
e la actividad global y la cxonicidad de les
síntomas (p.ej episodios únicos o aliples
enepisodio agudo, en emisión parcial en re-
misióntota).Otra forma declasfcacgn e a
«evaluación dela gravedad de cada uno delos
inc síntomas nucleares de la esquizofrenia
mediante una escala de 04,

Por jemplo la Sra. Allen fue caper de salir
‘on una «amigo» y el psiquiatra de su hosp
tal acudié muy deprisa al SU, Esto podría co-
rrespondor a un programa de tratamiento
activo y comprometido pero, s se combina
on su actitud arrepentida y su esfuerzo por
lograra independencia, probablemente ind

que una falta relativa de síntomas negativos

Espectro de la esqui

como la anhedonia, la ect de las redes
sociales y a presencia de alogia Esta conduc-
La proactiva es poco usual en os pacientes
con esquizofrenia indica que en nuestro
caso no hay depresión. Result difícil juzgar
Incapacidad cognitiva dela Sra. Allen sin ze
lizar pruebas, La evidente concreción de su
pensamiento aparece represented por u in

‘enpacidad para entender el proceso porel que
2 paga el autobús y hacer abstracción de is
señales conductuales. En este supuesto ses.

ta fil decir st la paciente tiene o no, ade-
más, ls características de la alteración dela
memoria operativa esquizofrenoide o la dis.
función dela atención, aunque deberían ha

core pruebas al respecto,

Además de evaluar el grado de los sínto-
‘mas positivos, para el compo de la psiquiatría
resulta crucial egara conoce y clasificar me
Jor lossintomas negativos y la disfunciôn cog
tiva de la esquizofrenin. Aunque las inter
vvenciones más faces han gino desde hace
mucho tiempo alrededor de los medicamen-
tos antipsicóticos que alivian os síntomas po
silivos, los tratamientos fuluros probable.
mento se controrán cada vez más en las
alteraciones conductuales, cognitivas y emo
cionales que son específicas y forman tan
bien parte integral dela eequizofrenie.

Lecturas recomendadas

‘Ahmed AO, Green BA, Oopdrum NM ct al: Does
‘latent class under cabotypa personality
‘Sieorder? Implications for schizophrenia. J
‘Abnorm Psychol 221475 4,200

Hecker ,Barch DM, Bast} es Sractur of
‘he psyche dior das xenon in DSM 3
Schbophe Res May 25,2015 [Publicadón dec
Aérien previa a la impresa] PubMed ID:
ESO

Tarn R, Gacbl W, Bach DM, e a: Definition
and description of schizophrenia he DSN.
Schiophr Rs June 22 203 [Publicación le:
(sin prvi la impresa)

frenia y otros trastomos psicóticos

28. CASO 2.2

Cada vez mas raro

Ming T. Tsuang, M.D., Ph.D., DSc.
Wiliam S. Stone, Ph.D.

Gregory Baker esun vaténafroumer-
uno de 29 anos de edn quee llevado aser
iso deusgencis SU) poa polit del cam
as del universidad quel había expulsado,
"nos mess ante Al pol a habt lam
down profesor que dijo que e Se. Baker había
centrado en su aula gritando «Soy el Joker y
estoy buscando a Batman. E profesor amd
a seguridad al negarse e Bakera abendo-
rar clase

Aunque el Se. Dakar habia tenido muchos
¿sitos académicos cuando era adolecente,
comportamiento se había vuelto cada vez
tas rao el ao anterior. Dejó de ve asus
“migo y pasaba cas odo el tempo tumbado
«la cama micand al tech. Vivía con varios
miembros des fails, pero ea vez hablaba
con alguno de elos. Lo habían expulsado de
La fl por alt de asistencia Su hermana
jo quel había vst sepaicoment hablan-
«o en voz bla consigo mismo y que veces,
pora noche to abla observado de ie en el
lado dela cs, moviendo los brazos como
si estuviera «dirigiendo una sinfonía». Él ne
gal que tviea intención de saltar desde el
do que pensar en hacerse ningún daño;
diia que estando alar, sen bea
¿o y en armonia con la música. Aunque el
padre y a hermana habin trotado de con
vencerlo para que viera a alguen nel serie

2

cio de selud para estudiantes dela universi
dad, el Se Baker no había aeudido munca aun,
peiquiata y no habla sido hospializaco con,
anterioridad.

Durante los meses previos, al Sr Baker le
había nquietado cada vez más una amiga,
‘Anne, que vivía calle abajo. Aunque él in
sista ante su familia diciendo que estaban
«comprometidos, Anne lecontó ala hermana
del Sr. Baker que apenas habían hablado al
una vez y que, desde luego, no estaban
saliendo juntos. La hermana del Se. Baker
refirió también que este le había escrito a
‘Anne muchas carta, pero que nunca las ha-
bia echado al correo, sino que las apilabe en
ss erario.

La famili explicó que munca habían obser
vado que consumiera drogas o alcohol, y el
análisis tosicológico dio negativo. Al progun-
faral Sr Baker i consuani alguna sustancia,
prveciéenfadarse y no contestó.

En a exploración realizada en el SU se des
crib al Se Baker como un joven bien aseado.
que apenas cooporabo. Parecía constreido,
precavido, distado y preocupado, Se puso fu
oso cuando el personal del SU elevó cena.
Grits repetidamente que toda la comida del
hospital estaba envenenada y que solo beber
determinado tipo de agua embotellada, Se vio
ue presentabaeliis paranaidos degrandio-

DSN-S° Casos clínicos

sidad y románticos Parecía inguieto por dentro,
sunque dijo no toner alucinaciones. EI Sr Baker
refi queso sentía «mal, per amó que no
estaba deprimido y queno tes alteraciones ni
delsueño nical petit, Estatabienorientadoy
hablaba co fluid, pero se negó oque Le ici
ran pruebas cognitivas La introspección y el
juicio so consideraron malos

La ebuela del Sr Baker habia muerto en un
hospital psiquiátrico estatal en of que habia
vivido durante 30 años. EI diagnóstico era
desconocido. De la madre del St Baker se de-
cfa que estaba vlocas Había abandonado asu
familia cuando elSe Baker era muy joven, por
Jo que había sido criado por su padre y su
abueta paterno.

‘Al final, el Se. Baker accedi frmar su
greso en Ia unidad de psiquiatría diciendo:
No meimportaquecorme au. Anne probs-
lemente estará aqui, asf que pod pasar el
tiempo con ell»

Diagnóstico

+ Esquizofrenia, primer episodio, actual
mento en episodio agudo.

Explicación

FH caso del Sr Baker es uno de esos cuadros
demasiado habituales en os que un joven con
un rendimiento sufre un decivesmportan-
Le. Además de presentar delirios paranoid,
de grandiosidad y románticos, el Se, Baker
parece responder» estímulos intemos (es de
©, alucinaciones audivas) y muestra sito
mas negativos (pasar todo el día en la cama),
Estos síntomas han estado presentes y se han
intensificado durante el ao anterior En los
“antecedentes no hay medicaciones, sustancias
de abuso ni otros tastomos físicos 6 peiquió-
Fc capaces de originar estos síntomas. Por
tanto, cumple los criterios del DSM3 para la
esquizofrenia. Aunque los antecedentes fami

lares de cuadros psiquiátricos no son necest-
sos para est diagnóstico de! DSMCS, la ma-
dre y la abuela del Sr. Baker parece que
también padecieron tastornos mentale de
importancia

Sin embargo la esquiofeenia es wa tro
o heterogéneo: Por ejemplo, lossínomas más
prominentes el Baker son is dla Otra
persona con esquizltenia podría tener como
manifestación ás prumisenteadesorganiza-
ción del discurso y la conducta sin presentar
rios. FI DS tata deabordar esta hetero
encidad fomentando una perspectiva dimen
sional y no categórica, En otras palabras, en
lugar declarifcar sun pacent ene squizo-
frenia «parancide» o «desorganizado», el
DSMS anima a evaluar una serie de espeii-
adore, Un espocificador importante, el del
curso cínico, requiere valorar Jongitadinal-
mente al paciente para determinar s se trata
de un primer episodo.o de uno ente varios
tos y sil cuadro es un episodio agudo ose
encuenta en emisión parcial total.

DSV-5 propone también valoraciones es
pecífcas de los sintomas. Por ejemplo, ¿se
acompaña este episodio exquizorénic de ca
tatonía? En una escala de 5 puntos (de 04.4),
¿qué intensidad tiene cada uno de Jos cinco
síntomas cardinales de la esquizofrenia? El
DSMS también insite en evaluar los domi-
lose la cognición, a maní y la depresión.
Por ejemplo, algunos delos comporsientos
del Boker como. de intercampir una clase
para proclamar que él sel Joker) podrían po
cer síntomas de mania, pero no se acompa
an de alteraiones del sueño, ni del estado de
ánimo ni del nivel de actividad, Asimismo, el
Sr Baker dijo quese sentía «mal», poro node
primido, Estas observaciones clínica proba
blementedistingan al sr. Baker de tras perso
ras con distintos subtipos de esquizofrenia.

El diagnóstico de esquizorenia pued hu
sers sin valorar estos espciicadores de in-
tensidad. No obstante, en el caso delSr Baker,

Espectro dela esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 25

29. el uso delas valoraciones dimensionales per
mito ovaluar mejor y de forma más indivi
dualizada la presencia de los síntomas card
rales del esquizofrenia.

La inclusión de dimensiones comunes à
varias categorías diagnósticas facilitará el
diagnóstico diferencial en el quese incluyen
el trastorno bipolar y el rastocno esquizos
fectivo. Estas evaluaciones podrían clarificar
«el pronóstico funcional del Sr. Baker en los
principals ámbitos dela vida (pe) el ipo
de visienda yl situación ocupacional) Final:
ment, larepetción de estas evaluacionas dl
mensionales podria aportar información lon
gitudinalsobrelo sintomatología e desarollo
y las posibles respuestas al tratamiento del
Sr Baker.

Lecturas recomendadas

Burch DM, Bustillo J, Gebel W, et a Logic and
Justification for dimensional assessment of
‘Symptoms and reed incl phenomen in
Boys slevane lo DEMS. Scizopt Res
May 22,201 [Publicación electónica previa à
la impresa] PubMed ID: 2970605.

Cuesta aster, Sanchez Torres À Perla V
Controversiee surrounding the diagnosis of
‘chizapheein and other payee, Exper Rev
[Neurons 9101475186, 200.

eco, Burch DM, Bustle a: Suero of
‘te pay cho disorder calin in DEMS,
Schuophe Res May 23,2015 [Publicación lc
teins previa ala impress.

Tuten, Cacbel W, Rach DM, et al: Definition,
au description ofschizophuenin nthe DM,

op Re June 2, 2013 [Publicación lc
{eden previa la impresa

CASO 2.3

Alucinaciones de naturaleza espiritual

Lianne K. Morris Smith, M.D.
Dolores Malaspina, M.D., M.PH.

Hakim Coleman, de25 años de edad,
es un veterano del rit de Estados Unido,
Ahoraalumno de una universidad pública, que
“acude al servicio de urgencias (SU) com su no
viny su hermione En explracié se aprecia
que se trata de un joven alto, delgado, bien
aseado y con galas. Se expresa con suavidad y

2

tiene aumentada latencia del habla, Elafecto
est aplanado excepto al habla de sus snto
mas, momento en el que presenta ansiedad.
Fl Sr Coleman explicó que habia acudido
ISU por indicación de su hermana. Dijo que
le vendría bien un chequeo general», porque
llevaba vertos días con «migrañas» y alu

DSM-S° Casos clínicos

acianes lenaluraleza espiritual que venían
apareciendo desde hacia 3 meses. El dolor de
cabeza consistía en sensaciones «agudas y
punzantes» bilaterales en distintas partes de
Ja cabezo, y una especie de «zumbido» a lo
largo dela linea medio del cerebro que par

<a empeorar cuando pensaba en sus vico

15: Coleman describió que sus vidios eran
vel alcohol, os cigarils, mo respete a mis
podes y las chicas. Neg tener culpabilidad,
ansedad o inquietud con respecto sus debo
res titres al etarde servicio en ra, perose
habla unido a una iglesia evangélica 4 meses
antes por sentir «carcomido por a culpas a
‘usa de «dodo lo que he hecho, Tres meses
antes comenz6 a ote vores que trataban deh
cere senti culpabl» casi todos los días. La
última alucinación auditiva In había tenido el
dla anterior. Durante esos meses habia obse
vado a desconocidos comentando sus pecados
cometidos ene pasado.

ElSr. Coleman cría que sus migrañas y su
cupabslidad podían deberse la abstinencia
alcohólica. Había estado bebiendo res oct
o latas de cerveza casi todos los dios dela
semana desde hack varios años hasta que lo
jor 4 meses antes, despues de units ala
Iglesia Seguin bebiendo «una o dos cervezas
cada2s2maran pero después sesenta culpa:
ble. Dio no tener síntomas de abstinencia a
cohélca tales como temblor y sudore, Había
fumado cannabis hasta dos veces al mes dur
ante años, pero lo había dejado del todo ol
unir al iglesia. Negé que hubiera consu-
mido otras drogas excepto une vez, hacía
3 años, en que somó cocaína sin que pasara
nada. Dormia bien excepto algunas noches
sueltas en las que solo dormía unas horas
para poder terminar algún trabajo académico.

Por lo demás, e Sr. Coleman dijo que no
tenia síntomas depresivos, maníacos o pale
tics ni ideación violenta. Negó que tuviera
sintomas del trastorno de estrés postraumát;
OCTEPT) Fncuanto factores estresantes, lo

agobiaban ous actuales resporsabilidades,
ira la facultad y atender sus ctividades
eclesiásticas cas a diario. AL inicio del año
acaclémico había sacado siempre sobres
tes y ahora obtenía notable y aprobados.
La novia y la hermana del paciente fueron
entrevistadas por separado. Coincidían en
que el Se Coleman se había vuelto retafdo y
<allado, cuando antes había sido una persona
divertida y extrovertida, Tampoco había sido
nunca especialmente reliiceo con anteriori-
dad. La hermana cría que la iglesia Ie había
«lavado el cerebro» al St. Coleman. La novia
in embargo, había aístido a varios servicios
on el paciente y rfi que varios miembros
de a congregación le habían comentado que,
aunque ya habían hablado algunas veces con
miembros nuevos que se sentían culpables
por sus comportamientos previos, ninguno
de ellos había tenido nunca alucinaciones,
por lo que estaban muy preocupados por él.
La exploración física del paciente, on exa
mé neurologico incluido, resultó normal, al
gal que el sistemático de sangre, la alcoho-
lomia yla toxicología urinaria. Se le efectuó
una tomografía computarizada (TAC) de rt
ao que también resultó normal

Diagnóstico

+ Trastorno esquizofreniforme, provisional.

Explicación
Adiós diferencia de un joven ven
o del rc con psicosis de nuova par
ción attentes d abuse de sance
moy amplio. Las piveipates poids
son: stop primar, trastorno
ic dl stdo de ánimo, pco nd
{ita poreustancan nestor pie sur
dario» enfermedad ge genta sindrome
cultural compet y TEP

ES Coleman parece ncjar cbr todo en
el tmotoro eequvofenforme del DOM

Espectro de la esquizofrenia y otros trastomos psicóticos 2

36725

30. «liagnóstico que difiere de a esquizofrenia en
dos spectos considerable: la duración total
del cuadro esquzofzenforme — incluidas las
as prodrómica, activa y residual
yor de mea pero menor de 6 meses; además,
no else ningún cero que haga cbigatorio
cl deterioro socalu ocupacional. Tanto en el
tristomo esquizofteniforme como en la es
quizofrenia, el paciente debe cumpli al me

vos cos delos cinco crteis sintomáticos. EL
Se Coleman refiere alvcinaciones (oír voces
que tratan de hucormo sentir calpabls) yain-
tomas negativos (afecto embotado, abulie,
aislamiento soca) En el informe del caso no
se citan delirios ni desorganización del dis-
‘cso 0 el comportemiento.

Aunque no sea relevante para lo eiterios
del DENS, resulta interesante observar que el
Sr Coleman refer dossintomas schneider
os además de Ins alucinaciones auditivas:
ideas de referencia y posibles alucinaciones
cenestéicas basadas en la descripción de sus
cxfaleas alípcas (czumbido» enel cerebro).

nl DSMS se indica quese deben explo
rar los íntomos depresivos y maniaco como
posibles causas de la psicosis, y el Sr. Cole-
man dice no tener tales síntomos del estado
de ánimo. EI diagnóstico del trastomo esqui-
Zofreniforme requiere también excluir la y
‘Auencia de cualqutrenfermedad física gene-
val yde un tratoro por consumo de drogas
Sr. Coleman no parece tener síntomas org
cos y tanto La exploración física como las
analitica son normale.

El propio paciente cats convencido de que
sus síntomas se deben al alcohol. Si embargo,
parese haber bebido como mucho de forma
muy moderada y últimamente solo ha tomado.
cuna odos cerveza cada? semanas. Dice no
aber tenido munca sintomas de abatinencia ni

ninguna otra complicación. Las alucinaciones
comentaron meses después de que redujera la
ingesta de alcohol y han persstido durante
meses. Además, os análisis clínicos incluidas

2

pruebas hepática y un hemograma completo,
fueron normales, lo que sera raro en un pa
ciente con el ipo de consumo exénico de aleo-
hol que normalmente acompaña a la psicosis

ucida por alcohol 0 a abstinencia impor
tant. El consumo crónico de cannabis del Sr
Coleman podria estr implicado en la apari-
ln dela psicosis, pero dicho consumo no slo
habia sido esporádico sino que, además, leva
ba al parecer varios meses in consumir antes
<del comienzo delas alucinaciones ls elta
dos de las pruebas toxiolégies fueron, ade-
más, negativos. Pace que la preocupación
del Sr. Coleman porel alcohol y el cannabis
tiene que ver con una culpabilidad hipere
io mis que con un rastorno real por const
mo de drogas. Se considers La posiblidad de
tuna enfermedad ca general, pero los resul.
tacos normale delas analcs yla explore
ción no rerendaron tl hipótesis

Los trastornos esquizofreniformes duran al
menos 1 mes pero menos de 6 meses. En el
¿aso del Sr. Coleman, Jos primeros 1-2 meses
de inquietud religiosa y rumiaciones culpa
les podrían considerarse a fase prodrömic.
Los 3 meses anteriores ala vista a SU repre
sentarian la fase activa de la psicosis. Como
los intomas psicóticos el Coleman duran
ya 43 meses y continúan presents, se dira
uetiene un trastorno esquizofreniforme pro
vision Obviamente, toos aquellos pacientes
que acaban presentando esquizofrenia pasan
por un periodo de 6 mesesenel que recibirían
«el diagnéstico de trastomo esquizofrenlor-
asin embargo, alrededor de un terio delas
personas con rastro esquizofeniforme no
Megan nunca a presentar ni esquizofrenia n}
trastorno esquizoafctivo,

Otras res posibilidades diagnósticas dig
as de mención son cl TEPT, el trastorno diso-
‘sativa y el síndrome cultura compartido. El
informe no entra a anolizar a experiencia mi
Ita del Coleman, pero el simple hecho de
estar en una zona de guerra activa puede

DSM-5* Casos clínicos

constituir una exposición traumática. Si bien
0 rofere rasgos de TEPT, tampoco queda
aro hasta qué punto se exploraron stas po-
bles síntomas. Teniendo en cuenta que la
evitación es una característica cardinal del
“TEPT —lo que hace poco probable que los
tomas se refieran espontáncamentesinose
posiblidad.

Los families del Sr Coleman indican que
lossintomas cor

„sera útil explorar con tacto esta

ron más o menos cuando,
ingresó en na iglesia evangélica, por lo que
temen que le hayan podido «lavar el cerebro,
En el DEM e incluye una categoria posibles
mente pertinente en «Otro trastorno disci
vo espeificado», e el capítulo de lo rastor-
nos disociaivos. st trastomo se reserva para
aquellas personas que presentan una atera:
ción dela identidad a causa de persuasiones
prolongadas y coeritvas en el contexto de
experienc als corno la prisión prolongado
por motives polos oa captación por estas

También cs posible que las creencias poco
habituales del Sr. Coleman sean una manifes-
tación no patológica de las creencias neligio-
sas que comparte co los demás miembros de
sigs

Parece, in embargo, que los sintomas ps-
únicos empezaron antes de su ingreso en la

iglesia y quo podrían haber constituido una
motivación subyacente para unirse a una rel
gión que anteriormente no le haha intereso.
do. Además, aunque ibe ala iglesia con fre-
cuencia, no hoy datos de quese hubiera unido
a una sect o algún cult religioso especial:
monte manipulador Adem, otros feigreses
‘onsideraban aberrantes sus alucinaciones,
señal de que ie puntos de vista no formaban
parte de ninguna mentalidad cultural o reli
lose compartida
EI diagnóstico de trastorno esquizofren

forme provisionales temporal. El eguimien-
to longitudinal clarificar silos síntomas del
Sr Coleman se tendan si avanzan hacia un
cuado psicótico, cónico.

Lecturas recomendadas

Bromet, Kotor R Fochtnann ek Diagnos-
tie shift during the decade following Hest
mission for psychosis. Am) Prychaiey
santas 198 2001

HeckersS, Bach DM, Busca: Stactre ol
the psycho disorder clasica in DSM,
SchizophrKes May 23, 2013 [Publicación elec
irónica previa la impreso),

Tamminga CA, Siroatk P], Reger DA, van Où
Deconstracting Psychosis Refining. the
Research Agenda fe DSMLY, Anton, VA,
“American Psychiatrie Association, 210

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

31. CASO 2.4

Control

mental

Rajiv Tandon, M.D.

Itsuki Daishi es un estudiante japonés
de ingeniería de 23 años de edad que fae en
viado ala consulta de salud mental para est
¿liantes de lo universidad por un profesor
preocupado porlo ¡regular de su asistencia a
clase, Al entrevistarse para hablar de su me-
not rendimiento, el Sr. Dash le confesó al
profesor que estaba distraído por los adispo-
sitivos de escucha» y os «aparatos de contro
del pensamiento» que habían colocado e su
apartamento.

‘Aangue se mostró inicialmente rexci aha-
biarconel psiquiatra, eli. Daishi explicó que
se sentí aliviado al poder por in hablar en
vana sala que aún no estuviera pinchada, Com
ments que sus problems habían empezado.
Smesesantes,alegresar de una visita Japón
Explicó que la primer oñol del problema fue
que los compañeros de clase cotornudaban y
Sonseian de forma rara cuendo entraba en cl
Aula. Un dia, al volver de cias, observó ados.
«desconocidos fuera de su apartamento y se
pregun qué hacían al.

St Dash rió que la primera vez que
noté que le habian puesto micrófonos ocultos
en el apartemento fue 1 semana después de
haber visto a los dos desconocidos cerca,
Cuando vei a televisión notaba que os Locu
tores o criticaban con indirectas, Est expe-

noticias de Fax News, que pensaba quelo vi

ban por su cineligencia superior» y sin
tención de llegaran día a primer iis
e Japón. Creía que en Fox News tataban de
«volverlo loco» inslando ens cerebro ideas
«conservadoras, y que elo era posible median
le unos aparatitos minúsculos de control
mental que habían instalado en su aparta»
mento,

Elgueño del Daishi se había vuelto cada
vez más regular al ro haciendo él más vigh
lant tema que, ena facultad yen elcomple-
Jo de apartamentos, todo ol mundo estuviera
«conchavado». Se retraj y dejó de asistir a
clase, aunque seguía comiendo ycuidendo de
su higione personal.

Negó sentirse cxultante o eufórico. Des-
blé su grado de energía como «bueno» y
su pensamiento como claro wexcopto cuan
do tratan de meterme ideas en la cabeza»
‘Acimilié que, en una ocasiön, durante su
reciente viaje a Japón, había pasado varias
horas con mucho miedo, En aquel momento
había fumado «mucho hierba» y empozó a
fr sonidos extraños y a creer que sus ami
gos se reian de él. Dijo que no había const
mide cannabis desde su regreso a Estados
‘Unidos y que nunca habla experimentado,
com otras drogas, afirmando que, normal-
mente, ni siguiera bebía alcohol. Dijo no te-

DSM.5° Casos clínicos

rer ningin otro antecedente de alucinaclo-
fs auditivas o visuales

"Al contectarcon.el o del Sr Daishi que 6
gurabs como su tutor local, este describió su
sobrino como un chico sano, neligentey algo
tímido sn antecedentes de alteraciones pa
ques importantes, Relatö que los padres
del Daisi eran muy cariñosos y compren-
sivos aunque el padre «quizá ea un poco e-
vero». No había antecodontos familiares de
problemas psiquiátricos de importancia.

En exploración, el: Dish ento aspecto
aseado y semostró colaborador send a act
vided psicomotora normal. E discurso en co-
herent e intencional. Describló su estado de
ánimo como «miedoso. La amplitud yla mo-
viliad del expresión afectiva eran normales.
Negé tener ideas de culpa, suicidio inutil
ad. Estaba convencido de quelo vigilaban
constantemente y de que había aparatos de
control mental en su apartamento, Dijo no
tener alucinaciones, Sas fanciones cognitivas
estaban máso menos dentro de os
males Parecía no tener ninguna consciencia de
que sus crozncias fueran anómalas,

Los resultados de los análisis clínicos del
Sr Daishi fueron normales, la tomografía
computarizada craneal no mostró anomalías
y las prueba toxicológias de orina dieron
negativo todas las drogas.

Diagnóstico

+ Trastomo délirante, tipo mixto,

Explicación

Fe. Daishi cumple los criterios del trastorno.
Aalrante, que requier uno o más delirios que
pensistan durante mis de 1 mes pero sin oros
sintomas psicóticos La mayoría dels delirios
delSr Dai son persceutoice y están relacio:
ados con dispositivos de vigilancia. Mene de:
lirios de referencia (compañeras de clase que

estomudan y le sonríen maliciosamente), de
persecución (erat de volverme loco») y de
inserción de pensamientos (aparatos que ra-
ton de meterme de enla cabeza») Mereceel
especificador «mixto» porque el motive apa
rentedehaber sido clegide parce ser decarsc-
ter grandioso (ou sinteligensa superior: y sus
planes de legar a ser primerministroen Jan),
‘aunque no tens otros setenas de mani,

También deben considerarse ots trastor-
os psicóticos, La duración de Jos síntomas,
le 3 mesas, es excesiva para el trastorno pal
cólico breve (00 más de 1 mes) y demasiado.
corta para a esquizofrenia (no menos de 6 mc
ses), pero adecuada paraeltrastomo esquizo-
frenlforme (entre 1 y 6 meses). El Sr. Dai,
sin embargo, no parece fener el segundo sin
toma (pe, alucinaciones, síntomas negati
oro desorganización quese requiere para el
lagnéstico de este trastorno. En el DSMAY,
‘un nico delirio extravagante —el de inset
cn de pensamientos — habría bastado para
cumplirlos criterios de trastorno esquiofre
forme (ola esquizofrenia), pero estos de
rios extraños ya no son objeto de considera»
in especial en es trastomos del espectro de
la esquizofrenia del DSM-S

La ausencia de síntomas maniaco o depre
sivos importantes excluye los disgnósticos de
trastorno bipolar (Con síntomas psicóticos),
de tastomo depresivo mayor (con síntomas
psicóticos) y de trastorno esquizoafeeivo

Sodbetonoren cuenta ltrastomo pcótico
Inducido por drogas a cauca del reciente consu
‘mo importante de cannabis por el Sr Daishi
Sus síntomas parecen haber aparecido poto
después de consumir una sustancia que se
sabe que provoca psicosis (ol cannabis, du
trado. no con ora droga como la fenced
na), y el cannabis podría considerarse como
vn detonante que el Sr: Dash debería evitar
en el Futuro. Sin embargo, el DSM 5 excluye
especiicamente el diagnóstico de trastorno
Psiótico ncucidopor drogas cuando los sine

Espectro dela esquizofrenia y otros trastomos psicóticos a

32. tomas persisten por un periodo de tiempo
considerable (. e) 1 mes) después do haber
deja de consumir sustancia,

Lecturas recomendadas

CermolacceB, Sas L, Paros } What bizarre
‘Shout birame delusions? cece review Se
ap ll 6067679 2010

[Nosigaan J mf SM, HandestP Parnas: The
ingnat tat of feta symptomes Sa
pe Bull) 137-154, 2008

Tandon R: The nosology of schizophrenia
toward DSM.5 and ICDL Payehatr Clin
Nos Am 380) 357-562, 2012 PubMed 1D

Tandon I, Carpenter WEDSMS eats of psycho
Be isorder: yar prepublcaton. Schizophr
‘Bull 380.365-970, 2012

CASO 2.5

Triste y psicótico

Stephan Hackers, M.D., M.Sc.

John Evans es un varón de raza bla
ca de 25 años de edad, soltero yen pare, que
habis acudido à un psiquiatra durante va
controlar su psicosis, depre-

buso de marihuana yal-

rios años par
sión, ansiedad y
cohol.

Después de una niñez aparentemente nor
smal, el Sz Evans comer a presentar ánimo.
lsfrico, anhedonia, falta de energía y als
iento social ala edad de 15años. Más 0 me
nos al mismo tiempo, elSr Evans comenzó a
beber alcohol y a Romar marihuana a diario.
Además, empezó a auf rss de pánico re
<urrentes, marcadas por la aparición súbita
«e palpitaciones, diaforesis y pensamientos
dle que ia a morir, Cuando la depresión y el

32

pánico alcanzaron el máximo, reiió en dos
‘ocasiones una combinación de srtralina en
dosis de 100 mg/día y psicoterapia, En am-
os casos, los sftomas depresivos más inter
808 cedieron en pocas semanas y el paciente
dejó I ertraina a los pocos masen. Entre es-
tos episodios de depresión intenso se le veía
normalmente viste, iiable y desmotivado.
Fl rendimiento académico empeoró alede-
dor del décimo grado y siguió siendo margi-
ral durante el resto del bachillerato, No fac
la univenidad, como habían esperado los pa
res, sino que vivía en casa y hacía algunos
trabojilos en cl vecindario.
Aproximadamentea Jo 20 años de edad el
Se. vans presentó un episodio psicótico en

DSM-5* Casos clínicos.

+ que estaba convencido de que habia asei-
ado gente cuando tenía 6años. Aunque no
podía recordar quiénos cran ess personas má
Jas circunstancias, estaba totalmente seguro
de que aquell había ocurido I que conf
naan continuas voces que Io acusaban de
ser unasesino. Acabó también convenciéndo-
ede que otras locatigarían poro ocurrido,
razón por la que temía por su vida. Br las 9e-
namas que siguierr, la culpa lo curcomin y
sopesaba la idea de matarse cortándoso las
venas de las muñecas, o que condujo si in-
preso en un hospital poiquitico, Aunque el
rio eraansieso en el momento del ingreso,
alcabo de un par de dis esta muy deprimi
do, con anhedonia prominente, sueño de
mal calidad, fala de petite y poor capacind
de covcentracién, Lo síntomas depresivos y
úpáióticos remitir al cabo de 4 semanas de
tratamiento combinado con antipsicóicos y
antidepresivos. Ast pues, la duración total del
episodio psicótico fue de alrededor de 7 se
mans, 4 de ells también caracterizadas por
La presencia de depresión mayor. Se Le ingresó
dos veces más con. mismo patrón sintomá-
tico antes de cumplirlos 22 años; ambos epi
sodios comenzaron con varias semanas de
¿cliios y alucinaciones, en relación con su
«convicción de que había asesinado a alguien
«cuando ere nio, seguidas de depresión grave
durant À mes más

Ambas recuídos se produjeron mientras to-
maba, aparentemente, dosis razonables de
antipsicóricos y antidepresivos. Durante los
3 años previos a la presente evaluación, el
Sr Evans hobía tomado clozapina y no habia
utido ni delirios ni alucinaciones. También
habla estado tomando su medicación antide-
presivay ocibiendo psicoterapia de apoyo, si
bien la disfria la ietabilidad yla falta de
motivación nose resolvieron mumcn del todo,

En los antecedentes del Sr Evans destaca
el abuso de marihuana y alcohol, que se
inició la edad de 15 años. Antes de la apo

rein dela psicosis a Jos 20 os, había fu
mado varios porros de marihuana casi
diariamente y había bebido masivemente
los fines de semana, llegando a perder la
consciencia en ocasiones. Después de de:
utar la psicosis, zedujo el consumo de ma-
Fihuana y alcohol considerablemente, pa-
sando por dos periodos de abstinencia de
varios meses, y aun astsiguió teniendo ep

socios psicóticos hasta los 22 Sos, Empezó
a asistir a grupos de Alcohólicos Anóni
mos y Nercóticos Anónimos, Jogró la so-
briedad sin marihuana y alcohol a la edad
de 23 años y ha permanecido sobrio duran-
toZaños,

Diagnósticos

+ Trastomo csquizoafectivo ipo depresivo,

+ Trastomo por consumo de alcohol en ne-
misión.

+ Trastorno por consumo de marihuana, en
remisión.

Explicación
Sc Evans eva lchandocon a depen y
Inaniedad dede acc con emp”
vamintos debidos al consumo fecente de
‘rua yalehol Alpin agro
caren depron y tm de nin yo te
did come habia pred a amily noha
den ingin emp desde que nal ba
Sir. As ños de dad uno una PL
ot qu preci uningroso piquito

Su principal síntoma pacte apar
rin con dein de persecución y paramo
sia de homiciio Los dein se ven ace
ados por las alucinaciones audivas quee
paciente perce como suconimación Tavo
Assos y alucinaciones eu din ete os
20 y ls 22 ao de ed, hasta que se est
vero con lame con lapin. Au

Espectro dela esquizofrenia y otros trastomos psicóticos 38

33. que refiere problemas de memori,no ha pre
sentado ni deterioro cognitivo Intenso ni

¡ón del pensamiento. Est so.

doy tiene una capacidad min
ma derinteración con la demás personas. EI
grado, ln intensidad yla duración de los sí
tomas psicóticos son compatibles con el diag;
únóstico de trastorno del especto dela esqui-
2ofreni.

La pelcoss del Sr. Evans surgió después de
varios ats de depresión, ansiedad y crisis de
pánico. Desde el inicio del cuadro psicótico
a presentado múliples episodios de depre
sión que aparecen después de los delirios y
las alucinaciones, y que cursan con un geen
sentimiento de culpa, anhedonia prominente,
déficit de sueño y estallidos ocasionales de
irritabilidad. Puede volverse suicida cuando
Ja psicosis yla depresión alcanzan suintensi
dad máxima,

El Evans, por tanto, cumple loscrteios
del DSM:S para el trastorno esquizoafectivo.
Ha pasado por un periodo ininterrumpido de
sintomas depresivos mayores concurrentes
con síntomas de esquizofrena. Ha tenido pe
sodas de varias semanas con alucinaciones y
deliios pero sin síntomas prominentes de
estado de ánimo. Desde el comienzo de las
faxes activa y residual de su exquisofrenio Jos
sintomes depresivos mayores han estado pre
sante à mayor parte del tiempo.

Sr Evans consumió también marihuana
y alcohol durante 5 años. Aunque elo podra
haber contribuido ala aparición de sus sinto-
mus anímicos y psicóticos el paciente siguió
prosentando deliron alucinaciones y into
mas depresivos importantes entre los 20 y los
22 años de edad, cuando ya habia dejado el
<onsumo de estas sustancias meses atrás. En
varios momentos dela vida del Sr Evans se
pod haberconsiderado un trastorno depre-

sivo, de ansiedad o psicótico inducido por
alcohol o marihuana, pero ls persistencia de
los síntomas animicos y peióticos durante
meses después dela mtirada de esta sustan:

clas indica que no tine ningún rasomo pi-
quistic inducido por drogas.

La respuesta al tratamiento con medica-
ción antipsicótca, atidepresiva y estabili
zante del ánimo es pic: diversos fracasos
terapésticos con antipsicóticos, necesidad de
tratamiento combinado duarte las exacerbar
ones e intentos fallidos de reducir In dosis
de antidepresivo o antipsictico.

Un factor que complica el diagnóstico det
trastomo esquizoafectivo conforme al DSMS
sl cho de que, aunque el DSM-S require
que el trastorno del ánimo eet presente due
rant la mayor parte delas fases activa y resi
dual de la esquizofrenia, los trastornos del
estado de ánimo y los psicóticos tienden a
variarconsiderablemente en términos deres-
puesta al tratamiento y curso clínico. Por
ejemplo, mientras que los trastornos depresi-
vos y bipolares tienden a cursar en ciclos, la
esquizotrenía—una vez que debuta — tiende
a persistir Además, los wastomos depresivos
y bipolares tienden a ser más susceptibles al
tratamiento que la esquizofrenia, especia
mente porque el marco temporal del in
Vico desta tina comprendo La fase residual,
que puede ser muy resistente a Ins inerven:
cones psiquiltricas, Queda por ver cómo
afectarán estos criterios más estrictos del ras-
tornoesquizoafectivo a ladetocción y el trata
miento de este grupo de pacientes

Lecturas recomendadas

Hecker 8: Diagnoii eeri for schzoafetire
‘disorder, Expert Rev Newsuther 120)1-3,

DSM.S® Casos clínicos

CASO 2.6

Psicosis y cannabis

Melissa Nau, M.D.
Heather Warm, M.D.

Kevin Foster, varón blanco de 32 años
conantccedentes de trastorn bipolar, fu le.
vado al servicio de urgencias (SU) por a poli
cía después de que su esposa amara al 911
diciendo que su marido amenazaba con rar
se porla ventana de! hotel

End momento delepisodio, el. Foster y su
esposa estaban de vacaciones para celebrar su
quintoaniversario Para conmemexar ste ever
to decidieron hacerse unos tatuajes Después
fueron un parque cercano, dondo.lSr Foster
compró y fund un cigarill de maribuana.
{Ua ha después, el Se Foster empezó acer
que los simbolos de eu tatuaje ean un mise
rico sigrifca y pode Acabó convencido de
que el tatuador, conchavado con otros, cone
aba contra 6 y que su mojo engi, Des
pués egresar alot) el paciente abus en
+lteléfono dela espoc en busca de pruebas de
su nidelidad y amen con tirarse por la vere
tana. La esposa del paciente, médica de urgen
as lon convencetodeque se fuera dormi,
pensando que e episodio se resolvería.

Al dia siguiente, el paciente seguía para-
vide y delirante. Amena26 de nuevo con te
rare porla ventana y dijo que no tendría más
lección que matar su jer Ia próxima vez
ue esta durmiera. La esposa llamó a 911 y e
"marido fue llevado al SU de un gran hospital
‘earcano, Horas después lo ingresaron en una

Unidad psiquiátrica de agudos con el diag-
istic de trastorno psióticono.especficado.

El paciente habia fumado cannabis de for
ma esporádica desde los 18 años de edad,
pero empezó a mario adlaio 5 años antes
de su ingreso en el hospital, Él y su esposa
negaron que hubiera consumido otras dro-
as, y el pacient señaló que rara vez bebía
Alcohol Hasta 1 ño antes, nunca habia visto
a un psiquiatra y ni sus amigos te famii
habían pensado que pudiera tener problemas.
Psiquiátrico de importancia

En ol timo año, sin embargo, el St Foster
había sido Ingresado cuatro vecs por proble
mas peiquiátios, Dos veces lo habían hospi
talizdo con los síntomas clisicos de la mania
y una vez por depresión on ideas de suicidio.
“Además. 7 meses antes de este episodio, el pas
ciente abi sido ingresado por un episodio de
Psicosis inducida por cannabis, de 6 semanas.
¿e duración que respandi bien alarisperido-
na, En aquel momento, el síntoma principal
er la paranoia. Dos moses ante de es ingreso,
había participado en un programa de tats
miento para drogadiccion, de 1 mes de dure
ción y en régimen de internamiento, par su
trastomo por consumo de cannabis Hasta este
findesemana, ell present ingreso, no había
vuelto a consumir marihuana, alcohol ni nine
guna otra sustancia desde que le diran. alta

Espectro dela esquizofrenia y otros trastomos psicóticos 95

34. en el centro de rehabilitación. También había
rendido cortectamento durante los 3 moses
que estuvo en monoterapia cun lo.

El Sr. Foster había tenido empleo estable
como montador audiovisual desde que acabó.
Lacarra. Su padre trio un teestome bipolar
y suabuelo paterno sehabfa suicidado con un
“arma de fuego, aunque no se conocía ning
¿lagnóstico

El segundo din de hospitalización el po-
inte comenzóa darse cuenta de que espo-
sa mo lo engañaba y de que los símbolos del
tatuaje carecían de significado. Al tercer día
‘coments espontineemente que la paranoias
debfa a una intoxicación por cannabis, Se
negó seguirtomando risperidona pero son-
inus con el lito en monoterapia. Fue dado de:
lta con una ca de seguimiento smbalatorio.
ona poiqulate,

Diagnósticos

+ Trastomo psicótico inducido por cannabis.
+ Trastorno bipolar en remisión

Explicación

Poco después de fumar un sarl de mari-
Han, el S Foster empezó a creer quelo sí
Bol de su nuevo tatuaje tenían significado y
vn podermistosos. Alas poca horas vali
paranoide conrespecoalItuadory aparecer
lis celles. Amenazó con matarse y mu
tara esposo. Sele ingresó en una unidad pi-
iin. Lae síntomas psicóticos cesan als
posos dés yelpacenterezobrólacocrectintws-
exc ita trayeciria sintomática engen
trator pscóio inci por sustancias me-
icamentes del DEM que requiero la aparición
de dels o alucinaciones orante intox
«ión por alguna sustancia (01a abstinniade un
medicamento o au exposición) o poco después.

Oo citer diagnóstico del DSM- parn el
trastorno psicótico inducido por cannabisin-
cide ens los deiios delSr Foster no podrían

36

explicarse mejor por un trastorno psicótico
Primario como la esquizofrenia o por loss
Tomas psicóticos dela depresión ola maní,

Las martfestaionesse resnvieson enel plazo
de dla, lo que es típico de la pecoss indu:
cda por cannabis pero no de un tastoruo pst

blicoindependiente, La rápida resolución de
los síntomas respaldarfa la probabilidad de
a él cannabis fuera la causa,

Los antecedentes psiquiátricos del Sr. Foster
«complican el diagnóstico ce dos formas distin
tas Bn primer lugar, de las cuatro hospializ.
ciones peiquiíticas del Se Foster durante el
Pasadoano, una fue por delirios paranoidesen
El contexto de un consumo de cannabis y ds
semanas. La duración delos deliniosparanai
des en sino sth del todo cara pero parecen
haber durado mucho más delo que cabría cs
era de una psicosis inducida por cannabis
in el DSMS se advierte de forma especia
que la persistencia de una psicosis más allá de
1 mesa partir dela exposición implica que di
ha poicsis podría or independiente en lugar
¿o estar inducida por la sustancia.

Ensegundo lugar de Js otros tros ingresos
psiquiátricos del Sc Roster dos fueron a causa
de una manía «clásica» y el otro se debió a
vana «depresión sucia», No queda clar ila
paranola ol psicosis formaba parte de estos
episodios, El DSS señala que los antece-
dents de episodios psicóticos recuentos sin
relación con sustancias hacen que la psicosis
indueida por sustancias sea menos probable.

No está claro que ests episcios psiquis.
ricos puedan reunirge bajo un mismo paro:
us diagnóstico. Por ejemplo, el St. Foster
podría tener un trastorno bipolar con episo-
dios recurrentes de deprosión y mania. El
«cannabis podría ayudarlo a dormir —redu-
ciendo ast la manía — pero también, posible
mente, desencadenar episodios, Si Lo cpiso-
dios maniacos y depresivos (con o sin
psicosis) están desencadenados por una sus-
tancia pero los sitomas persisten durante

Casos einioos

odos gos, aligné más preciso
ipa de estore bar Esto ser pat
‘Smee o porcino pre
Sdesoneuen decane delas,
Sse Bee tne ancient tas de
fase pala qu pd vaa snm
tee dng, Por oolad ele Feo
‘ono ter ats cado de Inmo
Si tio epson pace, es
mas cto einen 2 das
tn paced ni ue nue Fo
te hal compl en pao locos
Settle pol, ete pre ren
sión el momento preso

Sepodran consider vostro del
opto dela expan Sin embargo en
Mi el duración delos ssiomas, soe 3
dis mayoría decos inter quedan
corel liminados como ponbiades.
Aedo Se Ptr peer secado
so ninio (din) tngo deine
Cana coment sn els pr la ra
Sleminns det m Eaton paco
¿o bete tmbn quee uno solo de ls
Cia ere pr pa depot dela
Sienne eigener

factor precpltant podría ser una droga o un,
medicamento,

Ast pues, de momento,el trastorno pscóti-
< inducido por cannabis parece ser ding-
néstico más probable para ese episodio del
Se Foster. Este se podra clarificar Investigan
do de manera más exhaustivala historia clin
a previa del paciente, aunque un sgaimien
to longitudinal resultaría aun más dt

Lecturas recomendadas

Caton CL, Hain DS, Sout PE, tl: Stability of
xy phussprtenry peyote disorder ith
concurrent susan we end substance nd
ed poche Be) Fayhlty 1010, 2007.

Ekiotorey 5: Testing Co-Occtring Disorders: A
Handbook for Menta Health and Substance
Abuse Professionals. Binghamton, NY,
Hinworth 200

Grant BF Stinson FS, Dawson DA, e al: Prva
Tencoand co cccumencs of aubaines use dsr
ders and independent mood and amy sor
‘ders results from the National Epidemiologie
Survey on Alcohol and Related Conditions
Arch Gen PsyebatryGLI807- 516, 2004,

Petinat HM, O Been CP Dundon WD. Curent
stats of o-ocurring mood and substance um
“lunes à new therapeutic ge. Am] ey
hintry ADO, 2013

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

35. CASO 2.7

Infestación por pulgas

Julie B. Penzner, M.D.

Lara González, una periodista auté-
noma doc de SÍ aos deeded, acudió
Al servico de exgencias solicitando un exa
me dermatolóic para su infestación por
pulgas. A no hallas os signos correspon:
diene sl exporrla pele insista paciente
en que cora paligroen casas la ingresó en
"servicio de paiquit por «tratomo pt
ét no especiicado

Los problemas habían comenzado más 0
amenos Y semana antes dela presentacin,
Para aliviar su situación comic, alquila
ba habitaciones en cass por temporadas y
habia comenzade a cuparse de los mascots
de algunos vecines. En ext condiciones,
veía insectos de coor pardo metiéndose por
la ple y ls paredes, y estando las alloc
Bro y les clone, Tr una Bola de sopa
creyendo que había oído pulga moviéndo-
se» deso. No dorm bien y habia pasado
los 96 horas previos impiando I cas ren
camente, temiendo que los huéspedes no
pagasen en caso de ver as pulgas. Se duché
Vda vecs con champs prs tt infest
ciones de animales. Llamó a un exterminar
dor que no halló rastro de pulgas, pero lla
no locrí.Etaba molesta por I infstaciôn
pero pr lo demás, no tent atom depre
droga alcohol, Nadie tenta antecedents
Faiquiticsensu famila La Sr, González

38

aba tenido depresión una vezhacía tiempo
y la habían tetado brevemente con un a
depresivo. No padecía problemas físicos de
importancia

Al comienzo de sus preocupaciones por la
infestación coincidió con el diagnéstico de un
«cáncer invasivo a su hermana, el inicio de la
propia menopausia ls estrecheces económicas
‘que la estaban forzando, probablemente, a te-
ras de Estados Unidos Argentina (au país
de origen) yla ecient upturn con sun. AL
principio se describió misma como una per
sona cbsesiva que simpre habia tnido fobias
de contaminación añadiendo que eta siempre
«mpeoraban durante las ¿pocas de ansich.

Alerplorarol estado mental la ra. Gonzs
Lez e mostró tranquila y colaboradora, sin“
do su grado de cercanía y el contacto ocular
normales. Se sacó una bolsita de plástico que
«contenía «pulgas y larvas» y que había reco-
úsidocnel hospital mientros esperabo a quela
atendicran, Al inspeccinorla la bolsa conte-
ía pelusas y yeso. El discurso tenia cierto
tono de urgencia y la paciente describió su
estado de ximo como ahora mismo triste.

Lioraba intermitentemente, pero luego
sonreía deforma reactiva, El pensamiento eo
excesivamente generalizador y estaba clara
mente centrado en las pulgas. Expresó su
ereencia de que, cod vez que se le caía un
pelo dela cabeza, ste se convertía en larva

DSM-5* Casos clínicos

Allorarereaquelesaltan huevosdelconduc-
tolagrinal. No tena ideaeén suicido ni han
cide. Expresó su creeniainamevibe en que
Jas pelas eran lavas y estaba inestad,Dijo
no tene alucinaciones. La cognición estaba ir
inca. La Invospección estaba afectado, pero el
juicioso consideró razonablemente normal,
Fla exploración dermatológica nose de
abrieron insectos ni larvas en la piel dela
Sra. González. Los resultados del examen
neurolégico, la tomografía computarizada
real, los análisis clínicos y In toxicología
fueron todos normales. Se Le dio el ata con
medicación antipsioótica en dosis bajas y se la
citó semanalmente para recibir psicoterapia
de apoyo. La preocupación mejoró en dies y
se resolvió totalmente en el plazo de 2 sms
nas. La introspección mejoró lo suficiente
como para refers à su erencia de que tensa
algas en a pel diendo que era una doc
2e Mobuyo su «ruptaraconla realidad» aos
múltiples factores de estrés, y llegó decir que
había oafiado en su delirio como forma de
ditacro de sus problemas reales, La familia
conobors cl pido regreso a su er normal

Diagnóstico

+ Trastorno psicótico breve con factores de
estrés notables

Explicación
Los delirios dela Sra, González, con rápido.
regresoal pleno fucionsmiento premóztido,
sugieren el disgnóxico de tastomo psicótico
breve con factores de estrés notables. Ante-
Fiormente nominado «psicosis reactiva bre-
ve», ol trstomo psicótico breve (con o sin
factores de estrés notables) no puede diagnos
ticarse hasta después de haber recobrado el
paciente la normalidad, El diagnóstico die
encia de ete tastomo es importante

En el momento del ingreso la paciente fue
diagnosticada de «trstorno psicótico no espe-

ificados, término que ese usarse iso obser
va unapacosis y Iainformaciónes incompleta,
Solo se pudo diagnosticar el trastomo pst
cobreve después de que los sintamas se rsol
vieran rápidamente. La introspección de la
Sra. González reapareciécon bastante rapidez,
permitiéndol relacione sus síntomas con los
Factores de cates podecidos Aunque es probar
ble que el tratamiento acorte la duración del
episodio psicótico agudo, el DSMES no cita
concretamente el tratamiento ene! requsito de
que el episodio dure menos de 1 mes.

Hay que tener en cuenta que ls factones de
estes pueden ser positivos (pe, matrimo-
nio, trabajo nuevo, hijo nuevo) o negativos,
como en el caso dela Sra. González. El pro-
éstco favorable suce asociarse al buen fun
cionamiento premérbido, a la presencia de
factores importantes de estrés agudo y a a
falta de antecedentes familiares y personales
de trastornos psiquiátricos

La alla de sue, la agitación conductual y
los antecedentes premórbidos de depresión
dela Sr. González podrían también indicar
un episode bipolar pero no existen otrossín-
tomas que respalden este diagnóstico. Asi
mismo, su obsesión delicante relativ ala in-
festación por pulgas sugiere un posible
Arastorno delirante, pero los síntomas de la
Sra. González so resolvieron demasiado de-
prisa, haciendo improbable tal eventualidad,
Los pacientes con trastomos de la personal
ad pueden tener «oneropsicosis, pero la
Sra, González no parse tener ningún rastor-
"no de la personalidad ni otros problemas re-
Iacionados. Lasimulación el rastorno act
io parecen poco probables, al igual que el
éelrium y otros cuadros de mediación fs

Los episodios psicóticos breves tenen es.
sa prevalencia entre población, lo qe podria
indicar que ls pecois breves son poco habi-
‘ules, a como que las personas consíntomas
psicóticos de duración muy corta quizá no
acudan al psiquiatr. La brevedad e imprede

Espectro de la esquizofrenia y otros trastomos psicóticos 30

36. ibilidad de lo síntomas también dificulta la
investigación y que haya clínicos e institucio:
es expertos en la materia. Los episodios ps
áticos breves se sao que también sou
vamente poco estables en e tienpo, lo que
tiene sentido dado que, a diferencia del es
quizofreni, estos episodios, por definición,
son cor y ni siquiera pueden diagnostics
sin La remisión de Los síntomas y un so
miento alent.

Lecturas recomendadas

Jorgensen Denen D, Citroen] Hest
A: Acute and transient peychoie disorder;
‘omosbidty with personality disorder. Acta
Pit Sand (0460-164, 1596,

Baldessarini RJ, Tohen M, e a
Melar-Harvan International Firstfpsode
Project: year tabl of DSMIV diagnots

ode psycho doer patient.

DSN-S¢ Casos clínicos

CAPÍTULO 3

Trastorno bipolar y trastornos
relacionados

INTRODUCCIÓN

‚John W. Barnhill, M.D.

El trastorno bipular se crecterza por un dela manía tes de ellos, Cada uno de estos
porodo distintivo de maria o hipomanfa. Por síntomas requiere emplear el juicio clínico en
ejemplo, un pocntepodeía presentar deforma relación con su duración e intensidad y de-
mdatvamente aguda, exforia, menor necesidad . terminados problemas, como la «distri
desueio grandiosidad, habla apresura, pen- dad» yla smenor necesidad de sueño», no
mientos aceleados y distintas conductas in resultansiempre evidentes durante a evalua»
discretas. En ausencia de factores que compli- ciôn línia. E diagnóstico de mania requiero
quen el cuadro, ensoguida identifier que que los síntomas de este grupo persista dur
‘ste pacinte padeoe un episodio maniac que rant la mayor parte del di, todos os das,
forma part el rastomme bipolar del DSM:S, durante un mínimo de 1 semana, Eta norma

Sin embargo, las complicaciones son fre- hace necesaria una anamnesis precisa, que
sente en el diagnóstico del trastorno bipo- puede ser dificil de obtener de cualquier pa-
lar Jo que constituya una de las razones de ciente y muy especialmente, cuando se tiene
que en este capítulo se hayan incluido abun- poca consciencia de que se padece un preble-
dantes casos. La mayoría delas complicacio- ma psiquiátrico (como suele ocuri en las
nes tienen que ver con la evaluación de los personas que padecen un trastomo bipolar)
sintomas, En primer ugar, el DSM-5 idemtli- La información colateral puede ser crucial
casete síntomas que tienden acoincidiren el para valorar una posible mani. La correcta
trastomo bipolar precisando el diagnóstico. anamnesis del trastorno bipolar es incluso

a

37. más dificil evando elsintoma de presentación
+ la depresión y puede que no haya habido,
síntomas maniacos desde hace muchos años.
La mitad delos pacientes con trastorno bipo-
lar abusan de drogas, o que puede complicar
la presentación e diagnóstico y el tratamiento,
La depresión es tan frecuente en el rastomo
polar que ese se denominaba antiguamente
depresión maniaca». Sin embargo, la relación
entre los dos estados de ánimo no siempre está
ara, sendo este uno de es motivos de que al
tomo bipolar se le hay asignado su propio
‘capitulo enel DSMES. En rslidad, la depresion
puede estar usente en el trastomo bipolar,
aunque también puede ser el estado de ánimo
dominante entérminos de frecuencia eintnsi-
¿ad de los síntomas El ánimo puede oscilar
‘entre los dos polo de depresión y mania, que
también pueden coexistir. j-cpisodio afec
fiv con características muta). La relación en
¡velos síntomas depresivos y los maniaco se
complica aún más porque es más probable que
los pacientes se quejen espontáneamente de a
isloria que de a euforia. Finalmente, como
suce pasar en todos ls traetocos del DSM,
«diagnóstico bipolar requiem deterioro, Algu-
os delos sintomas cardinales dea manía hi
peractivided, uforia y locuscidad— pueden
uen ch yl lao al menos corola
22 Jo que complica aún más l valoración
EL DSMS aborda eta incertidambros me-
diante la descripción de múltiples síndromes
“ento del espectro bipolar. Por ejemplo, los
“iagrdetcos de manía e hipomnaní requieren
tues delos site criterios enumerados, la ma
yor parte del día, cas todo los días. Sin em
bargo, la manta requiere almenos un episodio
que dure como múvimo 7 dis, mientas que la
Iipomanía precia únicamente dis. En lugar
de ocasionar un marcndo deterioro del rendi-
iento social wocupacional, como carte ena
‘mano, a Iipomanía requiere una alteración
ineglcoca del estado basal que resulte bser-
able para los demás. Estos criterios tenen en

42

cuenta el hecho de que los pacientes maniacos
+ higornaniacos sulen crecer de conscen
de enfermedad, y subrayan que a hipormanía
es menos grave quela manía. La hipornanta es
un risgo esencial del trastorno bipolar I de
SMS. Otrorgo diferenciador del trastome
bipolar es el requisito de que haya habido
por lo menos un episodic depresivo mayor en
‘un momento en queno hubiera íntomes hipo
manices. Este requisito contrasta con os del

tomo bipolar, que no precisa a presencia
histérica una depeesión.

‘Otros pacientes podrían presentar lossinto-
mas cósicos dela manía ola hipomanlı y te-
er aparentemente, un desencadenante fisio»
Lógico. or ejemplo, un paciente podría haber
desarrollado síntomas maniacos inmediata
mente después de haber recibido prodnisons,
vunesterlde, pora tratarla exacerbacin de un
ups eritematoso sistémico lupus). El diem
diagnóstico recae en sil paciente tiene un
trastorno bipolar, que preciaría supuesta
mente un estabilizador del ánimo, os ha su
{ido una rescción bastante frecuente los
oticostroides (es dose un trastorno que con
frecuencia, aunque incorrectamente, deno-
mina «psicosis esteroides» y que el DMS
ara, deforma más acertada, retorno bipo-
lar inducido por medicamentos), que podría
tratase reduciendo la medicación esteroidea,
08 —quizá lo ats probable — constiye un
aso de lupus neuropsiquidtrico (es deci un
trastoro bipolar debido a tra afeción mei
+2) que podría requerir un aumento de los.
esteroides. Uno de losmotivos de que el diag
Ist de bipolaridad se debata san acalora-
damente es que acer el diagnóstico correcto,
y 00 hacer el íncoesto, s de vital importan-
ca para la atención del paciente

Dentro del espectro bipolar se incluyen
también grupos de personas cuyos síntomas
detipo maniaco son importantes pero que no
‘cumplen los eitrios del tastoro bipolar Lo
len virtud de su número o su duración. Por

DSM-5* Casos clínicos

gemplo, algunos pacientes presentan un cur-
so crónico en el que se alternan síntomas hi
pomaniscos y síntomas depresivos subum-
brales. Pera poder alcanzar el umbral
diagnóstico del trastorno ciclotímico del
SNS, estos síntomas han de crear malestar
y persistentes (más días con que sin ellos
¿lante un minimo de 2 años 1 año en los
adolescentes —conno más de meses sin sin-
tomas) yla persona no debe haber cumplido
"nunca es rierios del episodio maniaco © de-
prsivo mayor Est grupo de pacientes pade-
‘eel taste cicotimico del DSM-5, un tras-
torno bastante paralelo al trastorno depsesivo
persistente del DSMS (distmia) en cuanto a
uracione intensidad de los síntomas.

Otros pacientes tenen síntomas manlacos
significativos pero no se consigue una buena
anamnesis debido a la situación (p.ej, en a
al de urgencias) e tle casos, el dingnös-
tho sera de rastome bipolar o relacionado,
o especificado según el DSM-S, Muchos
ros pacientes recibe el dingróstico de otro
“sastorno bipolar 0 relacionado especificado
del DSM-S. Aquí se incluyen personas cuyos
síntomas maniaco tienen una duración ine
inte (p.ej solo 2-3 días en lugar de los 4
requeridos) à pesisten más de4 dias perosin
ampli tes delos siete criterios sintomáticos
de a hipomania. Otros más cumplen los cri
Vers de la hipomanía pero carecen de ante
cedentes de depresión mayor y, en conse-
cuenco, no eumplen os riterios del trastorno
bipolar 1. Hay otros que tienen hipomania
‘xdnicay síntomas depresivos subumbrales
per in cumplir criterio de los 24 moses de
la dot,

Los diagnósticos delespectr bipolar han ge-
nerado bastante controversi Una delas cues.
tones delatidas oa referente a auración. Es
Alife hacer un diagnóstico en el que os sínto-
mos deben estar presents fan solo unos pocos
is y no necesariamente on cos de males
importante. Otracompliaciónse mee al in-
tensidad delos síntomas Distinguir lo normal
de o anormal no siempre rela fil cuando
las variables son aspectos tan humanos como a
locuncidad asunción de riegos, la necesidad.
de sueño yla autoestima.

Para abordar eta controversial DSMS so-
pesa dos interes contrapuestos. primero
consist en detectar agrupecionessintomáticas
sólidas y bienifeenciaas elos pacientes con
malestar psíquico. El segundo os evitrla «pa
tologización» de la experiencia humana nor-
mal Al no exits pruebas diagnósticas fables
para el atrastorno bipolar», al clínico le core
ponde hacer uso de estos trios y atenerse à
Los dats disponibles en relaie lag
coy el tratamiento de estos pacientes diles

Lecturas recomendadas

Cosgrove VE, Suppes Te Inorming SMS: bio:
‘ell Boundaries between bipolar I disorder,
Schizoaective disorder, nd
BMC Med Mey 1 2018 [Publicación elects
ca prvin ln impresa,

Stakovisk SME The Bipolar Bein: Integrating
Nero ing and Genet. Now York Oso

Swann AC, LafeD Pug Geta: Bipolar mixed
at: an International Socey for Bipolar
Diode Tack Force report of eÿmplom sve
ture courseof ln a dignos Am Poy
hat IAD) 1-2, 203

Trastomo bipolar y trastornos relacionados

38. Caso 3.1

Perturbado emocionalmente

Donald M. Hilty, M.D.

Un varón aroamericano que aparenaba
tinta y tantos ños fue Nevado al servico
de ugencias (SU pra polio. volante
¿e deacon nata que estaba euros
{nico y ra une persona perturba emo
clonanente>, Uno de os polis dijo qu 1
hombre ls había ofrecido dinero a cambio
de sexo estando en cl asiento trasero delo
che atra Se lao as mismo «Nuevo
Jens y se negaba a dar ing to nom
tre: No quiso seta y se pu core por
«SU. Le olocaron ris de contención y
Je adinsraon po: vía intramuscular Zug
dlelorazepam y 5 mg de haloperidol. Se pre
paró la inyección intravenosa de SO mg de
Alfenhideomina (Benadr por si aparecian
‘fectossecundazio oxtapiramidals. El
“quips encargado del ingreso ecrisió que
tenía un <ematomo del espectro den es
zolrni co trstonopictico pe
fcado» y lo deriv al equipo de psiquiatra
presento enel SU

A pesa de la contención, seguía muy ag
tao y decía quo ein menaje de Die. AL
preguntado por la última ve que había or
md jo que yan neta dri loque
era sera de que ot Clos ab cei El
discurso er Spo, desorganizado y dil
de entender Se reulizaon un hemograma
completo, una bioquímica sanguines y una
cria toxcológia. Después de Euros

4

5 minutos más de agitación, recibió otra do-
sis de lorazepam, Esto lo calmé, pero aun sí
0 dormia. Se le rein la contención

Un repaso de su historia cínica cloctónico
reveló que habia tido un episodio parecido,
2 años antes En aquel momento le hicieron
prucbes toxicológicas que dieron negativo
Lo ingresaron 2 semanas en un servicio de
Psiquiatra yal alta ledieron el diagnóstico de
«trastorno esquizoatecivo». Entonces le rece
taronolanzapinay lo derivarona una consul

ambulatoria para su seguimiento, Lahito-
sia hacia referencia ados ingresos previos en
el hospital comarcal, pero el historial no po-
dla consultarse fuera del horario lesivo.

Una hora después de haber recibido las do
sis iniciales de haloperidol y lorazepam, el
paciente fue entrevistado, sentado en una si
la en el SU. Era un varón afroamericano con
sobrepeso, desaliñado y maloliente aunque
no olía alcohol. Miraba escasamente alos
ojos, jándose en cambio en la gente de alte-
dedor, un roo) de pared, el examinador, una
enfermera cercana... es deci, en cualquier
cosa o persona que se moviera. El discurso
era desorganizado, rápido y dil de segui.
Movia la pierna rápidamente ariba y abajo,
pero sin levantarse de la silla ni amenazar al
entrevistador. Describó su estado de ánimo
Aiclendo que ono cts mals. El afecto ra Abi
Amenudo sera sin motivo aparente y luego

DSM-5° Casos cínicos.

se nfadabn, frustrado, cuando oía que lo
habían entendido mal, El curso del pens.
miento estaba desorganizado, Tensa delirios
¿grandiosidad y destacaba la percepción de
ue «Dios me habla». Dio no tener otras alu-
naciones, x ideas de suicidio homicidio.
Al preguntarle por la feche respondió con
“ana larga explicación sobre el significado
cali sta, no acertando por un solo día. Re-
Sordaba los nombres de ls dos policías que
Jo haban levado al hospital. Se negó a hacer
tas prucbos cognitivas La introspección y
ji parecian escasos.

La hermana dei paciente llegó 1 hora más.
tarde después de quelalamase un vecino que
abs vista la poli levarse a su hermano,

en un coche patella, La hermana
fi que su hermano había eta rro 15
mana antes, discutiendo con fumliares duran
te una rer feia, o que no er ipo de
A. Dijo que, en aquella reunión, hab dicho
que no tenía necesidad de dormir y que luego
estuvo hablando de sus «dones». Había rata
dodecontachr conte Hil después de aque:
lo, ero este no había respondida nal teléfo-
no,nial corre electónico, alos mensajes de
texto, Añadió que a & no e gustaba habla de
sus problemas pero que, en dos ocasiones, hae
bia Visto un frasco de olanzapina en su casa
Sabía que al paire de ambos lo hablen tildado
de esquizofrénico y bipolar pero no lo había
velo a ver desde niña, Explicó también que
Sr Hillnormaimentenotomabs drogas, que
tenía 34 ños de dad, queer profesor de ma-
temáticas de enseñanza media y que acabada
‘de conclu un semestre docente.

Durante las siguientes 24 horas, el Sr Hille
ranquiizó considerablemente. Seguí pes
sano que nose le comprendí y queno tenía
porqué star hospitalizado, Hablaba deprisa y
‘envor muy at. Los pensamientos alaban de
na des a otr. Desa tener una conexión di
recta con Dios y «una misión importante enla
Tierra», unque negó que conocer a alien,

lado «Nuevo Jesús». Seguíateno y nervios
0, pero afimab no tener paranoia ni miedo,

Las exploraciones ics en serie no mtr.
ron anomalía, parte de ampollas en 8 pics El
paciente no estaba tembloroso y los te
noses profundos eransimétios ye grado
{de 4) No present asimetrías neurslogias
Las pruckas de toxicología eran negativas y el
nivel dealcolemiacraigualacero En ls and
lise clininsinkialesdesteaban una elevación
delnitrégeno rico en sangre una hipergluce-
mia de210mg/AL El volumencorpueculr me
io covente entre aspartto-aminotranfere
a alanina-aminotranserata, y el nivel de
_magneso eran todos ellos normalen

Diagnéstico

+ Trastorno bipolar episodio maniaco ac
tual, grave, con carsceíacspaicótics
congruentes con lado de ánimo,

Explicación
Ka seguridad ero primero atener en cuenta
conalSe HIL Atl eo ele admiisrren
sedantes y le omeli a contencin durante
Thera
La atención de equipos dig ensegu

ds tai el dlgndeco, y el conccimieno del
so eincement rente o A hors quel
pacte estuvo en el SU Al Jer linge.
{equipo crió que ena un ten del
(spec dela eeqizfena u to trstomo
Preto no especificado», dignósico que
ele rare cuando los pacientes presen
tan síntomas pain ato un equipo ova
Jundor que carece de información ufciento
para un apré más espro En aque
momento, el problema diagnóstico más ae
cinto rn diinguir ent iegnósico apa
rentement mis obvio (pj um pe) y
los oros dingndsticos que som, además de
frecuentes, capaces de pone mayor pl
170 Inmediato pe, un pelosi unde

‘Trastomo bipolar y trastornos relacionados 45

39. sum inducido por Ia intoxicación ola abs
encia ce alguna sustancia).

La big en Ia historia linia olectrónica
fue importante porque permits averiguar que
+l paciente había presentado síntomas part
dos, con toxiologia negativa, 2 añ antes Ho.

después encl mismo da del present inge
0 el equipo recibi los resultados negatives
nis toxiclégio y ls demás anata, ini
cando que el Fil nora un consumidor ave
zado y rico de alcohol (alcoholemia igual à
‘cer y valores normale de volumen conte
lr medio, cociente aspartato aminotranaera
+a/alanina:aminotransfersa y magnesio). EL
relto de a hermana, junto con lo ej nor
male del Hl sulle temblores y su cog+
ión aparentemente intact (buena memoria.
“recordar los nombres de os policías y buena.
orientación al menos respecto ala fecha), hacia
muy improbable la abstinencia alcohólica

tb claro que le Hil tenía algún ipo de
psicosis que el equipo parecía no tener un
diagnóstico más preciso. Se habia presentado.
en el SU con una agrupación clásica de into»
mos árimoexpansivo eierable, grandiosidad,
menor necesidad de sueño habla apresurado,
pensamiento acelerado, distralilidas, git
«ón y conducta seal inapropiada, Las ampo-
las de los pies seran compatibles con habor
caminado incesantemente y os niveles eleva
dos denlrógenouiocnsangre,conunacra:
tinina normal, indicarian deshidratación. Así
pues, el paciente cumpla todos y coda uno de
Los iterios del DSMS para el episode maria
«o. Los síntomas psicóticos quizá destacaban
más, pero oran espeiiadores del cuadro bi
polar más que un indicio de que el diagnóstico
dies situarse dentro delespectrodelnesqui-
ofrenia, Los datos hitáicos gra parte de
Les cales solo se conocieran hacia el al de la
jornada del St Hill enel SU indicaron gue se
trataba de un profesor do matemáticas de
34 años que acababs de concoir su semestre
de docencia. Las personas con esquizofrenia

46

rar vezson capaes de conservar un abso tan
exigent como la enseñanza, mientas que ls
personas con trastorno bipolar suelen ren
bastante bien entre un episodio y oto

Sila prosentación del Sr. Hill2 años antes
habia sido ciertamente parecida ala del epio
io actunl, y no había datos indicativos de
pensamiento plcótico entre epi dios, resul
ta curioso que el equipo de entonces conche
eta que tenía un tastomo esquizosfccivo,
Una posible explicación esque hubiera aspec.
toscultuales que contribuyeran al ing
code esquizofrenia, Parece que lo afroume
canos se ls diagnostican esquizofrenia con.
mucha más frecuencia que alos blancos no
Tatinoamericanos a pesar de no tener una ine
‘idoncia más alt de este trastorno, El porqué
no est aro. Es posible que os elínicos de un
ubgripo cultural distinto no consigan reall
Zar una correcta anamnesis debido a alguna
suerte de incomprensión mutua. También es
posible que su menor acceso a la sanidad
mental quizá debido adisperidades econó»
micas oa niveles mis bajos de confianza en el
sistema sanitario en general o psiquiátrico en
particule leve a que el tratamiento de os
afroamericanos sea sistemáticamente deft
ciente Esto pri producir síntomas pic.
os mis persistentes, intensos o estafalaros,
que se interpretarian, equivocadamente,
como más afines ala cequizofeni,

El diagnóstico de un tastomo del espectro
de la esquizofrení tendría consecuencias
para el Sr Hil. Estetendría, por ejemplo, me
os probabilidades de zecibir medicación es
tsbilizadora del estado de ánimo, lo que po
ía dar lugar a ms episodios de manía y de
depresión También podría tatarsosolamon-
te con un medicamento como la olanzapina,
que se sabe que provoca un considerable
“aumento de peso, Obsérvese que el St. Milles
obeso y tine una giscemia de 210 mg/l. El
‘equipo que lo rata ha de esclarecer decidida.
mente el diagnóstico tanto para mitigar los

DSM-S* Casos clínicos.

muchos efectos negativos de su probable tras
formo bipolar como para evitar posibles efe
tos itrogénicos sobre ol metabolismo, como
sev I diabetes

Lecturas recomendadas

Gava MA, Vega WA, Arnd $, ta in ol
Patent race and en clinical asses

ent in patients with afletve does Ach
{Gen Payer 6% M 2012

Stan SN, Reck PE y Ami LM, el Ei
nity and diagnosis in paints wih affective
sordera. J Cin Paychitey 640)747-75,
bon,

Whey AL Psychometric malyi of he Cul
‘Msteast Inventory with» Back payent
{apatent ample Clin Pycho| Ste,
ame.

CASO 3.2

Ciclos de depresiön

Michael Gitin, MD.

Nancy Ingram, una anal de boss
de 39 años de edad, casada y con de ios,
fe leva al servicio de urgencias (SU) al
cabo de Dis de o quesu marido desi
Como ctr cio de depres, macado por
itacbilde a le minima provocación, Loros
y una fat de sueño casi oa. Re que ex
tos eprtodos oscuros» habían durado desde
ue In conocia pero que, el limo añ, había
Prsentndo al menos media docena de ellos
Die que normalmente mejoaban als pocas
semanas de volver a fomar fioxetina. Ans.
dió que ce preguntaba sel alcohol y elo
razepam empeorobon los snlomas, posque
tla empre clvaba su cosmo cuando co-
Inenzaban os periodos de oscuridad

EL marido dela Sa. Ingram dj que había
echo rer l SU porque abla daher

toque habia ceso hack poco un blog tula
do «Las cciones preferidas de Nancy Ingram
Esa actividad no solo no cra propia de ella,
sino que, como trabajaba de analista de bolsa
para un importante banco de inversiones iba
en contr de las normas de su empresa. Dijo
que había estado ocupada las 24 horas del dí
enla eleciónde ess acciones, dejando delado
Jas comics y sus esponsabilidades laborales
y metomales Hla respondió que se encontraba
bien y que blog «nos hará ricos como Creo»
La primera vez que ala paciente le diag
nosticaron una depresión fue en Ia univers
dad, cuando su padre se ic. Eto habia
sido un hombre de negocios enormemente:
informal y bebedor al que la paciente quería
mucho, Su abuela paterna había tenido varias
«<rsis nerviosas», pero no conocía ni el diag-

‘Trastorno bipolar y trastornos relacionados a

40. ósticomiqué tratamientos habia tenido, Des
dle la universidad, el ánimo había estado
“bajoe, con brotes intercalados y recurrentes
de mayor diforia, insomnio habla extraña=
mento rápida e Mipervigilancia. Habia proba
lola peloterpia y habla tomado antidepre-
vos, pero el mario observa que depresión
de base sempre persistí y los perlodososcur
os eran cada vez más frecuentes

EA pguiatr del ambulatorio refi que la
Sra. Ingram parecía tener dstimia y depre-
sión mayor recurrente, Dij también quo nun-
«ala habt visto en los periodos de crispación
«insomnio —siempre se negaba ara velo
basta que hubieran mejorado Jos periodos de
snucho Dejón»— y quella Le habia probibi
do acceder a su marido y a cualquier otra
Fuente de informacion colateral,

Al iniciar la exploración, la paciente pas
seabe pora sala muy enojada, Iba vestida
con vaqueros y una camisa mal abrochada.
La mirada parecía vidriosa y desenfocada
Renccloné a la legada del oxaminador sen-
Yndoce y explicando que todo era un male
entendido, que estaba bien y que tenía que
volver a cas» inmediatamente para atender
su negocio. Hablaba deprisa, con promur
y resultaba muy dificil interrumpirla, Ade
mitió que no dormia, pero negó que ello
Fuera un problema. Dijo no tener alucina-
ciones pero s admits, sonriendo, que tenía
vana capacidad única de predecir la bolsa. Se
‘og a realizar prucbas cognitivas diciendo.
que decinada la oportunidad de convertir
seen efoca ameestrada, conejll de Indias
caballo parlanchin y perro ladrader, mueht-
simas gracias; ¿puedo irme ya?». La cons
ciencia de su estado parecía escasa y se cor
sidens que tenía el juicio alterado.

Diagnóstico

+ Trastorno bipolar, pisodio maniaco actual,
con características mixtas y cidos rápidos

48

Explicación

La Sra Ingram presenta oros, nial,
défi de suet, dni triste y creciente nee
‘xcs delos tratamientos de la depresión ma
yor récurrente. Cuando los síntomas son más
intensos eineapacitate se niega acudir asu
psiquites ambulatorio. En consecuencia, la
‘evalacin de estes ha visto lita el i
forme del caso contino síntaas que no pare-
‘em hobers incorporado asu evaluación dag
nóstco. Por ejemplo, I Sra. Ingram habla de
formarápida y apremiánte a diferencia delos
patrones letos y poco espontáneos que habi-
tualment se observan en la depresión. Tam-
ión ha creado un blog de inversiones para
enriquecerse rápidamente que reia poco ja
o y que podría costarle ol despido desu tra
bajo. Estos son síntomas clásicos de la mando
que deberían conducir reformular sus into
mas «depresivos». Sa falta de sueño —tipies
de la depresión, en la que se acompaña nor
malmente de fatiga diurns— parece poder
conceptualizarse major como una menor ne
sad de dormir sin dicha fatiga diuma. La
iwritblidad puede formar parte de la depre»
sión, per es especialmente típica de a perso
con rasgos mists de depzesión y manía
La actitud burlona y cisplicente de la Sa. Inv
gram durante entrevista comobora aun ms
este diagnóstico al igual que la pobreza dein“
Arospacción y Juli. En a historia se sñelan a
menos els de estos episodiosenel último año,
Jo que cumple los criterios del SMS para el
subtipo de ciclos rápidos de la mana bipolar,
Aunque al menos algunas de sus «depre-
siones» previas parecen haber estado marcar
das por una importante irritabilidad, en el
informe del caso no se dice silos episodios
previos se habían acompañado.o no del nivel
de grandiosidad, asunción de riesgos y di.
función que se observa en el pizodio actual
No obstante, sf que la ra. Ingram parece io
e antecedentes de características depresivas

DSMeS Casos clínicos

«sónicas, posiblemente de distimia, y que es
{as se han acompañado de íntornas hipoma:
cos y. en el episodio actual, claramente
maniacos, La combinación de síntomas de-
presivos y maniacos indico que el trastorno
bipolar con ciclos rápidos que la Sra. Ingram
padece poseo acaractrítcas mixtas,

Como no había acudido nunca a u psi
quintro durant los episodios hipomaniacos
anteriores y le habla prohibido contactar con
‘sus allegados, ete no conocía dichos episo:
“los de hipomanta y a tata como s uvic-
va una depresión unipolar Esto implica que,
proboblemente la paciente también tenía ver
nderos episodios depresivos (distintos de
los periodos recurrentes de hipomanda mista)
que su psiquiatra tratab con fluoxetna

La «respuestas enel pasado ala fluonelina
no puede intepretarse fácilmente la luz de
la información presentada, Las posbilidados
son:quela uoxetina ern fear para tratarlas
depresiones leas que quizá siguieran alas
ipomanias mixtas (a cäsica secuencia de ine
tervals de manía y depresión propladel tas»
torno bipolar):quelosciclos dela Sra. Ingram
Insacaban de esco episodio mientra tomabo
Agoxetina, no teniendo esta ningún efecto po-
sitivo; que el uso del antidepresivo, especial

ent sn un estabilizador del ánimo, induct
sun pattén de ciclos más rápidos que se obser
vara en forma de rápidas nspuestas a dicho
antidepresivo con posterionesrecuidas répi
das enel estado de Animo siguiente

Los antecodentes familiares dela Sea. In
gram colnciden con los de un cuadro psi»
gaidtico deimportancia, aunque no estén lo.

“state claros como para apuntar concreta:

mente al trastorno Bipolar. Los antecedentes
families de suicidio más abuso de alcohol
(enel padre dela paciente) no ayudan a dis
tinguir In depresión bipolar de lo unipolar
La descripción del padre de la Sra. Ingram
omo informal podría reflejar los efector del
abuso de alcohol, de un trastomo bipolar in-
“advertido o de ambas cosas. Asimismo, la
descripción dela abuela paterna de la pa-
«ente como una persons con «ers nervio-
sas» apunta hacla un trastorno psiquidtrico
mayor, pero es inespecfica en cuanto al diag
néstico.

El consumo creciente declomazepam y al
‘cohol durante estos estados maniaco ea muy
«corriente, EL tratomo bipolar esla enferme-
dad psiquiátrica que más se asocia a la co-
morbilidad por drogos o alcohol, aparte de
los trastornos por consumo de otras sustan-
cias. Enel caso dela ra. Ingram el consumo
de clonazepam y alcohol podría ser una for
ma de automedicr su disforia itable 0 po-
ri tum ello lo tondencia al exceso en
‘cualquier conducta que presentan las pers
as con mania. Los antecadentes familiares
¿e abuso de alcohol que tene la paciente in-
‘remervan aún más ete riesgo,

Lecturas recomendadas

‘Corel W Solomon D, Turrey C ta The log
team cour of capideyclingbiplse door
Arch Gea Poyeltey 609-820 200.

Kupka RW, Luckonbaugh DA, Post RM, ta
api and non-apid eyeing bipolar disorder
à metranalyd ol dica studies. Chin Poy
oy e412) 4489-494, 200,

Lee 5, Tang A, Kesler RC fal: Rapid eyeing
pole disorder cromnational commen
study Be] Paychlany 19609217228 2010.

Trastomno bipolar y trastornos relacionados

41. CASO 3.3

Inquietud suicida

María A. Oquendo, M.D.

Olivia Jacobs, un estuciant de poe-
grado de anqutcturs de 22 afo de edad be
Gervada a plquisra de forma ungen por
dlc a au compañia de cuarto que pense:
bs suicidarse La Sra, Jacobo tenía anteceden
des de sintomas anímico que se hablan cone
Aldo bien con litio y sertalina, pero los
intmas depresivos hablan raparsio poco
Gespute de Mega a ma cad nueva, 3 me-
ges sr, para cursar su audio. No dejaba
de persa en maneras de quitarse la vida sin
incomodar a rade Los pensamientos sul
das dominates irbun en toro al idea de
pegarse un ro ena cabeza mientras se a0-
caba por la ventana, parano dejar el dormi
toro hecho un dese, Aunque no nt a
eso ningtin arma, pasaba tempo buscando
na Red ste donde poder comprar una

Lo diversos antecedentes sige de
laSta ac hablan comenzado los Saf,
«Cuando emperó abba! y fumar ma
Fihuan deforma habitual nomalmente ae
a claoteces on os amigos Esas dossusan-
«iso a trangullizaban y, según ajo, nunca e
abia supuesto problemas. No able consu
sido ni lcbol marihuana dede que ti
«ió losestudios de pagado.

"Alrdedor de os 17 ños de cdd comenzó
“presentar episodios depresivos breves pero
intensos, caractenzados por llanto, sn
mientos de culpa, abedoni, desesperanza

so

poca energia y mala concentración. Dormúía
más de 12 horas al diay descuidaba sus debe-
res académicos y domésticos

Estos episodios depresivos normalmente
virabun al cabo de unas semanas hacia pero-
dos de gran energía, habla apresurada y cea
tividad poco usual. Permanecía levantada
csi toda la noche trabajando en proyectos y
construyendo maquetas arquitectónicas. Es
tos episodios acelerados duraban nos Seine
y encllos tenía veces la sensación de que sus
amigos se habían vuelto en su contra y de
que, en realidad, no eran para nada verdade-
ros amigos Preocupada especialmente por la
paranoia, a familial haba llevado aun pi
late, que Te habla diagnosticado un tas
torno bipolar ly e había recetado io y ser
tenia. À pesar de que el estao de ánimo de
lara Jacobs no se ctablizó del todo con esta
pauta, los resultados obtenidos en una uni-
versidad Jocal fueron lo bastante buenos
como para aceptarla en un prestigioso pro
rama de posgrado lejos decos. En se mo-
mento reapareció depresión ÿ por primera
ver, con intensos pensamientos de suicidio.

‘Al realiza la evolución, la paciente estaba
visiblemente deprimida y Morosa, y present
boa lentitud peicomotora. Dijo quel costaba
mucho salis dela came y que no be clase la
mayor porte delos días. Refer desespera
2a, mala concentración y culpotílidad por

DSM-S* Casos clínicos

state el dinero de la famili en unos et
ios que no er capaz de sacar adelante, Con-
fos que pensaba en el sucio cas todo el
tiempo y que no encontraba nad que la dis
trajes. Djono haber bebido ni fumado mar:
hana recientemente, añadiendo queno tenia
ganas de «dista». Reconoció que tenía enor
mes sentimientos de vacio y señaló que, en
ocasiones, se había hechos contes superficia-
lesen los brazos para sver qué se sente». Ex.
plié que y sabía que aquellos cortes no iban
matara. Rai despersonalizacin y crisis
de pánico ocasionales. Negó tenes nesta
dad anfmica, desratización problemas de
impulsividad, dudas acerca de su identidad y
iniedoal abandono.

Diagnósticos

+ Tastomo bipolar Il, episodio depresivo ac
twalpnivelalte de inquietud con respecto al
slid,

+ Tstorno de ansiedad no especificado,

Explicación
La Sra. Jacobs presenta actualmente una de
presión marcada por ánimo depresivo, ane
donin, problemas de sueño, anergia, retardo,
psicomotor, culpa excesiva y pensamientos
recurrentes de suicidio. Estos síntomas pro
cen malta y deterioro importantes, y pa
recen haber persistido 3 meses, mucho más.
delas semanas que requiere el DSM para
+ agnóstico de depresión mayor

“Además de los síntomas depresivos, ha re
bide tratamiento pare trastorno bipolar,
que cursa con síntomas de depresiön mayor &
pomania En sus antecedente iguran ml-
‘iles periodos de gran energía, habla apres:
rada, moyor creatividad y productividad, y
menor necesidad de sueño de 5 días de dura
«ión. Dichos periodos coinciden con a defini
ción de hipomaia Sin embargo, además de

sos sintomas, la paciente Llegó a creer de ma
era transitoria que sus amigos se hablan
vuelto en su contra y que, en realidad no eran
en absoluto amigos. Si ctos síntomas para
ioides se consideran psicóticos, debera dag
nosticanse un trastorno bipolar. En ste case,
la paranoia parece más una idea sobrevalora
dda que un delro franco, pero sein importan
te evaluar detenidamente la capacidad de
contacto con la realidad,

La enfermedad dela Sra. Jacobs comenzó
cia ol final de l adolescencia. La media de
edad la que e inicia el rastorne bipolar son.
10025 años, comenzando los síntomas habi-
aiment entr los 15y los 30 as de edad, La
‘menor edad de inicio parese er indicativa de
‘una mayor gravedad del cuadro y, aunque la
Sra Jacobs ha rendido muy bien con feeuen-
ia, ya ha tenido varios episodios de depresión
y dehipomania an sad de 22 años.

La Sea. Jacobs también tien antecedentes
¿e consumo de skool y mariana, que fic
re que poseen vefectos calmantes», El grado de
consumo se desconoce; sin embargo, la mitad
de las personas que cumplen los criterios del
trastorno bipolar presentan también wn trs-
tome concurrente por consumo de alcohol o.
«de sustancias. Naturalmente, esta dos ssa
«os pueden constar un problema en í, pero
‘cualquiera de ellos podía además haber con
tsibuido a desencaderar algunos delos prime-
rossintomas afecvos No obstante la pacien-
te no las ha consumido en los 3 moses de su
depresión més recient y para que sutrastono.
¿el estado de ánimo pueda considerarse.
¿vcd por sustancias», los síntomas anímico
no deben pers más al de 1 mes después
de haber dejado el alcohol yla marihuana, En
otras palabras, independientemente del papel
desempeñado por las sustancias en la apart
ción delos síntomas, el rastorn bipolar de

ra, Jacobs ha adquirido vida propia,

Los trastornos de ansiedad saclenacompa-
‘ar al rastono bipolar La Sra Jacobs desc

Trastorno bipolar y trastornos relacionados st

42. bi6 que Jo marihuana y et alcohol tienen
efecto calmante», lo que quizá indique ls
presencia de ansiedad inadvertida. Después
presentó episodios de desparsonalización y

crise de pánico que le resultaron extremada:

mente angustisos. A falta de más infor
ción. Jo más probable es que el diagnóstico de
tsastomo de ansiedad no especificado esté
plenamente justificado.

El rastorno límite dela personalidad tam
bién coexist con frecuencia con ol trastorno.
bipolar de inicio precoz y, muy epecialmen-
te, con el de tio I. Enel caso de la Sra. Ja-
cobol presencia de desporsonalización st
sación de vacio, consumo de sustancias,
leslonesautcinligidas sin intención suicida y
pensamientos reiterados de suicidio podría
considerarse la sintomatología del trastorno.
limite de la personalidad, Al mismo tiempo,
o obstante, la paciente dice no ener proble-
mas de impulsividad (aparte del abuso de
ciertas sustancias), inestabilidad del ánimo.
fuera de los episodios, desertización, dudas
‘acerca des identida, ni miedoal abondono,
Aunque la posibilidad de un trastomo de per
somali eda descartarse del todo, la
Sra. Jacobs no cumple actualmente Jos erte-
rios del trastorno rie de la personalidad.
En cambio, estos síntomas superpuestos se
diesen probablemente a sus tratomos de ar-
edad y bipolar

La ideoción sulcida de la Sra. Jacobs cs
preocupante, El tastome bipolar la enfer-

medad priquiftrica con mayor dico de sus
«idios, representando el 25% de todos los
suicides consumados. Más © menos, un ler
‘do delas personas con trastorno bipolar re
fiezen al menos un intento de suicidio, el

20% de os bipolaes consuman el suicidio
y la ealidad de os intentos podria ser incu
0 mayor enel trastorno bipolar que en el
bipolar. Result dificil predecir qué pacien-
tes actuarán conforme a sus pensamientos
suicides, aunque e han hallado asociaciones
‘son la menor edad de inicio, ol tipo depres
vo del primer episodio, los antecedentes a
millares de actos sulcidas y las conductas
agresivas impulsivas. En vist del diagno

co y la ideacón suicida de esta paciente, el
actual grado de riesgo de suicidio parece
a.

Lecturas recomendadas

Chaudhury SR, Gruscbaum ME Callalyy HC et
"Does frst episode polarity pred uk for
Suicide tempt in bipolar disorder?) Abe
Dane 10419265-20,201,

‘chen YW, Dave SC: Lifetime rates of slide
emp among subject et ipelar and un
pole orders relative to subject with otr
‘Ris disorder Dil aya 9010) 96-958,

a

quedo MA, Curie D, Liu Met a: increased
Til or seal behavior In como por
order ont acho use sen res om
‘he National Epidemiaogi Survey on Alco!
and Related Conditions (NESARC).] Ci Toy
‘try 7173909, 2010

DSW-5° Casos clínicos

CASO 3.4

Depresiones episódicas

Victoria E. Cosgrove, M.D.
‘Trisha Suppes, M.D., Ph.D.

Pamela Kramer es una bibliotecaria
de 43 años de edad, casada, que acude a un
centro ambulatorio de sad mental con una
Isrgahistoria de depresiones episódicas. Ref
rió que tenía el ánimo deprimido desde hacía
1 mes, cuando habia empezado a desempeñar
un nuevo trabajo. Dijo sentirse mal porque le
preocupaba que su nuevo jee y sus nuevos
compañeros pensaran quesu trabajo era def
lente lento y que ella era antipática. Carcía
doenergíay entusiasmo en asa y, en lugar de
juger con aus hijos o hablar con su marido,
encía a mirarla telvisión durante horas, a
comer demasiado y dormir excesivamente.
Est la había Uevado a engordar asi 3 kilos
en tan solo semanas, lo que la hacía sentirse
An peor consigo misma. Había empezado a
llorar varia veces por semana y eso, para
‘lla, era señal de que la depresión hab
vueltos. También había empezado a pensar
con frecuencia en la muerte, aunque nunca
abi intentado suicidarse.

La Sra, Kramer dijo que no recordaba del
todo ben sus antecedentes de depresiones, a-
ón por la que había acudido con el marido,
que la conocía desde la universidad. Coinc
clieron en que la primera depresión la había
tenido en lo adolescencia yen que ya de dul
ta, había pasado por al menos cinco periodos
isintos de depresión Estos episodios cuna-
ban habitualmente con ánimo deprimido,

anergiamotivacin,hipersomniahipertagla,
sentimientos profundos de culpa, desenen de
la ftidoidención suicida de leve ammoderada
sin planes concretos Las depresiones estaban
también salpicadas de periodos de «demasia-
da» energía, ib, hab apresurada y
fuga de ideas. Estos episodios de exceso de
nergia podían durar hors, dias o un par de
semanas. El mimo deprimido no cedía duran
tecstosperiodos pero, según efi, al menos
Podía hacer unas cuantas cosas.

Al preguntarle directamente, el marido de
la Sra, Kramer describió momentos distintos
en que su esposa parecía anormalmente con-
tena, feliz y confieda en si misma, como sí
fuera «otr persona», Hablaba deprisa, pare
cía toner mucha encrgía y optimismo, hacía
lastaress domésticos con gran eficiencia ini
aba (y con frecuencia acababa) nuevos pro-
yectos. Necesitaba dormir poco y, aun ast,
‘estab lena de entusiosa al din siguiente
La Sta. Kramer recondaba eos periodos pero
lo que para ella eran «normales». En nes-
puesta a una pregunta relativa a la hiper-
sexualidad, la Sra. Kramer sonrió por único
vez durante la entrevista y cio que, aunque
su marido parecía incluir sus pertodos bue
os en su enfermedad, no se había quejado.
cuando tuvo el episodio más largo de eve po.
(de unos 6 días) al empezara sai juntos en
la universidad, Desde entonces, rfrió, estos

Trastorno bipolar y trastornos relacionados ss

43. cphsodius habían sido «bestate frecuentes,
com una duración de? 03 die

Acasa de sus periodos de ánimo bajo y
pensamientos de muerte, había visto vatios
paiquitra desde a adolescencia. La psiete-
‘pia tendía funcionar bien» hasta que te
ía otro episodio depresivo, momento en al
queno podía asis als sesiones y dejaba el
tratamiento. Tres ensayos de antidepresivos,
en dosis y duración suficientes (de 6 mes a
3años) se acompañaron de livioacorto pla
20 dela depresión con posterior recaída, Tan-
tea solas como en presencia de su marido la
Sra, Kramer negó haber consumido nunca.
alcohol u otras sustancia. Una ía materna y
«abuelo materno habian sido hospitalizados.
varias veces por mania, aunque a Sra. Kra-
mer señaló enseguida que lo suyo «no se par
cio en nada

En a exploración, la Sra. Kramer aparecía
como una mujer bien arreglada y con sobre
peso que a menudo apartabala mirada y ten
ia hablar en voz muy baja. No se observar
zon movimientos anormales, pero estos eran
Timitados, pues no gesticulaba con las manos,
El estado de ánimo era depresivo. humor
era triste y constr. Los procesos de pen
samiento ran fluidos, aunque posiblemente
Algpenton El contenido del pensamiento era
“depresivo, con ideación suicida de tipo pas
vo y sin signos de parancia, alucinaciones o

iris. La introspección y el Juicio se hall
ban intact,

Diagnóstico

+ Trastomo bipolar opisodio actual de de
presión de intensidad moderada

Explicación

Las cts roms de depresin ela Kr
mer han provocado mucho sufrimiento, ade
más de deterioro funcional. Son también la
‘usa recurrente quel empuja a buscarrata

5

rmieuto psiquiátrico. Por tant, result tent
dor centrarse únicamente en los síntomas de-
presivos y hacer el dingnéstico de trastorno.
depresivo mayor recurente,

‘Sin embargo, suele resulta tl ampliar la
búsqueda diagnóstica, lo que es especialmen-
Le cierto en as cas en quee curso sintomá-
tico determinados sintomas son atípicos, 0
cuya respuesta al tratamiento es deficient,
Le Sra. Kramer habla de una Ha y un abuelo
que estuvieron hospitalizados por presentar
episodios de manía bipolar. Aunque los ante.
sente familiares no forman parte de los
criterios del DSM-5, su presencia clara debe
ía conducir a examinar los diagnósticos si
tados dentro del espectro bipolar, Al serpre-
untados de forma especifica, la Sra. Kramer
y su maid dicen que las depresiones están
‘alpicndas de episodios de ivtabidad, habla
«apresurada y fuga de ideas. Además, desert
en episodios recurrentes de varios días que
o guardan relación con la depresión yen los
que la paciente se muestra muy distinta desu
sor normal: duerme menos, es más eficaz y
parece inusualmente feliz, contenta, acelera.
day optimist,

La Sra. Kramer insiste en que los perio-
dos de actividad apremiante no son iguales
2 log de su ta y su abuelo y, de hecho, sus
síntomas no porecen alcanzar má la intensi-
dad ni la duración que son características
de la manía bipolar, La mejor manera de
¿describir los periodos de gran energía delo
Sra. Kramer sería empleando el término hi
pomante

Enel DSM, sto la mani como la hipoma
fa require la presencia de almenos 3 de ls
slo sintomas asccldos, aunque existen dife»
reise importants. Uno diferencia e el feto
eos síntomas: manía requiere la presencia
considerable malstaro disfunción mientas
que on a Iipomanía sol es necesario que los
nomas scan claramente percibidos por un ob-
servader, Los requisitos de duración también

DSM-5* Casos clrioos

een. La manta precis que los síntomas du
ren 1 semana, mientas que en la hipomanía
estos reduce a das, 9 una persona hubiera
ampli lores dela mania en cualqier
momento, el dsgnóstico principal sera el de
storm bipolar Silos celos de a hipoma-
sean cumplda en algún momento sn que
aya habido nunca antecedentes de manía, el
diagnóstico dependerá de si a persona tiene
antecedentes de depresión mayor S los tine,
dberh diagnosticar un trstomo bipolar I
conforme al DEMS. A diferencia de sie, nl
astorno pole deben explorar Josantece-
dents de depresión, pero ello no forma parte
de diagnóstico del DSMS, Como se dj enla
introducción de este capítulo, e el amado ex
ecto bipolar se incluyen también categoría.
par las personas que no cumplen del toco los
crtros de times o duración de os sínomos,
9 cuyos síntomas aparecieron dentro del con
edo de una enfermedad orgánica o del const
mo de algún medicamento o droga
‘Dado que las personas casi nunca le pide
unpiquinia que eva su cenergío y entusias-
moinusules», cl dingnéatio del trastorno bipo-
lar depende si impr de un análisis atento.
delosantecedentes En lens de a. Kramer
la paciente describe epoca en que necesitaba
dormir menos y se volvía má locuaz, apresire-
da y productiva de I hebitual: esto cumpla
los eriteros sintomáticos de la hipomana. En
cuanto duración delossíntomas la mayoría
del plsodios ipomaiaco de Sis. Kramer
‘duran tan solo 2.03 días Lo queno cumplio
Jae eieris del trastono Bipolar U Sin embar
sf tayo un episodio temprano que le duró.
clas. Una ver que ya ba habido un episodio
hipomaninco en un paciente con al menos un
pisodiodepresvo ens historia, e disgnóstico
decide el do tasiono bipolar incluso si
Jos siguientes episodios upomaniacas quedan.
debajo del umbral de ¿días estipulado,
Como se observa ema Sra. Kramer los sine

tomas hipomaniacos suelen incluirse en la

depresión dees pacientes con trastornobipo-
Jar I. En otras palabras, la hipomanfa no
siemprose acompaña de un nie »bueno» o
-subidor. Podría resultar tl, por ejemplo,
averiguarsi ha habido algún pisocio de «de
presión con más energías

El trastorno Bipolar I no es simplemente
un versión atenuada del trastomo bipolar I
Lamayoriadelas personascontrastomo bipo-
lar I tienen una comorbilidad que abarca la
totolidad del DEMS, destacando los trastornos
dela conducta alimentaria los trastomos de a
personalidad y los trastornos de ansiedad. El
suicidio es un riego muy serio que debe
plorarse de forma explícita Los episodios no
‘currents y debiltantes de la Sa, Kramer son
característicos Además, el diagnóstico sele
rare. Como se observa en la situación dela
Sra. Kramer los periodos hipomaniacos pue:
<ennoser problemáticos ya menudo suponen
vn alivio muy agradable de la depresión. No
stant, el diagnóstico exact es importante
Para ptmizarel tratamiento que esnecesaro
para mitigare olor y el sufrimiento que suc-
Len acompañar al taste bipolar IL

Lecturas recomendadas

Nuselock R, Bank E: Subihrehed Diposit
‘agnostic tes and challenges Bipolar
Diond 130-8)587-60, 21,

Simon NM, Otto M, Wisnewski SR, et al
Andy disorder como Ebola door
der tent data rom the Fit D participants
inthe Systematic Tosen! Enhancoment Poe
‘tam or Solar Disorder (STEP BD). Am ]
Fiat 16(12/2222-288, 204

Suppes , Mint), Meteo SL, al Mixed hypo.
‘ani 08 paint wth ipa orde ra
Inte prospective In the Ste Bipolar Ta
rmentNetworkasexspeci phenomenon Arch
{Gen Payo 620) 1089-1096 205.

fone Y, Mareos ea: Further
© for robust family of peda
bipolar order routs very ge con
trol fly study pda plo iso
der and a metnanalyie. Clin Ps
Ei

Trastorno bipolar y trastornos relacionados

44. CASO 3.5

Irritabilidad y tristeza

Robert L. Findling, M.D., MBA.

Rachel, una chica de 15 años, fue deriva»
‘da para fectarle una eveluacion psiquist:
ca por presenta desde haci 1 aio problemas
en casa y en el colegio que iban de mal en
poor. La madre dijo que su mayor preocupar
‘lon era que «das medicinas de Rachel no sir
vende nai». Rachel refirió que no tenía in-
una queja especial. En la reuniones con la
paciente y su mado, tato juntas como apar-
te, ambas djeron que las notas de Rachel har
bis empeorado y pasado de sobresalientes y
notables a meros suficientes, que haba perdi
doa muchos de sus amigos de siempre y que
Josconfltesencasa habían aumentado hasta
el punto dehaberla llamado a madre repas
nante y mal.

Rachel vio a su primer psiquiatra la edad
de 7 años para evaluar s padecía un trastor-
no por déficit de stención e hiperactividad.
(TDAH) por presentar inquieta, impulsivi
dad y disimbilidod. Después de que ls in
terveneiones conductuales resultaran inca
ces, la paciente empezó a tomar medicación,
basada en el metilfenidat, a lo 8 años de
edad. Se observé mejoría en colegio, en la
vida social y en casa. Durant os 6 ños si
guientes, a Rachel le fue bien; era «práctica
mente igual que los demás niños mientras
estuvo medica

Sin embargo, alrededor de los 14 años de
dc, Rachel se volióutritona». En lugar de

s

ser una adolescente jovi, pasabadiasa so-
las sin hablar apenas con nadie. Durante eo
tos periodos de tristeza persistente dormía
més delo habitual se quejaba de que us amis
gos ya no la querían y parecía no interesarse
por nada. En otros momentos ea wel error
¿le la asa, cilando con frecuencia a su her-
mana y sus padres, hasta el punto de «andar
todos con pies de plomo». Más o menos por
entonces, las notas de Rachel empezaron a
empeorar y el pediatra le aumentó la dosis de
su medicación para combatir el TDAH.

a los antecedents familiaes de Rachel
caberesefar un pace que tenis «problemas de
verdad. Aunque la madre no conoci ol dig
réstco, Io habían tatado con litio. El padre
había abandonado a la familia antes de que
Rachel nacer y esta no lo había visto rca

Al explorar los periodos de iestaiidad,
isfori y aislamiento social, el eínico pre-
{units si, en ocasiones, Rachel había estado,
especialmente contenta. La madre recordó
varios periodos en los que la hija había estado
«atolondrada» durante | 02 semanas. Sería
de «cualquier cosa» y ayudaba con las tareas
domésticas lena de entusiasmo, legando a
iniciriesella mismo a veces. Como estareran
las «fases buenas», la madre cría que estos
episodios no tenfan mayor importancia.

Rachel no tenía problemas de salud. Dijo
que no bebía alcohol, ni consumia drogas ni

DSM-S* Casos clínicos

tomaba otros medicamentos aparte de los
prescritos para el TDAH,

En la exploración con ela sols, Rachel
aparecía como una adolescente vestida de
manera informal, coherete y resuelta. Tenia
aspect receloso y triste, con cieta contri
«ión efectiva. No le gustaba cómo sesenta y
explicó que estaba deprimida 1 semana, des-
pués bien, después adivertidisimar unos
cuantos dias y luego «con ganas de matar a
algien», como si alguien cane estuviera re
volviendo por dentro. No sabía por qué se
sorta así y odiaba no saber cómo stora al
dla siguiente, Dio no toner síntomas pat
os ni confusión, pensamientos suicidas.
Estaba cognitivamente intacta.

Diagnóstico

+ Trastorno cicotímico.

Explicación

Rachel present rendimiento deficiente en el
colegio, en casa y con los amigos desde hace
almenos año, Parece tener varios estados de
Animo distios, durando cada uno de elos al
menos I semana. Puedo estr irritable rer
da oniolondrada, estados todos ellos que pa
recen muy distnios a su ser natural. La ma-
recrue que podia tratarse de una «simple
tapa», pero la persstncia, recurrencia in
tensidad de stos estados de ánimo a empe-
zado influir en la vida de Rache, por loque
amade se ha preocupado.

Al tata de formulor cl dingnóstico de Rar
he, observamos que gran parte de la anam-
es parece estar filtrada porel punto de vis
ta de la madre, Aunque ati, este tipo de
‘lato tiendo a resalta el comportamiento,
ques o más observable por padres y pro:
sores Al evalua a adolescentes e importante
explorar cómo perciben cllos mismos sus es.
tados de ánimo, Además, resulta itl distin
¡ir los cambios de humor producidos coma

rein a sucesos externos delos episodios
que tienden a sor esponténcos y episódico.
Tin el caso de Rachel, la entrevista aport in
formación importante. Por ejemplo, dejó las
ro que no le gustaban esas Actuaciones del
ánimo y negó que hubiera desencadenantes
concretos

Una complicación que aparece an a histo-
ria de Rachel esa presencia de síntomas sch.
livamente inespecíficos. La iritabiidad, la
dlisforia yla labia emocionalforman pare
dle muchos trastomos piquistrices, especial
mente durante la adolescencia, cuando mu-
hos de ells tienden a empezar. Además, es
importante distinguir los estados de ánimo
que son y no son de esperar dentro dolprce-
50 del desarrollo, No obstante, por lo quese
conoce delos antecedentes de Rachel, lo més
probable es que se trate de un trastomo del
estado de ánimo.

El rasgo cínico más llamativo de Rachel
«sla Mluctueción entre diversas estados emo
cionales. La paciente rere 16 2semanas de
Iipomaní seguidas de 102 semanas de tri
toza,soguldas a su vez de un par de semanas
de irritabilidad, Estos síntomas parecen
compatibles con el trastorno cilotímico del
SMS, que requiero varios episodios de hi-
Pomanía y varios episodios de depresión
Subsindrömien durante un periodo de 2 años
(de año en los adolescentes como Rachel}
Para cumplilos criterio, debe haber tenido.
síntomas durante al menos la mitad de eve
tiempo, con una temporada asintomática de
no más de 2 meses. Además, no debe haber
cumplido munca los criterios dela manta, de
la depresión mayor y de los trastornos del
‘spectro de la esquizofrenia. Aunque se pue
de contemplar como un cuadro que no al
canza la intensidad del trastorno Bipolar I
1 trastorno cilotímico puede provocar ma
lestor y disfunción considerables, y alterar
drásticamente la trayectoria de la adoles-

‘Trastomo bipolar y trastomos relacionados

45. “Aunque los posible diagnósticos diferen-
cales de Rachel son muy amplios, hay algu-
nos que merecen especial mención. Proseguir
con el examen podría conducir un diagnds-
tio bipolar El padre parece haber tenido un
trastomo bipolar (tenía «problemas de ver.
dado ytomabalito)y,aum senda celtics,
Rachel tiene riesgo de acabar desarollando.
un tastoro bipolar franco en el futur,

Ali cimentardo una mayor alianza con
Rachel, se podría logar a ovaluar mejor su
personalidad. Por ejemplo, a cicltimia suele
ser comóxbica con el trastorno limite dela
personalidad. En el informe del coso no se
menciona el sueño, pero los problemas del ci
«closueño-viila pueden fomentar la inestabi
lide afectiva. Lo más probable cx una joven
de 15 años sea a posiblidad de un abuso de
“sustancias, poes muchas drogas pueden nda
«irsintomas anímico porintosiaciónoabatio
encia. Rachel podría, con el tiempo, gar a
confesar que consume alguna droga, aunque
también podia se ti realizar un análisis o-
xieolélco, que en el presente caso cabe cons
era legítimamente formando parte de la

evaluación sistemática, Aunque el análisis
solo dera positivo para su medicación del
TDAH, los síntomas podían hace pensar que
toma dosis excesivas algunos día y que otros
no toma ninguna

Lecturas recomendadas

Aléstal HS, Downs Jordan Y ea lote
disorders in referred children and younger
bling of manisdepresiver mode of nr
end prospective course Arch Gon Paychlaly
200) 986-103, 108

Finding RL Youngstrom EA, Meamarı NK, et
‘sk Bay mp of minis and the ol of
parental ise Dipole Disord 7623-634,
Fa.

Von Meter A, Youngstom BA, Youngtrom JK, et
‘a: Examining he validity of joy disor
(rin a youth sample) Alec Dior Lak
25.0.0

Van Meter A, Youngstiom EA, Demeter €, Find
Ting RU: Bamining ie aby of the
isonder in a youth sample: replication and
‘extension. Abnorr Child Psych 1(9367-
E

Van Meter AR, Youngstrom XA, Findling RL
Cyclopaidionder critical review Cin
eyed Rov 22422923 2012

DSM-S° Casos clínicos

CASO 3.6

¡Dios me ha curado!

Stephen J. Ferrando, MD.

Sebastián López, uneditorautóno-
‘mo hispanoamericano de 27 años de edad,
fue levado a sulíncahabital para el VIEL
por su preocupada pareja masculina. Al en-
are la sala de espera dela consulta, anun-
«ió: Dios me ha curado! Ya puedo dejarlos
antiretroviral!

Mientas e Sz. Löpez se movia nervioso en
una ill, scribiendo furlosamente en uncun-
erro amarillo su pareja informaba de su his
toria reciente, Dijo que el paciente había esta
do bien hasta hacla más 0 menos 1 mes, Por
entonces había comenzado un proyecto de
edición más intensivo delo normal Al cabo
de 10 ds de dormir poco, el Sr López estaba
tenso y algo acelerado, y tenía una cmiada vi
riost. Aquella noche, ambos se fueron de
esta a celebrar el final del nuevo proyecto. A
pesar ovarios años de reuniones de Nsrctias
Anónimos y abstinencia de drogas, el Se López
tem un estomulante: metandetarnina cristal,
‘Con ansiedad aguda den parenoides de ue
los catabansigulendo, el Se López e bebió tes
martinis y aun es no dura esa noche. En
los das siguientes, el paciente so volvió me
nos paranoide, pero estaba cada vex más dis
trado y hablaba cada vez me deprisa.

El proyecto de trabajo del Sr López lo fue
devuto con mülples comentarios negatives
y conecciones Sin embargo, en lugar de cen-
Trasse a edición rasnochaba todos losdías

resuelto a encontar una cura paca el VIEL Se
Insinuaba de forma impropia e persexual à
ots hombres en el gimnasio, donde pasaba
gran parte del din. Peri al menos 2 His y
Pico después de decir que debía tomar su
Plementos vitamínicos en lugar de aliment

y medicación antireeovial.Se negó acu
| Urgencias, pero finalmente acosdió a ir ala
¿ita que tenia en su clínica habits! para co
‘rol del VIH con la idea de mostrarles a los
médicos lo bien que estaba a pesar de llevar
más de mes in tomar su medica,

Los antecdente piquitricos dal López
carecían de episodio previos de manta car,
“aunque había estado deprimido de adolesoon-
Le duroute las primeras fasos del proceso de
salida del armario. Aquel sodio había est
do marcado por unasobredosisintncionsda y
un ingreso psiquiátrico de 2 semanas con me
¿cación artideprsiva y psloterapla. Dejó a
medicación porque hacía que se sintiera «subi
o y tens y abandonó a peicteroia porque

«carecía de sentido». onsumniófrecuentemen-
te metanfetamina durante varios año, lo que
lo lew a tenor reiterados relaciones sexuales
sin protección con desconocidos.

St López e digrosicaron que estaban
fectado por el VIH 3 la edad de 22 años, mo-
mento enel que acudió a un ceo ambulato-
tioderefubiltacin para drogadictos y dejó de
consumir stimulants y alcohol. Su recuento

Trastomo bipolar y trastomos relacionados 5

46. mínimo de linfocitos CDS roulé er de 216.6
Inlas/min alos 24 años de edad, momento en
‘quetenia ura viremia 16 mlloces decopias
Al parecer hub tomado desde entonce debi
damente su medicación antiretroviral. El ne
‘unio más reciente de infocos CDI, 6 messe
antes dest psi, fc de 526 clas ma.
La virunia result indetectable. Había notado,
‘aneancio pero no habia padecido ninguno de
Jos cuadros definitoios del SIDA. Una reso-
rancia magnética (RM) cebra revel atrofia
cortical leve y vna afectación de la sustancia
blanca perventricalar mayor de la esperable
para suedad. Su parejo no sabía con certeza en
qué momento habia dejado el López de to-
mar los antirrerovials, pero creía que podía
Faber sido hacía meses Se preguntaba también
si el Sr López no habría «pentido expacidad
‘cogpitiva durane el ño anterior.

En los antocedentes familias pekguitri-
cos del paciente destacaba una ta materna
“que había sido tratada con to y varios ciclos
e teapiaclctroconvulsiva, aunque el diag-
éstico era desconocido,

Al racer la exploración, el paciente, con ase
pectodejoven mal vestido, frió deforma c=
Jorada mare nconexa de sucesos durante el
mes anti Era fl de mandar y semostra-
bo inusualmente irible y desprcitivo. Est
ba obsesionado con que había deecubiert In
curacién del VIH mediante complejos vitamine
sy ecco fico. Negó tener alucinaciones
idoaciónswicidau homicida Sonegóa someter
e las prucbas cognitivas y tanto a introspec-
‘bn como el juicio parecian deteriorados

Diagnóstico
+ Trastorno bipolar y trasto relacionado
dido anis porel VIH con ara

Explicación
EAS: Lépe presenta mus de os tonus
cles dela mania a tenido un pes dl

60

mit de ánimo elevado estab on aumen
o dela actividad delitorads, Hitos íntomas han
estado presente todos los días, durante todo o
«casi todo liao Jango de veriassemanas Pre
senta grandiosidad, menor necesidad de sueño,
apremio de seguir hablando, mayor actividad
intencional e hipersexunidad impulsiva. Estas
‘conducts cumpien de obra l requisito delos
trescrttossiniomático entre ls site que do.
reel DSW para os cpsodi marines.

1 diagnóstico de manía bipolar requiere
también una evaluación de la enología, aten
endo especialmente a los posibles efectos
Kisilógicos de los medicamentos olas enfer
rmedades íicas. ata evaluación es complica
den so del Sr López

Además de un síndrome maniaco clásico, el
St. López tiene antecedents personales de de:
presión y, durant un il de mediación anti
depresiva se notó «subido y tenso». Esa re
puesta a la medicación parece indicar una.
reacción maniaca ohipomanica, asf como un
mayor riesgo de trestomo bipolar Además, la
toma de Lio por su a supone probablemente
la prosencio de antecedentes fire de tras
torno bipolar En ausencia de más comorbili
ad, esa presentación merecería diagnóstico
‘etrstomo bipola, maná, episodio isla,

Sin embargo, este caso se ve complicado
or dos procesos combos importantes el
consumo de motanfetamina cristina y a in
icción por sl VIEL Las anfetaminas pueden
inducir síntomas de psicosis paranoide y én
mo maniaco tato enel contexto del onsume
agudo como en el del crónico, En ete caso,
Jos síntomas del Sr López parecen haber co
menzado antes de que, al parecer empezara à
coneumirel estimulante (estaba tenso y cel.
ado, y tenía la mirada vidrios) y pesistic

ueante semanas después de su única
dosis reciente de metanfetamina cristalina,
"Tiene antecedentes de abuso de metanfetami
a crsalina durante verlos años sin que apa
reciese manía, lo que podría descartar que la

DSM-5° Casos clínicos

anfetamina haya sido a causa principal de
esto episodio, Además, la mana inducida por
úestimulantos suelo reducirse en 1-2 dis, lo
¡ue encara mejor con laeaccién parancide
“aguda del Sr López a la metanfetamina cris
tai. Por ota parte, el Sr Lépez podrí ha-
berestado consumiendo metanfclamina ris
talinaa escondidos durante semanas meses,
quizá tomara anferamínas como ayuda para
terminar su recente proyecto editorial, Col.
quiera de les des ostimulantes habría conti
ido la peivaciónde sueño, que constituye.

anto un desencadenante como unsatonsa de
la menta.

Lainíección porel VIH se asocia también al
teastomo bipolar. Pueden aparecer sintomas
maniacos en cualquier ase de la infección,
aunque se observan sobretodo en el tastorno
neurocognitivo tardío asociado al virus. Los
síntomas pueden ser idénticos als dela ma-
ré clásica, pero el trastorno neurocognitive
parece producir una eritabilidad especalmen
te notable y lentitud cognitiva. Resta cit
medireldotrioro cogntivoon un paciente no.
cumplidos especialmente si tie manía, pero
el Se Lopez al parecer, ha «perdido capaci-
dade el año anterior, et imitable y en la RM
presenta oshallazgosinespacifics que suelen
encontrare en lo pacientes infoctados por el
VIH e inmunodeprimidos, Todo indica que
Sr López leva almenos 1 mes, pesiblemen:
te más, sin tomar su medicación antiettovirl

y que tampoco se ha analizado ni Los infoci-
{os Ti la viremia recientemente,

‘Asi pues, presuntamente, al St. López le
«corresponder, según el DSM-5, el diagnóst
co de trastorno bipolar y trastorno reociona=
do debido ala infección por el VIE, concarac-
terísticas manlacas. Un análisis toxicológico
podría aclara sie Sr Tópez ha seguido core
sumiendo anfetaminas, mientras que una
valuación de lacra de linfoitos Ty la vire
mia determinaría el grado de inmunndepre-
sión. Después delacstabiización pig
y la reanudación dela medicación anteretro-
Viral, resultaría tl realizar un examen neu-
ropsicológico para crea el grado de dete-
Foro neurocognitive,

Lecturas recomendadas

Re
ee
pi ne

‘Trastorno bipolar y trastornos relacionados

47. CASO 3.7

Extrafiamente callado

Jessica Daniels, M.D.

Taaj Mustafa, un reciente licenciado
eniverstai de 2 aos de edad, fe ado
aleevio de urgencias (SU) poreus amigos
tale de permanecer extrafamene caldo
despues de aber estado desaparecio duran.
le 3 días. Los amigos del Se Mestafa dijeron
ue le había tratado haca poco un cáncer
testicular, pero quel última vez quelo hr
an vito, 4 noches atrás, había etado de
uen humor. No hata acudido al unión
ue tentaprevsaal día guiente yn abla
respondido alos coros electrónicos nos
"mensaje, nial teléfono. No sabían fm con
teeta con us padres ov falas, no
tenfan nada nés que conta,

‘Bel SU, el Se Mustafa se relaciona de
forma rea con os demás, quedándose de pie
cexvarado sin establecer contacto ocular con
adi, nl contestara ninguna pregunta. Al
‘cabo de unos 10 minutos, garde repente
una miembro del equipo porel brazo. Aunque
no parecía tene propio a intención de ha
cerda, se negó olaa y la muje no pudo
tale asta que nern un guna de 0
A uidad. En ese momento le administra,
Talopeidly lorazepam por vía itramuscu-
Jar Durant la hora silente, as extrema
ls e pusieron Aida y mientas staba ace:
tado en una cama de hospital, evant los
brazos por encima del cabeza con ls codos
dcbldos Lo gare en plana Le ect

62

ron una tomografía computarizada (TO), un
sistemático de sangre y una toxiolog urinaria
queno mostraran alteraciones aparte de unacle-
vación de a cretna-cinasa (CK) de 906 UI/L,
Tenía una taguicaria de 10 Ltdos por min

to. No tenía bre yla presión asterial estaba
dentro de os límites normales.

En la exploración, el Se. Mustafa aparecía
«como un joven delgado echado en una cama,
coma cabeza traamente fuera de a lab
da: Suba bsjaba es brazos ce forma rigida, El
pelo le cla a mechones. Miraba fomente al
frente con poco parpadeo y sin establece in
ain contacto ocular No estaa diafortico y no
parecía sentir dolor. La exploración fic reveló
et resistencia ncaa la movilización delos
brazos Cuando el examinador movía cualquie-
ra delos brazos a determinada posición, estos
permanecían en esa postura. No habla signos
Ae miocloía Hablando con grandes Intense y

ma producción muy reducido, do que ende
nio de more Mientras expresaba lentamente
su ansiedad, el cuerpo pormanccíaenvarado y
rigido. Dip no tenor alucinaciones, ni auditivas
visuals, Estaba totalmente despierto, alerta
y bien orientado tomporoespacialmente, pero
o participó en minga otr prucba cognitiva

FISH Mustafa permaneció sin cambios de
cos durante 3 días, on flidoterapa inte
venosa. No se le admánistró ningún psiofér-
maco, Ademds, ni los análisis cínicos, net

DSM-S® Casos olínicos

lecttvencefalograma (EEG), nila resomencia
‘aagnétca (RM) cerebralaportaron datos, y la
CK ba en descenso después de haber alean-
zado un máximo de 1100 U/L. Al cuarto día
de ingres, el Sr Mustafa recibió una dose de
prucba de mg de lorazepam por vía intrave-
osa, que e repitió al cabo de 5 minutos, No
se produjo sedación. El estado mental no
cambio excepto por el habla, que se volvió
_nisproductiva tras Ia segunda dosis. Se ins
tauré tna pauta de lorazepam por va intra:
venosa, en dosis de 1 mg cada 4-6 horas, AL
cabo de 24 hors, a rgidez sehabia resuelto,

«e habla era fluida y acelerada, y el paciente
se volvió hiperactivo y agitado. Recorra los
pasillos de arriba abajo, seguía al personal
¿de enfermería y tataba de salir del hospital

Les decía al personal, a los demás pacientes
y os visitantes que dl era un gran artista y
que se habia curado el ner. La CPK senor

smalls yla taquicardia se resolvió. No tenia
fire.

Los padres de St Mustafa legaron alaciu-
ad el sexto di de ingreo, Reiienn que su
único antecedents paiquiítrco habia sido una
depresión, que apareció al dagnosticare el
cáncer de testículo hacia 1 ño. EL Se Mustafa,
había estado tomando sertralina en dosis de
50 mg/ dia y había estado bien hasta 20 dns
nte del ingreso, cuando se enteró de que el
nor testicular habia reciivado con metfe-
ss retropertoncales Recibió inmediatamente
quimioterapia con cisplatino, ctopósido y
dexametasona. Después de la quimioterapi
1S. Mustafa les había dicho por teléfono a
ns padres que estaba «excelente», pero des-
pués o había respondido sus llamadas tele
Fónicas ni a sus correos electrónicos, Est no,
era una condisctadel todo inusual en au hij,
que era de pocas palabras», aunque se ha
ban ido preocupando cada vez más y final
mente habían cogido el avión desde el otro
‘extrem del paisalnosabsrnada de 4 dura.
le 10 dias Los padres también mencionaron.

que ol único antecedent familiar de interés
ea el de un fo matemo com trastono bipolar
grave que había recibido tratamiento con tera.
pla electroconvalva,

Diagnóstico

* Trastorno bipolar y tastorno relacionado
inducido por esteroides, con mando, grave,
‘con características psióticas congruentes
conel estado de énimoy cor característico
‘attics,

Explicación
FA Sr Mustafa presenta una conducta cbvia
‚mente desorganizada y anormal Mantano
ns Patio Ha yeaa on end
‘re, Came de rss tete y moto
tas apropiadas (modem y super mante
ne una postura rígida y Hija (ental), y
ta movinints repetitivos o ial
os estrstipi) Lsncomas det Must
fa cumplen aamente lors teo pac.
notre que, de os 12 dedos, require el
DEMS para el dlagróntic de tan

Laon sch eacionadohstcaren-
te com quite, unto de apro
us oqulzofrnkns preenan un episodio de
som castles en algún momento de la
vda Sin emp oy es bris gels mar
ori ela pacts cn ld nen
toms depresivos o bipolares. Asean, uy
(rs pines ue ane sintomas ticos
dlervudos de enformedados elo. 3 ene
fat hepático, en spa medicamentos
(snreme neuoléptico maligno o SNM) o
como reac algu droga poc)
sample ls psbla clogs e uno de
losmetvosingrtantes porlsque PSV,
«kin cia ds normalmente como
(sposfendo mio que como nombre de unto
detnstome cna

Una ver detect la natn yetabiine
¿ost paciente elsiguiente pas tios

Trastorno bipolar y trastornos relacionados

48. nosticarlacauso subyacente Esta busqueda es
‘urgent pues muchas de as causas dela cata»
tora son peligrosas para la vida. Además, la
propia catatonia puede producir morbilidad
grave incluso la muerte por deshideaación
inmovilidad y lesiones autoinflgidas. Ade
ss, con independencia dels etologa Ia cat
tonia puede progresar hacia a catatonia ali
na, caracterizada por fiebre, inestabilidad
vegetativa y asas levadas de mortalidad,

Los resultados normales del Sr Mustafa
tes la exploración neurolögien y fica gene
ral la TC craneal, la RM corebraly el EEG pa
recen descartar muchos delos episodios neu
rológicos agudos que pueden emular a La
«catatonia como ls ictus (que también causan
mutismo acinóic) las neoplasias malignas
de sistema nervioso central y el síndrome de

velaustramiento. Fl Se Mustafa no tuvo Be
bre lo que hace improbable que sue síntomas
estuvieran causados por una encetaitiínfoc-
losa. Eleribado toxicológico de l orina des-
caro la intoxicación aguda por cocaína y por
fencicidine. Otrscausas orgónicas de catato-
nf se evaluaron y exchuyeron mediante eva-
luaciones del tides, la glucosa el VIH, el
Iemograrno, a vitamina B la funciôn hep
lia, los anicuenpos hipios y un sistemático
metabólico completo, todos elos normales,
Jn vista de sus antececlents oncológicos e
pens hacer un panel parancoplésco, pero el
pacienteso recuperó antes de quese efectuara
Ja punción lumbar.

TISNMes un problema grave. Descrto en
«e capitulo del DSM-S «Trastornos motores in-
¿cidos por medicament y otros efectos nd
versos de os medicamentos», el SNM es una.
urgencia psiquiátrica que cursa con rigidez
muscular obre Ivestabilidad vegetativa, ale:
raciones cognitivas y elevación de la CPK El
Se Mustafa se puso «rigido» después de quele
adminitraran haloperidol en el SU, presenta
boa confié y tenía elevada la CPK Sin om
bargo, el Sr. Mustafa nunca vo fiebre y sus

64

constantes vitales permanecieron estables, ex
cepcié hecha de una taquicardia eve que se
resolvió con lorazepam. La elevación de la
CPK se debia probablemente I agitación e-
ent y a a rigidez, y no eg a alcanzar los

iveles altísimos que acompañan al SNM.
Mientras que el SNM se asocia al uso de anti
sitios elsindromeserotoninico se asocia
losantideprsivos del grapo delos inhibidores
selectivos de la mesptaciôn de serotonina,
Aunque ele Mustafa toma sertalinay podía
aberingerido una sobredosis, cars delmio-
“loo y los síntomas digestivos pios

Sin anomalías físicas ni neurológicas evi
nes, parece que la causa más probable de
la catatonia ha de ser psiquistrica. Aunque
apenas podía habla, el Sr. Mustafa sto que
tenía miedo demoriry que le preocupaba que
estuviera punto de moriro que ya estuviera
muerto,

La ansiedad extrema elo experiencia ace
tiva más frecuente de los pacientes catatón
«os hustocl punto de que la catatonia e con-
templa a veces como una respuesta de
inmovilidad («congelación») completa. Esta
experiencia afectiva, sin embargo, no señalo
acia elcuadro psiquiátrico de base y dada La
tipica incapacidad comunicaiv del paciente,
«e diagnéstico correcta suele reensras hasta
quel catatonia se soluciona

El ciagnóstico y ol tratamiento suelen ser
lunuluincoe gracias al lovazepam intavenoso
en dosis bajas.

A diferencia de la mayoría de los demás
pacientes, las personas con catatonia suelen
parecer más despiertas y aletas tras la admi
ristración de bervodiacepias, Bl mutismo y
el estupor del Sr. Mustafa parocen haber me-
jorado sutilmente enseguida, yde forma iat
portant al cabo de 24 horas. Al mejora la
catatonia, la mania subyacente se hizo más
evidente. Adomás, los padres aportaron va:
osos antecedentes colaterales que escarecie-
ron que aquel episodio maniaco probable-

DSM-S° Casos clínicos

mente Io habia desencadenado una pauta de
«jimiotorapia de bneocstroidos

Lecturas recomendadas

Daniel Catatonia: chines aspects and neurbi-
Tope correlates.) Newrpsyehistry Cin Neve
roe) 237.592,

Pink» Redlssoverng catatonia the biography ot
treatable syndrome. Acta Paychlatr Scand
Suppl 4-47-2013

Sin Sth VD, Pi KI Kumar Cat
tonic disorder due general medial o psy-
hlateconditon JNeuropeychiatry Cin Ne
ose 20-20, 2002

CASO 3.8

Cambio en el posparto

lan Jones, M.R.C. Psych., Ph.D.

Ursula Norman, enfermera de 32 años
de edad, fue levada a un servicio de urgen-
as 6 dias después de dara luz. Su marido
split que e había estado comportando de
mantra muy extraña y que estaba convencida
de que había asfixiado y matado al bebe,

El marido rfi que después de un embs:
razo normal y un parto sin complicaciones, la
Ses. Norman se había ido felizmente a exe con
a primer jo, Sin embargo, al tercer día des
pués del parto, el estado de ánimo y el efecto
«omenzatona oscila rápidamente entre lau
fori y el lato. Se volvió iriable y ansiosa
Dormia solo 1 hore por las noches, incluso
xando el bebé estaba dormido. El comporta
miento se hizo cada vez más raro, con hiperac-
tividad y agitación. Hablaba deprisa y se iba
por as ramas. Aunque no había sido previo
‘mente una persona eliios, ahora estaba con
vencida de que Dios hablabe através de ella y

de que tenia poderes especiales capaces de re
solver los problemas del mundo. Le dijo a su
marido que podía identificar a as personas
malas mirándola alo ojo, y empezó a estr
preocupada porque estaba odenda de gente
malvada, incivida su propia madre. Lo que
és la perturbaba era que, siempre que no te-
ía su hijo aa ista acababa totalmente cone
"vencida de que lo haba asfisiado sin que na
di pudiera persuadira de lo contrario.

Ta Sra. Norman ten antecedentes de res
episodios de depresión mayor en a adoles-
cencia y alos veintipocos años, stos episo
¿os se habían resuelto con psicoterapia y
medicación antidepxesivo, Había tend tam:
bien un ingreso psiquiátrico por maría 3años
antes del nacimiento de su hijo, después de
haber volodo de Asia à Europa. Concluido el
tratamiento on antipsicóticos, estuvo deprk
mida varios meses. Aunque en aquel momen:

Trastomo bipolar y trastornos relacionados 65

49. to se contempló el diagnóstico de trastorno
bipolar era reacia a aceptar aquella etiqueta,
atribuyendo el suceso al estrés y al destase
horario, Había dejado la medicación peiquiá-
tsica para poder quedarse embarazadh,

La madre dea Sra. Norman había ingresa
o también en un hospital peiquistrico poco
después del nacimiento del primer hj. Nose
hablaba del asunto en In famila y habia pocos
datos más. No tenía otros antecedentes fami
ares de interés

Hasta justo antes del parto la ra. Norman
había ejercido de enfermera a pleno rondi-
miento en una unidad renal. marido era
director de un equipo de ventas y ambos vi-
vlan en cómodas circunstancia sociales. Ca
recía de antecedentes de consumo de drogas
y antes del embacazo, solo bebía 203 uni
‘desde alcohol por semana,

Al explorar su estado mental a Sra. Nor
man pasesba por la habitación, aparente:
mente incapaz de esta sentada más de unos
pocos instantes. Prosentabn distaibilidad,
Jocuacidad y fuga de ideas. EI afecto er I
Dil. A ratos parecía felizmente eufórica. En
otros momentos aparecía llores y podin rie
tarso enseguida cuando no sesentía entendi
da. Estaba claro que tenía una serie de creen
cias delirantes, pero no estaba dispuesta
hablar de la mayoría de ellas conelesamina-
dor. Insistia en que ya había matado a su
propio jo, lo que la hacía car vasos mie
to para recobrar al poco, una eufriaten-
sa. Negô que tuviea intención de dañare o
de dañar otros Tarecía poco atenta y con
escasa concentración, pero no quiso realizar
pruebas cogniticas formales. Los resultados
del exploración fsia y delos análisis cin
‘os estaban dentro de los Límites normales

Diagnóstico

+ Trastorno bipolar I, episodio maniaco a
tual, grave, con características psieticas,
con nico en el perpanto.

66

Explicación
La Sra. Norman presenta fuga de idea, habla
scolerida,distrabilidad, agitación bilidad,
sueño muy deficiente, hipertligieidad inus
(ada, dis acera de us amigos y familias,
y la creencia false pero Ba de que ha matado à
su hjo Peace antecedente de varios episodios
de depresión mayor y una hosplalización ps
quite por nacía Todo ele la hace merece-
dora del diagnóstico de ratomo bipolar], gra:
ve on carats pate, del DSM,

La Sra. Norman presenta también daramen-
teu episodio delo que tradkcionalmenteceha
lado en Hamas paioss posparto inicio bras
0 de una psicsis afectiva al principi del pe-
iodo posterior al part, Vario dels raggoe de
su presentación son pics dela psicosis pos
parto. El omienzose producenormalmenteen
Ins primeras fases del periodo posparto, vor-
malmente en primer semana, Los episodios
de psicosis posparto normalmente aparecen
con rapidez y pueden avanzar deprisa hacia
una palcos grave y ford. Como ccume en
ste caso, los episodios suelen tener una pre-
sentación sealeidoschpica«: por ejemplo, con
pensamientos delirantes que cambian con f=
«venia en gar de hacerse fos y sistematizar:
se. Debido a estas características, la pieces
pospartocs una auténtica urgencapeiqusticn
‘que normalmente precisa hospitalización. Es
esencial evalua echaustivamente los riesgo
tanto de suicidio como de agresión a bebé,

Elemborazo genera un episodio grave des-
pués del parioen de cada 1.000 gesacions,
pero hay algunas mujeres cuyo riesgo es con
siderablemente mayor Por mp, las muje-
res con trstoro bipolar presentan episodios
posparto graves en alrededor de 1 de ceda
estaciones. En las mujeres con anteceden
Les do psicosis posparto, el riesgo an embara
208 posteriores cs mayor del 50%.

Se debo identifica a Is mujeres con riesgo
alto de suf un episodio posparto grave du

DSM-5¢ Casos clínicos

‘ante el periodo antenatal. Con sus anteceden:
15 detastorno bipolar y sa probable historia
false de psicosis posparto, In Sra, Norman
fen un riesgo muy elevado a pesar de haber
estado bien durant varios a. Con estos an
decadente, la debería haber vigilado ate
mente durante todo el embarazo y despuésdel
part. Cuando se recupero, será importante
abla cn ela y su pooja para planificar las

taciones futuras, Eté caso sta también
‘ues episodios posparto graves pueden apa
rover de repente en mueres que han llevado.
‘muy bin cu embaraz0 y que carecen defacto-
ys paiosociales predisponentes

Fs obvio que Ia Sra. Norman tene no solo
un episodio, sino un diagnóstico vitalicio de
trastorno bipolar Sin embargo, en muchos ct
sos, especialmente cuando la psicosis pospar-
10030! primer episodio, ol diagnóstico puede
ser mis dudoso, La aparición precoz de un
«episodio posparto grave debe hacer sospe-
char un diagnóstico de bipolaridad, incluso
en ausencia de anteccdents psiquiétricos.

1 diagnóstico especifico de psicosis pos
parto no está contemplado en el PSM pero
igual que ocurecon la depresiôn posparto,
«término siguen empleándolo Jos clínicos,
las propias mujeres y os grupos sociales inte
rosados (p.ej. Actin on Postpartum Potosi
ww app nctwork org). En sulugar dl DSMS

propone o uso de un especificado: deseripti-
en el poriporto»
Existen va
el contexto periiata de os ep
portante. En primer lagar, el rción nacido es
vana consideración de poso que puede afectar
alas decisiones relativas al tratamiento (p.ej
a lahospitalizaién) En segundo lugar el pi.
sodio posparto grave tiene serios consecuen
cias para los embarazos futuros. Y en tercer
lugar la íntima relación entre los episodios
posparto graves y eltastorno bipole debería
conducir a evaluar los antecedentes de bipo-
lacidad e informa el futuro tratamiento pale
quit,

Lecturas recomendadas

Diflorio A. Fort, Gordon Smith Kt: Perina-
tal episodes actos the mood disorder spe
trun JAMA Pspchitey 7102)158-175,

Jones Y Heron] leckrore Ft
‘eyshaat en Oxford Tentbock of Women and
Mental Healt. Estado por Kohn D. Ontor,
UK Oxford Univesity Pros, 2010, pp 19-186

Munk Olsen Y, Larsen Y, Pedersen CB) 0 New
Past nd mena dde population based
First JAMA 29601) 258 239,00

MonieOisen T, Larsen TM, Melizr Brody § ot
Paye orders wi pos actu ence
possible xy manifestations o bipolar ace
ve disorder. Arch Gen Pyehiaty 600423
CET

Trastorno bipolar y trastornos relacionados

50. CASO 3.9

Ansiedad

Holly A. Swartz, M.D.

Victoria Owens, una organizadora de
eventos de 58 años de edad, pidió cit a un
psiquiatra para que la ayudara a controlar a
ansiedad, La Sra, Overs acudió aa it bien
vestida y un poco agitada, Hablando ritmo.
normal, explicó que sus síntomas depresivos
habían comenzado 2años ants, al iniciar los
trámites dedivordo de su cuarto marido. Re-
ii haber tenido poco ánimo, preocupación
incapactante sobre el futuro y mala concen
tración. Esos síntomas empeoraron, apare-
ciendo anhedonia,fllade energía, ipersome
‘in consueño interrumpido, ideación suicida
pasiva y mayor apetito con ansia de carbobi
datos. Dejó de trabajar como organizadora
de eventos y empezó a pasar casi todo e día
enlacomo,

La Sra. Owensacudió inicialmente un ho-
maspata en busca de tratamiento, y este le
rece varios remedios que no le sirvieron de
nada. Finalmente acudió su internists, quien
le prescribió alprazolam en dosi de 025 mg
es veces al din en caso necesario. Esta medi
cación edujo sus preocupaciones, pero tuvo.
poco efecto sobre su estado de ánimo, Enton-
ces le prescribió sertrlina, 50 mg/día, su-

pus la dosis hasta 200 mg/día. En

entes, el sueño meoró yla
pensamientos de

suicidio. Sin embargo, se volvió más ansiosa,
Srrtablo, agitada y activa, y observó que los

os

pensamientos iban y venían con rapidez. Dijo
o haber tenido nl impulsividad ni síntomas
psicóticos.

La Sra. Owens ten una larga historia de
episodios depresivos similares El primero de
estos episodios se había producido en la uni
versidad, había durado varios mese y nose
habia tratado,

‘Al preguntarle concretamente, describió
tips periodos de su vida en os que habia
tenico un ánimo moderadamente subido, pen
samientos rápidos y mayor energía. Parecía
que muchos de sus logros importantes en la
vida se habían producido durante stos perio
des. Por ejemplo, siendo una joven madce sok
tora, recón divorciada y sin empleo, aceptó
organizar una despedida de solera para su
mejoramiga.Leyó atentamente revistas deno»
vias y de artcant, resuelta a crear una festa
fabulosa con un presupuesto mínimo, Se su
mi totalmente en el proyecto, teniendo abun
anc de energía idos. La despedida fue un
gran ét y supuso el comienzo de la camera
ela Sra. Owens como organizador de ever
os. Escondia sus cambios de humor ante cle
tos y colegas aprovechando sus estados de
Animo elevado para proyecas una simagen
de gran energiay después sere
trabajar cuando ol ánimo so venía ab
volví también más table durante esos pe
odos de gran energy cela que todos sus

DSM-S? Casos clínicos

matrimonios habían comenzado y concluido
porsttendenca a «ponerte sensible cuando
estaba con el ánimo ariba. Aunque estos pc-
odos podian durar muchas semanas, no pre
sentaba slteraciones del sueño, ni incuría en
auras derteagoni abba deprisa i pre
senvaba grandiosidad, y la paciente no veía
que supusiean oingan problems,

La Sra. Owens refirió también que había
bebido mucho con cuarenta y tantos años
pero queahoraapenaslo hacía. Dip que nun:
ca habia intentado suicidarse y que no había
pesado jamás por una hospitalización pst
uiátrica. A su madre Ja habían tratado por
cepresión con sertralina y a su hermano por
tastom bipolar con lito,

Diagnéstico
+ Otto trastorno bipolar y tastorno relacio-
ado especificado.

Explicación
Ta Sr. Owens te antecedentes de piso
dios depresivos recurrentes acompañadas de
ips episodio e gan energy nine
tlevado que cumplen ls ers de uw
¿ón de a ipomand (> día), pero que no
tein coratrizados pr sintomas suites
o para compl os criterions
plevos del episode hipomaiac. Adie te
‘piste, per solo dos de oo sete cas
Sa cier: pensnientosaeleraden yma
Yor actividad decada, Como sio de
Haspenonas ontrstomolipolasubumbal,
Sr. Owens experimenta tos episodios de
forma egcinisnica y no lo eee export
camente No debe comprender que los epic.
dice ipomanices sbumbrals se psc
Amen oral menos queelentreiador
tos sonaque cuidadosamente
tatoo depresivo mayor también debe
cl inclino enel dogrósic diferencia La
Sa. Owens acide au neta

con los síntomas clásicos dela depresión. En
vista de su istoril de episodio depresivos
múltiples y de a falta de quejas espontáness
oferentes a hipomanta u mécioo de en“
ción primaria probablemente supuso que la
Sra, Ovens tenia un trastorno depresivo ma
yor y la raton un inbibidor selectivo de la
captación o serotonina (SKS). Sin embargo,
LISIS precipitó un estado mixto consistente
en ánimo irritable y ansioso, pensamientos ric
idos y mayor energía. Cuando los pacientes
deprimidos, como la Sta, Orven desarrollan
síntomas mixtos, maniacos o hipomanlacos
después de tomar antidepresivos, se debe
plantear un posible diagnóstico de bipolari-
dad. Bl estado mixto de nr, Owens durante
La toma del ISRSnobasta para hacer digas
tico de trastorno bipolar, pero representa, sia
duda, una seña de alarma, Los antecedentes
familiares de trastomo bipolar (enest caso, un
hermano tratado con io) aumentan an más
las probabildades de que la paciente padezca
alguna forma de tastorno bipolar. Aunque el
trasto dal ánimo más frcuente entes fa
lies de primer grado de Is personas con
storm bipolar es el trastorno depresivo ma:
0% tenor un pasee con trastorno bipolar au-
menta desde luego el risgo de que elas tum
Bien tengan.

Bl cuadro cínico dela Sa, Owens ss com
plcado a pasa de que los rasgos son coma.
bles con el trastorno bipolar. Además de los
síntomas ipomantacossubumbrales, tmbn
roflre antecedentes de relaciones inestables,
Lablidad emocional, abuso de sustancia yan
stecdad. FI trastorno bipolar y los trastornos de
la personalidad —especialmonto el trastorno
Hit de la personalidad suelen coesistr y
pueden resultar files de separar debido a
Jos caractoístcas cnica que comparten. Por
ejemplo, tanto el trastomo bipolar como el
trastorno limite de la personalidad se caracte
izan orniveles elevados de comportamiento
impulsivo, ablidad emocional e irritabilidad

Trastorno bipolar y trastornos relacionados 69

51. En el caso de la Sra. Owens la labiidad y la
irritabilidad parecen limitarse a Js episodios
afectivos, lo que indica que serían scundarios
un trastorno dei estado de ánimo más que a
problemas generalizados de la regulación del
Afecto, Sin embargo, no puedo descartarse la
comorbilidad del tastomo del ánimo con un
trastorno de la personalidad,

Hasta en un terco de los pacientes con
trastorno bipolar se diagnostican también
trastomos de ansiedad comúrbidos, que asu
vez se asocian a evoluciones psiquistricas
peores EI trastorno bipolar sucle diagnost
‘arse erróneamente como un tastomo de an.
Siedad, quizá por o elevado delos índices de
«comorbilidad. Igualmente lo trastornos por
«onsumo de sustancias y los bipolares coxis

Len con mucha frecuencia Se precisa explorar
más a fondo para determinar s existen cua
ros comérbidos, y son muchas ls probabil.
dades de que la So. Owens padezca más de
tun tastor psiquidlric.

Lecturas recomendadas

Deo}, Martin L, Riekohl J, tal: Do patients
with border personality donde belong lo
{he bipolar spectrum J Affect Disord lie
39221028, 201

Gas SN, Ko), Goodwin FR: «Cade disease
‘and beyond: misdigross, a
and proposed dina for i
oder Can Psyche 472) 125-135, 202

Merkangas KR Jn He tal Prevalence and
comes of bipolar spectrum disorder inthe
World Mental Heath Survey Initiative. Arch
(Gen Payday 68(3)241-251, OIL

DSM-5° Casos clínicos.

CAPÍT

ULO 4

Trastornos depresivos

INTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

Depresión es una de las palabras más usa-
as dota psiquiatra y además, una delas més
ambiguas. Como síntoma puede significar tri
tez pero como diagnóstico pus aplicarse a
porras que no referan sentis its, I ni
smo depresivo es una experiencia humans nor
mal y frecuente, pero también puede relja
una dolencia gravemente deblitarte dolorosa
y potencialmente mortl, La depresión puede
presentar de muchas maneras, con gran nú
mero de pesibles procesos comérbidos, desen
(adenante y síntomas claramente asociados.
E DSMS5 hace uso de ls datos dsponibles
para far las diversas categoria ignóstcas.
Lor ejemplo, cunque el raso bipolar se ha
considerado históricamente una «depresión
maricar y por anto, un subtipo.de depresión,
ha vito cado vez más claramente que, aun
ue los trastornos depresivos y bipolares tienen
slmvltuds, también poseen considerables dif

n

rencias en término de presentación clinic, an-
tecentes families, curso longitudinal y ro
tamiento, Por estos motivos, tsetomo bipolar
ha mudado endl DSM- prop spl
in embargo, iguo existiendo superposición, y
loscapítulosdecicadosa los trestoros depresi-
vos y bipolares tratan pormenorizadamento de
itingui ls diferencias, a veces sutiles, entre
estos diagnósticos.
trastomne depresivo mayor sigue siendo.
arquetipo de 1 depresión y sus enteios ding:
nésicosse mantienen eno sencalsincambios
enel DBMS. Fl dizgróstico sigue dependiendo.
el evaluación des presentación cínica (ci
«ode nueve stoma), a historia persistencia
mayor de? semanas) yla lovancia(malestaro
deteioro significative). Pare subdividir atin
más sta amplis categoría, el DSM aporta es
pecficadores que distinguen el episodio basin.
dose en su gravedad y recumencia, además de

52. ‘enlapresencia de factores tals cono la mel
«olía, os rasgos psicóticos y la catatonia. Un
cambio especialmente il del DSM5 esla des
“vinculación entre psicosis y gravedad, de formo
que el cínico pura describir exactamente à
aquellas personas cuyos síntomas depresivos
scan, digamos, moderados poro que además
presenten pics.

capital delos trastornos depresivos con
“ene también varios cambios que han sido ob
jetodegramescrutinio,Luexclusión dellutohe
sido quizá el más debatido. Es un echo cono»
do que el luto por la muerte de un ser quer
does una reacción hurano normal, y en el
DSM-IV se decía que er necesaro un periodo
de duelo deal menos 2 meses para poder re:
Jar generalmente un diagnóstico de depre-
sión mayor Sin embargo, los datos indican que
Ja gran mayoría de las personas en duelo no
acaban presentando síntomas de depresión
mayor

En otras palabras, l depresión mayor que
surge en el eno del Io no es una reacción
normal». EI sufrimiento que ocasiona L de
rosin mayor tiende, por jemplo a producir
más sentimientos de culpa, nulidad y sui
dio, siendo el decive funcional más pronun:
‘ado, Además, as personas que acaban con
síntomas de depresión mayor poco después de
a muert de unser querido tenen esas eleva
desde depresin enre sus antecedentes perso-
ales y familiares, enden tener peor pronds-
fico y tienden también a responder a los
antidepresivos. En tras palabras ls personas
que desarrllantodas ls coracterítics de une
depresión mayor tras la muerte de un ser que:
xido se paren alas personas que desarrollan
‘una depresión mayor después de cualquier
to factor strsante grave y merccon el mis
mo grado dealención clínica.

Aligualqueeldueloesunanesccón normal
ante una pérdida, ls rabieastambiensonnor-
mules durante lainfoncis Sin embargo, exite
is con una tolerancia a a frustración tan

7

bo y un descontrol conductual tan acusado,
que trascienden los propios de la experiencia
Rumana normal su cesregulación afectiva no
solo resulta desolador para sus padres, profe.
sons y compañeros de clase, sino que tambien
perturba lospeopicsiñosalctdos y amena
zn con hacer descarrilar el desarollo normal

Un seguro cambio del DSMS es que ac
tos niños los clsifica en el apartado del trae
tomo de desregulación dieraptiva del estado
de immo (TDDEA).Lacontrovenia que gene.
ra el TDDBA comprende dos facciones. Ala
primera le preocupa que el DSM- pueda con
veriren patológica la experiencia normal dela
Infancia. La segunda considera que esa con
ducta se describir con más precisión forman
do parte del espectro de trastornos bipolares
Sin embargo, los datos indican que el IDDEA
describea un grupo de niños prepéberes siga
ficativamente afectados y disfuncionales que
‘corre el riesgo de padecer problemas durante
toda a vids. Ade, parsceque el TDDEA no
«ssiemplemente una forma infant del tastor:
no bipolar De echo, es mucho más probable
que l TDDE Ase convierta en un trastorno de
presivo ode ansiedad al legarla edad adults,
‘en lugar de en un trastorno bipolar

Un tercee cambio es el paso del trastorno
disório premenstrual (TDPM) del apéndice
al texto principal del DSM-5. Así como el
TDDEA no hace referencia alas erabetas ha-
bituales quecabeespers el TDPM no describe
los síntomas leves y Irortorco que normal
mente constitayen el «síndrome premens
teualo. Por ol contrario, el TOPM describo una
sólido agrupación de síntomas que son causa
de debilidad y malestar significativos y persis

Existe preocupación por que estos tres
cambios puedan patologizar la experiencia
‘orm del ser human y en segundo instan»
cia, desembocar en un uso excesivo de a me
dicaciónpsiquiávica. Sin duda, el campo de
ln psiquiatría debe reconocer tanto las imita

DSM-S® Casos clínicos.

ones delos datos aetuales como la presencia
de fuerzas externas que podrían tratar de in
fuir en élen propiointezés,Almismo tiempo,
Los dato sf indican que estos tres diagnésti-
os efljan tes grupos de personas que sufren
y presentan disfunciones notables. También
resulla cierto que los personas gue cumplen
estos criterios ya acuden al psiquiatra y que
dl desarrollo de eriterice dingnóeticos iguro-
os permite realizar estadios replicables de
las intervenciones biopsicosocales más efi

Lecturas recomendadas

Keller MB, Coryell WH, ict, tl ed Cl
col Gude to Depresion and Bipolar ist.
der: Findings From the Calaboatve Depres-
sion Study. Washington, DC, American
Fiat Publishing 2013

Kramer F: Against Depression, New York Pen.
ul, 2098,

Mg ME Cal judgment nd the DEN diagno
sis of major depresion. World Psychiatry
1203891, 2013 Disponible en: pa
bin ah.gov/pme ars /PMESERTER,
Ultimo acceso de agusto de 20.

Caso 4.1

Temperamental e irritable

William ©. Wood, M.D.

Wyatt os un chico de 12 aos que su psi
viata deriva un programa de hospializa-
‘in parcial para adolescents à ane de cone
fics repetidos que nen acusados tanto à
Le compañeros decae como ala famila
Sen lo padres, Wyatt se mostraba nor
malmente emperamental € cable, on epi
Sodio frecuentes os que ares un enone
thu rabos», Poner tes se habla vuelto
cas impentbe. Hosa muy poo, Wyatt habla
‘a puerta de un armario para coger un vi
dojo quee hab nnd pun quel
aos deberes escolares. En el colegio, yat
sra famoso por enfadarse aa mini, y lo hae

Trastornos depresivos

ban expulsado recienterente por pegarte a
‘lr chic un putetazo en la cara después de
haber perdido una parti de ajedrez.

yat habia sido un ño extremadamente
acivoque corrí a todas horse, Era también
un echaval sensible, siempre preocupado
porque las cosas pudieran sale mal Su ol
rancia ala frustración habia sida siempre me-
or que la de otros niños de su edad, y los
Padres dejaron dellevarlo e compras porque
se alleraba cada vez que no le compraban tor
dos los juguetes que deseaba,

Los informes escolares indicaban nervio-
sismo, stención errática e impulsividad

7

53. Jando Wyatt tenía 10 años, un poiquiatra
Infantil le diagnostic un trastorno por fie
Gt de atención hiperactividad (TDAH) de
tipo combinado. Wyatt fue derivado a un
terapeuta de conducta y empezó a tomar
motilfenidato, mejorando con ello Los sínto-
mas, En cuarto grado, el mal humor e hizo
más acusado y persistente, Se mosteaba en
general arisco, quejándose de que la vida
era vinjusta». Wyatt y sus padres empezaron
“tener luchas diarias con los limites: disc
tian durante el desayuno porque no se pre-
paraba a tiempo para acudir al colegio y,
después, por la tarde, en relación con los
deberes los videojuegos y la hora de dor-
mir En esta discusiones, Wat solla gitar
tira os objetos que tenía a mano, Al llegar
a sexto grado, los padres estaban hartos y
aus hermanos huían de dl.

Seguin los padres, Wyatt no tenía proble
mas de apetito nl de sueño, aunque lahorade
acostane siempre Fuera motivo de dispute.
Parecía disfrtar con sus actividades habitua
les, su nivel de energía era bueno y carecía de
antecedents de euori, grandiosidad o mo-
or necesidad de dormir durante más de un
dis. Aunque lo deserbian como «malhammo-
ado, silado y solitario», los padres no Io
veían deprimido. Dijeron que no habia ante“
ccdentes de alucinaciones maltrato, traumas,
Suledalidad, homicidalidad, deseos autolesic
vos o deseos premoditados de dañar a otros
El y los padres eferon que munca había to
mado alcohol al drogas. Los antecedentes
personales corecían de datos reseñable, En
Jos antecedentes familiares destacaba la pre
sencia de ansiedad y depresión en el padre,
alcoholismo en Lo abuelos paternos y un po-
sible TDAH sin totar en e madre.

Durante la entrevista, Wyatt sparecía leve
ment ansioso pero fil de abordar Se semo-
vía en la sl, adelante y atrás. Al hablar de
aus rabitas y agresiones fisicas, Wyatt dijo:
“Bs como sino pudiera evitarlo. No quiero

7

hacer esas cosas pero, cuando me enfado, no
lo pienso Es como s la mente se quedara en
blanco». Al preguntarle qué sentí al tence
toques de ia, Wyatt se puso triste y serio

¿Osio ponerme as». pudiera camblas tres
cosas en su vida, contestó Wat, «tendría
más amigos sacaría mejores notas en el cole
80 y dejaría de ponerme tan furioso

Diagnósticos

+ Trastorno de desregulación disruptiva del
estado de ánimo.

+ Trastomo por déficit de atención/Miperas
vidad, presentación combinada.

Explicación
Bi page de Wat lo ha derivado aun
programa de hospitalización para poe
aio por Preset aiid per
See eine lls recurrentes
‘levator ete pucha de 2 aos de
edad, se portant tender a eid,
intend cuca y duración eus es
Ides ¿e erica hen deleite que
prete sos on «ds normal?
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snide on covet? ¿Cómo fon avia
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Vos de depre? ¿Ha tenido elmuchahe
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franco menor necedad de ico
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bl cio on pri sae sas à
dopo alce que eigen ls tes de

DSM-S? Casos clínicos

episodio maniaco? ¿Abusa de alguna sustan-
‘dst ¿Ha tenido alguna vez stoma psicóti
«os, como paranoia, delirios alucinaciones
dealgón Ue?

En elcaso de Wyatt, Ia intensa iiablidad
parece persistente mientras que os csalidos
fiendena ver extremos e ncongruentes consu
grado de desarrollo global, Interfere clara»
nto con toco lo aspect de au vida. No
parece controlar su compostamiento, y mila
Fretabiidad ni las rabietas le aportan nada
postivo; de hecho, ls tres cosas que ama
que más le gustaria cambiarse reteren con-
«relamente al síntoma (edejoría de ponerme
tan furioso») o sus consecuencias (tendría
más amigos y sacaría mejores notas en el co-
Tego»). Estos sintomas han ido a peor desde
primaria. No presenta síntomas neurovegeta
tivos prominentes de carácter depresivo, ni
antecedentes de mania, psicosis o abuso de
sustancias, Por consiguiente, cumple los cit
rios del trastomo de desregulación disruptiva
del estado de ánimo (TDDEA), un nuevo
¿diagnóstico del DSM-S que se incluye entre
los trastornos depresivos

rasgo cardinal del TDDEA es una imita
lid crónica, intonsa y persistent que e inv
congruento con la fase de desarrollo en quese.
encuentra el menor y que proce un deterio-
ro significativo. El DSM-S define este rasgo.
cardinal mediante dos manifestaciones clínicas
prominentes: accesos de clero recente ein“
tensos (verbales o conductuales), y presencia
de unestado de ánimo persisentemente it
le irascible ente dichos acces,

“Aunque algunos síntomas del TDDEA puc-
en solaparse con los de otros diagnósticos,
este trastorno parece representar todo un
grupo dejövenes con perfiles sintomáticos que
Alien de los de eos otros diagnósticos del
SMS y que trascienden las arbiota» pro
ia dela cd. Por ejemplo el trstonobipo-
lar también puede ocasionar conflicts inter
personales e irtabilidad. Sin embargo, los

Trastomos depresivos

ninos y adolescentes con TDDEA no presenta
los demás síntomas nucleares de la manía,
come la menor necesidad de sueño, el abla
apresurada, Jo celos anímicos y los pense
mientos acelerados que persisten varie d
seguidos. Los trastorosdiscuptivos dela con-
duct, como el trastorno negaivista desaian-
te,olrastomo explosivo intermitente y er
tomodeconducta differen de! TDDE A enque
corecen dela irtabiidad intensa que perte
centre os estallidos do eslera

Segrn lo define el DEM, el TDDEA no
puede coexistir cone trastorno bipolas ni con
+l trastorno negativista desafiante, ni con el
trastomo explosivointermitene.Si ei paciente
ha tenido alguna vez un episodio maniaco, el
diagnóstico de trastorno bipolar sustituye al
de TDDEA. Si el paciente cumple los criterios
del tastono explecivo intermitente oe ras
tomo negativisa desafiante y también Jos el
TDDEA, se debe diagnosticar est último,

El TDDEA puede concurrir con otros diag-
nósticos diversos. Por ejemplo, Wyatt presen-
ta problemas de atención y de ansiedad de
larga evolución. Cuando estaba en primaria
le diagnosticaron un TDAH de po combina»
do, lo que indica que cumplía la mayoría de
Jos crterios de ls dos categorías del TDAH:
inatención e hiperactividad impulsividad,
‘Wyatt también está siempre preocupado de
forma crónica, Aunque esto no se explora a
fondo en la historia, bien podría cumplirlos
requisitos de un trastome de ansiedad

Será necesario hacer un seguimiento longi
tinal de Wyatt H objetivo, desde luego, es
efcctuarla evaluación diagnóstica y el plan de
tratamiento con a mayor parquedad, aunque
‘sto podr cambiar según evolucione el desa:
roll global de Wyat. Como adolescente con
un dingnösticode TDDEA, seguirá comen
el riesgo de presentar otros cuadros psiquis
tsicos concurrentes, como trastornos del esta
do de ánimo, de ansiedad y por consumo de
sustancias

75

54. Lecturas recomendadas

Axel D, Finding RL, sid MA, ea Exam
‘ing the proposed irupive mood yoga
ton disor: dagnossincldren nthe Lang
nal Assesment of Mante Symptons study
Jin Poly 710132180, 202

Copeland WE, Angol A, Conteo, Bagger Ho
Trevalence, comorbidity, and corrloes of
SMS proposed dareptive mood dysneela:
tion disorder, Am] Peychity 170Q}173-179,
2013

bent Sevae mood dysregulation, tab
iy, and the diagnostic Boundaries of bipolar

inde in youl Am J Psychiatry 1681231,

Margulies DM, Weintraub 8, Basile Je al Wan
“srapuive mood dypmgulaton sondere
fale diagno of polar disorder in Glee?
polar Disord 145) 488-496, 2012.

Mila, Stngare A: Mood dysregulation. Eur
Chik Adolesc Poychaıy 22 (ul 1511-36,
ms,

Work, Biederman Key, e al: Malate
sm suggestive of childhood ome tipo.
la iconor cially reed children JA
‘ead Child Ados Paye 3471867576,

Caso 4.2

Tristeza posparto

Kimberly A. Yonkers, M.D.
Heather B. Howell, M.S.W.

Yvonne Pérez es ns majerde 23 ice
decided que acude a ura consulta psiquifi
ca ambulatoria 2 semanas después de haber
dai a luz asu segundo hj. La envi su ma
‘rons, preocupada por el ánimo deprssivo, el
afecto plano y la ftiga que presenta la pa
La Sra. Pérez dijo que había estado preo-
ccupada y sin ilusión desde que se enters de
ue estaba embarazada. Bla y su marido ha-
bian plancado esperar unos años antes de
tener ot ij, y ll habia dejado claro que

76

hubiera preferido que abortara, opción in
soncebible para ella a causa de su religión.
También e molestaba que ella estuviera «de
masiado cansada» para trabajar fuera de
casa durante el embarazo, Tras el parto, la
disforia, la desesperanza y el agobio fueron
a más, La lactancia natural no había ido bien
y habia empezado a creer que sel niño me
rechaza» al no querer el pocho, escupir ale
che y llorar, E bebé tenía muchos cólicos,
por lo que se sentia obligada a tenerlo en
brazos csi todo el dia, Se preguntaba si qu

DSM-6° Casos clínicos

24 merecía esos problemas porno haber des
sado. embarazo

El marc estaba fuera cas siompre por el
abajo ya ella le costaba mucho atender a
bs yu absarbente inquieta ij de 16 me
ses. Dormla poco, se sentía cansada constan
tenerte loraba a menudo y e agobinba pene
sarenel dia dia. Susuegraacababa delegar
por ayudara a culdar de los nis,

La Sra. Pérez era una mujer hispanoameri-
cam de habla inglesa que habia trabajado por
las mañanas en una cafeteria durante ol pr
mer embarazo, csi 2 alos antes. Habla rec-
do en un hogar afsctuoso, con padres cariño
s06 y una familia muy amplia. Se había
mudado a otra zona del país cuando al mari
do lo trasladaron por motivos de trabajo y
ahora no tenía parientes cera, Aunque nin
ón familia había acudido jamás al paiquio-
tra parecía que algunos de ellos habían teni
do depresión. Ella careca de antocedentes
poiquítrics y dijo que ni bob, ni consumía
drogas. Habia fumado varios años, pero Jo
dejó quedarse embarazada del primer hijo.
La Sra. Pérez tenía antecedentes de asma.
Aparte de un complejo vitamínico con hiero,
0 tomas ninguna medicación

Al explorar su estado mental, lo Sra. V6-
rez oposecía como una joven cooperadora,
vestida de manera informal. Aunque esta:
blecia contacto ocular, tendía a mirar a suc-
lo mienteas hablaba. El habla ors fluida
pero lenta, con latencia aumentada al com
testar preguntas. El tono de voz era plano.
Confirmé que estaba baja de énitao, mos
rando limitación del afecto. Negó tener
pensamientos de suicidio u homicidio.
Negé también tener alucinaciones y del:
rio, aunque si habis pensado que su situa
ción actual podía ser quizá un castigo por
0 haber deseodo el niño, Estaba plenamen-
teorientada y pudo memorizar res objets,
aunque solo e acordó de uno a los 5 mime
tos. La inteligencia se hallaba dentro dela

‘Trastomos depresivos

media. La introspección y el julio se consi
deraron entro adecuados y buenos.

Diagnóstico

+ Trastorno depresivo mayor, episodio
nico, de gravedad moderada, sin carac-
terísticas paicóricas, de inicio en el peri-
parto

Explicación

La Sra. Pérez presenta ánimo bajo, poca
energía, sueño deficiento, retardo psicomo:
tor, culpa y mala concentración. El informe
del caso no dice nada del apetito, dela capa-
idad de sentir placer, ni de la presencia de
pensamientos acerca dela muerto y, atin así,
la paciente tien más de los cinco síntomas
que requiere el DEMS, de un total de nueve,
para el diagnóstico de depresión mayor.
Contribuyen a el el porto reciente los ant
cedentes famillares de depresión y varios
factores de estrés psicosocial, como I falta
de apoyo del marido, los problemas cconó-
micos, un bebé con cólicos, una niña peque-
fa revoltosa y la distancia geográfica ala
far de origen.

Aunque el informe no lo deja clero, par
rece que le Sra, Pérez tuvo síntomas depre
sivos importantes durante todo el embara
20 y que el momento de su derivación al
Psiquiatea se decidió mo porque estuvier
mucho más deprimida entonces, sino por-
que la vio una profesional sanitaria: la ma
trona.Sila Sea Pérez se hubiera deprimido.
después del parto, no habría tenido sinto-
mas durante las 2 semanas exigidas para la
opresión mayor. En ese caso, un dingnós
ice de trastorno de adaptación con estado
de ánimo deprimido habría sido más apro-
piado. El inicio posterior al parto podría
también aumentar el riesgo de que se tra
tse de un trastorno bipolar en lugar de un
trastorno depresivo unipolar, Contraria al

7

55. ingnöstico de trastorno bipolar es, en este
«aso, Ja falta de síntomas maniacos o psicó

ticos previos, asi como la ausencia de antes
cedentes personales de episodios afectivos
y familiares de bipolaridad, Aun act, ol em.

peoramiento súbito tas el parto aumenta:
ría el riesgo de evolución hacia el trastorno
bipolar

Sila Sra Pérez tuvo el ánimo Dejo durante
todo el embarazo y sufrió un breve empeora-
miento después del parto, su síntomas po-
rían considerarse como un trastomo depre-
sive menor (descrito como otro trastorno
lepresvo especificado en el DSM-5) más que
como uno mayor.

A partir de los antecedentes conocidos, pa=
rece más probable que a Sra. Pérez tuviera
síntomas depresivos significativos durante
toda la gestación. Dio que habla estado «pre
ocupada y sin ilusión, además de sdemasia-
do cansada» para trabaja. Esta ovolución no
sería ara para una depresión, pues la rita
de ls mujeres deprimidas después del parto
en realidad ya I estaban durante el embara=
20. En el DSMS5 oe incluye un expecificador
—on inicio en el periparto»-— para aquellas
mujeres que presenta un trastorno del ni
mo dante In gestación o poco después de
esta, Ala Sra. Pérez le inquieta también que
su hijo la esté rechazando y que su situación
‘actual ea un castigo, Parece raars de ideas
sobrevaloradas más que de delirios, aunque

fa razonable continuar evaluando la posi-
ble presencia de pensamiento psicótico.

También es importante evalune el iesgo de
sucio en todas las personas con síntomas
de depresiôn mayor La Sra. Pérez niga tener
ideas de este tipo, pero podria ae til explo
rar piensa en I muere, a ere que su fami
la stats mejor sin ela y s considera que a
sus hjos más les valdea estar muertos.

Es importante esclarecer el subtipo depre:
sivo, porque muchas mujeres con síntomas
Subsindrömicos de deprosiön posparto mejo-
Fan espontíncamente unas semanas después
de haber dado o luz, Esto se puede producir
incluso en ausencia de tratamiento forma
Por este motivo, y porque muchas mujeres
desear seguir dando el pecho, el plantea
miento terapéutico inicial podría basarse en
la picoterapia más que en la farmacología

Lecturas recomendadas

Monk Ole , Lauren TM, Metter eady Sa
Pc le with paper or: po
leery maciesatons polar alive dor
des Arch Gen Paty 6518, 22

Hara Mi Sai ANE Rats nd rk of poste
tu depression: a metranlyis. Int Rev Pay
try 337-56 196

Yonkers KA, Ramin SM, Rash AJ, tal Onset and
"peristene of poapartum depression in an
Imerciy maternal Pel ine system. Am]
Payee 151 1856-1883, 201

Yonkers KA, Wiener KL, Stewart DE, eta: The
management of depresion during pregnancy:
report he American eya Assia
lia and the American College of Oestetricans
and Gyncealogit. Gen Hosp Payehiatry
3-13 208,

DSM-S? Casos clínicos

Caso 4.3

Duelo y depresión

Richard A. Friedman, M.D.

Andrew Quinn, un hombre de nego-
dose @ años de edad, volvió a vera su pe
quiata de siempre 2 semanas después dela
averte de su ij de 24 ños Al joven, quese
había enfeetado a la depresión mayor y al
abuso de sustancias lo habían encontrado r0-
‘endo de varios frascos de pasils vacíos y
una not de suicidio incoherente.

BISr. Quinn se había sentido muy próximo
a su maltrecho hijo y quedó enseguida des-
trozado, como sla vida ya no tuviera sent
do. En Tas 2 semanas siguientes vea Imágg-
os constantes de su hj y le «obsesionabas
pensar cómo podría haber impedido el abuso
esustancia y el icio. Le preocupaba ha
bee sido un mal padre y haber dedicado de
masiado tiempo a su carrera y demasiado
poco asu hijo, Sesenta constantemente ts
le, se retiró de su vida social habitual y cra
incapaz de concentrarse en el trabajo. Aun-
que nunca habia bobido anteriormente más
de unos cuantos vasos de vino ala semana,
ahora se bobía media botella de vino todas
les noches En se momento, su psiquiatra le
dijo que estaba en pleno duo y que esa re
acción era normal. Concertaron una cita
como terapia de apoyo y para valuarla evo.
lución clínica.

Fl Sr. Quinn siguió viendo a su psiquiatra
comanalments, Haci la sexta semana det-
pués del suicido, os síntomas habían empeo-

Trastornos depresivos

ado, En lugar de pensar en lo que podría
haber hecho de forma distinta, empezó a an-
¡ustialo la idea de que debería er 6 quien
Fubiera muero, y no su hijo. Le seguía cos-
tando trabajo dormirse, pero también tendía
a despertarse alas 430 dela madrugada, mi
rando el techo y sintiéndose agobiado por el
cansancio, la tristeza y los sentimientos de
inutilidad. Estos síntomas mejoraban durante
el dia, pero notaba también una pérdida per.
sistetee inusunl de la confianza ensímismo,
elintents sexual y el entusanmo. Le preguntó.
al psiquiatra si aquel seguía siendo un due
lo normalo siera una depresión mayor

El$r Quinn tenia antocodente de dos epi
odios depresivos mayores anteriores que ha=
blan mejorado con psicoterapia y medicación
antidepresivo, peroo habia vello padecer
ing oto episodio importante desde los
tint y tantos os, Dijo no tener anteceden:
Les de abuso de alcohol otras sustancias. Sus
doe padres habian sido «depresivos», pero no.
sabía tratado. Nadie se había suicidado.
anteriormente enla famila.

Diagnóstico

+ Trstoeno depresivo mayor

Explicación

En las semanaa posteriores al suicidio de su
Aie Sr. Quinmempezó a presentar tristeza,

79

56. insomnio, retraimiento social, menos placer
en as actividades y mala concentración Ete
agrupamiento sintomático es tpico de duel,
que tanto los legos como los profesionales de
'a medicina consideran una reacción humana
normal ant la pérdida de un ser querido,

Ya en la primers consult al psiquata, el
Sr Quinn presentaba varios síntomas que son
típicos de la depresión mayor pero que, en
aquel momento parecían poder definirse me:
jor como un luto normal Este punto de viste
seve respaldadoporel hecho de que etduelo,
aunque es causa do angustia y disfunción,
dura aproximadamente 2-6 meses sin tere
ción cínica concreta.

Fl DSMAIV reconocta la normalidad del
duel, obligando a que el diagnóstico de ras
torno depresivo mayor (TDM) se difirera
2 meses, a menos que la presentación clinica
se caracterizara por síntomas anoemalmente
graves, como ideacién suicida o psicosis,
Además, el DSM-IV preveía la exclusión del
Juto por un buen motive: aunque el duelo no
«complicado puede ser doloroso, dura poco
tiempo, esbenigro y no deteriora gravemente
U rendimiento ni aumenta el riesgo de sui
io, à diferencia de a depresión mayor.

Sim embargo, algunas personas sé desarıo-
Ilan trastorno autónomo del estado de én
mo ras a muerte de un se querido, asicomo
2 raz de otos pos ce trauma, como larva
cconômies as pérdidas ocasionadas por de
sastres naturales, una enfermedad grave o
ra discapacidad, Estos sindromesafetvos,
muy perturbadores y esusantes de un dete
rior serio, merecen atención cínica antes de
Los 2 meses que establece el DSM-IV como el
emo en que los síntomas depresivos son
atribuibles en su mayoría al duelo.

Debido al importante solapamient sito»
mático que exite entre el duelo yla depresión
mayor, ala dificultad que entraña predecir
qué síntomas persistirin oempeorariny cas
les mejorarén por at sol, y ala incertium

eo

bre que rena al ratar de distingue et
punto de vista psicológico la pérdida de un
er querido de, por ejemplo, La pérdida del
Togar a causa de un desastro natural, se ha
dedicado especial atención a afinar las dife-
rencias entre el TOM y el dudo.

Esta redefinición dela excision del dudo
hasido uno delos cambios más controvertidos
entre los propuestos para el DSMS, No solo
implica una experiencia humana universal —el
dduelo sino que crea dudas esenciales con
respect ala psiquiatría, tanto desde dentro
como desde fuera de ella: en efecto, ¿qué es
normal? Se discutieron diversce borradores
el DSM 5 ya muchas personas (yo mismo in
lio) les preocupó que la retirada de la ex
clusion dol duelo medicale el luto normal
y llevar erróncamento a etiquetar con diay
Fósticos psiquiátricos a persons sanas.

Ens versión definitive el DSMS presenta
cambios bastante modestos, pero la conto
versa originada por a exclusión del dudo es
relevante para ete cat,

Al evaluar os síntomas depresivos en el
contexto del duelo, el SMS le suger al pr
uiata de Se Quinn que use el juci clínico,
para difornciarel vato yla sensación de pér-
lida que son típicos del duelo, del ánimo de
Prince de forma persistente, a anhedonia y
Jas rumiacions pesimistas que son més cars
teristics del TDM. Enel duelo, Ia disfria debe
atenuarse gredualmente en el curso de unas
semanas, curso quizá inermumpido por epun-
tes que tienden a centrarse en el acido. Los
sintomas depresivos de! TDM se elacionan de
forma menos exclusiva con el clita, es me
os probable que en ello imumpan emocionc
positivas y tazos de humor y existen más pro-
Dabilidades de que cursen con autocrífica y
sentimientos de utiidad

‘Cuando al St. Quinn lo vieron 2 sertanas
después del sulcidio, el psiquiatra considers
acertadamente que su rescción se hallaba
dentro delos limites del duelo normal, Al

DSM-5° Casos clínicos

sismo tiempo, el Sr. Quinn tenía factores de
riesgo de TDM que no suelen presentar otras
personas en su situación. Posee antecedentes
personals de dos episodios depresivos ma

Fons, tene anteecentes familiares de depre-
ión en ambos progenitores y el jo podría
haber tenido también depresión, odos estos
factores aumentan la probabilidad de que el

Sr. Quinn acabe presentando un TDM en el
texto de la muerte de su hij.

Además de diferir eliagnóstio de TDM,
+ psiquiatra siguió recibiendo semanalmen-
weal. Quinn, Después de unas 6 semanas,
los síntomas habían empoorado en intensi-
dad y habían aparecido síntomas cognitivos
y eurovegotativos, siendo entonces caro el
Aiagnéstico de depresión mayor. La exclu-
sión del duelo durante 2 meses que propone
el DSM:IV podría haber llevado al psiquia-
tra del Sr Quinn a diferi el disgnóstico de
‘TOM algunas semanas més, hasta alcanzar
sce 2 meses. EL DSM-S, en cambio, no limita
especificamente el uso del diagnóstico de
"TDM durante el periodo comprendido entre
las 2semaras y ls 2meses Para elSr Quinn,
este cambio del DSM habría llevado, pro-
bablemente,a diagnosticar su TDM con más
rapide.

Los experts favorables ala retirada del
periodo de exclusión de 2 meses quizá se
slentan respaldados por la evaluación lin
dele. Quina. Al empeorar sus síntomas y te

er coros antecedentes personales y famili
os de depresión, el $r Quinn merece proba
blemente una atención clínica específica. La
duda es comprensible, sobre todo porque el
10.20% delas personas en duelo evolucionan
hacia un sindrome de duelo complicado, ca
racteizado por una añoranza Intenso y per
tusbadora del fallecido, y sentimientos de ra
+ incredulidad en relación con su muerte,
Ads, solo la mita delas personas con de.
presión mayor entre la población general y el

Trastornos depresivos

38% delos posientes deprimidos enel ámbito
dela atención prima reciben tratamiento.

"No obstante, en la mayoría de las personas
que eatin de it, los síntomas depresivos no
indican una depresión mayoe. Pr ejemplo, un
studio de los dats dela tina Fpidenilagic
Survey on All and Roll Conditions mostró
que los sujetos con síndrome depresivo inicial
‘enrelaciin con un duel no tenían más probable
lidades de sfr un episodio depresivo mayor,
durante el periodo de seguimiento de 3 años,
que los que no tenían antecedentes de depre.
sión mayor Estos datos confirman Ia opinión
general de que, en la mayoría delos casos, el
“uso se resuelve por solo.

El DSMS reconoce esta realidad y urge a
Los clinicos aque utilicen el jucio clínico para
iferencar la depresión clínica del duelo,
Queda por ver sestalrajacade la barrera que
separa del diagnóstico de depresión mayor
ayudará a detectas aquellos casos que mere-
en atención cínica o, por el contrario, fo.
entará la medicaización del duelo, Entre
tanto, los cínicos deben seguir teniendo en
‘cuenta que, aunque pueda desencadenar a
vecos una depresión mayor el duelo consti
yeensunarreacción emocional abeolutamen
normal ante una pérdido y no requiere tro
tamiento gun.

Lecturas recomendadas

Fan RA: Gre depresion andthe DSMS.N
Engl] Med 35000 888-189, 2012

Kessler RC. Berglund F, Daler, ta: Thee
emiology of major depresive disorder
‘ess om he National Comorbidty Survey
Replication (NCSI).JAMA IS,
203,

Maja: Bessavementrolatcd deprive ep
ode: character, 3 Jeu cue, and imp
tation forthe DSMS. Arch Con Peyehinty
320-028, am.

shear K Frank E,Houc PR, Reynolds CF 3
Treten of complicated gre» randomized
controles Wal TAMA S01) 2601-2608, 205,

57. Caso 4.4

Perdió el interés por la vida

Anthony J. Rothschild, M.D.

Barbara Reiss es una mujer blanca de
51 años de edad que fue llevada a I sla de
urgencias por su marido por repetir «Tengo
‘ganas de matarme.

LaSra Reiss habia comenzado «perder el
Intonés por a vide unos 4 meses antes, Dus
rante ese empo,refirié estar deprimida to-
des os ds lamayor parte del di. Los into
mas habían ido empeorando a lo largo de
meses. Había adelgazado 5 kg (ahora posaba
48 kg) sin hacer dita, porque no tenía ganas
de comer. Le costaba dormirse csi todas las
och y se despertaba als 30 dela maña
a varias veces ala semana (normalmente se
despertaba alas 620), La energía, la. concen
tración yla capacidad de hacer u trabajo ad.
ministrative on una fábrica de comida para
porros habían menguado. Estaba convencida
de que habia cometido un error que var à
la muerte a miles de perros. Crea que pronto
Ja arrestaron y preferí quitarse la vida antes
queira la cárcel

El médico de atención primaria habia de-
tectado el ánimo deprimido de la paciente
Y semana antes, Le había presio setrlina y
la había derivado al psiquiatra,

La Sra. Ress dijo no tener antecedentes
psiquiátricos. Una hermana tenia depresión.
La Sra, Reis refirió no tener antecedentes de
hipomania ni de mania. Bea normalmente
‘un vaso de vino ena cena y abia empezado.

e

servirse un segundo vaso antes de ise alo
‘ama, conla esperanza de dormi bien. Leva
ba 20 años casada con su marido y tenían
Shijosen edad escola. Hacía 13 años que tra:
bajab en su actual empresa Negó que toma
a drogas.

na exploración física realiza 1 semana
antes por el médico de atención primaria no
se encontró nada reseñable. Todos los ans
eran normales: hemograma completo, elec
trolls, nitrógeno ureico en sangre, retin
a, callo glucosa, función tro, olato y
vitamina By

Al examinar ol estado mental a Sra. Reis
se mostró colaboradora, con agitación psico
motriz. Contesabo a csi tds ls preguntas
con respuestas breves, a menudo con un im
ple «is 0 no» Hablaba auna vel
an tono normales, sin tangencial
cunstancialidad. Dijo no tener ni alucinacio-
es ni pensamientos aros Descrbi los evo
res que pensaba que habia cometido en el
trabajo e vistió en que rum la detendean
por la muerte de muchos perros, recalcando.
que todo ello ra verdad y no «un delirio», La
memoria reciente y la remota cea
csmententectas.

Diagnóstico
+ sono depresivo mayo episodio único,
moderado, con caries peta.

DSM=5* Casos clínicos.

Explicación
Los cts cordiales lag de un
episodio de tratomo depresivo mayor
{FOND yla duración exigida de al menos
2 semanas no han arado a pasor del DSM-
Ha DEN La Sn Rs hate osmunte
(reis sintomáticos de la depresion mayor
Sime deprimido, peda dl ers ol ple
cer adogazamieno insomnio allen ps
notes all de erg, culpa exit,
protleas de concentración y pnsemientos
Se muere. Para el diagnóstico de depresión
rayor slo nee cinco.

Antes de dipnostior una deproió se
doe escatrque it una con fle, La
reine exploración de médicono apart da
Wo rubis y tampoco hay ins de que

Sra Res pacezn igi alguna ener
dd combi, yo menos unacapaz de
producir depreión umbién ea impotente
Spiral posibilidad de un tatoo po.
tac En € informe del caso nose mencionan
stsomasfles como habla acceda a
sanción deagos peo loessomas mania
css pueden ec purse pora y diag
sico detratomo paar fuir gis.
Giramonte en el tratamiento. La paciente
rare que toa dos vos de vino por as
noche, loque es poro significativo Sin eme
huge set subesamando en gran medida
gta loool pod tner un soe
o depresivo inducido por alcohol. Son mu
<hosfos medicamento drogas de uso que
den casonas deprsions proves pce
dl Una ananas cole poser
igual quem ans tovicolgico
palcos (elie) en el seno desu TDM.
Una novedad de DSNIS es ln separación de
Jo rasgos picbcos don valoración de la

Trastornos depresivos

gravedad dela depresión mayor En otras par
Taras, el TDM con características psicóticos
no se considera inevitablomonto «grave». Los
sintomos psicóticos de I Sra, Reis ae hifi
carfan como congruentes con su estado de

imo, pues.l contenido del delirio coincide
con la temática depresiva tipica Incompeten
<a, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo y
castigo merecido. En concreto, enel DSM-Sse
introduce una jerarquía que prioriza las ca-
racteristcasincongruentes con el estado de
Animo al cleiicar aquellos caos en que oe
sten psicosis congruentes e incongruentes
con dicho estado de ánimo,

Los rasgos psicóticos se pueden pasar a
menudo por alto enla depresión mayor. Au:
que los delirios de la Sra. Reiss acerca de la
matanza de perros parece que s han confia
do espontáneamente y es poco probable que
sean verdad, muchos pacientes son más pre-
avidos y no cuentan fácilmente este ipo de
cosas, Además, hay creencias falsas y fijas
que, al no ser extrovagantes, pueden sonar
razonables a Le oídos del lino, Una forma.
deabordar est problema con los pacientes es
evitar el uso de palabras tales como «psico-
Sis» 0 «delirante, y preguntar, en cambio, si
se tienen «preocupaciones irracionales».

Lecturas recomendadas

Maj M Pin K Maglana Le al: Phenameno-
logy nd prognostesgnlidnos fort
major depressive disorder à 1-year prospec:
live followup study. CR Psychistey
SSII AT an,

Rothschild AJ (sr Cricel Manual or the Dig
now and Treatment of Payhic Depression.
Wastungten, DC Amen Pychlatie Publ
die 2

Rothschild A}, Winer} Pin A tal Mid dag
mods of psychotic depression at 4 academic
medical centers. CinPoychltry ASADA
196, 2008.

58. CASO 4,5

Desesperación

Chery! Munday, PhD.
Jamie Miller Abelson, M.S.W.
James Jackson, Ph.D.

Crystal Smith, una ama de cas
afoameicara de 30 as de edad acudo au
Consult ambultor embuscade alguien con
uen haar sere de us sentiments de
desesperación que ndo empeorando ons
‘ines 10 meses. Estaba epecalmente fee
tada or confits mathe Yl desconfianza
¿tipica des fm politica.

La Sea. Seth io que haba empezado à
despertarse antes del alba, abatiday lora
Le cat air deo cama y hacerla tareas
dlomésticas habituales. A veces se sentía cul
pablepornoser sade siempre». Oto veces
se taba fácilmente con el marido y 1 6e
tris de este por motivos nies. Antes d=
jab que su suegra a ayudara con los nos
pero ya no confab plenamente en al. Est
preocupación ae con el insommoy a
tga, hacía muy cl que la Sra. Sm pa

levar a us hos al colegio a emp.

En os ltmos meses había perdio 6 kg sn

racer dicta Dio tener actualmente den

ción suicida, afirmando que enunca hala

eo así, aunque reconoció que sí hab

pensado en rendirse» y en que estara me
jor muertas.

ss

Dos meses entes, la ra. Smith habia acu
do, durante unas semanas, a vera un paige
tra quele rece flnontina La probó de mala
ana y la dejó enseguida porque le producía
‘ansancio, Dejó también la teapia porque el
paiquiatm paresa no comprenderla

La Sra. Smith vivía cone que era su mar
do desde hacía 13 años y dos niños en edad
escolar. Les podes delmarido vivian al do,
Dijo que el matrimonio iba bien, aunque el

idole había dicho «ve ver alguien»
Para «no star siempro grténdole a todo ol
mundos. Aunque habla sido sociable, ahora
‘era rar que hablase con su propia madre y
sus hermanas, y mucho menos con sus a
23. Aunque antes lo hacía habitualmente,
ab dejado de ra a iglesia porque le pare-
cía que su feerandébil». El pasto siempre la
habia apoyado, pero no le habló de sus pro
blemas porque «no quiere ná ofr hablar de
este tipo de cosas».

La Sra. Smith rfirié que había sido una
nila extrovertida y amable. Creció con sus
padres y tres hermanos, Recordó que se
bia sentido muy afectada a Is 101 años de
‘edad, cuando sus padres se divorciaron y su

DSM-S* Casos clínicos

madre volvió e casarse. Por pelearse con
ls niños en el colegio conoció a un orien-
tador con el que empatiz, A diferencia del
peigeiatra que habia visto hacíe poco, ala
Sra. Smith lo parecia que cl orientador no se
había «metido en mis asuntos» y In habia
ayudado a recuperarse. Refirió que sc habia
vuelto más tranquila cuando llegó a serun-
diari, donde tenia menos amigas y escaso
interés por estudlar. Se casó con su actual
marido a los 20 años de edad y trabajó de
dependiente hasta el nacimiento del primer
Ji, cuando tenia 23 años

La Sra. Smith no había bebido alcohol des-
deel primer embarazo y dio que no tomaba
singena droga, Dijo que ni tomaba ni habia
tomado medicamentos, aparte del anti:
presivo aquel durante muy poco tiempo, Re-
fi que normalmente tenía buena salud.

Al examinar elestado mental, l Sa, Smith
aparecia como una joven arreglada al estilo
informal, coherente y pragmática. Le costaba
mirara os ojosalteapewta blanco de media
na ead, Se most colaboradora aunque algo
ceuta, respondiendo con lentitud. Había que
Inst para que elabora loque pensaba.
rosa a cada rato, su aspecto ra triste en
general. Negó que tuviera psicosis, aunque
dijo que a veces desconfiaba dela famili.
Dijo no tener confusión, alucinaciones, ni
ideas de suicidio o de homicidio. La cogni
«ión la inrospeccón y el juicio se considera:
ion normales,

Diagnöstico
+ Tstonodeprsivomayor moderado con
anciens melanie

Explicación

La Sra Smith acude con un cuadro de ánimo
“eprcido persistente, anhedonia, sueño de-
ficente, falta de apetito, adelgazamiento
anergia y pensamientos de muerte de unos.

Trastornos depresivos

8:10 meses de evolución. Cumple fácilmente
el requisito delos cinco criterios sintomáticos,
de entre nucve, que exigela depresión mayor.
No hay datos que indiquen que los síntomas
puedan obedecer a alguna sustancia o enfer.
medad, Está angustiada y disfuncional hasta
punto de merecer atención cin. Por an
to, cumple los citerios del DSM:S para el
trastorno depresivo mayor. Además, la Sr,
Smith presenta los rage clásicos de la me
Jancolí:rellre falta de gusto por cas todas.
Ins activices, describe un ánimo oprimido.
caractoitico (abatimiento profundo o deses-
peración) está normalmente peor por as ma
Ranas, ha perdido bastante peso y se siente
excesivamente culpable.

La irritabilidad dela Sra. Smith es promi-
rente. La irritabilidad quizá sea més acepta
ble que la tristeza, especialmente paro los
afroamericanos, ent los que el estigana pa
quiátic es elevado, La presencia de imita
lidad puede formar pare de la manía ola hi-
pomania, pero I Sra. Smith no tiene más
síntomas de este ipo

Un especiicador importante de la depre-
sión ei trata de un episodio único ect
rente. No está loo ila Sra. Smith ya tuvo.
tuna depresión mayor a raz del divorcio de
los padres, cuando era miña. Pra esclarecer
se punto, el nico debe explorar más a fon
80 esos síntomas del posado. Result intere-
sante que entonces la enviara al orientador
escolar porsuimitabilidad y por pelearse con
los compañeros de dase,

Entrarse delivorcio dels pass podría
haber ayudado alos maestros a detectar ie
nia depresión, aunque no habría ido rar que
la tildaran de «impulsiva y perturbadora»
más que de niña depresiva que necesitaba
ayuda,

"También se necesita más información sobre
El periodo intermedio porn determinar si el
ánimo tst de La Sea. Sah ha persist lo
sien (2 años a mayor parte de los dis)

8s

59. ‘come par sopesar un diagnóstico adicional de
trastomo depresivo positento (distimia). Lo
depresiön mayor persistente es más fecuente
entre os negros que entre ls blancos, presen
tando también os primeros mayor gravedod y
discapacidad,» pesar de ser menor la provar
Tenci global dela depresión mayor El menor
uso que hacen los afteamerianes de Io ser
«ios de salud mental y el tiempo que tardan en
uscar tratamiento son elementos que podrian
contribuir a la persistencia de I enfermedad,
‘igual que sus menores índices de empleo de
artidepraivos, Lar, Smith dja uoxetina.
porque le producía cansancio, pero podría ha
ber sido por faltado confianza ela medion
ción yen su terapeuta

a Sr. Smith revela de los profesionales de
salud mental. No le gustó nada que el ante-
io peiquiatr «se metiera en sus asuntos» y
contacto ocular fue deficiente con el actual.
al que se describe como blanco y de mediana
dad. Las diferencias en cuanto a caracter
as raciales, étnicas y socioeconómicas pue
den intuir enla allan terapsuicn y el cum-
plimiento, y la evolución de le Sa, Smith
podría depender parcialmente de a capaci
dad del terapeuta para abordar contacto la
desconfianza de origen cultural que quizá
influya en al tratamiento de esta paciente.

Lecturas recomendadas

degrés M, Chater Wells Ke al Disparity in
“press teaiment among acia nd ene
minor populations the Unie States Pay
‘at Sey D 204-127, 2008

(Cooper LA Reter DL, Carson KA. et a: The ss
‘tions of lane’ impli atados about
race sith medica) vis communiestion and
paient ratings of interpersonal care. Am J
Public Heath 1025979987, 2012

ova M, Hang) Rush Aj etal: The importas
fr ase symptom of major depre
‘lsorder reus om the National Come
‘ity Survey Replication, Mol Paychiatry
1545886867, 2010.

¡ena les EM, Croghoa Y West Be al Anti
rca us in lack and white populaons la
the United Sats Paper Sere ORO SL
1138, 2008

González, HM, Vega WA, Willams DR, et at
Depression care in Ihe Únited States: oo ts
for to few Ar Gen Paychitey IST,
20.

[Neighbors HW, Caldwell C, Willams DR, tal
ac thinly er he use of servico fo men
ta orders rests rom he Natio] Survey
of American Life, Arch Gen Paychiatry
‘uy 454207

Wilms DR, González HM, Neighbors He a
Prevalence and distabuton of major depres:
ve onde in An Amerlane, Crean
aca, an ran Hispane we: rts foot
the National Survey of American Life. Arch
(Gen Poychary CA J305 315, 2007.

DSM-6° Casos clínicos

CASO 4.6

Años abatida

Benjamin Brody, M.D.

Diane Taylor, una sico de aborto-
to de 35 ais de ead, fe envi ala cone
“ult ambulatoria de psiquiatra de uncentro
tnédicouniversitario porel programa de aso
tenia emplodos (PAE) desu empres, una
ran compañía farmacéutica. Su supervisor
Había enviado laca Taylor al PAE cuando
ers ec a orar al rc una leve erica
drame ere de rack anal por
to demás posten. Algo cobia, te do al
qua que eva «3808 abatida y que
Ince labora hab ld la gota que coins
Ava

Nativa del este de Canadá, la Sa. Tylor
ab do a Estados Unidos para estudiar
Ciencias Química. Dejó La faulid antes de
hacer el doctorado y empezó atajar como
técnico de laboratorio. Se sentia frstada a
«ea desu trabajo, que consideraba una via
Inet, ala vez temía no tener talento su
(idee para encontar oto trabajo mejor En
conaecuencia, se debatía entre sntimientos
de ealpa por no haber legado 3 muchor en
vide

A pesar delos problemas laborales, la
Sta Taylor rea que podía concentrarse in
<ificultad. Dio que jamás hab pensado en
suicidas, aunque a veces so preguntara
¿Qué sentido tne la vida. Al preguntas
le, dijo quea veces le costaba dormise Sin
embargo, refs que nel pes el apetto

Trastomos depresivos

habían variado. Aunque a veces salía con
los compañeros, dijo que era tímida y se
sentía fuera de Jugar en las situaciones so
ales, no ser que conociera bien a las per
sonas, Le gustaba correr y estar al ie libre
Aunque ls relaciones románticas tendían a
‘eno durar mucho», pensaba que su impulso
sexual era normal, Observó que los aint
mas iban y venían, pero que habian per
nacido estables en los 3 últimos años. No
tenia sintomas indictivos de manía 0 hipo-
maní.

La Sra. Taylor era hi única. De pequeña
estaba muy unida asu pede, un frmacduti-
co dueño de una farmacia Lo describió como
tun so noreal al que le gustaba cazar y pes
cam» y que disfrutaba llevindola a hacer sen
erismo. Si made, que ea enfermera, había
dojado de trabajar poco después de dara luz
y había sido una mujer emocionalmente dis-

te y deprimida,

a Sra. Taylor se deprimis por vez pri
mera en secundaria, cuando al padre lo in
resaron varias veces por leucemia, Enton-
ces la trataron con psicoterapia y respondió
bien. No tenia más antecedentes psiquió-

os ni médicos de otro tipo, y los medi
camentos que tomaba eran un complejo
vitamínico y un anticonceptivo oral. Al
ofrecerle varios tratamientos distimos, dijo
preferir la combinación de medicación y

er

60. psicoterapia. Empezó a tomar citaloprem e
‘nk una psicoterapia de apoyo, Al cabo de
varios meses de tratamiento confesó que de
riña había suírido abusos sexuales por parte
“den amigo dela familia También se descu-
rió que tena pocas amigas y un patrón pr:
sistentede relaciones distuncionales ya veces
abusivas con los hombre,

Diagnóstico

+ Trastorno depresivo persistente (dist:
mis)

Explicación

Se sabe desde hace tiempo que los cuadrus
depresivos nasiempre son eisódicos, y que
una minoria importante de pacientes tienen
formas crónicas de depresión cuya grave
dad os variable. Las primeras versiones del
SM clasfieaban la depresión cónica leve
como un trastorno de lo personalidad. Sin
embargo, en el DSM-II, la forma más leve
de depresión crónica se presentó como un
cuadro afectivo denominado trastorno dis-
tímico, La medida reflejaba las investigaci.
nes cada vez más numerosas que indicaban
que el trastorno podía responder alos anti
“depresivos, pero fue muy discutida. ¿Seno-
tan estos pacientes disfóricos a causa de su
disfunción social crónica, sus problemas
ocupaeionales y su cognición taciturna? Por
tra parte, ¿produce su depresión crónica
‘una atrofia de sus relaciones y aptitudes in
terpersonales, y un sesgo de atención seloc»
tiva hacia los sucesos negativos de la vida?
Cuando se conceptualizó en of DSM-

distimia se describió como una variante me
nos grave poo crónica dela depresión mayor
aguda, Sin embargo, se fueron acumulando
datos que indicaban que la distimia apurar
(os deci la depresión lve persistente sinept
odios de depresión mayor) es poco rs

88

te. Esto leva describir todo un espectro de
“depresiones cónicas, de las que la ditimia
era la más lee. Ligeramente más grave era la
«depresión doble» 0 episodio depresivo na

yorsuperpuento sobre un trasfondo dation
basal. El nivel siguiente por orden de grave

dad conti en dos 0 más episodios depres

vos mayores separados ente si por periodos
e mejoría incompleta, Dos años de síntomas
Lo bastante graves como para cumplir total

‚mente los criterios del trastorno depresivo
mayor constituían La forma más grave. En la
práctica, a muchos pacientes los rosula dificil
recordar ls fluctuaciones de su sintomatolo-

fa lo bastante bien como para que estos dis

tinciones tengan sentido. El DSM-3 agrega
hoy las descripciones contemporáneas de es.
tos patrones como especficadore del diag

réctico de trastorno depresivo persistente
sti).

¿Cumplelasea. Taylor os criterios de este
«liagnóstico del DSM-5? Deede luego, sí iene
sintomas crónicos. A pesar del importante
dleterioro laboral e interpersonal, admite te
per síntomas psicológicos aunque no new
rovegetativos— de depresión que quedan
por debajo del umbral de la depresión ma-
yor. Sin embargo, result dificil decir si eso
ha sido a tónica en Los 2 últimos años, Es
posible que, aunque la Sra, Taylor no refiera
problemas de concentración, sus jefes hayan.
notado lo contrario en algunos momentos
del pasado. Los crterios del DSM-S admiten
la posibilidad de que baya caído algunas ve

em a depresión mayor sin que ello inva-
lide el actual disgnóstico de trastorno depre
sivo persistent distimia).

La interacción entre trastorno del ánimo
y personalidad también os perceptible enel
relato de la Sra. Taylor. La paciente mani
fiesta rasgos de personalidad (ansiedad, e-
braimiento, afectividad restringida, evita-
ción de la intimidad y sensibilidad a Ins
ticas) que conforman su manera de ver el

DSM-5* Casos elinices

mundo y pueden perpetuar sus síntomas
depresivos. Cumpla 0 no la Sr, Taylor los
«iter de un trastorno comérbido de la
personalidad de tipo evitativo, estos rasgos
pueden complica el tratamiento y augura
fin mal resultado. Por otra part, estos ra
gos de personalidad disfuncionales podrían
mejorar con la resolución de los síntomas
disímicos,

Lecturas recomendadas

Blanco €, Okada M Markowiz J ta: The op
demilogy of ron major depremtre dsr
Ser and dystiymic eleorder: results fom the
National Ypidemiologie Survey on Alcbaland
Related Conditions. } Clin Peychintry
TIDASAS- 165, 2010.

Kocsis JH, Franses AJ A critical discussion of
SM: dysthymie disor. Am} Peychlatıy
24594-1842, 1987.

CASO 4.7

Cambios de humor

Margaret Altemus, MD.

Emma Wang, una agente e inverso
nes de 26 años de edad, acudió ola misma
ti oral piqulkic po penas cae
Bis de mers que evabanarrlnando la
relación on ou novo.

Dijo que a lüma discusión haba sido
porque dl abi legado un poco tea uns
Sta Le habia grado y lugo, de nepente le
‘je que habían erorado Después vest
bad, culpable y autcrica Cuando ole
1m por Ken para hacer las paces, el se
eg diciendo qu staba hato desu sox
Erupts premenstrunlest.Batonces ela e
zo unos cores superficiales nel antebrazo

Trastornos depresivos

izquierdo como forma de seducir la ansiedad!
que utilizaba desde que era adolescente,

Dijo que estos cambies de humor aparecían
de lanado todos os mesos y que cursaban con
tensión, ganas de discutir, ansodad, tristeza y
arrepentimiento, A years grtabaal novio, pero
también se enfadaba con los amigos, en el tra
bajo y con la familia. Durante a semana que
tocaba ser «Mr. Hyde», evitaba ls relaciones
socials y hablar por teléfono: nocrala «perso
a divertida de siempre» y lo único que logras
ría seria distandarse do us amistades. Cuan
do se sentía «desgraciada» era capaz de
trabajar, aunque tenia relativamente poca

80

61. energía y concentración, Tambien se encontra
ba tensa y se sautocompadkels:, arepentich,
o habor olgido cmalgastar su juventud tr
Bajando con tanto ahínco para una institución
Financira la que todo traía sincuidado.
Cuandose sentía «desesperado» tomab la
determinaciin de acudir en busca de trata
miento. Poco después de veni el periodo.
mejoraba drásticamente, volvía aser lla mis-
ma y no encontraba ol momento de acudir al
psiquiatra, En Ins semanas posteriores al pe
iodo dijo que s sentis cbien, estupendamen-
Refirió que los cambies de humor siempre
empezaban 7-10 die artes del nico del pe
iodo menstrual y ran parte de «un sindro-
me premenstrual treiben. Los periodos eran
regulars. Tenía sensibilidad mamaria, dis-
tensión posprandil, más apetito y aumento
de peso antes de la menstruación. Apenas co-
mena la regla, se sentía «de repente bien».
Dijo no consumir ni alcohol ni drogas, y no
tenía antecedentes de síntomas psicóticos,
maniacos u obsesivos. Negó haber tenido
pensamientos de suicidio, ni intentos de sui
ldo previa, ni ingresos psiquiátricos Ar.
mé que no tenían alergias ni enfermedades
fisicas. Tomabo un solo medicamento: la pl
ora anticonceptiva. Ente los antecedentes
familiares destacaba una posible depresión
de la madre. La Sra. Wang habia nacido en
Tuiveén y llegó Estados Unidos con 14 años
para ita un intemado, Después delicenciarse
en una facultad de Ciencias Empresariales de
Durante el examen de su estado mental, la
ro. Wang aparecía como una mujer oriental
bien esta, ala moda, que llevaba joyas de
buen gasto y un bolso de firma, Llevaba elo
bolo algo despeinado, Mantenía un buen con
tacto ocular y se mostró agradable y coabore-
¿lora dante toda la entrevista, La velocidad,
«Into yel volumen del habla eran normales.
Dijo que su estado de dnimo era «normalnen

eo

tebueno» y eLafct ea pleno, reactive leve.
mente imitabl. Fl proceso del pensamiento ora
lineal y no e advirtiron indicios de delirios,
obsesiones alucinaciones. Dio no ener den.
«ión suicida nt homicida. La inspección, el
julcioyel control de impulsos estaban intactos,
aunque con antecedentes de deterioro peri
renal en estos dominios

Diagnóstico

+ Trastomo disförico premenstraal,

Explicación

La Sra. Wang presenta cambios de humos
irstblidad, atolesiones no stilda cor
ves), inesblidad interpersonal sidad,
Kits minima sol man concentra
«ión, menos energía y anhadoni. Rie
{ambi síntomas ficos tals como mayor
pelo ompeza, ig y tension pep
dia Estos síntomas san Io bastante graves
coun: pester cos lacras y
rien abort

sa historia podía comaponder a varios
tssiornos plis par la Sra. Wang
precio quelo times sparen ran
ten periodo lado ut anes dela mens
tal. En ls demás momentos de mes
est activa animada y optimista Ladesapar
Gin delos sos dsp e inicio de la
treotrucin e dave poe ste diagnóstico
de DS: el aston foi premene-
tral PM)

La Sr. Wang rro qu padre 7.10 is
de tons antes de tner period lo que
est en elextemo más prolongado dele
pest del TDPM en términos de duración.
gunas mers Gene tom que enpie
zan enla ovloción y daran 2 semanes. pero
ila Reta que Garcia meno.
Ena mujer on ainkomas premenstnale,
Jos da pores son, de med À previa y
los 2 siguiente al inicio dea menstruación.

DSM-5? Casos clínicos.

Los cores quese fect la ra. ang no son
tés del TDPM.El deterioro del ontroldelos
impulsos India rasgos limite superpuestos a
Jos síntomas del TDPM. La comorbilidad no
descata el diagnóstico de TDPM. Muchos tras»
Faro psiquiátricos cursan con exacerbaciones
durante el periodo premenstrual, pero en als
(06 los pacientes no vuelven asu ser normal
tras el comin del periodo, La Sr. Wang ve
ala que ene «síndrome premenstrual», loque
“supone una enfermedad fica pero nou dig.
istic del DEM. Los criterios del sindrome
premenstrual tienden a ser menos rigurosos.
que os del TDPM y no require la presencla
¿e un componente afectivo

BTDPM nos asocia a anomalías en Los >
veles circulantes de estrógenos 0 de progeste-
sona. En cambio, as mujeres con TDPM pare
cen más sensibles las fluctuaciones normales.
dela hormona luleinizante. Los niveles hemd-
tivos hormonales no formar, on consecuencia,
parte de la evaluación diagnóstico, Aunque
abria esperar quelo aelconceptivos hormo-
ales ayudasen amiligar os sstomas, las mu
jeres que los toman siguen teniendo normal

mente síntomas anímicos premenstrusles
(come se observa ela Sra. Wang).

Un componente erica para hacer el diag
nóstico de TDPM es realizar una anamnesis
longitudinal exacta, El relato retrospectivo de
síntomas suele ser inexacto en toda la psi
quiatra lo que también vale para los sínto-
mas premenseruales Existen escalas valida-
das para evaluar el TDPM, como la Daily
Record e Sex of Problems En esta fase ini
cial dela evalvacón, conforme al DSMS se
ira que la Sra. Wang tene un diagnóstico
provisional de TDPM. Tan solo después de
haber anotado sus síntomas durante dos ci
los menstruales podría afirmarse que tiene
un TDPM de acuerdo con ol DM.

Lecturas recomendadas

Hartlage SA. Peel, Gotman N,Yonkers K: Cri
tera for premenstrual Ayspharie disorder
secondary analytes of elevan dat set Ah
Gen Pepito 68 200-305, 2012

Yonkers KA, O'brien PM, Elson E-Promens:
tral syndrome. Lancet 71(619)1200120,
2008

Caso 4.8

Estrés, drogas e infeli

Edward V. Nunes, M.D.

Frank Young, un ejecutivo de 40 años
dl edad, acude a consult de un plgulata
levado por su expos, Mientras el Se Young

Trastornos depresivos

permanece sentado a su lado, sin decir nada,
Ia mujer ofre que & ha cambiado en Jos ul
tios 6 meses. Está callado y reteado 0 in-

a

62. alimente iritable. Había empezado a be
bermásalcoho e odebidoen las stusciones
sociales, avergonzándola a veces A mentido
llogaba tarde a cas, muchas veces ni bo, dí
«endo que habiaeslado en a oficina. Cuando
‘estaba de viajo, rar vez responda al telefon
a los mencajas de testo. Se preguntaba site-
ía una aventura Sr. Young negada que se
estuviera viendo con nadie y refería que sim
plemente estaba pasando momentos dificiles

Después de que I esposa saliera de acon
sulla del psiquiatra, el Se. Young refirió que
habia nice muchísimo ests en el trabajo el
último año, batallando co los recortes sur
dos por todo el sector y sus proplas pérdidas
económicas. jo quee sentí abatido y depre
mido casa todas horas Explicó quelo ost,
“dormirse Ja mayoría de ls noches, que habia
perdido interés por su esposa ij, que tenía
muy poca energía y que se sentía facasado y
muy autoctítico. A menudo deseaba estar
muet y pensaba en el suicidio, aunque negó.
que tuer intención o planes de suicidarse.

Al preguntarle por e alcohol, reconoció
ue habia estado bebiendo mucho desde he
‘inal menos 6 meses. Al preguntarle por otras
astancir inquirió por e secreto profesiona
y después reconoció que habt estao tom
do cocaína varias veces por semana desde
hacía unos 9 meses. Le osultaba a su mje o
de a cocaína porque sabía que Jo condenaria
por ello. A principio, la cocaina le otorgaba
tm estado de ánimo siempre positivo y opti
mista o que le perma batirse más eficaz
mente cun grandes volúmenos de trabajo
aburrido y desalentador. Aunque su trabajo
requería do algunas relaciones sociales pot las
ches también había empezado ar de bares
esas horas com el fin do estara gusto en un
sitio donde poder combinar cocsna y alco-
hol Leentrabaclangiadesentirlsubidónde
la coca, se desviaba para conseguida y pa
sha consumiendo mucho tiempo que antes
dedicaba al famili

92

Al pode que casficaralasecuencia de s-
tés, consumo decocaira y síntomas de depre:

1 explicó que lovabs 1 año preocupado y
desilusionado con el trabajo, pero que ls an
mas de depresión, pérdida de interés, ria
bilidad, insommio y baja autoestima aparece
om unos 6 meses más tarde, 3 meses después
«le haber empezado a consumir cocaína hab
tualmente, Los sintomas depresivos ls sufría
1a mayor parte dl la todos los dia, hubiera
‘ono consumido cocaína recientemente

F1 Young dj que nunca antes hai tend
o episode depresivos ni trastomos de anio:
ld, y que tampoco había intentado suicidane.
Era unbebedor social Había probado el conn
is yla cocaína de adolescente, pero nun los
abi Negado a consumir regularmente, ni a
úotarsus ofctosnegativos, hasa pasado año,

Diagnósticos

+ Tslomo por consumo de com, gave
did moderada

+ Tram depresivo mayorindusido ind
ldo po ne tancia

Explicación

FIS Young tone una depresión importante.
‘Cumple os criterios del trastorno por consu-
smo de cocaína, de gravedad al menos mode
rada, y podría tener también un tratomo por
«consumo de alcohol, ufr también un estrés
Taboralsignifcaivo y parece haber tensión en
+ matrimonio, Las relaciones ente el estado
de ánimo,el consumo de sustancias y el etrs
son complicadas pero claves para el desarro
ode una estrategia tape eficaz
La primera dificultad a evaluar los rastor-
1s por consumo de sustancias es In obten-
ción de un pelato exacto en rleción con con-
dductas que suelen seremborazosss late
ESE. Young fue bastante aberto al referi su
consumo de cocaína, pero solo después de
que le preguntaran concretamente si consu

DSM-5° Casos clínicos

min alcohol alguna otra sustancia. Lo más
probable es que esperar a que un paciente re.
fier Sspontáneamente que consume alguna.
droge nollevea obtenee ninguna información
al respecto, Esto es un problema, al ser el con
umo de sustancias algo generalizado y que a
menudo acompaña a otros trastomos pal
quitrcos EL estilo empátco y sin uicos de
valora hacer a entrevista suce ayudara que
el pacientes sbrs. En otras palabras pre
tar por el consumo de alcohol y el abuso de
las drogas más correntes con una acti de
normalidad le indica al paciente que ou res
puestas no van sorprender y lleva obtener
información capaz de mejorar el tratamiento
Como se veenelcaso del Sr Young, los fami
Hares suelon sr quienes llevan a la consulta a
los pacientes con drogadiccion. Pueden ser
aliados importantes para esclarecer ls sínto-
mas y al aplica un tratamiento. BI Sr. Young
cenit estara solas con el clínico para rela
tarsuhistoria, pero oras observaciones de la
esposa resultó de gran utilidad,

‘Una atea exploración delos antecedentes
puede ayudar distinguir ento diagnósticos
Iocionados con síntomas parecidos. La boton

la dela coca, por ejemplo produce sempre
tomas depresivos, gun qua depresión ma.
yor y la depresión inducida por sustancia. Un
ment diferenciador importante esa relación
temporal entre sntomasy consumo.

Se diagnoaticara una depnsi6n mayor pie
mari io cuado hubiera comenzado antes
linie abuso dela sustancia si hubiera
persstdo durante un tempo considerable
¿después de haber dejado de consumirla. La
cantidad de tiempo se deja alcitro del eli
+, aunque se propone un periodo de alede-
dor de 1 mes, También eo dingnosticaía una
depresión mayor sla sustancia implicada fu
ra una cs improbable de síndrome deprest
vo 0 sie! paciente ya hubiera tenido depresio-
nes mayores recurrentes no inducidas por
“sustancia. EL: Young no habia tendo nunca

Trastornos depresivos

depresión mayor hasta después de haber in-
‘dado! consumo de cocsno, y desde entonces
no habia habido ningún periodo de abstinen
cia digno de mención, por lo que no puede
iagnosticrse una depresión mayor primaria.

"También es importante tener en cuenta la
posibilidad de que os síntomas del Sr Young,
se deban directamente a a intoicación o la
abstinencia. La intoxicación y la abstinencia
dlebidas ala cocaina y elalcohol pueden pro.
lucir ánimo deprimido y alteración del sue
fo, pero cabría esperar que los síntomas se
resolveran en 1 02 dias a partie del último.
consumo. La depresión y el insomnio del Sr
Young persiste con independencia del ano-
ento de a úlima dosis. Además, bay otros
síntomas depresivos, como la ideación sui
da, que no forman normalmente parte de la
intoxicación ni dela abstinencia.

Por consiguiente, al Se. Young se lo ding:
nostica una depresión inducida por susan:
cias, una de esas depresiones que parecen
haber sido inducidas por l toma continuada
de una droga y que luego cobran vida propia
Sila depresión del Sr. Young persiste después
de 1 mes de abstinencia, el disgnóstico se
cambia porel de depresión mayor ounque el
clínico probablemente piense que la depre-
sn fue desencadenada por L cocaína.

Result il ideniicr a depresión induct
a por una sustancia. Frente alas depresiones
mayores independientes, la depreslön induc-
dla por sustancias se asocia un mayor sesgo
de suicidio, Además, un diagnóstico de de
presión adicional reduce las probabilidades
le que alguien con trstomo por consumo de
sustancias llegue alcanzar la sobriedad. La
epresió inducida por sustancias debe man
tenerscen a ist de diagnósticos del paciente
y ser objeto de atento seguimiento.

Lecturas recomendadas

Compton WM, Theses YF, Sion FS Grant Bi
Prevalence, correlates, dst, and conch

93

63. ty of DSMLAV rag abuse and dependence in
United States: salt from he National pt
deméologe Survey on Alohol and Relatos
Conditions, Arch Gan Peychinty M 555-
Has D, Lis X, Nunes E ta: fects of major
“depresion on remission and relapse of be
nce dependence. Arch Gen Paychiatty
5s) 75-980, 202
asin DS, Singon ES, Ogbura E, Gant BE Paca
lance celts, diab and coma of
PSMAV alechol abuse and dependenco inthe

United States: els fom the National pide.
mio Survey en Alco and Rl Cora
ons. Arch Con Poetry 64780-012207

Nunes BY, Li X Senet tal Independent ve
sus substance eared mu
onal stay of cure during flo.) Can
Paychary 6710) 1961-156, 2006,

Ramsey St, Kahler CW, Read JE tal: Dicrimin
ting between substance induced and indepen
dont depressive episodes acaho dependent
pots Stud Aloha 653872 676,204

Caso 4.9

Luchando con la enfermedad de Parkinson

“Thomas W. Meeks, M.D.

George Anderson, varón de 79 años
de ela, fue derivado al paiguiatr para eva-
luar una posible depresión En la as trans
curidos desde que le diagnosticaron In enfer
edad de Parkinson (EP), et, Anderson laa
afrontado casi siempre bien y ha seguido real
zando muchas de sus actividades habituales
Sin embargo, 3 meses artes el Se Anderson
comenzó a rechazar invitaciones sociales def
lares y amigos. Dj que se habi read de
la vida social porque habia dejado de diras
delascosas que antes le apetcan, aurque negó
que tuviera sentimientos do tristeza o pres
pación Reconoció que no ora vel de siempre» y
que tata sin it, de adan ánimos». Hab
trabajado om prof deciencias de institut
hasta su jubilación à lo 67 años, y dijo que har
bia aprendido de sus elumaos «e poderde ver

sa

«el vaso medio ino». Se ena frustrado porno
ser capaz de «ponerse ls pilas» por primera
vez en sa vida, por tn uo esperanzas pues
sea ayuda profestral. Dijo que no deseaba
mort mgue no temía la muerte, y que quería
disfrutar de lavidatodoelempo posible. Dez
pués añadió: «Dios no me da más delo que
puedo sobrellevar. No podría per uma fami
mejo y he tenido una vida ple.

Otros sintomas nuevos que hablan apasec-
do en los meses previos eran: fatiga creciente,
problemas de concentración y de memoria,
pérsida de paso no intencionada (7% del in-
dice de masa corporal durante meses) y sue
fo inquieto con insomnia inicia,

Su cpena durant 54 años también había
servado que, dede hacía cas años, e Se An
derson se movía y sacudía mucho en la coma,

DSM-5* Casos cínicos

facia la mitad de I noche, golpeándola aveces
dosmido,Cuandose desportaba tra uno decos.
incidentes, estaba coherente ya menudo sofía
que había sta sofando con que nadaba 0 co
in pora escapar de algo. Su esposas habínen-
cagado de conduc el coche poco después de
quel disgnosticaran la EP pero, por lo demás,
alzaba sus actividades dirias, como pagar
Extras encargassede usmadicinas, deforma
Independiente Luesposs re que quiz hab
estado salgo mis olvidadizo» en los úlimos.
fos pero aninguno delos ds es parecía pro-
(one save pérdida de memoria.

Tn Js antecedentes personals destacab
presencia de cincer de próstata (en remisión),
glaucoma y gola Entre los antecedentes ps
guitricosFumilians solo había una nieta con
Autisme. Dj que no había consumido sustan-
Gas problemáticas y que se bebía un vaso de
vino dos o tes veces al año. Dj tambien que
o había tenido episodios depresivos ni trata
entes peiquiétricas anteriormente, y que ne
bis acudido nunca a un peiquinten

Al examúnor estado mental, el Sr Ander-
son se mostró agradable y colaborador, enta-
Bando una buena relación interpersonal. Pre
sentaba temblor de reposo entre leve y
moderado, marcha festinante, hipofonia y
bradicinesia. A veces sonreía, pero el afecto
era difícil de valorar dada su marcada facos
de máscara Dijo que su estado de ánimo era
«oro». Nose hallaron signos de prcoss

Darante ls pruebas cognitivas mostró diß-
culled pato La pare B de la prueba de ls tr
zos la copia de figuras y el recuerdo de stas
de palabras, sirviéndole de ayuda las claves
categórica, Obtuvo 25 de los 30 puntos posi-
es en a evaluación cognitiva de Montreal
(Monte Cognitive Arcsorent, MCA).

Diagnósticos
+ Trastorno depresivo debido a otr aes:
ción médica enfermedad de Parkinson),

Trastornos depresivos

con episodio del tipo dela depresión mat
yor
+ Tastamo delcomportamientodalsucño REM.

Explicación
“Aunque ele Aeron niga tener limo
{te pren signos de nadia junte
Con tros cnc stoma deprives (ala de
aptito/ptrdia de peso, omni, fg,
mala concentración y retard picor, lo:
os cl durant md de? semanas OS.
tomas producn mlstryalian ige.
tvomende au vida socal Eto podia india
un tasten depresivo mayor (DD. Sinem
bargo Se Anderson cre de atecdenis
pen y fairen de termas deed
Vos, la edad de lo satin tr
Tos snm aporeen durant evolución de
In EP y nose detec ing ic lográico
«stress depa agudo. Enaeddoe dee
ecndntrs casos de ee produce une dere
Sin elcomente important, Ast To mds pro.
Babe esque io sntomas depresivos etn e
Inconados con ns atracones olga que
Scala la Pen el sea nervio cena.

Cuando los tomas depresivos asocian
temporalmente l nido ol rohen de ena
tnvermeladrginiaynoseexpean mediante
{elu sedebeconsierarl ings de

tomo depaivodebido halen in
ica del DSMS xe cago empleen
«culta sacos en que tos solo
cen direis de om fen médica (plo
neundegeercn dela BP producen Sto
tras deprive. Gh oras palabras, ete diag
tt no pretend desir a aqu pro
as cayos tonus procden de na rección
fois al ened ques asco
Fiacome tatoo deadapiacgncon ado de
ánimo depinid, Ets dos pales lie
delos ete depresivo kin pco
gin) cotter ura einige rial
y eden cv

95

64. No tante, cxston muchos casos en que Los
datos señalan ramener una de ells La
‘apacidad de resistencia del Sr Anderson ate
la aparición dela EP y ecto de afrontan
to siempre positive hacen menos probable el
dlagnóstico de trastomo de adaptación.

so cumplen los reis del TOMen cuan-
toa duración y número delos sintomas, debe
añadirse al diagnóstico el especificedor «con
episodio del tipo de la depresión mayor».
Como los síntomas de las enfermedades no
psiquiátricas pueden solaparse con los sin
mas depresivos, puede surgi era ambigúe
dad iognéstica.Porejrpl, as personas con
EP suclen presentar síntomas tales como fet
a. relardo psicomotor, alteración del sueño,
deterioro cognitivo y pérdida de peso con in.
dependencia del ánimo deprimido ola anhe-
dona, Sin embargo, en el caso del Sr Ander:
on, ato síntomas aparecieron © empeocaron
junto a su anhedonia de nueva aparición, lo
que apanıa claramente hacia un episodio del
tipo de in depresion mayor debido a ota aoe:
ción médica

Comosucle suceder en a BF, l Se Anderson
‘ene uns alteración del sueño que conste en
un eastomo del comportamiento del sueño de
movimientos oculares rápidos (Rapid Eye Mere.
en, REND. Esto trator del seño se caracte:
za por episodios repetidos de activación da
rante el sueño, asociados a vocalizaciones y/o
conducts motoras complejas» que pueden ec
sionar «lesiones on el paciente en quien com
parte su comas. Al despertar ls personas alc
lacas inn normalmente un sensor lao y
sensación dehabor«extririzado» sus sueños
La polisomnogruft mostraría ausenci de ato
ni durante el sueño REM, pero no € necesaria
para el dgnóntico en el contecto de una sinu-
«ieinopatía como la EP Los síntomas aparecen
normalmente a lo 90 minutos o mis de cond-
lar el sueño y con mayor frecuencia en la se.
¡gunda mitad dela noche, cuando leño REM
‘emis habitual A pesar de que la historia del

9

Sr Anderson code cone! trastomo de com
Portamiento del sucño REM, este dingnóstio
o explica su muevo insomnio inci, que es
más compatible con la depresión.

Las alteraciones cognitivas, sobre todo los
deterioos delas funciones visoespacial ejecu
va y recuperadora de recuerdos son frecuentes
enla EP. Los resultados de a evaluación cogne
tivay de la memoria del St Anderson son i
cn deals aleaciones, pero su dificultad ab
ev para concentran, de nuevo cuño, es más
Probablemente secundaria ala depresión. Sus
Problemas cognitivos son leves y mo produc
Aeterioro franco: no cumple os cielos de un
teastono cogaltivo independiente, aunque se
ría sensato vigila de forma prospectiva su cog.
id ya que el 250 de las personas con EP
acaban presentando demencia.

Además de cumplir los criterios de dos
trastornos del DSM-S, el Sr. Anderson da
muestras de resistencia sabiduria y otros sig"
nos de salud psicológica. Presenta ciertas
habilidades positivas por el afrontamiento
(0. e). reformulación cognitiva, uso de apor
yos sociales), relaciones saludables a largo
lazo, espiritualidad, gratitud, optimismo y
‘una integridad del ego apropiada para su fase
de desarrollo, Tine también un punto de vis
la sano y no enfermizo sobre la propia must
te. Por desgracia, siquiera las personas con
pocos factors de riesgo de depresión y con.
signos de psicología sana durante toda la
vida son inmunes à os efectos neuropsiguid-
trios de cortas enfermedades orgánicas.

Lecturas recomendadas
Asia D Zac}, Hae CA stem
Parkinson's dene. Mov Dis 2010/1255

129,208.

eave BF Liopatic REM ses behavior disc
(rin he development Parkinson’ denn
Lancet Neurol 726469 482 2013

Gallagher DA, Seneag A: Peyehoes, apathy,
depression av an in Prkinson's de
‘Neurobiol Di 46) 581-89, 212

DSM-5° Casos clínicos

fete DV, Ardell, Blazer D, tal Esper conse
Es on characteristics of wisdom: a Delphi
foethod study. Cesontlogít SOS),

JestoDY,Savla GN, Thompson WK, et Assi:
"ion Between older age and more succeseal
ing erica ole of rene and depression.
A Payehstey 170188 106,208.

Caso 4.10

Cambios de humor situacionales

Joseph F Goldberg, M.D.

Helena Bates es uns auxiliar adminis
trnivade27 os de edad, Soltera, que acude
a someterso a una evaluación psiquiátrica en
busca de tratamiento antidepresivo, Recientes
ente había empezado un programa intense
vo ambulatorio, después de haber sido hospi
talizada, por primera vez en su vida, a causa
de uma sobredosis impulsiva tras a ruptura
de una relación de 2 años. Dijo que, preview
ola ruptura, se habia do poniendocada vez
rds triste y desesperada durante Lo meses
Més omenos 1 mes antes del ingreso empezó
a acudira un nuevo psioterapesta quele dio
que tenía «rasgos milo» y «cambios de hu
mor situacional».

Durante estas 48 semanas, el estado de áni-
amo de la Sra. Bats había estado moderada.
nte deprimido todas horas cas todos los
ls, sn variaciones dhumas y on una react
vicadafetiva intacto. Hacía pocohabiaengor-
dado unos kilos por «comer demasiados ca
prchos y porqueria». Neg tnerirritabilidad

Trastornos depresivos

Prominente y discutir por todo. Describió su
Autosstima como «nula» y le resta dificil
sentir alguna motivación concentrarse en las
ares rutinaria. En cambio, a eves tenía ur
has en las queno deja de pensar en su an.
tiguo novio yde buscarla manera de recupe:
ario», que altemaban con el «dolor de haberlo.
perdido». Dijo que a veces la abrumaban los
straeglas para recuperar su inter incluso.
iigirle una cart abierta» a toda página en
van perietic) y que desde hacía poco perma-
cin despierta hasta las 50 o In 600 de la
madrugada, anotando sus pensamientos ol
mando asus amigos en plena noche sen busca
dle ayuda», Después se «arastıba durante cl
dla siguientes sin estar cansada por haber dor-
mido tan solo 203 horas, Estos síntomas ha-
bian empezado antes del ingreso. Negó que
Ihubleraconsumido drogas oaleholy dijo que
o habia intentado hacerse daño. Hasta esta
ruptura en concreto, dio que no había tenido,
relaciones especialmente intensos o cótias nl

7

65. pensamientos o gestos suicidas, En efecto, la
Sra. Dates parecia horrorizado por su propia
sobredosis, que había tenido Ingar en el con
texto de una depresión.

Anteriormente, la Sra, Bates había visto en
institut a un orientador por parecer emal-
Inumorado» y sacar malas motas. En la univer-
sidadllegón estar «deprimidas. En aquelme-
mento empezó a tomar escitalopram y à
acudir a una psicoterapia, pero mejoró ense-
guia y dejó ambas cosas a cabo de unas se-
manas. Mientras estaba ingresada a rafz del
intento desuicidio, empezó tomar vilazodo:
a y queliapina por ls noche «paca dormir

La Sra Bates era la menor de tes hermanos
creldos en un hogar situado en una zona re-
sidencialde clase media, Fue aun colegio pú
blico y a un instituto estatal, sacando «casi
siempre notables, y esperaba poder entrar
algún di en la facultad de Derecho. Dio de si
mina que habi sido una miña callada y ar
sosa», no una «salborotadora». El hermano
mayor era adicto a varias sustancias, aunque
la ra. Bates amó que ela nunca haba pro
bado ninguna droga. A a hermana la habían
tratado portener ataques de pánico y depne-
sión», yl Sa. Bates subi de varias as y pri
mos que creía que eran «depresivoso.

En la exploración la Sra. Bates resultó ser
una mujer agradable, de buenas maneras, ves.
tida de manera informal pero correcta y con
moderado sobrepeso que aparentab la edad
que tenía y haci un buen contacto ocular Ha
Baba de forma algo rópida y ampulosa, pero
interrumpible y sin premura. No presentaba
movimientos anormales, pero gesticulaba de
forma dramática y con excesiva vivacidad, Tee
nía el ánimo deprimide y el efecto aparecía
tenso y disfrico, peo sin restricciones y con
reactividad normal. Los procesos de pensa.
rien de Sr. Bate eran al cicunstancia-
les, pero en general coherentes, lineales y16-
gicos. En el contenido del pensamiento.
etacaban pensamientos pasivos de que me-

98

Jor estaría muera, per sin intenciones ni pla.
es: no tenia dei, alucinaciones ni pensa.
mientos homicidas, La función integradora
superior estaba prácticamente intacta igual
quelnintrospección ye ico

Diagnéstico
+ Toto depresivo mayor con caracter
tens mins

Explicación
La Sra. Bats cumple ls ati dl DSMS
para ep apres mayor presta
do un estado de ánimo genralizndamente
dpi y al menos cinco mago relaciona.
os (pensamientos mida, malo concent
<ión baja autoestima, apena y acción
Pacman) Describe ambien vr ino"
mas ompstbls con a manila hipomani
dad nocuma y sn corjguene cansancio
Al ets probables pensamientos are
Jeados y abla ampalos y épi (como se
oberen elisa) Aunque eee
dorjuzg que Iintroepción y lui dela
Sea. Dtos estaba en general intactos en el
momento dela entrevista, algunos de aus
pensomientosp.) publicaron un perio
"na cart abies) y ais meins (lamar a
Jos amigos en pea nor) indian un
alturado con comportamientos suce
de tan coneocuencas dsmgradahlen
unquelaSr Hoes encinas mari
con no cumple bo enteo del Da
dingnéstico de mana Npomanú
ue bene uns hipomania sini
tocon a depreonsindrómica. Eta combinar
chin a ace merecedora de un diagnóstico
ueno de DSM. stone depresivo mo.
yor on carie mixta. Ars a sc
Factors mixtas s aplican solamente
al trastorno bipolar. mientas que ol ado
termine puede ahora servir paraa depresión
ne y para os sion Dolares tT.

DSM-S° Casos clínicos

AH constructo dela depresión unipolar con
rates mint que presenta el SMS
ge la obeorvaciön de que muchos pacientes
con depresión unipolar presentan signos su-
umbrales de Jupomanía. El DSMS «desert
ma» la consideración de cuntro posbls sino
mas manlacos © hipomaniacos por poder
tambien derivarse dela depresión mayor estos
aninsomai (en contraposicéna lamenorne-
«sidad de sueño) distriolidad, indecisión ©
tibia EIDSMS considera que In «ati
dado energia anormal y porsistentoment ele-
vada es un terio obligado para disgnosticar
1 ipomanda del trastorno bipolar ero este
nego o es necesario para defini a depres
‘unipolar con características mixtas, En el pre
rente so, sl Sea Bates bra tenido ánimo,
initale demás de pensamientos sosleados,
abla rpiday menor neces de dormir, ha
rán cumplido ls criterios del DSM-5 para la
‘Npomanta bipolar I, y el especificados sara
toscas mixtas» se habría aplicado en virtud
«desu síntomas depresivos concomitantes

El espeificador «características mixta» del
LS: reiere que ls síntomas dl otro polo
(en este caso la mania o Aipomarda) estén pre
entes «cos us los días durante episode
Ft mo estro sign que, los antomas
maniacosolipomaniacs dela Sea, En hubie-
an sta presentes menos de à dis (ter
de duración mínima para a diagnóstico de a
Hipomania polar} osséomassubumbrals
debipomania ne bran bastado para adie
término «características mista» 0 emana/hie
oman, y e diagnóstico habría sido simple-
mente elde depresión mayor ipolo Algunos
Autors han criado el rigor del DIM- al de-
estimar los sintomas subunabrale de ipomanín
encata de consi únicamente en dos síntomas
‘maniacosohipomaniacos, o de no persist du-
rante todo episodio, pues stas presentaciones
(denominadas «estados depresivos mixtos en
La bibliografía) se han observado con L cues.
tencia detansolodossíntomas de manía ohipo-

Trastomos depresivos

manía con la depresión unipolar sindrómica
durante tan solo 24 dés, y constituyen un cone
tructo que se asemeja más al tastozo bipoler
que a unipolar en témminos de antecedentes fr
milion edad de nico y riego de sucio.

Podría especularso que la ativación pico-
motor y a hipomania subsindrömica de la
Sra. Bates pudieran deberse ala reciente in
teuración dela vilazodona, un inhibidor lee
tivo de la ecaptación de sertonina (SRS). Sin
embargo, en este cas, a historia indien que los
sintomas hipomaniacos son anteriores al in
¡reso alaintroduación el ISS sería impor.
‘ante que el evaluador determinara la exact
ud de eta cronología (que indicaría que los
síntomas mitos no son itrogénios), pues el
especificar «características mixtas» nequiere
que los síntomas «no sean atribuibles a los
ecto fisiológicos de una sustancias. Obsér
‘ese que ete enunciado dire dels criterios
del DSMS para el episodio maninco/misto/
Ripomaniaco en anto quel aparición de a
tomas cle manía hipomania asociada ala ex
posición reciente a um antidepresivo sees
<a hors como un trastorno bipolar (de foma.
parecia lo que ocurría enel DSM-JIR) y ya
0 como un trastorno del nim inducido por
sustancias (como on el DSMAVEEN)

Los pacientes con depresión mayor hipo-
manda subumbral tiene alrededor de un 25%
de probabilidades de acabar presentando una
manía 0 uns hipomanía plen Por consiguen
te aunque no todos los pacientes con depresión
mayor que presentan rasgos mixtos subumbra-
les acabarán teniendo una manía o hipamanı
indica estos enfermessfmessen un evar
uacön, un tratamiento unseguimlento longi
tudinal especinlmente mincceos.

Los síntomas de impulsividad e hipezact
vidad de la Sra. Bates podrían haber cot
aldo aque Ja presentación aguda se etique-
tara erróneamente de trastorno límite de la
personalidad. El patrón de síntomas que se
observan la historia longitudinal no e ind

99

66. <ativo del trastorno init de a personalidad,
y el intento de suicidio ya inestabilidad afec»
iva quedan ya explicados por su actual sv
drome afectivo.

Lecturas recomendadas

Ant}, Ci Svendsen J otal: Major depressive
order with subireshold bipolar inthe
National Comorbidity Survey Replcaon. Am
Poyaitey 1610-94-12, 210

Fiedorowies 6, Endo J, Leon AC, ta: Sub
Thussholdhypomaniceympoms in progresión

from unipolar mejor depression to pola
disorder Arch Gen Pryehintry 16814049,
oon

Cole J Pere RE, Ghaerni SN, e Ans
ti entdepreain ue and symplomati o
‘very among bipolar depresed pallens ith
Concomitant manic symptoms: Sidings frm
the STEP-BD. Am J Pycnlatey 16407135
1955, 207,

Sat T Botica R Schröter A, Möller HJ: Fre
‘quency of manie syınptoms during depres
sve episode and unipolar depresle mixed
tato astipolar paca Acta Pt Sch
Taya 274, 008.

CASO 4.11

De mal en peor

Peter D. Kramer, M.D.

lan Campbell es un varén de 32 años
de edad que acude a a consulta de psiquia
lela por ir «de mal en peor» en el trabajo. AL
no sacer adelante un proyecto sencillo, el jefe
Le expresó su preocupación. El Sr. Campbell
respondió que habia estado distraldo por
unos problemas en casa El jefe le señaló que.
había algo más que parecía no andar bien. EL
Sr Compbelltelfoncó a su médico de cabece-
ra, que Lo derivó a un neurólogo, quien a su
vez lo ens al psiquiatra

EL Sr Campbell ya había tenido anterior
mente el mismo problema: dificultad para.

100

concentarte En la universidad, tas a musr-
Le de su padre a cause de una enfermedad
erónia,elSe Campbell habia ido incapaz de
estudia y s abi tomado un tiempo de des
conso, Ens trajo anterior en dos ocasiones
haba experimentado episodios de varios me
ses de duración en los que le costaba tomar
decisions, Uno de ellos tuvo Jugar raz de
un contratiempo amoroso.

Ala madre y la hermana del Sr Campbell
les habian diagnosticado una depresión ma-
yor y las habían tratado eficazmente con me
dlicación. Un to matezno se había suicidado

DSN-S° Casos clínicos

inicie! cuadroactual unido ala rup-
tura de su matrimonio de 6 años. Dos messe
antes la esposa Je había pedido el dior y le
“anunció que vviraen la ciudad lana a donde
Ja habían destinado ono trabajo. E Sr. Camp
bl habia esperado sense aliviado dijo que
u esposa habia sido hostil durante todo el
matrimono. Él habia empezado a hacer ite
Hones eon una compañera de trabajo. Sin em
Largo, se sentía «plano», incapaz de imaginar
sn futuro,

Al interrogarlo más a fondo se descubrió
que los problemas del Se. Campbell Ibon más
Al ela alteración cognitiva, Deseribis apatía
y ¡menos energia. Era un apasionado del je
poro ya mo a a concerts, aunque en ello
tervenía probablemente el problema de con
cantraciin. Al escucharlo la psiquiatra obser-
6 ciento retardo del habla. El Sr Campbell le
jo que sujet habia mencionado el hecho de
que se movía cámara lenta Los problemas
cenpeoraban por las mañanas. Por las noches,
«Se. Campbell notaba una chispa de enegía
Se por música yrepasab los informes igno-
sados durante I jornada labora

El St Campbell rehusó caractriarss a sí
‘mismo como una persona triste Estaba conter
to do que el matrimonio se hubier roto Perola
quieta se dejó eva por sus propias emo
Clones en presencia del Se Campbell se puso
tactuma,pesmist, inch con ganas de lor

Interrogé largo y tendido al Sr Campbell
para ver presenaba ánimo deprimido, aller
ones del sueño y el apetit, sentimientos de
ala o inutilidad y pensamientos acera de la
muerte. El paciente negó tenerningunadi ests
atebuciones. Tampoco tenia signos de trastor-
os que pudieran confundirse conladepresin.
No estaba distíico; entre los stints episo-
lose había sentido y había rendido bien.

La psiquiatra decidió que el problema se
Acces lo bastante ala depresión como para
merecer tratamiento, Entre los actores que
influyeron en su decisión se encontraban la

Trastomos deprestoos

presentación sindrómica parila variación
urna, In recurrencia periódica, I falta de
perspectivas de futur y su propia experien
cla empátia. Propuso una peloterapi enfo-
nda hacia la descompensación que presents.
bac St Complellent las pérdidas, insists
en que no consideraba que su inminente di
vorelo fuera tal cose, Los dos acordaron i
psicoterapia breve complementada con ant
depresivos. En unas semanas el Sr, Campbell
estiba a pleno rendimiento, Durante el at
miento la poiquiatr fue incapaz de sonsacar
datos que indicaran síntomas depresivos,
aparte des observados en a anamnesisini-
<a. No obstante estaba convencida de quela
«concentración deficiente era signo y síntoma
de ago muy parecido ala depresión mayor.

Diagnóstico

+ Otro trastorno depresivo especificado (spi
sodio depresivo consíntomas insuficientes)

Explicación
La definicin operativa de depresión mayo,
que oo ste Send,
& uno de le grande invrts de la mine
tora, Ese oque catalzdo et
ciones producivas en campos que van dein
Biloi collar la pia social La mayor
pare de oque be vbr co tomo dl
Fimo deed la anomalías cerca quelo
representa hasta el dao que ocasiona en la
‘ida de persons surge dele
I depre spurns del dato raion
tends la nse yl poi

Diioes defniónes traca Losi
toons eones tios del DEM aun
ul aparecido en 1957 en Jour of he
Ameriam Medel Accion cuyo penal
og un pie de Boston amado Walter
any ya ha iinindositemahzard est
dite un sudo preci al dela depresión
mayor de toy en di Paras cage, Cas.

101

67. sidy requería que los pacientes tuvieran seis
síntomas de una ista de 10 ela queso encon:
traban el pensamiento lento, la falta de apatite,
los problemas de concentración y tts atin vie
gentes. A preguntarle después por qué haba
escogido sei, Cassidy dj: Sonaba mis o me
nos bien.

Los enfoques operatives del depresión, der
de el DSM hasta la Escala de Depresión de Ha
ito, son intentos de generar fiabilidad ante
tun fenómeno inherentenente mal definido: ls
¿lagnóstics operativos de Les clinics. Los pat
quisas han detectado os pacientes dep
dos utilizando los métodos prevalente, ave
cesotendiendo a u propa semancn emp
con el paciente. Las definiciones basadas en los
sintomas yla intensidad tradacen imprisiones
verndobs forros paul

Sin embargo la depresión careco de feto
rag naturales conocidas. Los genetistas com
portamentales consideran que los criterios
del DSM son arbitrarios, Elnimero, la inten:
sidad y la duración de los síntomas suponen,
‘ada uno de ells, un continuo de discapaci-
dad. Los paciontos que sufren cuatro sinto-
mas graves de depresión durante 2 semanas
tienden evoluciona negativamente ala ar
12. Cinco síntomas moderadamente incapací
tantes durante 10 días conferen un za] pro-
nóstico. Cinco síntomas leves predicen, en
«caso de persists un riesgo considerable

En est aso, el Sr Campbell pansce que no
hie terio los cinco de nueve síntomas noces
ios para el diagnóstico de depresión mayor,
aunque probablemente cumpliría los requis:
tosdleldingnósticode tr trastomo depresivo
esperado (episodio depresivo consíntomas
insuficientes) que contempla el DSM. Es inv
úportanteraconocer que eldañoqueccasienala.
«depresión —sufiniento, episodios completos
en el futuro, problemas laborales y socials,
“suicidio —estansolo ligeramente mencr ens
personas que, por poco, no cumplen ls cite:
ios completos, En un análisis, la presencia fu-

102

tura de depresiön mayor resultó tan frecuente
en as personas que hablan presentado tes o
‘ual síntomas como en equellas que habían
presentado cinco, Los cálculos relatives à la
heredabiidad son también parecidos: la de.
resin «menor en un gemelo dato pre
cela depresión completa en el otro. Hay un
tipo de estro trastomo depresivo especifica
do» que parece especialmente peligroso: ade,
presión breve rocumente se asocia a indices
elevados de intento de suicidio,

Las cotogoría de trastomo depresivo no
especificado y otro trastomo depresivo espe
fade que aparecen en el DSME se hacen.
co de una importante realidad clínica en
efecto, a casi penumbra de la depresión esla
depresiön. Los episodios de perfil bajo pue-
den surgir como precursores de la depresión
mayor y como secuelas, incluso en ausencia
de ditimis;en a miss, Ta depresión de per.
bajo cesiona sufrimiento y confiere riesgo.

‘Ale médica del Se Campbell nds l vale to
mare los síntomas en serio. El Sr Campbell
quizá haya caído en un episodio depreivocen
únicas insuficontos», pero st insuficiencia
tine que ver con el número de síntomas que
requiere el episodio depresivo mayor, no cone
grado de enfermedad que se necesita para dis
parar la alarma cie. Sobre todos oy facto
yes periféricos que indiquen un trastorno del
ánimo en este caso, a variación diuma ica
de la depresión lies, el clínico habrá de
sospechar que el cuadro es efectivamente, una
depres. y deber abordar a situación con la
vrgencia y el rigor correspondientes.

Lecturas recomendadas

Cash WL, Flanagan N, Sellman Cote ME:
Cinkal hsenaineinmaniepneeie diese
à quantaive such of ene hunde manie de
reste patent andy modal dre
Far Med Assn BLESSE 1001997

Haven: A Se Place Layingthe Groundwork
Psfehthera Cambridge MA, Harvard Un
‘ery Pra, 1999.

DSM-S® Casos otnioos

end KS, Gardner CO Je: Boundaries of major
“depresión en evaluation of DSM-IV caera
An} Polito 161721771998,

xendlerkS, Muñoz Ra, Murphy G: The develop-
ment ofthe Regine’ elena à cal per
pect. Am Payet 157(}134142, 200

Kamar: Against Depresion. New York, Viking,

Pezawas L, Angst J Gamma A, et ak Recurrent
il deprsion--past and future Prog Ne
ropeychopharmacol Dll Poychitiy 2775
3,200.

Caso 4.12

Insomnio y sintomas fisicos

Russell F Lim, M.D.

Ka Fang, una viuda dota hong de
Daños dc david aura cna de
salad mental rs haben quejado muchos
Veces de ag. lnbelgje cnt soma
à md de atención prima. Durante
11 mess aros el mem eb
recetado donazepam paa dora y vend
para el dolor El sueño haba made ye
thle habla menguado, er sega old
se cansada todo sl dí. En ee momento
item ab der punt,

La Sr. Haug habla emigrado à Estados
sido dene lana unc stes Ne
tose Lans lay mia ben pesto
cis ds décadas en un campo de refugiados
tailandés un vez finalizada la Guerre de
Veter. ala se bl rentdocn a
zona de Sorento con ayuda de un gro
po poster cl

"A progama mediante un ntépr de
manga Sn. Pag no tne immo de

Tastomos depresivos

primido. Al preguntale si disfrutaba de ls
ass, dijo que para ele era un privilegio estar
en América y que mo tena derecho a quejarse
Refirió que pensaba que no hacia lo suficiente
para ayudarasu famila. Laavengonzaba star
fatigade porque uno hacía nada en todo el
ian. Negó toda intención de hacerse da.

Rofiió que estaba muy orgullosa de todos
sus jos, sobre todo del varón, que habia sido
vu estudiante excelente evTalandia y habla
ba bien olinglés. No obstante el lujo, sw espo-
sa y los dos niños pequeños seguía muchas
delas prácticos culturales que habían seguido,
en Lans y Talandis, ya menudo preparaban.
comida Among para cenas. ly au esposa har
fan comprado una pequeña granja a las
Afueras de Sacramento y les iba bin cultivan
“do verduras asiáticas, EI jo había empleado.
‘nla granja sus dos hermanas hasta que at
bas se mudaron a vivir en la comunidad
hmang de Sacramento.

68. La Sta, Fug señal que el ralado a Call
fornia habla ¿do mejor de lo esperado, Los
mayores contratiempos para ella habían sido
Ja muerte inosperada desu marido acausa de
un infarto hacia ya Laño y el que la mayoría
de su familia extenso se habia quedado en
Tail

Al examinar su estado mental, a paciente
aparecia como una mujer de corte estatua y
con sobrepeso, Llevaba una blusa de manga.
cotta con estampado de Mores, pantlonesne-
gros de poliéster y chanclas negras; no iba
maquillada. Llevaba cordones lines alrede-
¿orde las muñecas. Miraba normalmente ha
cla abajo pero parecto alerta, Tenía aspecto
triste y contrito, pero negó que se sintiora de
prima. E habla er lenta y cuidados». Dijo
o tener alucinaciones, ni pensamientos de
suicidio u homicidio. Las prusbas cognitivas
revelaron una atención y una concentración
normale, aunque muy escasa educación for
‘mal; parecía analfabeto funcional, Su cone
ciencia de enfermedad daba la impresión de
serlimitde,

AI preguntarle por los cordones de las
muecas, I ra. Faug explicé que había ace
dido hacía poco a un chamán hmong, que
había organizado varias ceremonias de lavo
cación de almas para reunirla con sus pa
lentes lejanos

Diagnóstico

+ Orrotrastomo depresivo especificado (opi
sodiodepresivoconsíntomas insuficientes).

Explicación
Ka cude una evaluación pra verleihen
causas que que onu laa
in soni y doo que it Adi
tenor om soma sensei de
utilidad y fatiga, pero no ánimo deprimido,
cedo, gación pra de pos mala

104

Cumple solamente tres de ls nueve criterios
el DISMS paraa depresión mayor y sento
stan cinco para el diagnóstico,

La Sta. Faug reere una sere de problemas
«culturales que son relevantes. Vive en un ho
gar de habla hmong, con su lujo yla fara
le este, en una grana a las afueras de Sacra-
mento, Cultivan verduras, aparentemente la
misma ocupación que tenían en Laos y Tai
Janda. En a cultura hmong, os rein casa-
des viven normalmente con la familia del
marido, déndole especial prominencia a la
suegro. Aunque la Sra. Faug expresa que está
agradecida por su situación, puede que se
sienta marginada y sola, especialmente en el
contexto dela reciente muerte desu marido y
de la marcha de sus Njas para Ira vivir a la
comunidad hmong de Sacramento. Al ser
“analfabeta funcional o que noes raro en las
sociedades cuyos recursos educativos limite:
des tienden a emplearse con los varones, la
Sra. Foug no puede dotarse de herramientas
para star en contacto, como el coreo eletró-
rico y los periódicos. Su sensación de aila-
vento tiene que ver probablemente con los
cordones que el entrevistador obwerv en sus
muñecas Las ceremonias chamánicas de in.
vocación de almas tenen por objeto reunir a
Ise familias, algo que quizá necesite especial
mente a Sa. Tau al estar alejada de sus hi-
jas, de su hogar en el Sudeste Asiático, desu
cultura hmong, des forlliaoxrensa y de sus
antepasados.

‘Alevaluar sili Sra, Poug tene un trastor-
no del ánimo, resulta ut saber que en la
Tengu hmong no existe ninguna palabra
para decir «depresión», Como muchas per-
sonas de otras culturas, la Sra. Faug desert
be síntomas somáticos, como insomnio,
anergia y achaques corporales, para expre:
sar los sentimientos de depresión, Proba:
blomente no bastan para cumplirlos cx
sos sintomáticos del DSM-S para el TOM y
según refer, los síntomas no han durado

DSMeS° Casos clínicos

1092 años que requiere el trastomo distin
«o, Sería útil contar con información colate
ral procedente de uno de los hijos, lo que
podria consolidar el diagnóstico. al cual,
donde mejor encaja es en el dingnóstico de
¿tro trastorno depresivo especificado (epi
sodio depresivo con síntomas insuficientes)
que se contempla en el DSM-,

Trastornos depresivos

Lecturas recomendadas

lane Pera KA, Vier DE, Xiong Ba: Hew
Ang y Heart lince and Bal Case Sois
Hong Familien and Western Provider Nach-
Wille TN, Vanderbilt Univesity Pres 200.

Lim RE CI

1 Manual ol Cultura Poychiatry,
an Psychiatrie Publ

69. CAPITULO 5

Trastornos de ansiedad

INTRODUCCION

John W. Barnhill, M.D.

El capítulo del DSM5 dedicado alos trasto
os de ansiedad reine un grupo de cuadros
en los que predominan la arsiodad, el miedo.
y la evieción. Siendo unos de los diagnést-
«cos paiquiricos más prevalentes ls rastor-
os de ansiedad también pueden estar entre
los más ilcils de diagnosticar de forme de
fiv Un elemento que viene complica la
stuaciénes que la ansiedad, l miedo yla ei
tación son nespuestas normales y adaptativos,
lo que produce cera ambigúedad Inevitable
alevaluar personas con sntomas loves,
‘Otofctores que as emociones relacionadas
cor la ansedad se pueden percbir principal
ment como sitemas somáticos Hl miedo-—que
es una respuesta normal a una amenaza in
ente eal perebida-— se socia cs siempre
a hiperactvación del sistem nervioso vegeta
voy esta hiporactivación es puede restr los
plants il de descr, sobre todo cuando
+s crónica. Asimismo, la ansiedad —Ia expe

encia emocional del temor enausencia de una
amener puede experiments en for
ma de tensión muscular y vigilance, lo que
pele fundirse de manera imperceptible cone
roidodefondo.en alguen con nveles ie anal
dad crónicamente elevados,

Una tercera complicación es que los tras-
tomos de ansiedad suelen acompañarse unos
“otros y asociarse los trastomos del ánimo
y de a personalidad, lo que puede entorpecer
la adecuada percepción de las manifestacio:
es decada diagnóstico.

Por time, las definiciones de Jos trator
os de ansiodad describen fenómenos cuya
Fitopatología se desconoce, A pesar de los
muchos avances realizados, cl campo de la
Psiquatra in no e halla cerca deidentiicor
¿eimitivamente categorías nosológicas sobre
Ja base dela etiología

Una variación diagnóstica importante esla
referente pánico, que se describe de dos for-

107

70. mas distintas en el DSM'5, Hoy se sabe que
las iis de pánico forman parte de un espec-
tro amplio de diagnósticos psiquiátricos y
que son importantes en términos de grave
dad, evolución y morbilidad, Hoy se pueden
Sdentificar como unespecificador de odos os
trastos de ons y algunos oros raster
nos del DSM-S, Las iss de pánico se pueden
dividir sencillamente esperadas oinespera-
dss. Silas rss de ansiedad pesitentes ind.
en un miedo constante y significativo de que
so produzcan mis cris, el trastomo de pánico
ese diagnóstico más probable,

Unida isteiamente al trastomo de pnd
«o, la agorafobia se identifies en el DSM
como un diagnóstico distinto que puede apa-
recer en el contesto de diversos factores de
estés y síndromes psiquiátricos. Como oc
recon la fobia específica y el trastomo de
ansiedad social la agorafobia ya no requiere
que las porsonas de más de 18 años perciban
la ansiedad como irracional, Ahora es el lí
«o quien puede juzgar sil ansiedad eso no
¿desproporcionada con respecto a la amenaza.
el peligro ral. Para seducir Ins probabilida
des de sobrediagnosticar los temores pasajes
105, estes trastornos deben persistir durante
un mínimo de 6 meses en todas la personas,
yo solo en as menores de 18 ños.

Un cambio estructural importante que ha
tenido lugar en el DSM es el traslado del
trastomo de ansiedad de separación el cap

o delos tesstornos de ansiedad. El trstor
no de ansiedad de separación sigue requtien-
‘do que el inicio se stc antes de los 18 años

e edad, pero se espera que, al tner una pre
valencia de más del 6% entre la población
“lt general, se aborde ahora en los adultos
más a menudo que antes, cuando el trastomo,
aparecía incluido entre os trastornos de ain
fancia y a adolescencia.

‘Otro cambio structural importante entr Los
‘rastoros de ansiedades el aslo del aston:
10 bsesivo-compulsio y el trastorn deers
postraumático a sus propios capítulos en el
DSMS. En estos nuevos cpítulos se incluyen
‘grupos de trastornos en los que la ansieda es
predominant, pero que también cursan con
‘otros rasgos p.ej obssionas/compuiicnos o
antecedents traumáticos significativos)

Los distintos trastornos de arsiedad a me-
rudo se pueden distinguir con claridad, pero
también pueden resultar ifs de diferen-
Cary se asocian con cena entre sy con
la mayoria elos demás trastornos palqui
cos. Un sintoma principal de «ansiedad» no
es diagnóstico, sino que supone el inicio de
un proceso de pensamiento clínico que puede.
abarcar todo el DSM.

Lecturas recomendadas

Horwitz A, Wall JC: AN We Have t Fear
Pajehaty’s Tansoraatéon af Natural Anse
tie Into Mental Disorders: New York, Oxf
rivers Pres, 2012.

Mod Be Te Gordan kot of cnica! sere in
amet disorder: some answer, mare ques.
tions Am | Pech 17007703 76,

Sein DJ, Holder E, Rothboum BO
"ok of Ansty Disorder, And Eh
hingon DC, American Psychiatrie Publishing,
an

DSM:S* Casos clínicos

CASO 5.1

Miedos y preocupaciones

Loes Jongerden, MA.
‘Susan Bogels, Ph.D.

Logan es un tico de 12 años de edad a
que derivan a una consult de salud mental
por presentar anscad de Ig volución ante
Ir ea de perder a sus pace y, desde hace
realivamente poco tiempo, pr la posiblidad
decontracruna enfermedad grave

‘Aunque los padres describieron un lago
historial de ansiedad, el problema agudo de
Logan bio comerzado' semanas ante de
to consul, cuando vio un programa de to
visión obre enfermedades ras y morales
Después I entró miedo de que qui tuviera
na enfermedad out, Los padres fren
tres «eii de pánico» en el mes anterior, ca
vaciadas por ansedad mareos, sudores y
sensación de fat de aire. Más o menos al
‘nino tempo, Logan empezó a quejarse de
doors frecuentes de cabeza y de estómago.
Ya tora del mimo Logan er quelo lors
se debían asu propo miedo a estar nfermo
y a que sus padres lo obandonaran, aunque
Aaron desagradable. Insistió en que no
ledoba miedo tene mis isis pánico, pero
la idea de que 0 dejaran sol y enfermo lo
potificaba.Estosmiedo acer enfermo par
roca sois ves por semana, normalmente
estando ya enla cama, cundo notaba alo»
en olcuerpo ola hablar de enfermedades.

Logan bi comenzado a pce ansiedad
de pegue. Ene parva ya hubo marcados

problemas de separación, Sufrió acoso breve
mente en tere grado oque ocasionó sus pri
meras css de pánico y el empooramiento dea
anscdad Según sus paires, «siempre parecía
teneralguna ana nueva, Entre ela sta
Ban ls miedos a eal baño, ala oscuridad, a
dormir slo, a estarlo ya quelo mokstaran.
El temor más persistente se referían La se
guridaddesus padres Se encontraba normal-
mente bien cuando ambos estabor en el tr
baj ven casa, pero cuando estaban decamino,
cn cualquier otra part, toma cai siempre
que murieran en un accidente, Cuando vol
ian tarde del trabajo 0 rataben de salir ju
1080 de hacer algún recado sin él, Logan se
ponia frenético amando y enviando mensa-
jes de texto constantemente, À Logan le preo-
upaba sobre todola seguridad desu madre,
que había reducido al minime, poco a poco,
sus acides solas Sri di, era como
Si quisiera seguirme incluso al baño». Logan,
era menos exigent con el pad, quien expli
6: Sie consolamos o nos quedamos en casa
todas horas nunca se har independiente
Señaló que, en su opinión, su esposa habia
sico demasiado blanda y sobreprotctor.
Logan y su familia acudieron varios mess
ur peicoteropia cundo el ho tera 10 aos
El padre dijo que l terapia habia ayudado a
que la esposa fuera mens sobeeprtectoa y

109

71. que parcia quel esiedad de Logan bia me-
jorado. Fla estuvo de acuerdo con esta valora
ción, aunque dijo que no sabia bon quésesupo-
ia que debía hacer cuando a hijo le entraba el.
nico cada ve que ela intentaba salir de asa
‘ol preocupaba contrer alguna enfermedad,

El desarollo de Logan no presentaba ras
os resefnbls. Las nota eran normalmente
buenas. Los profesores coincidían en que era
tan chico tranquilo que tenía varios amigos y
cooperaba bien con Jos demás niños. Sin env
Dargo, era dado a malinterpretar enseguida.
las intenciones de los demás. Por ejemplo,
tendía aser muy sensible ante cualquier indir
cio de que se estuvieran metiendo con él

En los antecedentes familiares de Logan
destacaba la presencia de trastorno de pánico,
agorafobia y trastomo de ansiedad social fo
ia social) en la madre. Dela abuela materna
iron que ea sal menos» tan ansiosa como
La made de Logan. El padre dij que no habla
enfermedades psiquiítrica en su familia.

Durante la exploración Logan se comportó
comoun chico amigable, elocuente y progmt
«o. Se most normalmente de buen humors,
pero réa hablar de au med ala muertey a
ln enfermedad. Neg tener dens de suciloy
descsperaiän, pero seal que Le corría much:
prisa superar sus problemas antes de empezar
+ bectullrato, Le cognición era comecta. La In
troxpección y el julio parecían intcts, excepto
eno relativo sus problemas de ansidad.

Diagnóstico

+ Trastorno de ansiedad por separación con
ataques de pánico.

Explicación
Logan ha tdo mio la spa dd

‘queen pequeño, Par compl is rend
thom de ansiedad de separación DSMS
rr te deun al door tomas Logan
tee po ence ct como on eu mios

110

de larga evolución, cxcsivos inquietante las
separaciones prevista, a que sus padres sua
agin daño alos sucesos que puedan sr ar
de separación y a que o den scho. También a
teint cos que pueden semontarea
su miedo larmuene y a separacón.

Logan tien también cis de pánico, Sin
‘embargo, no cumple los cios del rastomo,
de pánico porque no le da miedo sui una
isis, En cambio, el pánico parece star rl
cionado con su mido a la separación o con:
tener una enfermedad, Por consiguiente las
isis de pánico oran aquí mero cspecca
dor del trastomo de asiedad de separación

‘Aunque a Logan le produce ansiedad In
idea de tener una enfermedad, sus síntomas
no parecen cumpli ls crteic del trastomo
de ansiedad por enfermedad: la duración del
miedo lasnfermedadosno es des moses, 0)
acude médicos y no buses quel digan que.
o esti enfermo sino saber que sus gua de
apego no lo van a dejar solo. Sus síntomas ne
cumplenlosciteios del trastorno de ansiedad.
generalizada porque su preocupación princi
also refiere concretamente la soporación de
sus padres Podría habercumplido loseriteros
del tastono de ansisdad socia (bia social)
en el pasao (miedo à que le molesto), pero
los temores sociales no parecen dominar el
undeo cínico enel momento stl.

La madre y la abuela han padecido trastor-
nos de ansiedad, lo que podría indica conta
predisposición genética. Lo ansicdad mull
generacional también puede transmitir a
través del aprendizaje, el modelado y la so-
Eroprotección parental. En el caso de Logan,
se observa que la madre padece tratomo de
Pánico, agorafobia y trastorno de ansiedad
social, y los dos padres coinciden en que la
propia ansiedad materna ha influido en la
manera de educar al chico, En concreto, los
miedos de Logon parecen obtener secompen-
sas: os padres se quedan en cosa, rara ver
deja sol e Logan y responden enseguida a

DSM-S* Casos clínicos

sus amadas y mensajes de texto. Parece que
hablan con frecuencia de sus miedos, aunque
quizá no pasen tiempo suficiente analizando
ths posibles tcticas compensatorias El padre
sí parece querer fomentar la autonomía de
Logan, pero los dos progenitors no parocen
stas de acuerdo respecto ala estrategia glo-
Vel Las dos formas distintas de apoyo paren-
tal podrían haber contribuido al mantente
iento de os problemas de Logan.

‘Un cambio potencialmente importante del
DEM-S os el traslado del trastorno de ansie
dod de separación al capítulo de los trastor-
os de ansiedad. Enel DSNEILy el DSMAV
se encontraba en ol capítulo dedicado a los
trastomos de inicio durant a lactancia, lan
¡ez yla adolescencia. Sin embargo, el trastor-
o de ansiedad de separación puede llegara
alcanzarla edad adult, y la propia madre de
Logan podría haber sulrido un tstommo de
ansiedad de separación en su forma adulta
(además de sus tros trastornos de ansiedad).
Su propio miedo al separación podría haber

influido en su forma de ciar al hij, ayudan-
do a perpetuar su ansiedad.

Lecturas recomendadas

Bogal , Phares V Fathers rol nthe etiology
Prevention and teaunent of cd anat à
feview and nem model. Clin Paychol À
244) 509-58, 2008,

Kessler RC, Bergland Deer Oa Life
"prevalence and ago of onstt distnbutions of
BMV dearer inthe National Conor
Survey Repllesion, Arch Gon Psychiatry
oran 2005

Möldendzic M, de Vente W, Feinberg ME, e a
directional ninio between copying
relations and family member onsite
and onesptal model Clin Ch Fam Pasha
Rev ISI, 2012

MéLeod BD, Wood J), Weiz JR: Examining the
nescation between parenting and childhood
tery: metaanalyla. Clin Pejeno! Rev
sa a,

‘der Droggen CO, Stans GIM, Rögels SM:
Rosario hero crc and
parent om and parental control: à meto
als vevice J Chia Paychol Pete}
9092572185, zu.

Caso 5.2

Pánico

Carlo Faraveli, MD.

Maria Greco, mujer soltera de 25 años
de edad es derivada por au cardiólogo para

Trastornos de ansiedad

una evaluación peiquitrin. En los 2 meses
previos habia acudido a la sala de urgencias

am

72. en cuatro ocasiones por presentar palpitsci-
nes, disnea, sudoración, temblores y miedo
con sensación de muerte inminente, Todos
sos episodios se iniciaron rápidamente. Los
síntomas alcanzaron máximos en cuestión de
mints, desíndola asustada, exista y ple
amende convencida de que había suírido un
infarto de miocardio. Las evaluaciones méd
cas realizadas justo después de estos piso-
dios fueron normales: exploración física,
constantes vitle, análisis cínicos, prucbas.
toxicológicas y lectrocardiogramn.

La paciente rió que hebt tenido en total
cincocriison oo últimos 3 meses, sungendo.d
pánico enel trabajo, en casa y mientas cond
acl coche, Acabó teniendo miedo constante a
que se produjeran nuevas eii, loque la había
llevados tomarse muchos días de permiso nel
trabajo ya elta el eco sico e cay con
¿cir coche La calidad del sueño había di
minuido, gual que el estao de ánimo, Evita
las relaciones socials. No la trangulizaban n
amigos ni médicos, creyendo que las pruebss
ran negativas porque se habian realizado ces
pués de haber desaparecido los síntomas. So-
ula sospechando quo le pasaba algpen el or-
ón y que, al no tener un diagnóstico preciso,
acabaría muriendo, Después de sufrir u cris
de pánico mientras dormia, en plena noche,
cep finalmente ver un pique

La Sra. Greco refirió que carecía de antece
“dentes psiquiátricos, excepción hecha de un
problema de ansiedad en a ninez que habían
iagnoaticado de «bin scolas

La made de la paciente se habia suicidado
por sbredois 4 años antes, en el seno de una
ders mayor recurrente. Enel momento de
Ja evalacin, la paciente vivía con su padre y
dos hermanos menores La packt tena bo.
«hillerato,tajabadecporadorateonicay o.
salía con nadie a los antecedentes families y
sociales no haba más elementos rserabls.

“Al hacerla exploración, la paciente apane-
a como tna joven de aspecto ansioso, cola-

1

Boradora y coherent. Explicó no cata dep.
mida, pero parecía preocupada e inquieta
ante idea de tener una cardiopatía. Dijo ro
tener síntomas psicóticos, ni confusión, ni
ningún tipo de suicidalidad. La cognición es
taba intacta, la introspección presentaba lim.
taciones el julio se consideró adecuado,

Diagnóstico

+ Trastorno de pánico.

Explicación
La Sta, Greco tene cis de pánico, que Son
cesos bruscos de miedo ÿ mal que Le.
femal máximo en cuestión de minuto y e
acompañan de sintomas fico y cites
Enel DSM, hs cio ataques de pl se
cootemplan como un tp epi de rin
de miss qu now encuenrasclamene els
trate de ale, Por consiguen ol
pánico seconspraliza de os mane dis
Bec DSS La primeres elespecicador
‘ataqve de pánico», que puede acompañara
<valqier diagnóstico dl DSMS. La segunda
to lato de pico, cuando d pone
Sampler de cris mie sion

Ta Ss. Greco parece cumple los diver
«sirios qu oque el lomo de pánico.
En prime gas es cs de páic son ec
rents y comple sobradamente eto de
its euro sintomas de un ttl de ES palpa.
ions sudoración temblor ahogo, dlr tt
Soy miso partent amore El nye
co table exige que las cis de pice
afecten la pomona env un pod oo,
Ext empre preocupada por ten un que
alcorazin(a pesa de as proces médicas la
tranqui que rindan con recen) y

a aquello situaciones y actividades su
puestamente cope de desencadena oro
Saque de pánico Ev stra también han
de durar al mence 1 mes da Sin. rec tene
sintomas desde ace? mem).

DSM-S* Casos clínicos

Hdiagnésio de rastomo de pánico requle-
también evaluar as demás causas de pánico,
que son numerosas. Entro ellas so cuentan me
dicamentos, enfermedades fisicas, drogas y
ai trastornos mentales. Según su historial,
esta joven de 23 años mo toma medicamentos,
o padece enfermedades y niega consumir dro
gs Las exploraciones ficas, os cletrocantio»
ramas, ls análisis nos sistemáticos y las
prucbas tiológica son normales o dan sul
tados negativos. Podía ser dl proguntar ela
Sr. Greco stoma plantas medicinales u otros
remedios complementarios, pero parese que
sus sntomas son de origen piquiätic,

Muchos trastornos psiquiátricos se acom
pian de pánico, y otra afección podía haber
predispuesto ala Sra. Greco a euler esas cri
sis, Reflere antecedentes de ansiedad y fobia
social durante la infancia, bin alos snto
mas parecen aber remitido. La mace se qui
16 la vida 4 años antes en el seno de una de:
presión mayor recurrent. Los detalles se
desconocen. Semejante episodio traumático
debió ejercer, sin duda, algún tipo de efecto
sabre la Sra. Greco, De hecho, se wataria pro-
Esblemente dedos traumas distintos los fec-
tos agudos del sulidi y los efectos más du-
raderos de tener una madre deprimida de
forma crónica o recurrente. Tambicn se po-
dan explorar los sucesos peiosociles ante
rires à estos ataques de pánico

Por ejemplo, la «fobia escolar» dela Sra
Greco podra haber sido la manifestación de
un trastorno de ansiedad de separación no
diagnosticado, y el pánico reciente podría ha:
her surgido eel contexto de una cit, de una
exploración sexual o de un alejamiento del
padre y los hermanos menores. No muestra
Un patrón de pánico en reepuesta ala anie-
dad socia o a alguna fobia específica, pero
también rechaza la iden de que sus síntomas
sean psiquiátricos, por o que podría no reco-
acer la conexión entre sus síntcans de péri
co y otro conjunto de síntomas diferente. Po-

Trastornos de ansiedad

dria resultar til evaluar en la paciente la
sensibilidad ala ansiedad, que es la tendencia
contemplar la ansiedad como algo perdi
cial yla afectividad negativa», quees a pro-
pensión experimentar emociones negativas.

Estos dos rasgos de personalidad pueden
asociarse ala aparición del pánico.

Como buy ders agrupaciones sintomáti-
«cas que los pacientes no suelen reconocer de
‘manera espontánea como síntomas o conju
tos de sintomas, seri tl explorar de forma
más concreta la presencia de trastormos tles
(Como ltrastorne do est postraumäticoycl
trasto obsesivo-compulsivo, Además, po
dria resaltar sil explora la secuencia de los
síntomas. Por ejemplo, el pánico de a pacien-
te parece haber generado su preocupación
por las cardiopatía. Sila preneupaciôn por
estar enferma hubiera precedido al pánico,
podría presentar también un trastorno de an
siedad debido a ota afección médica o un
trasto de síntomas somáticos.

Las trastornos depresivos y bipolaos sue-
len asociarse al pánico, La Sra, Greco sf ten
síntomas depresivos, como insomnio y a
ostia en relación con la muert, pero, por lo
demás, sus síntomas no parecen cumplirlos
criterios del diagnóstico de depresión. Sin
embargo, es necesario observar dichos sínto-
mas de maner longitudinal, No solo aumen
ta suriego de cepresión la historia depresiva
de la madre, sino que la propia paciente po-
(rin no or muy consciente de sus propios eo

tados emocionales. También seria de utilidad
buscar concretamente los síntomas de un
trastomo bipolar Los pacientes suelen olvi=
dar © no percibir como algo problemático la
‘mania yla hipomanía, y dejar sin hacer este
disgnbético podría conducir a tratamientos.
inapropiados y ala exaceboción de ls sito.
mas bipolares, Además el pánico parece
tement e riesgo de suicidio,

‘Auque se deberían explorar más cosas, In
Sra. Greco sí parece tener un trastomo de pá

118

73. ico, ELDSMS rcomienda evaluar sil páni
co es esperado o inesperado, Parece que las
css de pánico iniciales de la Sra. Greco se
produjeronensituaionesque podrían cowie
rate estresantes, como conducir coche ya
bajar, por lo que podrían haber sido esperadas
no, último episcio se produjo, en cambio,
mientras dormí, por lo que sus ataques de pá
ico se casas come inesperados

1 DSMS ha desvinculado la agorafobia del
trastomo de périco. Aunque ambos pueden
cin, se considera ahora quel agorafobia
‘surge en muy dstntasstuaclones. En el caso
de a Sra. Greco, su evitación activa de coche,
«ejercicio y la cafeína se conceptunlza mejor
‘como una complicación comportamental del

Ersstomo de pánico que como un síntoma de
agorafobi. La corrección del diagnóstico y el
tratamiento es importants para provenir que
los acm se agraven y ronifiquen

Lecturas recomendadas

Fazavll Covi Amel $, Sarpato MA, Fan.
‘lL: pear dsoner: an impossible digen
sis, Clin Prot Epidemiol Ment Health 8
206.

(Goodivn RD, Liso Hofior Met a: Panic tc
as sk actor fr severe paychopatholgy. Am
Tchat 1612): 207-226, 2008

Nackinnen DE, Zand PE, Cooper et a Comoe
‘id ias disorder an pre den fan
"is witha hgh prove of biol disorder
‘Am J Pei 1590)30-95 208,

CASO 5.3

Timidez de adolescente

Barbara L. Milrod, M.D.

Nadine es una chica de 15 ños de edad
cuya madrelalleva una evaluación pq
fria para ayudara con su tinides de hace ya
che tiempo.

Aunque Nadine se mostró al principio
poco dispuesta ahablar de sf mma, dio que
se notaba lens a todas horas. Añadió que la
ansiedad habia sido «horribles desde hacia
años y que a menudo se acompañaba de pie

114

odios de moress y llanto, Normalmente era
incapaz de hablar fuera de casa ode dae. Se
negaba a slr de casa sla por miedo a vere
obligada a hablar co alguien. Le causaban.
ansiedad sobre todo los emis adolescentes,
pero se había vuelto también «demasiado.
nerviosa» como para hablar con los vecinos.
adultos que conocía desde hacía años, Dijo
que le resultaba imposible entrar en un re

DSM-5* Casos clnicos

tarte y pei algo «al desconocido dela
parra» por miedo a que la humillasen, Tam-
pié estaba constantemente en guardia para
evitar la posibilidad de ser atacada tctica
que en realidad solo funcionaba cuando esta
a sola en cas,

Nadine trataba de ocultar su enorme an-
siedad alos ojos de sus padres, diciéndoles
normalmente que «no tenía ganas» de sali,
Al sentirse atrapada o incompatente, Nadi
ne dijo que pensaba en el suicidio a todas
horas

Nadine siempre habla sido «tímida» y se
habfan metido con ella en os recreos desde el
prin de infancia. Las burlas habían crecido
hasta convertirse en un verdadero acoso
sando estaba en sóptimo grado, Duranto

años, di ras día, los compañeros de Nadi
ela trataron «como una manada de lobos
hambrientos», lamóndola «estúpida», «ea»
y oca». No er raro que algun de ellos se la
qedara mirando y Le fem que lo mejor sería
que se uicidase. Una chia la cabecilla del
grupo, anterior amiga suya en primario) la
olpe on una ocasión poniéndole unojo mo-
rado. Nadine no se defendió. Del suceso fue
testigoun vecinoadultoqueselo dijoa la ma-
dre Cuando estao preguntó a Nadine por el
incidente, Nadine lo negó, diciendo que se
Tobía aldo en a alle, Sin embargo, semen
cionó a su mace «de pasada» que deseaba
cambiarse de colegio, aunque lo dijo dándole
tan poca importancia que,en aquel momento,
la madre o desaconsejó con indiferencia, No
dine sigui sufendo, sollozando hasta dor
irse casi todas Ins roches

Llena de esperanza, Nadine se cambió a
una escuela de arte para cursar el noveno gra-
do. Aunque el acoso cos, lossíntomas de an
siedad empsoraron. Se sentia incluso más in.
+apaz de aventurarse en espacios públicos y
cada vez estaba más avergonzada por ser in
paz de adquirirla close de independencia
que es pica alos 15 años, Dijo que había em-

Trastornos de ansiedad

pezado a pasar fines de semana enteros sara
Padas en casa y que hasta le daba miedo sen-
tarse a leor ela soa en el parque de al lao
Por as noches tenia pesadillas or los mato
es del colegio anterior Sus inquietudes sul
‘das aumentaron,

Los padres habían pensado que la tine
sel pasaría con la edad y solo se decidieron
a buscar ayuda psiquiátrica después de que
vo profesor ls comentara que la ansiedad
clsislamient social le impedían a Nadine sa-
als nots y realizarlas actividades extraes-
ones necesarias para ira una buena univer:
sided.

Nadine refirió que su madre era chillona,
nerviosa y agresiva y que «daba un poco de
miedo». padre era un asesor fiscal de éxito
que trabajaba todashoras Nadine lo deer
bé como una persona timida en sociedad ("se
parece más a mis). Nadine dijo que ella y su
padre a veces bromeaban con que, por la no-
ches, el objetivo ea año cabres a la made,
Nadine añadió que «no le gustaría parecerse
jamás a su madre»

Diagnósticos

+ Tastomo de ansiedad social bia sxc,
oe

+ Fase por está posiaumático, mode
indo

+ pat gave

Explicaciôn

Nadine parece tener un temperament tímido
de pata, Desfortunadareat, na lógica
inl os io tid suce e be de
barn Sino llegan a aprender formas faces
dedtonders acts pute empesar ee
Silicon I secundario y el Foca.
Este patrón puede evar a eon adolescents,
yo prensa I andy de alto nego a
rosal rmunaticads por ons compar
Como seve enelca Jean nt

115

74. de ce tomas de ansiedad y el ailamiento
Social pueden combinarse paa inerementr el.
riesgo de pensamientos y conductas sulcias.

‘Cuando Nadine acude al psiquiatra, La an
uta era ya años de evolución ya joven par
rece haber desarolado tes diagnósticos del
SMS comóxbidos con fscuencia. En primer
Jugar ene uno ansiedad marcada y excrivaen
relación con sim situaciones scllesinclu-
0 con sus compañeros. Estas situaciones pro
‘voeansiempesenclla miedo sent ersten,
por o que las evita cas sempre. Cumple, por
tanto loscrterios sintomáticos del tastomo de
ansiedad socal (ba oa).

Como es habitual en nies y adolescentes,
Jos miedos de Nadine cobraron vida propia
trasxperimentarelacosoescolar Al principio
evitaba las situaciones socials productoras de
ansiedad, I que forma parte del trastoeno de
ansiedad cial. Sin embargo sa ansiedad se
fue expandiendo poco a poco hasta explotar y
‘omens. entrarle pánico incluso ante a des
de air sola de css. Cuando ya no podía ir
ola a un parque cercano, se día que merecía
un segundo diagnóstico del DSM: el de ago

fab. Esta expansión es tn frecuente entre
Tos ios y adolescentes que los estudios tere
éutios contemporineos tienden a centrar as
intervenciones en todo un espectro de trstor-
os de ansiedad del DSM, en Jugar de en un.
trastomosolo.

En Nadine se debería considerar también
un torcer diagnóstico del SM re rastomo
‘de estrés postraumático (TEPT) Ha sido vie-
lima deacoso intenso y prolongado, o que es
Bastante traumático, especialmente i el io
está socialmente aislado y pasa por un perio
do vulnerable del desarrollo. Paracumpirlos
criterios del DSMS para el TEPT, Nadine ter
ría que presentar síntomas clinicament im-
portantes durante al menos 1 mes en cuatro
“ámbitos distintos: intrusion (as pesadillas
que dios tener cada noche), evitación (delos

116

compañeros), alteraciones negativas de la
cognición y el ánimo (opiniones exageradas y
negativas acerca de sí misma) y altraciones
dela activación yla received {est siempre
en guardia). Como algunos de estos síntomas.
también pueden reerrso al fobia social de
[Nadine o equi juicio cinco par no hu
cor un diagnöstic innecesario de TEPT. No
obstante, sí parece que estos dos trastormos
son comórbidos en Nadine. También es im-
portante explora I posiblidad de que estos
sintomas de ansiedad puedan ser atribuibles
a una enfermedad no psiquiética © also de
medicamentos otras sustancias, aunque no.
parece haber nada de esto en lato de Nadine,

A evaluarel tipo de traumaadalexente que
a vivido Nadine, conviene recordar que, aun-
que los acosadores son normalmente oros ni
Bos, son os profesores y administradores quie
es contribuyen al problema al no prestar la
suite atención à a cinámic del patio esco-
lar Esto parece cumplio ene caso de Nadine,
Además, los padres de Nadine parecen haber
sido capaces de ignorar la situzción desespera
dade a hasta empezara preocuparse por
la universidad que podría admitida.

Conviene también tener en cuenta que la
madre de Nadine es una mujer chillon y ex-
plesiva ala que la hja ha tratado de no nta
dar desde primera infancia. Esta tenue rel
ción madre-hja probablemente intervino en
La formación de la timidez de Nadine. Elmi-
do a las explosiones de ra maternas podrin
haber contribuido, por ejemplo, a generar esa
sensación constante de no estara salvo, y po-
dria haberla impedido desarrolla las herra
mientas necesarias paro copsolida la sert
dad. Enelcurso de lacvaluación psiquiátrica,
quizá fuera razonable comentare a Nadine a
Posibilidad de que su incapacidad para de-
fenderse del acoso escola al vez esté rlaco-
nada con su deseo intenso de no parecorso en
ada asu vociíerante y atemorizante madre.

DSM-S* Casos cínicos

Lecturas recomendadas

Hara JE Albano AM, Pinon J, tak Cog
ne betavioralthempy sello ora comb

nation in chldhood anit. N Engl J Med
399 25}-2755-2765, 208

CASO 5.4

Miedo a volar

Katharina Meyerbröker, Ph.D.

Olaf Hendricks, unhombre de nego
ios de 51 años de edad, acude ura consul
(ade psique dln que es incapaz de
viajar en avión. Su única ja acababa de dor
Alu yunque desabn con todas sus fuer
zas conocer su primera nt, set ln
capaz de cruzar el océano Alain parar
ve

TI nido a volar del paciente habia co
smenzado'3 aos antes cuando vba nun
avión que tuvo que strrzar en medio de
tna venta Llevaba i volar años jo
ue habia Morado al despegar y al aerizer
Habla con su esposa aun aeropuerto en
ctra ocasión año antes dela ovalación
para acu al boda dela Ha. A pear de
hater bebido una cnidad considerable de
alcohol a Se Hendriks lent el pánico y
se 0086 a subirse al avión, Después de aquel
intento aldo, vendía presenta mucha a
sieda incluso ante I den de volar, ano
dad quel había vado a rechazar una peo
moin laboral y una fet de abo cn el

Trastornos de ansiedad

exterior porque en ambos casos habría teni
do que vieja
Sr Hendricks refirió tristeza y mord
mientos desc que había surgido cata limita
«ión, aunque negó tener Los demás síntomas
neuruvegetaivos propios de la depresión.
Había aumentado su consumo de alcohol a
tees vasos de vino por las noches para poder
«desconectar». Dijo que no había tenio pro-
lemas causa delalcohol ni síntomas deabs-
tinencia, También ij no tener antecedentes
familiares de problemos peiquiítricos
Explicó que no sentía ansiedad en ninguna
otra situación, añadiendo que, en el trabajo,
Jos compañeros lo consideraban un hombre
empresa enérgico y eficaz, capaz de hablar
en público «fácilmente» ante cientos de per-
sonas. Al preguntarl en concreto, dijo que,
siendo niño, a idea de que pudiera alacalo
ur animal salvaje lo tend «petrficados. Este
temor le había impedido icon la familia de
“acampada e incluso dar paseos largos por el
‘campo. De adulto, yarn e preoeupaba que

17

75. “tocaron animales sales pues viva en wna
gran ciudad e iba de vacaciones en tren a
‘otras zonas urbanas,

Diagnósticos

+ Boba especia sucia! ( vajar en
avión

+ Fobia paf, ls animals

Explicación
AS ends produce anta asada a
inde vola queno es capas de time a un
ava pesa desta muy motivado a hacer.
ke Inco pene envias y aropuetsle
rason consider mesa Este miedos
Demistnte y Le a producido un dteioe
Funcional eignifiativ. Por conslpemte,
cumple le crio diagnósticos el aba
open. BIDSMS con ne también spec
core para derbi fobia el een del
Si Hendricks, simule es vols lo
tacoma

(Oro estos stacionaes frecuentes
san lo asensores ls espacio cerrados)

La mayoría de pesonas om una oa
especia omen nis de noto valuación
‘Aunque el Sr Hendrik niga al principio
tener ots aniedades, cre lab tido
un emor muy agusto a eur sacado
por animale Salvaje cundo oa joven ste
Pied es noirdeseampada sro

chan donde es muy improbable encontro
se om un animal sje pero ol DAS per
ne diagnostic loba np indunon
‘spoco probable encontar el til Sic.
Dende put de vist clinic destapar ets
(chas e importante porque I viacin no
solo pueda error marines y dono.
‘er evident Ginapacidd de volar qe con

118

duce aincapacidad de visitarla familia ode
rendir de forma óptima en el trabajo), ino
también a tomar decisiones que podrían no
ser del todo conseientes (el miedo alo ani
males salvajes llevac a evita sistemática
mente Int zonas no urbane).

“Además delos animales y las situaciones,
existe otras categorías de estímulos fbicos
Entre ellas cabe lala naturaleza (.j, lt
ras, tormentas), las heridas e inyecciones en
relación con la sangre (p.ej, aguis, procedi
mientos médicos nvasivos) y otros (p.ej ri
dos fuertes personas dsfrazadas).

La fobia especifica acompaña as siempre
tos trastornos de ansiedad además de alee
trastoenos depresives, por consumo de usta
«ias, síntomas somáticos y de personalidad,
ISr Hendricks nega que el consumo de lc
hol e est ocasionando malestar o disfunción
por lo que no parece cumplir os criterios de
ningtn trastorno del DSMS;no obstante sis
explora más a fondo, uizó aparecería que la
ingestarocturnade alcohol ses fuente de pro-
blemas en algún ámbito de la vida. S resulta
que la fobiaa volar es un síntoma de otr tras-
torno (p.ej, una manifestación de agorafobia),
cs oo trastomo (la agorafobia) sería el diag
néstco mis preciso del DEMS. Sin caberg,
sesin parece l Sr. Hendricks tiene una fobia
‘specifica bastante pie.

Lecturas recomendadas

Enmelhanp PMG Spec nd social phobias in
CD. Morla Psyehiatry 1 (uppi 1993-98,
22

eo RE Glenn D, Lo Bt al Spec bie
‘review of DSMCAV specie hab and pel
any recommendations for DSMV, Dre,
Ansi 272168167, 201,

Zimmern M, Daleympe K, Cheminsi Let
Recon rational offer a the ig
‘nosis of social anxiety disorder and specific
phobia in aul implications for creia ev
Bon in Does, Depress Amel PIE
10,200

DSM-S° Casos clínicos

CASO 5.5

Siempre tensa

Ryan E. Lawrence, MD.
Deborah L. Cabaniss, M.D.

Peggy 15080 es una aux adminis
Katia de 41 años de edad aquien el médico
de aterción primaria deriva a una consulto
Asbultorin de piquito por eerie que
(ei «sempre ena». Vive sola y nunca estu

vo casada mi tuvo js. Jamás hab acudido

Ya Sra. sacaba vivido con su novin de
aude tiempe hasta Smesesantes, momento
nel que l habia roto repentinamente ar
lación para salir con una mujer más oven
Foco después Sa Iacempezó agobiar
se com Is tres cotidianas y la posiblidad
de comete entres en el tajo. e notaba
extrañamente tensa y fatigada. Le costaba
concentrarse. Empezó también preocupar
se excesivamente por el diver y para aho-
ra, o mudó à un apartamento más Barato
en un barrio menos dessble,Acudía cons
tantement à sus compañeros de tabajo ya
su madre en busca de apoyo y tranquilidad.
Nadie parci ero de ayuda yl prscupaba
ser demasiado pesada».

En los 3 meses previos a la evaluación la
Sea Isa empezó no querer sai porla no
he, temiendo que ago malo ib a ocur
3 10 poda pedir ayuda. Más recientemente
habia dejado de salir también por el ía Se
senta también «desprotegida y vulnerable»
ir andande hass rater que tea es

Trastornos de ansiedad

manzanas, por lo que evitaba hacer a com-
pra. Después de describir cómo e las habia
arreglado para que le levaran la comida a
casa, añadió: «Es ridículo, De verdad que creo
que va a ocurrir algo terrible en uno de los
pasillos y que nadie podrá ayudarme, por lo
ue ni siquiera me asomo». En el apariamen
to, menudo lograba relajarse y disfrutar de
un buen libro o alguna película

La Sr, Isaac dijo que habia sido «algo ner.
viosa desde siempres. Durante casi toda la
época del jardin de infacia había Morado des.
coneolada cuando la madre trataba de dejarlo
all Dijo que habs visto a un orientador à os
10 años mientras los padres se divorciaban,
porque sl madre penseba que cra muy de
pendiente», add que nunca le habia gust
do la soledad y que siempre habt tenido no-
vion (a veces más de uno al mismo tempo)
desde le 16años lecdad. Segúndij, db
estar sol y, como siempre he sido atractiva,
unes pas mucho tempo sn parejo». Sin em-
ange, hasta I ruptunn recent, dijo que sin
pres habia considerado eben, Tenia éxito en
El trabajo, hacía deporte (cora) a dir, con
servaba una red sida de amistades y no teía
«verdaderos motives de qué.

Ei Ja primera entovit, la Sra. Isaac dijo
que había estado triste unas semanas cuando,
el novio la dejó, pero no reconoció haberse

19

76. sentido inservible, culpable, despreciable ar
eciónicao suicida, Dijoque pesaba lomismo,
y dormia bien. Nog tener alteraciones psico-
motoras Sisefiió una considerable asad y
cbtuvo 28 puntos en cl Inventario de Ansiedad.
¿le Mec loque indica una ansiedad grave

Diagnóstico

+ Trastomo de onsiedad generalizada,

Explicación

Lastra lao sea vuelto tens, e fatiga
mente y e preocupa en exceso deste hace
Sees, a rai de que su novo romper con
cil. Lecuesta concentra, Sus preocupo
e generanmalesay disfunción, y la levan
à baser una y fra vezque la traquer

‘Aunque algunos de estos síntomas también
podrian arbre a un tatoo depresive,
Tefal ta mayora de los inomas de depre:
sión mayor. Ba cmb Sr Iacsteumple
los criterio del DSM-5 para el trastorno de
Ansiedad generalizada (TAG)

De forma más aguda, la Sa eae ha de
ro una intensa acidad ante lala de
sal deu sparamentoy entrar en el super
mercado lel Estos sonas muestran que
la Sra. Ia podria cumple los cres del
SM. para La agorafobia, que sequen la
presencia de miedo y evtacióncon respecto. el
menos dos situaciones dits Los nto
mas de agorafobia no abstr solo etn pre
sente dade hace pocas mesos, merce deosó
ue require el DIMAS, Dependiendo de a
clic plena oo quelo síntomas de agora
ob merce tención ink la Sec po
dt rr el dingo adicional de tas
tomo de ansead no especificado (agorafobia
con síntomas de duración insider)

Además de realizar un dingnöstico del
SMS, también sería important considera
qué podra aber desencadenado el TAG dela
Sra. las Aunque cs imposible saber conse
tide el motivo de que alguien demo

120

{un tastoroo del ánimo de ansiedad, prestas
atención als factors de estrés psicosocial que
cvincidan con inicio de los sntonas podría
ayudar a efectuara formulación, a determing:
los objetivos ya prescribir un tratamiento.

Enestocao ln. Lane comen presentas
síntomas de ansiedad aguda después de que el
ovio con quien vivía romplera con ella y sl
bier de mudarse oto apartamento. Ambos
cesos constitue factores de estrés agudo La
segunda parte de la respuesta ala pregunta de
«¿Porqué ahora» Leva pensar en cómo ind
den ls factores de cts en Jos problemas dela
vida dela. sac Djp que nunca uba poso
do «much tempo sin parejo» y ei tec
dentes de problemas de separación que habían
«comenzado na infancia. La ansiedad desen
denada pocla separación puede serindicat de
Problems de apego, y los mades deapego dela
dad adultas ree que están relacionados con
Jas primeras relaciones del individuo. Quienes
entoces disfrutaron de vínculos sogures sanca-
paces de iniciar raciones timas con tras per
sonas y pueden, adomás,calmars y regulase
cuendo están los

Las personas con apegos inseguros, en
cambio, pueden hacerse dependientes delos
seres qu
se cuando estén solas y tener sentimientos
ambivalentes hacia aquellos de quienes de
penden. Pensando de esta manera, cabría su
Poner que la Sra. Isaac empezó a presentar
sinlomas a causa de un modo de apego ins
ro cuyo origen estaría en us primeras rela
«iones con a made.

Los indicios de que esto podría sr sí som
que la madre pensara que la Sra. Isaac exe
«demasiado dependiente» durante el divor-
cio; los sentimientos de a Sra. Isne con ne
pecto los efurzos de la madre por apoyar.
La. Sería dtl profundizar sobre las primeras
relaciones de la Sra, Isaac y los patrones de
apego problemáticos surgidos de sus relacio
es románticas Estos patrones quizá emerge-

DSM-5° Casos clínicos

¿ganentarelación terapéutica, donde podrían
Hlegar a ser objeto de tratamiento.

Lecturas recomendadas

stance, Rubio JM, VII et he atente
"are and comorbidity pattems of generalized

ety disorder and major depressive disor
der a national tc): Depress Amd Jane 4,
2013 [Pubilcacon electrónica previa a I
impresa),

Stein DJ, Hollander Kottbaum BO (od
ook of Aris Disorders, 2nd Econ.
ington, DO, Amicon Pocho Publi,
2008.

Caso 5.6

Ansiedad y cirrosis

Andrea DiMartini, M.D.
Catherine Crone, M.D.

‘Se pidisa un servicio de psiquiatria de ent
ce que evaluase a Robert Jennings un varón
Blanco de 50años de edad que ba someterse
auntrasplantedo higado ototópico en el con
texto de una dependencia alcohólica con ci
mosis avanzada y sin otros antecedents pt
quiáteios. Algunas semanas antes lo habían
hospitalizado por hepatitis alcohólica aguda y
le habían diagnosticado una hepatopatía ter
minal. Le presciieron 0 mg/día de prod
selona paratatarlahepatialohólia. Antes
deesa hospitalización no se habia dado cuenta
de que el alcohol le estaba porjudicando serie
mente a salud yle chocó enterarse de que, al
Final, necesitaría un trasplante de hígado. Des

és del alta empezó un programa de trat-
miento para adicciones al que tenía la obli
ción de cometerse para poder estar en la lists
de espera de un posible trasplante.

Trastornos de ansiedad

La inerconsulta psiquiátrica ambulatoria
fue solicitada por el equipo de trasplantes
después de que familia se mostrara preoct=
pad porque el paciente hacía poco que esta
ba cada vez más iritabl y ansioso, y parecia
o ser capaz de afrontar los requisitos del
trasplante. El médico de atención primaria
del Se Jennings le había recetado hacía poco
alprazolam en dosis de 05 mg a demands,
para controlarla ansiedad. Al principi le fue
bien pero, al cabo de varios días, la familia
notó que estaba más irritable, aletargedo y 0
vidadizo.

Al entevitalo,l pacien jo que leva
ba meses cansado ya antes del diagnéstico y
que la fatiga le había ocasionado problemas.
‘en su trabajo de repartidor para ura empresa
de transportes Aunque el disgnóstico bia
sido todo un golpe, dijo quese había sentido

12

77. ‘de muravill» al salir del hospital, con mis
energía y sensación de bienestar Sin embar:
80,1 emana después del alta había empoza
do a notarse ansioso y nervioso. No podía
concentearse ri dormir bien, y estaba à todos
horas preocupado por la salud, diner yla
familia. Pasaba menos tiempo coa o (aula y
dej de ver películas, actividades queantes le
ablan gustado,

Dijo que no tenia pesadillas, seviviscen-
«ias, al conductas de evitación ri pensamien-
tos acelerados. También negó tener ánimo.
bj, ganas de loro, aleaciones del apetito,
anbredonla, desesperanza sensación de in
lidad eins suicidas. Admitió que a veces e.
sent culpable por el alcohol y cl daño que
este le había ocasionado, a ly a su familia
"Neg que hubiera vo a beber alcohol des-
de el ingreso. Si confess quelo ira tenor
ue someterse a una terapia paca adictos y
que había discutido con el equipo de tra
plantes a causa de est requisito, En ol pasado
se aba considerado capez de enfentars a
la mayoría delos problemas de la vida sin
que estos le superaran. La familia confirmó
sta descripción de s mismo, no pareciéndo-
les propia del su conducta reciente,

Alexaminarst estado mental lS Jennings

¡parecía como un hombre Ligeramente crc,
de aspect cansado y delgado, La marchn era.
normal pero se remo inquieto al estar senta
do Mira alos oj y respondía cormsstamen,
to, aungue hizo varias veces cometarios del
tipo de «Algo no va bien» y «No todo es de la
cabezas. El act aparecía ansioso e tbe y
Fable con beusquedad Parecía distraído poro
jo no tener confusión ni desorientación. No
tenia delirio alucinaciones. Los pensamier-
tes eran lógicos y coherentes, sin desorganiza-
“ny lesrespuestas crecían de latencia, Obtu-
vo 26:elos20 puntos postblesenelminsesamen
cognoscitivo (MEC), perdiendo puntos en el
recuerdo y la serio de sets Las resultados de
Les pracbas delos trazos Ay B fueron normales,

12

aunque pidió quee reiten as Instruccion
dela pare

Diagnósticos

+ Trastorno por consumo de alcohol.
+ Trastomo de ansiedad inducido por medi
camentes (esteroides),

Explicación

lr, Jennings leva fatigado varios meses. y
diagnóstico y el tratamiento de su cross he
páticasiguió unestalido de euforia que duró
1 semana, al que a su vez siguieron ansiedad,
depresión estabilidad, alteraciones cogne
vas insorano. El equipo evaluador buscara
causas que grosso modo explicasen ls sino
mas psiquiátricos del Sr. Jennings, y la bis
queda inicial se centrafa en causas orgánica
Las hepatopatia rara vez producen ansiedad
directamente, pero los esteroides inducen a
menudo una sensación inicial de bienestar se.
uid, al cabo de 12 semanas, de síntomas
más negativos o desagradables de alteración
del énimo ode ansiedad.

Se deberían tener también en cuenta otros
diagnósticos. La fatiga, la dificultad para con
centrrseÿ a disminución de as actividades
placenteras indican, por ejemplo, la posi
da de un trastorno depresivo mayor aunque
gure de estos síntomas podrían atribuirse
A Limitaciones fisicas progresivas derivadas
desu bepatopati avanzada, Siel diagnóstico
de depresién se abordara de manera amplia
«integral» en los pacientes fisicamente enfer
mos, estos síntomas se considerarían dentro
de los criterios diagnósticos del DSM para
Al trastorno depresivo mayor, a pesar de su
posible origen fico. Sin embargo, al evaluar
más a fondo la presentación del paciente no
se encontraron problemas persistentes de ini“
mo bajo, ganas de orar y otros sintomas de
presivos p.ej anhedonia,insomnio persis
fente, alteración del apetito, pensamientos

DSM-5° Casos clínicos

inapropiados de culpa o pensamientos recur
Frentes sobre la muerte 0 € suicidio). La des
preston mayo: parece improbable,

También hay que tener en cuenta ls tas-
¡oros de ansiedad, como el trastorne de an
Add generalizada y el rastomo de pánico.
Sin bargo, los síntomas del paciente pare:
ce estar diretamente relacionados con los

Terides, y su duracidn no es suficiente para
Cumplir los requisitos del diagnóstico de otro

astormo de ansiedad.

La enfermedad, los tratamiento y las cr
cunstancae potencialmente morales pueden
¿reducir um trastomo de estrés agudo, un tas
Homo de adeptación y un trastorno de estes
postraumático, Sin embargo este paciente en

‚et no parce cumpl los trios de nine

trastorno traumático. Además, debe obser
‘rate que se sintióbien apesar de su agé
cy que fue solo más tae cuando aparecieron
Jasateracionesdelánimo y el comportamiento.
Este patrón no descartaia un diagnóstico tra
nic, aunque rd su peobebllidad.

Un importante aspecto diagnóstico tener
muy en cuento es la dependencia alcohólica
¿el Sr Jennings. Al comienzo de la abstinen-
«ia, los pacientes suelen presentar síntomas.

ansiedad, Iritailidad y depresión. Estos
sintomas contbuyen aa elevada tasa dre.
caídas que se observa tas la rehaltación.
Incluso en el contexto de una enfermedad po-
tencolmente mortal yla necesidad de un tras-
plante el número de individuos que recacrían
‘considerable Este pacenteen particular an
bin ha empezado à tomar benzodiscepinas,
que pueden inducir ania de consumo y pre
Pilar la recaída, H paciente die que no consu
me ah, peo está en una lista de espere de
Kaplan yla recaída podría sacarle de dicha
sta. Para vigilar si bebe a escondidas, estaría
Justcado controlarlo mediante enteviss su-
‘tives y pruebas toxicológicos al azar

EI cusdro actual del Se, Jennings también
podria deberse a un trastorno neurocognitive

Trastomos de ansiedad

Los pacientes con hepatopatia avanzada nor-
malmerte presentan una encefalopatía hepät-
<a minim, fenómeno que se caracteriza por
lleraciones sutiles, per importantes del ren
‘imient tanto físico como mental. SI se com-
para con la encefalopatía hepática (delrium
debido ota afección médica enel DSM5) La
forma mínima no cursa con alteración de la
conscienla ni con rastonos francos compor-
tamentales o cognitivos. En cambio, los pa
«cientes ienenves alteraciones dela person
Had delcomportamiento,comotrrtablidad,
fatiga excesiva o sommolencio junto a un sutil
deterioro o reardo cognilivo. Normalmente,
los deterioros de la velocidad psicomotora, la
«tención visual yla percepion no resultaneri-
lentes con las pruebas más bísicas, como el
MEC, sino quese precisan pruebas picométri-
cas específicas para descubrirls (p.ej prue
bas delos trazos A y B, amplitud de dígitos,
velocidad de golpeo digital).

Detoctr exist encefalopatía Inepálica mi
ima es importante porque los pacientes con
este diagnóstico normalmente no mejoran con
luso de antisepresivos de ansiltics, sino
que precisan tratamiento con firmacos educ»
tores del amoniaco. La combinación de un
encefalopatía hepática mínimacon unmetabo-
Hsmohepético rlentizado vuelve los pacon-
tes más sensibles a los efectos secundarios de
los fármacos (o. e), rtardo cognitive de ben
zodinsepinas, sadentes, analgésicos anti.
éngios),Enolensodl Se Jennings, cl empeo
ramiento de los sintomas podría haberse
debido al uso de una benzodiscepina. Estos
pacientes tienen que evita os medicamentos
spaces de empeorar la función eogaltiva, y
también deben viilarse por si surgiera una
encefalopatía hepática franca. Dado que los
problemas cogritivos que acompañan aa en-
‘efalopatia hepática minima se sobe que dete-
oran el rendimiento diario y algunas capac-
dades, como la de conduci, a este paciente
habría que hablae desl puede debe seguir

128

78. -sonduciendo (lo que tendría importantes com
Sccuencas para su trabajo como repartidor)
Una vor reido el alprazolam y tratados sus
niveles de amoniaco (si procede), sele podría
reevaluae para determinar su cognición basal.

Lecturas recomendadas

DiMartni A, Crone €, Fireman M, Dew MA:
Peyehiatrc aspect of organ transplantation

in critical care. Cut Care Clin 24(9949-98,
2008

DiMariniA, Dew MA, Crone C: Organ napa
{ation en Kaplan & Sadocks Comprehensive
Textbook of Payet 9 Edito, Ya Eling
por Such dock VA Re Pedi PA
ppineit Winns king 203, pp 2812

Duiboteky AN, Avikae, Stem TA, Axelrod L
The neuropsychitie complications of ju.
corto ue tro pechos reise: ry.

DSM-5* Casos clínicos

CAPÍTULO 6

Trastorno obsesivo-compulsivo
y trastornos relacionados

INTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

El DSM-5 ha ado un capitulo nuevo
para un grupo de trastomos que cursan on
pensamientos esos y conductas compl
ira Estos son cl tatonoobeeiv compa
Vo (TOC), el trastorno dlsmórico compel
(700) el rastro de acumulación la co
Toma (asomo de arancel poo) y el
traatomo de excoición (rascarse la ple.
Como suce enla mayor parte del DSMS,
ersten también categoria par aquellos pa
cintas cuyos ina son secundarios ame
dicamentes ola sustancias e deben algu
na enfermedad fsca ono aıban de cumpli
los ci de uno dels trasteros ados
“Aunque l TOC ta said del capítulo de
cado os tronos de aricdd en e DOM,
los reci cndnales del TOC siguen endo
lo mise, reltivamente Shan creado vos
esprcifcadore par clara subraya de

ln categoria más ampli Porejemplo, el espec
ado de sintrespeccóno separa a los pacien
tes con introspección buona o aceptable de
aquellos otros on poca intospocción o ausen-
ía de introspección con creencias delirantes.
ELDSMS contempla también per el TOC un
especificados de relación con tc, La alor
ión dela introspección y losis es elínicamen-
teimportantenosalo porque distingue, paren:
temente,
pacientes
ción de estos suhgrupos puede orientar el rta
rico onsiderablemente

El TDC se pasó a este nuevo capítulo des-
pus de haber estado anteriormente incluido
entre un grupo de trastos que ahora, enel
SMS, se incluyen en el capítulo de tastor-
os de sintomas somáticos y trastomos rel
«ionados. Aunque presenta Inquietudes so-

125

79. mática, las personas con TDC tienden a no
tener ni La misma comorbilidad, ni los mis
mos antecedentes familiares, i otras caracte
ístcas quese observan en quienes reciben el
«diagnóstico de uno delos trastomos desinto-
mas somáticos. A igual que en el TOC,
TDC también se incluyo un copeificador de
vintrospección». Alas personas que, deforow
elrant, están convencidas de que sus een
cias propias del TDC son ciertas no se les
diagnostica un trastorno psicótico concomi
(pel trastorno delirante) de ellas se
dra que tenen un TDC com ausencia de i
trospecció.

‘Arrancarse el pelo y pelizense I piel son
lus conductas repetidas centradas en el cuer-
po que se observan con més frecuencia, El
trastomo de arrancar el peo, latrioiloma
ía, se incluía antes entre los trastonos del
control de osimpulsos no cosficdos en otra
parte, junto la plromaría y el trastoro exe
plosivo intermitente, mientras que el tastor-
0 de pellizcarse a piel, o trastorno de exco-
rec, es nuevo en el DSM:S, Ambos cursan
con el tipo de conductas disfuncionales, per-
'istentesyrepeiiva que cnractorizan al ra
tomo obsesivo-compulsiv y los demás ras.

nos relacionados con dl

FA trastorno de acumulación también es
nuevo en el DSM. Antes se citaba única.
mente como posible criterio para diagnosticar
«e trastorno obsesivoompulsivo dela perso

nalidad, pro ls datos indican que laacumu-
lación disfuncional se produce a menudo sin
diagnósticos acompañantes que expliquen.
‘ste conduct

EI TOC se incluía anteriormente entr os
trastornos de ensiedad, quese esplicanahora
en el capítulo precedente del DSM-S. La ane
siedad puede ser un rasgo prominente en el
trastomo obsesivo-<ompulsivo yen los tra»
tornos con d relacionados, y la presencia o>
mórbida de trartornos de ansiedad es un he
cho frecuente Aunquela ansiedad comárbida
también se debe abordar, la creación de una
eategoría distinta en el DSM-5 podría poten
«iarelreconocimiento de un geupode trstoe.
os que merscen atención clínica y se encuen
tran hoy en día infradiagnosticados

Lecturas recomendadas

Grat JE, Olay BL, Chabot SR, ta Sin
Picking disorder Am Peli y 165191165
Hie, 2012

Hollander Y, Zohar], Ssovatka PJ, Regler DA
(ed Otsessive- Compulsive Spectrum Dior
(den: Refining the Research Agenda oc DOM Y.
Arington, VA, American Psychiatrie Associ
ren

Philipe KA: Understanding Body Dysmorphic
Dioner: An Essential Guide, Oxford, UK,
(Oxford University res, 29,

Soin DJ nebo, NA, Benven Of Should OCD
be casi as an any disorder in DSM?
Depress Any 70495-502010.

DSM-S® Casos clínicos.

CASO 6.1

Depresión

‘Mayumi Okuda, M.D.
Helen Blair Simpson, MD, Ph.D.

Samuel King, un conserje de 52 anos
de edad, tolero, ade para trame una de
presión. Levab años luchando consus so
mas depresivos y haba probado la Buoxetin,
életalopran y la psicoterapia de apoyo, con
mejoras eve. Tbjba tiempo completo,
aunque ellaba algunas actividades era
delta

A preguntare cómo estaba, el Sr. King
ao que estaba bajo e ánimo, o disíutaba
de nada, padecía insomnlo, e sentía inl
y le costaba concentrar y tomar decisio
nes. Neg6 tener Ideas de suicido actual
mente, pero añadió que, unos meses antes
ce había quedado mirando las vas del me-
troy había ponsado en salar, Refirió que
Ab alcohol devez en cuando pero queno
tornaba drogas

AL preguntarl si padecía ansiedad, el
King dp que e preocupaba conta en
termedados como el VIE AI nota un lor
inusualmente fuerte a desinfctanto, len
trevistador preguntó al St. King tenia al
gun bio de limpieza especial en relación
‘cola preocupación que sentía por l VIEL EI
Si King hizo una pausa y exp que evitas
I tocar prietlamenteculquie ova fuera
de casa. Al animal sega, lS. King dijo
que, stan siquiera se acercaba a cosas que,

en eu opinión, pudieran estar contaminadas,
tenía que lavarse las manos de manera ince-
sante con leía doméstica. Se lavaba las ma-
os una media de hasta 30 veces al di, em-
pleandohoras e esta retina. E contacto físico
er especialmente dificil. Ir la Arteria y usar
transporte público suponían grandes pro-
blemas, y casi habia dejo de tratara todo el
mundo y detener relaciones somónticas,

Al preguntarle si le proocupaban otras co
sas el St, King dijo que le venían pensamien=
106 intrusivos de pegar a alguien, miedo a
decir algo que pudiera resaltar ofensivo o in.
exacto y temor a molestar a sus vecinos. Para
«ontramestar la ansiedad que le producten
tas imagenes y pensamientos, reptía men
Talente los conversaciones previa, llevaba
arcos de lo que deca ya menudo se discul-
pala por miedo s haber sonado incultants. AL
ducharse, procuraba que el agua slo llegara
en la bañera determinado nivel, por miedo.

despistane € inundar asus vecs.

Utilizado guantes en el trabajo y rendía
bien, No tenia enfermedades físicas. Pasaba
la mayor pare dal tempo libre en casa, Au
que le gustaba la compañía de tras personas,
úloniedo a tener que tocar algosilo invitaban.
a comer o a case de alguien era demasiado.

para él

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 127

80. La exploración descubrió a un varón con
vestimenta informal que ll fuertemente a Je-
a. Aparecia preocupado y constrñido, pero
emostraba colaborador coherente y prog
co. Negó habe tenido alucinaciones v ideas
muy fas, Negó que actualmente tuviera in
tención de haceree daño o de dar a alguien.
La cognición estaba intact. Recorocia que sus
temoreselmpulsos eran «coma e locus», pero
«reía que estaban fuera desu control

Diagnósticos

+ Trastorno obsesivo-compulsivo, con in
trospacción buena o aceptable.
+ Trastorno depresivo mayor

Explicación
Se King presenta síntomas depresivos prom
eto, además de socios y compares
Fer dodo nheden, nano, ers:
cin de nui, aera dead de con.
Contin y sla reino Eto o
mas prie desd hace mucho más fempo
ques seras que e ere ba oa
oem said de vin y no pacos haber
sid desencadenados por inguna sustancia ni
Tinguna enfermedad Ita, Maree claramente
gré de depresión mayor

Laeralann cl stom corto compu
sivo TOC) pute ser men fic EIS King co
theta cios y compases en pn
mea te pro mu pants so an
patine nt epee. Pelo, alu
‘linden pale TOC ree ce routs
pain, conc, que permi paras
con ition gado de intent hablar de
persue rinnen yamporaminte
{he pueden remains.

El SMS define que as besiones tenen
dos cualidades: en prime ga on pense
mientos impulsos 6 imégenee neurentesy
etre que ungen de manera ray
o deseada, y que nose den

128

sidad angustia. En segundo lugar la peso»
a tata e ignorar, suprimir o neutralizar e,
{os sintomas mediante algin otro pensamiento
¡acto (es decir mediante una compulsión)

HL Sr King ofre varias obsesiones. Entre
la hay obcesiones de contaminación (mido
a contracrol VIA), de agresión (imágenes in
‘uss de pegar a alguen), de escrupulosidad
(miedo a parecer ofensivo inexacto) y dei
ctra (exactitud dol nivel del agua), Las inc
Leatoa de ignorar o suprimir los pensouen
tos, impolsoso imagenes pueden tomar forma
de evitación yproduci considerable disope
cidad. Esto es as en ol cas del Sr King que
asa horas con sus rutinas del TOC y evita
salir de su apartamento, relacionarse con la
gent y hacerlos recados más básicos.

Enel DSMS se han incluido varios cambios
temores describir las obsesiones Por emp,
ele el témino urencinn luar de impulso
para evitar confusiones con los tasturmos del
control de los impulsos (NT: Esto es asien el
original inglés habiéndoos traducido urge como
Aimpuiso en La versión española) Enel DEMS
emplea también al término o dose en ga
einprpü pare sellar lara de que las
personas con TOC contemplan sus propice sí
tomas con grados variables de egoditonía, Pe
alimente, aunque se dios que Is obsesiones
producer normalmente ansiedad oangust las
Investigaciones indian que no todas las obse-
siones l hacen en grado

El Ss King presenta ta
pulsiones Las compulsiones se definen como
conductas (p.ej, lnvarse las manos) o actos
mentales (p.ej contar) de caráctr repetitivo
que la persona se siente impulsada a realizar
en respuesta alas obsesiones o siguiendo ree
las que deben aplicarse rigidamente. Estos
comportamientos o actos mentales deben ir
dirigidos a reducirla angustia 0 a prevenir
sucesos temidos, pero también han de ser ex
cesivs 0 deben carecer de conexión realista
con los sucesos previstos, El paciente refiere

DSM-5° Cacos clínicos

varas compulsiones: lavarse las manos de
forma excesiva, comprobaciones (leva dia.
ios), repeticiones (aclarar repetidamente lo
dicho) y compulsions mentales (cepasar
mentalmente las conversaciones previa)

‘Comoe observa en toda el DSM.5, el TOC
eure que Ios síntomas scan causa de ma.
Jestar o deterioro. Normalmente, el TOC
requiere mucho tiempo (1 hora al día esla
norma orientativa) y produce malestar y de
ferioro en varia esferas de la vida del pacion-
te Aunqueel Se King es capaz de trabajar au
ocupación podeía haberla legido bajo la in
fluencia delos síntomas del TOC (son pocos
los trabajos que permiten llevar siempre
guantes y usar lejía frecuentemente). No es
solo quelossíntomas eleven mucho tiempo:
el paciente parece un hombre solitario yasla-
do cuya vida so ha visto considerablemente
afectada porel TOC:

Es importante explorar sos síntomas del
"TOC pueden atribuirse a alguna sustancia
medicación, enfermedad física o alteración
psiquiátrico concurrente A partic de la histo
Fa, parece que d e King no tuna medicamen:
tos abus de drogas, ni Hen enfermedades
rgábicas, nl presenta síntomas ficos; por
tanto, se trataría de causas poco probables,

Los pensemientos recumentes y las con-
Auclas repetitivas pueden hallres en otros
Aiagnésticos peiquétics. Para descartar es
tos otrs diagnósticos, el clínico debe formu-
Jar al paciente una serie de preguntas muy
concretas. Por ejemplo, los pensamientos re
coments, las conductas de evitación y la ne-
cesidad repetida de tranquilizrse también
pueden observarso ea os tastomos de ansic-
dad (p.ej al tasiono de ansiedad general
zada y el trastomo de ansiedad social). Las
obsesiones del TOC también deben distin
une de nsrwniacione del trstomo depre:
vo mayor, donde les pensamientos son nor
malenento más congruentes con el estado de

ánimo y no se experimentan necesariamente
como ntrusoso amgustiosos. Cuando se iden
fifa un TOC, resulta il explorar de forma
specifica la posibilidad de que haya otros
trastornos relacionados (p. ej trastorno dis
mérfco corporal, rastomo de acumulación),
que pueden cursar de forma parecida al TOC
yasocarseadl

Para subdividir los síntomas del TOC, el
DSMS enumera dos especificadores. El pri
mero identifica alos pacientes con TOC que
úpadecenohan padecido también untrostano
lots los datos indican que los pacientes con
‘TOC y antecedentes de trastornos de tes po
lan presentar un curso cínico y una res
puesta al tratamiento diferente delos quese
observan en ls casos de TOC in llos

El segundo especificador del DSMS tiene
que ver con la introspección, que varía signi
fiativamente entr las distintas pesonas con
TOC. Los tes especficadores de introspeo-
ción son: buena 0 aceptable, poca y ausene
ElSr King parece comprender que sus ideas
‘bsesivas no son ciertas, por Jo que estaría
dentro dela categoria con más introspección
Quienes están totalmente convencidos de la
validez de sus creencias en el seno del TOC
se habrían considerado anteriormente casos
«delirantes, pero el DSM- los integra en el
“diagnóstico de TOC con el especficador de
«ausencia de introspección/con creencias de-
Trane.

Lecturas recomendadas

Hollander E, Zohar), Svat, Regir DA (odo)
Obsessive-Compulsve Spectrum Disorders
Refining the Research Agenda for DSM-V,
Ag, VA, American Psjchlti Associ
o 2.

Leckman JF, Denys D, Simpson HD, el: Obras
wevconpusivedaonder a review ofthe dog
‘ost crn and posible type and ier
tional species for OSM, Depress Amies
rgsir 527,200

‘Trastorno obsesivo-compulsivo y trastomos relacionados

81. CASO 6.2

Gérmenes

Dan J. Stein, M.D., Ph.D.
Helen Blair Simpson, M.D., Ph.D.
Katharine A. Philips, M.D.

Trevor Lewis, unsolro de 2añosque
vive can sus padres, es leva por su madre
al consulta de pauiati La madre expli
que, desde adolescencia, el hijo habi str
¿preocupado por los gérmenes, po loque
vais states de lavado de manos y du
Chas desde hacía ya mucho impo, Durante
tee úhimos 6 mess os sxomas habla en
peorado notablemente, Ahor le inquieaba
Contraer el VIH y se pasba el día véndose
ro sol ei cuerpo, ino también toda la ropa
de very la de cama, Habla empezado ain
six cn que om también deba vas
ropas de vestir yde cama periódicamente, lo
que hab desencadenado la actual consulta

1 Se Lewis habia tomado ha tempo un
inibidor selectivo de la recapiaión desert
nina y había acudido a una teapla cogi
vo<ondsctala causa de us síntomas. Estas
ras tiron cito fee pov y pudo
hornet. Sin embargo, os ine
rase haben impedido cabros estudis
prions y trabajar fue de cat; ca desde
rc tiempo que la cua staba ceavamente
lor de gámenes ise comparto con el mur
docxter Sinombargo en lines meses
aba señalado cada vez más que también la
casa estab contaminada, ciao porel VIEL

"nel moment de la consulta, el Sr Lewis
mo tenia otros síntomas del trostono bes
vo-compulivo (TOC) ni delos trastornos con

130

dl relacionados, como obsesiones sextaes,
roligiosas y de otros tipos; preocupación por
aspecto las compras, o conductas repetit
vas centradas en el cuerpo. Sin embargo, enel
pasado también habia tonido obsesiones de
ao, rferdas sí mismo y alos demós Ju
to a las correspondientes compulsiones de
comprobación (p.ej, comprobar que había
apagado el ge) Tenía antecedentes infantiles
ets motores, Durante elbachillerato había
observado que ls marihuana aliviaba I ancie.
nd. En referencia a su aisamionto social, dijo
que no había tenido acoso nia la mariano
ia ninguna otra sustancia pecoactva desde
hacía como mínimo 10 años.

Durant cl examen del estado mental els
pecto el Sr. Lewis era desalifado y despeina-
¿do Estaba plenamente convencido de que el
VIH habia contaminado casa y que sus lava
os y limpiezas eran necesarios para no can-
traerla infección. Al decirle que el VIH solo se
propaga a través do los líquidos corporles,
contestó que el VIH podía haber llegado a a
casa en el sudor ola saliva delas visitas. En
cualquier caso, el vires bien podía sobreviviren
las prendas de vestir yla ropa de cama, intro»
lucirse después enelcuarpoatravésdelaboca,
Los oosy otros orificios. Añadió que sus padres
habían tratado de convencerlo de quese preo-
cupshaoxcesivamente peronosolo nolo cre,
sino que la preccupaciónreapareca una y ota

DSM-S* Casos clínicos

vez, inchs trataba de pensar en cualguice
¿tra cosa. No habia signos de alucineciones ni
de trastomo formal del pensamiento. Negó
{odaintencén de dañarse o matarse, iasímic-
smo ni nadie. La cognición estaba intacta

Diagnóstico
+ Tastomo obseivocompuisiv, nacion
doce Ge, com usec de introspección.

Explicación
FA Sr Lewis está convencido de que su casa
tet contaminada por e VI. E incas de
primär els pension inquietas a
Intooe Seeks big ra conduc
tas krcionale cn respuesta mu preocupa.
Sons Esa conductas leconsumenel
lay resaltan deiiants dese la perspec
Seo y labora. Cumple os tro no
putcos de DSS pare TOC Lapnosepe-
Son pora contaminación yla lime, con
ioe criminales de lavado, son wo
inn sintoráticfrcuento en TOC

ADS enunea béndosespecicado-
te de TOC. Ere expec neón
ba en a bogannia verde
peta que nia que as pans con TOC
Yi sa enclpmietzcencl puede pee
nein ngs dns y que pe
enc ose deoxy cour ner
Hd y a irn IS: Lewis vo ts
mat a naci E DSMS emi o.
trend alarme, en concrete
pro tila pena con TOC per sin
trepecadnbuo oaeptbl pocatnieepen
encadenar ten cela.
opeciador sra de nepentn/con
ceria dern ap no ao al TOC,
So ten al atone dnd opor y
Alte de acorn y pores ea
1 ende vido y camente ti

Los pensamientos obsesivo y a onus
tus complete se seran en oo aoe

torno de ansiedad por enfermedad (TAE), se
gún el DSMES, Js preocupa tener 9 contraer
vna enfermedad grave; pueden, además, Hee
vara cabo conductas excesivas en relación con
esto, como buscar que ls tranguilcen. Al

Levis le preocupa contraer el VIH, lo que po-
ía llevara pensar que padece un TAB. Sus.
compulsones de limpieza y comprobación sin
‘embargo, son más típicas del TOC, tampoco.
hay sintomas somáticos, i otras preocupacio-
mos por a salud ni búsqueda eno cuerpo de
signos de enfermedad, elementos todos elos
frecuentes en el TAB, Asimismo, aunque los
pacientes cu trastorno de ansledad generale
zada poeden estar prescupados por su salud o
la de ots persons, presentan tambén inquie
tudes de oto tipo y carecen de compulsiones,

Los pacientes con trastorno delrant no tee
cn las obsesiones, compulslons, preocupar
«iones y demás síntomas característicos del
TOC y los trastomos relacionados con él. En
cambio, los pacientes con TOC y trs Lastor-
not relacionados, cuando presentan ausencia
de introspección o rencias delirantes, sí pue-
den parecer que sen dlitios, aunque sin los
dtemásraegosdeostrastomos psicóticos, omo
alicinaciones oalteraionesformales del per»
Samiento, Aunque el uso de sustancias puede
secarse síntomas pñcéticon, en el presente
¿a no se observa ninguna slación temporal
parent ente el consumo de drogas y apa
rcién delos síntomas. El Sr. Lewis tampoco
‘iene antecedentes quecugleranla presenciado
alguna enfermedad orgánica.

"Resullaria útil tener una descripción más
detalada de le naturaleza yla gravedad de
Jos síntomas del TOC del Sr. Levis incluidos
cl tecioro funcional y la eviación. Por en
loc Se Lewis se present desaliñado y des-
peinado, lo que podria parecer raro para al-
en cr tanta preocupación por alimpiezo
Sin embargo, su aspecto podría explicarse si
los rituales de contaminación llevan tanto
tiempo que evita empezarlos

‘Tastomo obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 181

82. Aunque el diggnéstico del St. Lewis parese
aro, quizá fuera útil hacer uso de una de las
escalas de intensidad sintomática que existen
para el TOC, como la Yale-Brown Obsesion
Compulsivo Sei (escala obsesivo-compaliva
de Yale Brown), de una escala para mediela
capacidad de introspección/ deitanto, como
in Breen Assessment of Betis Sel ese de
evaluación de creencias de Brown)

Lecturas recomendadas

de Tai PL, van Kradenburg Mies , Sen DJ
Comparison of ebvesvecompulsive disnder

patients with ond without comorbid putnive
Obsessive-compulsive spectrum disorders
sng a stuctred clinical interview. Compe
Pay 428) 291-80, 201

sen IL, Philips KA, Dar L, eta: The Brown
“Anssrnent o Bali Seale: rit ad val
ty Am] Peyhiatey 158010 109, 198

Goodman WK, Pie LA Rasmus SA tal The
Yale Browa Obsessive Compulsivo Sale Y
development, se, and rela: Arch Ger
Psych 4611 1006-1011 199,

Lacan JE Denys, Simpson Fe: es
‘vecempulsive ddr» review ofthe dia
ose criteria and possible subtypes and
«lrnensional species for DSM-Y. Depress
Ansley 246)307-527,290

CASO 6.3

Preocupación por el aspecto

Katharine A. Philips, M.D.

Vincent Mancini, un varón blanco sl
lero de% ahos de edad, es llevado por us po
Ares al psiquiatra porque los síntomas del io
los angustinn, Desde que tenía 13 años está
excesivamente preccupado porlas cicatrices
dela pil el «poco pelo», la sasimetriay de sus
reas y su compleción «debilucha» y «poco
musculoso». Aunque de aspecto normal, el Sr.
Mancini estaba plenamente convencido de que
era «feo y home», cela que los demás ha
blaban y 0 rean del por su aspecto fico.

192

Se Mancini pasaba 5 6 horas al dis com
probando de manera compulsiva Las zonas de
su cuerpo que no le gustaban en el espojo y
otras superficies reflectantes, como los est
parates, pelnándose excesivamente para sha
(er que el cabello parezca abundante, irá
doce de las orejas para tratar de sigualrlas»
y comparando su aspecto con el de otros. Se
Rurgaba compulsivamente la pil, aveces con
uch, para intentar «limpiarla». Levanta
a pesas a dario y normalmente llevaba var

DSM-S* Casos olínicos

ri capas de camisetas encima para parecer
más corpulento. Cas siempre llevaba gorra
para ocultar el polo. Había recibido trata-
rsento dermatológico para sus problemas de
ple, pero pensaba que no le habia servido de
rada

EISt Mancini faltó varios meses al instituto
porque estaba demasiado preocupado como
para hacer los deberes se sentía empujado a
salio clase para miruse en espejos y estaba
«demaciado cohibido como pare dejase ver;
porestemotivono pudoica la universidad. Se
tajo socialmente y no saa con nadie por.
«queminguna chica quería salir on alguien tan
feo como yo». A menudo pensaba en sucias»
se porque la vida no merecía La pena ssi parez-
co un adofesio» y porque se sentí aislado y
cundenado al ostracism à cosa desu «falo
ad. Los padres dijeron que estaban preocu
pados por sus «estalidos violentos», que se
producían cuando se sentís especialmente en
fadado y angustiado por su aspecto, ocuando
trataban de aljarl del espjo

El: Mancini refirió tener ánimo deprimi-
o, anhedonia, sensación de ser despreciable,
mala concentración e idención suicida, todo lo
«sal trbula à La preocupación por su aspecto
fico. Para atomedcane I angustia que este
leocasionaba, bebía alcohol y fumaba maria:
a Consumi proteinas en polvo para hacer
músculo», pero dijo queno tomaba ni esteri-
(den armbolizantes, ts fármacos potencia
dores del rendimiento, ni ninguna droga. Ho.
bia padecido una ansiedad angustiosa y
problemática en os contextos socials acia el
Final de la adolescencia, que atribuía al hecho
de sentiree «estúpido»; sin embargo, negó hae
ber tenido recientemente arsedad socal

EI Se Mancini caeci de antecedentes mé.
dis de interés y notomabo ninguno medica:
ción. La madre tenía un trastorno obsesi-
vorcompulsivo (TOC),

El Se. Mancini se presentó bien vestido y
ado llevando una gorra de bisbol.No pre

sentaba defecos fsicos obvios, El contacto
ocular era deficiente. Estaba bien orientado y
la cognición co mantenía en general intacta. El
flo era illes el ánimo estaba deprimido,
con idención suicida de tipo pasivo. No pre:
sentaba anomalia pcomotries; el habla era
normal, Estaba pleramente convencido de que
era feo pero no tena otros somos psicóticos,
Creía que sus «defectos» físicos eran reale y
no atribuibles a ningún trastorno psiquiítrico

Diagnóstico

+ Trastomo dismórfico corporal, con ausen-
cia de introspección /creencias delirantes,
con dismorfa muscular

Explicación
ASE Mani e prescupan defetos o als
que poraboensunpedo Feo ques denis
obrero conden nimi Lapse:
Sn prados mals amant ri
voy deterioro fancenl Seine DEM pede
untere ni por TD.

TDC frente y feta igrament más
als mujeres que os varones Aldodos de
dos tro de o osos ean na infancia
ado ITD puede aaa
quie 200 dl po (on cuencia Gro
1 cabeza) y me re a var La pre
gación cpa una media de 33 hans al di
Borate a evolución del toro, ods ls
afséados make oducts © woe meno
repele 9}, compara) que pretenden
regar comprar culos defects en
dos uscar conto mapeo ete Hur
reel pe, cone fin de mora los defectos
{neo prcbido, sun sintoma cuente
a DC. En ls aos diagnostic un IDC
nr de untrtoo de ordi,

Tas prrocuaciónes pore eco seen
produc tro mana menudo nte.
Aldor de) de os padron TOC
tenn des de ula durante la vide, nor

‘Trastomo obsesioo-compulsivo y trastornos relacionados 13

83. malinente abbuidas al TDC, y un 25 % 0 més
intentan, de hecho, suicidas. Aunque limito
dos, ls dats disponibles indican una taa de
suicidios realmente alt, Las conductas apres
vaso violentas pueden ser síntoma del TDC.

Les trios diagnósticos del TOC comprar
den espeificadores para indicar el grado de
introspección respect als creencias del tras-
‘ono; con intrspeccion buena o aceptable, con
pocaintespeccin y con ausencia de intospecr
«ión/con creencias delrantes EI Se Mancini
tine ausencia de introspeción/ersencins dei
antes porque está convencido de que eo. La
poca introspección es feruento y almdedor de
tun tercio de las personas diagnosticadas de
‘TDC presentan crooncis delirantes, A quienes
tienen concis delirantes de carácter sncf
cocorporal se es debo diegnosticar un TDC en
lugar de un trator psicótico, El Sr Mancini
Aine eas específicas del TDC y deliios den.
forenca, quese producen nla mayoría delas
personas con TDC. Los síntomas patios de
to io no son pics del THC.

Los criterios diagnósticos del TDC com:
prenden también un especiicadorde.dismor-
o muscular, que es a idea preocupante de
que la complexión del propio cuerpo es de
masiado pequeña o escasarsente musculos.
Este especificador se usa incluso sala perso-
na le inquietan otras zonas del cuerpo. Por
tanto, en el diagnóstico del Sr Mancini se in-
lue ese especificado La dismorfia muscu-
lar so considera una forma de TDC, en lugar
de un trastorno dela alimontación, porque
cumple los crteios diagnósticos del TDC y
no todas as personas con dismorfia muscular
presentan conductas alimentarias anormales

TOC enwen come con cl TOC Ls preve
pacones las cbsesiones y ls conductas repetir
vas person aquel refern en core ade
tosporesicosenelfíico La preocwpaciónpor la
simetría, que puede sr síntoma del TOC, debe
«considerarse síntoma cel TDC cuando se reee
Al aepeto fdo, coma en eso del Se. Mani.

184

HTC y TOC parecen esta elcionadios mo
rea madre el Se Mancini tiene TOC) pero
existen diferencias. Entre ellas cabe destacar
una peor introspección y una major suicida
dad enel TOC, y posiblemente una mayor cn
morbilidad del TDC con el trastorno depresivo
mayor y los trastornos asociados a sustancia.

Ki trastorno depresivo mayores el rastomo
comôrbido más frecuente y suele resultar so.
«undario al sufciminto y deterioro que causa
el TDC. El TDC se debe diagnosticar en las
personas deprimidas que cumplan sus cite.
rios diagnósticos

Cuardola ansiedad social y a evitaión son
atbuible a ls defectos ficos percibidos, se
‘debe diagnosticar un TDC y no un trastoma
dle ansiedad social (fobia socal). La ansiedad
social yla evitación resultan prácticamente
universales enel TOC, y se deben a que estas
personas creen o temen que los demás pen
rán que son fat, se rin de els o Js retar
‘arin debido sur rasgos físicos Sin embargo,
stexisteuntrastoro de ansiedad social on
rente en más de un terio de los individuos
an TOC. Al Se Mancini le diagnosticaron un
trastorno de ansiedad social e el pasado por-
que tavo enel instuto una ensidad social no
atribuible sus prevevpeciones sins Elreto
del historia podra también indicara presen
a actual de un trastorno de ansiedad social.

Los trastornos por consumo de sustancias
se observan en un porcentaje considerable
mente alto de personas con TDC, menudo.
debido ala angustia que genera el ratorno.
E Sr Mancini admitió haber consumido ma
rihuuna y alcoho), aungue no está claro i di
cho consumo cumple o no los criterios del
trastorno por consumo de sustancias. Alrde-
dor del 20% de las personas con dismorfa
‘muscular abusan de los esteroides onaboli
zantes que pueden producir efectos físicos y
paicolópics peligrosos. El St. Mancini negó
dicho abuso, pero sus estallidos violentos»
podrían reflejar un consumo de esteroides

DSM-S* Casos clínicos

que el paciente no habría querido mencionar
nes entrevist inicia,
Lecturas recomendadas

lips KA, Sein DJ, Rauch SL tak Should an
cbscssivecompulive epeeturs grouping of

disorders be included in DSM-V? Depress
Analy 20189-853200,

Pips KA Wilhelm 5, Korn etal: Body dys-
morphi disorder some key issues for SM.
Depa Ant 2765373 501, 2010.

Caso 6.4

Depresión y ansiedad

David Mataix-Cols, Ph.D,
Lorena Fernandez de la Cruz, Ph.D.

Wendy Nichols es una mujer blanca,
solera, de 47 años dead, aquien deman a
tn centro ambulatorio de salud mental por
presentas un cuadro mixto de ánimo bajo y
nea generalizada Nunca había tomado
peicfsrmacos aunque a habla lade un
io de ropa cogntivoconductual para un
«pisado depresivo previo Saños antes,

Ta los antecedents personales ficos dela
Sr, Nichols no había nada que reseñas Vivía
sola en un apartment de dos dormitorios y
tend fala nl amigos cer. Tenia un
alo universia y trabajaba como depen
dena a tiempo parcial en un comercio de
arcas de segunda mano, Do que habla
salido conchlcos en la universidad, pero que
Fabi estado «quizá demasado ocupada» en
los times años

Tn la exploración nia se presentó como
na mer bin venta y con buena capat-
dad de expresión, coherente y colaboradora

Tenía el ánimo claramente bajo, Se quejó de
mala concentración y problemas para organi
are. Dijo que no consumi drogas.

El clínico observó que el bolso que llevaba
la Sra. Nichols estaba repleto de facturas y
tros papels. Al preguntale a paciente se
acogió al principio de hombros, diciendo
que «levola oficina encima». Alinsistirelen-
trevistador, result que ala Sra. Nichols le
costaba desprenderse delos papeles de traba-
Jo importantes, los periódicos y las revistas
desde que recordaba, Creía que todo había
empezado cuando la madre le tiró os jugue
les viejos alos 12 años de edad. Ahora, mur
chos años después, el apartamento dela Sra
Nichols estaba hasta arriba de bros, eue.
os, adomos, cajas de plástico, embalajes de
cantón y todo tipo de cosas. Dijo quesabíaque
era un pocoraro pero que ted aquello podía
sere WU algin din. Añadió: «quien guarda,
hall», Refirió también que muchas de sus

‘Trastomo obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 195

84. posesiones eran bonitas, únicas e inusttui
ble, o que tenían gran valor sentimental. La
idea de deshacerse de cualquiera de estas po-
sesiones le causaba gran angustia.

Alo largo de una serie de entrevistas, ele
ico llegé a tener una ides más clara dela
magnitud del problema. Las habitaciones del
apartamento de ia Sra. Nichols se habian em
pezado a llenar cuando tenía tinta y pocos
Años y, enel momento dela entrevista, le ques
daba ya poco sitio para vivi La cocina estab
lena cas del todo, por lo que usaba una ne
vera pequeña y un homo tostador que había
logrado incrustar entre montones de papeles
nel vestbulo. Comía en la única lla dispo-
ble. Por a noche, quitaba un montón de pa
ples dela cama y los pasaba ala slla para
poder acostar, La Sr. Nichols seguía come
rad cosas en la tienda de segunda mano
en que trabajaba y se levaba también Jos di
ios gratuite, que pensaba ler en el futuro.

Avergonzada por el estado de su aparta
ment, nol habia dicho a nadie o que hacía
y llevaba 15 ños sin invitar a nadia la cas.
Evilaba también Js relaciones socials y las
citas porque —a pesar de ser de naturaleza
sociable y sentirso muy solo— salía que no
podría devolver la invitaciones a cas, Le
sorprendía haberselo contado al cínico por-
que mo se lo había dicho nisiquiera a su pro

la madre, que estaría dispuesta a ayudar.
Rechavé lo oferta del clínico de visitar lacas,
pero le ofreció mostrarle algunas fotografías
tomadas con cl teléfono móvil Las fotos mos-
traban muebles, papeles, cajas y ropas api
don del suelo al techo,

Aparte de sus sentraietos de tristeza y
soledad desde hacía mucho tiempo, y de la
ansiedad que aparecía cada vezque intentaba
limpiar o cuando alguien quería ofrecerle
amistad la Sra. Nichols dijo no tenor mássía-
tomas psiquiäuicos, como delirios, alucino
clones, obsesiones y otras conducta compul-

196

Diagnósticos

+ Trastorno de acumulación, con adquisición
excesiva, con introspección buena o acep.
table

+ Trastome depresivo no espexificado,

Explicación

La Sra Nichols tino un tastormo de acum
lación (TA), un muevo diagnóstico del DSM:
Le resulta difícil deshacerse de sus enseres
asta donde alcanza la memoria, Preocupada
pora supuesta utilidad futura de las cosas y
su valor sentimental, e angustia gravemente
lides de desprenderse de cualquiera de sus
posesiones. Estos problemas han conducido
un espacio vital que apenas es funcional
“Aparte de la pérdida de funcionalidad de la
casa e angustia su silamiento social. El
forme del cata no aporta datos de que exista
alguna afección física o paiquátrco que ex
Pique el comportamiento acumulador

Result til reconocer que suele haber co-
sas valiosas mezcladas con las instiles y ls
carentes de valor, y que puede haber joya y
documentos legales metidos entre peridicos
ya amarllentos. Conocer estos detalles ayudo.
al dlinicoa formular las preguntas correctas,
Lo que es especialmente dial rats de sons
ca la historia de un paciente probablemente
avergonzado de su conducta, También puede
ser útil documento el TA, ya sea mediante
Fotos una visita domiciliaria.

El DSM contiene dos especificadoxes
ara el TA. El especificador de «adquisición
excesiva se eflere In obtención excesiva de
objets, ya sean rats, comprados o subados,
cuando es obvio que nose necesitan ono hay
espacio para cles. Como muchas personas
on TAno tienen conscienca desu problems,
en el diagnóstico de TA se incluyo un espe
ficador de nivel de introspección. La Sra. Ni
cols indica que sus adquisiciones y su acı-

DSM-5° Casos clínicos

ulción son razonables (os objetos podrían
sor dl tener valor económico o sentimen
fa). Nunca lo ha hablado con a familia se:
Ja teatado antes. Sin embargo, la Sra. Nichole
comprende que iene un problema y dice que
‘guste ayuda, por lo que se diría que sin
Frospección es buena o aceptable

Ts importante explorar sí la acumulación
de objetos es consecuencia directa de otro
‘eastomo del DSM-5, En tal caso no se diag
natura el TA. Por ejemplo, a acumulación
excesiva de posesiones se ha descrito en el
teastorno obsesivo-compulsivo y en varios
trastomos del neurodotarrollo (p. j Los tas
tornos del espectro del autismo), neurocogni
tios (p.ej la demencia frontotempora)) y
psicóticos (p.ej la esquizofrenia). La Sr. Ni-
hole no parece encajar en ninguno de estos
diagnésticos

La menor energía del tratomo depresivo
mayor puede provocar acurnulaclones desor-

“denadasy la Sa. Nichols sí parece tener de
presión. No solo no contiene el informe datos
para clarificar el diagnóstico de depresión (de
aquí el disgnóstico de trastorno depresivo ne
especificado del DSMS) sino que ls probe
mas de acumulación, que llevan durando cos
toda la vide, parecen haber precedido alos
síntomas afectivos, Así pues, la Sra. Nichols
debe recibir el diagnóstico de trastorno de
presivo junto.on el de TA.

Lecturas recomendadas

Matai Cos D, Front RO, Portus A, et a: Hoa
ding disorder à new diagnosis for DSMV?
Depress Analy 27163556872, 2010,

Matap-Cols D, Biot D, Feiner de a Cruz La
rte AE: The Landon ld ral or hoa”
ding disorder Psycho Med 4-57 847,233.

ents A, Frost RO, Pullana MA ea: Refining
the diagtc Boundaries of compas har
ding: a Cial review Clin Poychol Rev
sand) 371-385, 2010

CASO 6.5

Pelo arrancado

Dan J. Stei

Zoe Oliver es una mujer de 22 años de
dad que acude al médico de eabecers des
pués e haber leido en una evita un artículo
sobre la Wicotilomania (el trastorno de arran-

MD, PhD.

are el pelo). Nunca había contado a nadie,
‘excepto a su madre, que se arrancaba el pel,
exo la revista deca que era algo bastante fre
cuente y tratable, Era pesimista respecto à la

“Thastomo obsesivo-compulsivo y trastomos relacionados 197

85. solución, pero ella y la madre habían acordo
oque debía buscar ayuda,

La Sra. Oliver se arrancaba el pelo casi
sempre mediante un ritual al volver del tr
bajo a casa. So buscaba cabellos de determi.
nada textura en a coronilla (aunque también
se arrancaba pelo de ls cejas, las pestañas y
el pubis) Sentía un alivio inmenso sel pelo
solía de raíz. Normalmente quitaba la ake
con los dientes y se tragaba el reto del pelo.
[Nunca habia tenido sintomas digestivos des-
pués de tragar pelo. Dijo que había enspeza-
do a arrancars el pelo a los 12 años y que
nunca había conocido a nadie que hiciera
algo parecido

La Sr. Oliver habia tratado de dejar aque:
"a conducta con todas us fuerzas y a veces lo
hobialogrado durante varios mess seguidos.
‘Cuando rocala, so sentí de nuevo avergonva
dda y enfadada consigo misma, Se cubría la
zona calva con bufandas y sombreros, pero en
general vitabatener amigos y novios parano
ser descubierta

Ni siquiera cuando se sentía desmoral

a por su conducta presentaba lara. Oli
ver síntomas vegetativos de depresión
Aparte del miedo a ser descubierta, carecía
de ansiedad prominente. Dio que no tenía
obsesiones, compulsiones, conducta ac
muladors, te, ni preocupación por pasi-
les defectos físicos o por tener alguna en:
fermedad. Tampoco tenía antecedentes de
¿tras conductas repetitivas centradas on el
‘everpo, como morderse los labios o los ca-
rile ni en símisma ni en ningún familiar

Al preguntarle qué hacía sl no podía enc
contrat el tipo de pelo «adecuado» del que
tias, confesó que a menudo se hungaba la
piel o alguna costa. Sila costra se despren-
dia dela forma apropiada, senta un alivio
parecido al que notaba al rrancarse el pele
Aveces también masticaba ytragaba las cos
tras. La Sr, Oliver solia quitarse las costras

138

de a espalda para que nadie pudiera ver ls
lesiones. No obstante, as cicatrices product
das la llevaban a evitar situaciones tales
compir con gente a la playa, salir con chicos
y todo cuanto pudiera desvelar su compo

Diagnósticos

+ Ticollomanía (arrarcase el pelo),
+ Trastorno de excoriación (hurgarse la
piel.

Explicación

La Sra, Oliver probablemente cumple los
eriterios diagnósticos del DSM-S para la tr
«otomana (axrancars el pelo) y el trasto
no de excoriación (hurgarse o rascarse la
Pie). Los des trastornos son a menudo co
mérbidos y sus criterios son muy parecidos,
La Sea, Oliver se arranca el pelo y ae hurga
la piel y los costras, sus esfuerzos para de
arlo ne han tenido éxito, y tanto arrancarse
el pelo como hurgarse la piel generan una
considerable disfunción social El informe
del caso no indica que haya ninguna afec-
«ión concurrente capaz de provocar estas
«conductas. Estos diagnósticos se pasan fre
cuentemente por alto —porque los pacien-
tea sienten vergüenza y porque los médicos
no siguen las posibles pistas —, pero son
sencillos de hacer una vez que los síntomas
se esclarece.

Aunque ab dolencas parecen toner una
gran repercusiôn en su vida, lara. Oliver par
rece considerer que sutrcotilomanía es un
problema más generalizado, En el DSM apor
rece el término Irstomo de orrancirs ef pelo
como alterativa al de coms igual que
restore dersserela pel ecincluye omo sinó.

imo de trastorno de excoriaió. Sin embargo,
sunque excoriación si describe el comporte
iento en cuestión tictlomaníoimplicaque

DSM-S* Casos chicos.

arrancarss ol poo es una especie de manía, lo
que nocs cero, motivo porel quemucha gente
prefere llamar trastorno de arancaseel peo.

La Sr, Oliver parece sentir tensión antes de
arancers ol pelo yhurgarse l pel, así como,
avo o gratificación después del acto, aunque
o todas la personas con triotlomanía pre
senta ste patrón sintomático. diferencia de
Jossistemas de clasificación previos, incluido
el DSMLIV, que clasificaba o tricotlomanta
‘ome un trastorno del contol delosimpulzee,
AIDS atiende alosintentos ques an est
zado para tratar de der este comportamiento,

Cuando arrancarse el pelo produce calvicie
observable las personas suelen disimula ee
tas zonas con maquillaje, bufandas, sombre=
ros o pelucas; por tanto, el DSM no exige
que la ausencia de cabello sea observable, La
angustiay el deterioro se resaltan en todo el
SMCS, y la Sra. Oliver lente vergúenza y
presenta deterioro funcional, La Sra. Oliver
refiere también que se traga el pelo (icofa-

lo que puede originar un triobezoar y

sxcuels digestivas aunque no parece haber
notado ninguna complicación física

La Sra. Oliver busca un tipo especial
pelo del que tira (y de costa que arrancan) y.
está consciente cuando encuentra, arranca y
secomee peo (ola costra), Otras personas so
arrancan el pelo y se hurgan la pie de forma
más automática. Muchas personas con tricot
Tomanía y trastorno de excoriación tenen an-
tecedentes personales fomilires de tustomo
obsesivo-compulsive y trastomos relaciona
dos. Otras, como la Sta Oliver, carecen de >
tos antecedentes. Aunque la triotlomania y
eltrastomo de excoración parecen estar den-
ro del espectro obsesivo-compulsivo, existen
muchas diferencias clínicas entre estos dos
trastornos y el TOC

Hay varias afcciones módica, psiquitri
cas y no psiquistricas, que pueden originar
conduetas de arrancarse el pelo o hurgeree
Piel. Si se detectan orán el diagnóstico prin

cipal, en lugar dela tricoilomanún o el tras-
torno de excoriación. Por ejemplo ios pro-
blemas de la plo y el pelo tienen que ve con
la preocupacion porel aspecto fico lo más
probable esque el paciente tenga un trastormo
dismérfco corporal. La cída del cabello se
observa en enfermedades físicas que van del
lupus a la alopeci areata si un paciente pre
senta una ausencia de cabello evidente y nice
a que elo arranque, un chequeo podra de-
tectar alguna enfermedad sistémica. Le
parasitosis delrente y ls alucinaciones et
les pueden llevara hurgarte lapel, ademas
dela intoxicación por coca yla sama, pero
sas son cosas que no encajen en In situación
de a Sra. Oliver Finalmente la conducta de
la Sra. Oliver no parece reflejar conductas au
tolesivas no suicidas, que también pueden
producir lesiones cutáneas.

Kesultoría il tener un conocimiento más
detallado delos síntomas detricoilomanía y
trastoro de excoración dela Sra Oliver Las
entrevista estructuradas puedenayudar ano
pasar poraltola probable comorbilidad, y ls
medidas dela gravedad también pueden con-
ru la evaluación de estos trasteros Es-
tos instrumentos pueden informar al clínico
de cara al pronóstico y el tratamiento. Tanr-
bién sera ti más all del eat inicial
que la Sra. Oliver practica estas conductas
después del trabajo para sentirse mejor— y
conocer mjor los otros indicios y factores de
estrés del caso, sí como Ins ventajas y des
ventajas de estos comportamientos

Lecturas recomendadas

de Toth, ven Kesdenburg], Nishons D Stein DJ
Comparison of obsensrrcempulive diorder
patiente with and without como putative
Sbsessive-compulsive spectrum disorders
{xing a structured cien) interview. Compr
Paye AE 291-900, 2001,

Gran JE, Oct BL, Chamberlin SR, aS
ching disodes Am Paychiaty 16911) 1143
En

Trastomo obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 139

86. Philips KA, Stein DJ, Rauch SL, ea: Should an
bsessivecompulsive spectrum grouping of
disorders be Included In DSMV? Depress
‘wet 2325 855,20.

‘Stein DJ, Grant JE, Franklin ME, e a: edo
mania (hai pulling dsorde), skin picking

sonder, and stereotype movement disorder
toward DEV: Depress Asety 2716}401-85,
ein DJ, Phillips KA, Bolton D, et a What is à

DSM-5° Casos clicos

CAPITULO 7

Trastornos relacionados
con traumas y factores de estrés

INTRODUCCION

John W. Barnhill, M.D.

EI capítulo sobre rastorna relscknadoscon
twoumasy factores de ets es muevo el
SMS Lostrastomas de eecapfulosen os
nics del DSM-5 que requieren dentiicat
Un suceo externo desencadenante

E trasto de estrés postraumático
EPT) y el trasto de estrés gado (TEA)
be han rado aquí deste el capitulo sobre
trstoros de ansiedad, Tanto el TEPT como
TEA se caracterizan porsínomashetrogé-
eos no solo por ansiedad, y una de as cın-
secuencias de ate cambio de asain es
ue esata a importancia qu tone evaluar la
tor de eins extemo, Al mismo Gem, am-
to trastornos uen presentar ansiodad pro-
niente, yuna conespialzación heat
del TEPT y TEA set que forman parte de

um espectro de trastornos de ansich junto,
por ejemplo, al trastorno obscsivo-compuls
vo, que tembién se halleba entre los trastor-
nos de ansiedad y se ha pasado a su propio
capitulo eel DSM.

Ta diagnóstico de THPT requiere la presen
la de síntomas porteneciontos a cuatro gru
pos: síntomas de intrusión (llamados ante
riormente de reviviscencia), síntomas de
evitación alteraciones negativas de la cog
ción y elesado de ánimo, y síntomas de ac
vación vegetativa, El SMS reconoce de mae
nera más explícita la heterogeneidad de la
reacción postraumática aguda al eliminar el
roquisitode que las personas con TEA pre
ten síntomas de las distintas agrupaciones
sintomáticos. Ahora es necesario que tengan
almenos nueve de 14 síntomas, En la prác

141

87. ca esto significa que una persona con TEA
puede presenta los cuatro sintomas deintru-
sión mientras que otra podría no presentar
ninguno.

TEE y el TEA se diferencian sobretodo
por duración, porsistindo el IPT durante
almenos 1 mes después del suceso extemo y
durando el TEA no más de 1 mes. En ambos

pecifica hora el trauma so experiment, e

contempló 0 se vivid indirectamente dife
Sno require eve

uae a respuesta subjotivainicial del paciente

en ningun de estos trastorncs. F

los umbrales dng

ejac par ns y adolescentes, y se ha aña»

ido un subtipo preescolar.

Dos de ls trastornos de este capítulo, el
teostorodeapgo reactivo TAR)’ trastor.
no de relación social deschbida (FRSD), se
observan incialmento en la nfonco, aunque.
ambos pueden tener consecuencias para toda
la vida. Los niños con TAR han reactionado a
la ausencia den atención esperable mediante
tun conjunto de síntomas de straimiento ein
hibicin, mientras que los que padecen TRSD
muestran síntomas que se describen como de
sociabilidad indiscriminada y desnibicón.

El trastorno de adaptación había sido ante-
riormente una categoría residual para aquellas
personas angustias quemo cumpli oe cri
teros de ningún otro tratoro más concreto.
Lostrastornos de adapiacón se han reconcep-

ulizado en el DSM como una eri desi.
dromes de respuesta el estrés quese producen
tras la exposición a un suceso angustioso,
Come en el DSM-IV, en os trastomos de adap-
tación ve ebeinclur un especificado que den.
iii alteración predominant (pe, ánimo
eprimido, nei, alteración dela conducta
‘alguna combinación delo ante)

Los trastornos relacionados con traumas y
factores de estrés pueden reunir cn su seno
síntomas sin relación aporent, Pr ejemplo,
un adulto podría presentar síntomas de an-
sledod, depresión, paranoia, aislamiento so-
ial y consimo de sustancia. Sin una anar
resis minuciosa que busque el trauma, eb
resultado final puede llegar a consistir en me
la docena de diagnósticos en lugar de uno.
solo, el de un trastorno relacionado con un
trauma o un factor de estrés, que sintetizaía
el conjunto dispar de problemas. Al misma
tiempo, la comorbilidad es frecuente y, se
encuentra, se debe señalar generalmente jun
Le al trastorno directamente relecionado com
tan toma oun actor de estrés.

Lecturas recomendadas

Andres G, Charney DS, Sirvalk Peral ec
"ies Induced and Rear Circuitry Dison:
Relining the Research Agenda for DSM.
‘Alington VA, American Payehiae Asoc
to, 2.

Shaw JA, Espinel, Shute JM: Car of Cde
Brposed to the Taumatie Elis of Disaster
Washington, DC, American Peyeiatri Publ
sing 212

DSM-5* Casos clínicos

CASO 7.1

Conductas peligrosas

Daniel S. Schechter, M.D.

Adriana es una niña de 4 años y medio de
‘ad, derivada una consulta dsakid mental
infantil por tner «conductas peligrosas». Als
poes ls preocupabs sobre todo que Adriana
na pocos límites era impulsiva y confiaba
en los extraños con demasiado facilidad. A
Adriana la habían adoptado en un orfanato de
la Europa del esta Jos 29 meses de edac Enel
momento de a adopción, un pediatra cal
‘tla historia cínica de Adriana y no encon
ts problemas en ell, apart de os parímetros
del crecimiento, todosellos por debajodel per
‘anil .Cusndo ls padres adoptivos ta como-
eron en el ornato, Adriana se acer ells
sin ningune timidez y se mostró distendida,
Los padres quedaron ageadablemente sor-
prendidos por el aspecto feliz le la miña y sus
“id abrazos espontánees.

Poco después de la adopción, Adriana
empezó a buscar claramente consuelo en la
madre cada vez que se mgustiaba o se hacía
daño. Sin embargo, en muchas otras oc
nes, Adriana no distinguía entre los extra-
fos yla familia. Bn la frutería se abrazaba
«arilosamente à cualquiera que estuviera
junto a ella enla cola de espera. En los gru
pos y en familia, trataba con frecuencia de
sentarse en el regazo de personas que ape
as conocía. Una vez, en un centro comer
al trató de marcharse con ota familia. A
Les padres les preocupaba que este compor-

tamiento pudiera var a que la secuestra
an o maltrataren.

En comparación con otros niños de su
edad, a Adriana le costaba esperar su turno y
participar en las actividades en circulo del co
Lego. Interrumpi,invadia ol espacio de jue-
go de sus compañeros y a veces pegaba a
otre niños. Pequeñas cos I alteaban lar
os periodos de tempo. Le costaba colarse
ola, pero no cuando la abrazaba In profesora
o uno delos padres.

Adriana vivía con sus padres adoptivos y
‘un hermano de 12 años de edad, hijo nl
‘co dela familia, La made se habia quedado,
en casa durante el primer año de Adriana en
Estados Unidos, pero el pasado añ la niña
había asistido a un programa de guardería de
media jornada, La madre notó que el desarro
o de a miña habia mejorado, aunque seguía
habiendo retraso del lenguaj, siendo la com-
prensión mejor que a producción. Tordó más
que los otros niños en alcanzar las aptitudes
necesarias para el colegio, pero las habilida
des motoras grosera y fins se consideraron
dentro dela media. El sueño el apetito eran
normales, Había ganado peso, aunque el pe-
metro dela cabeza seguía justo por debajo
del percent.

Durante la exploración se observó que se
trataba de una niña agradable, bien arregla
‘a, que parecía más joven de lo que era. Ha

Trastomos relacionados con traumas y factores de estrés 143

88. blaba poco pero paresfe presar atención al
entrevistador A los pocos minutos intentó
subire al regazo de este.

Diagnóstico

Trastorno de relación social desinhibid.

Explicación
‘Adin es una nia de edad presclar ala
que aan por presrar scouts pel
¡on que palante coin a un
Sense frida Eco con os xeon
loo padres procupa que stas conducts
pongan lanilaenpalgode convertie en
Mica de algún dsaprensiv.
informe del ca ambién sola que a
Adina cuss regla u provid ls
(mis personas at por alejas demasindo
elamades como por acercarme ener alos
“esconocidos Ins conos tros is,
Vado capaci de juego. Los padres quid
ronal area, contentos a provers vezque
iron a Adriana, co fata denies us

cálidos abrazos espontáncos. Sin embargo, o
normal es que los niños en fase de desarrollo
tiendan a expresar ciertos apegos selectivos à
105607 meses de edad y se muestran franca.
mente reticente ante los extraños a los 5 0

‘meses de edd. FLcomportamiento aparente»
mente deseablede Adriana ala edaclde29 me-
ses indica que, en realidad, ya padese alguna
psicopatología relacionada con el apego.

Lo mis probable es que Adriana merezca e
diagnóstico de trastorno de relación socia
esinhibida (TRSD) del DSM-S. En concreto,
sus conductas sociales desinubidas no puc-
den atribuirse a I impulsividad general yla
rita presenta los cuatro criterios sintomáticos
cardinals necesitan dos reticencia
menor 0 ausente para acercarse a adultos ex-
traños interactuar con ellos: comport
to demasiado fami
“ausente de le presencia del cuidador adulto

144

después de haberse alejado de 4, y disposi.
«ión aire con un adulto extraño con poca o
ninguna vacilación

EITRSD ref un cambio de womencatura
diagnostic, En el DSMIV, el diagnóstico de
trastomo de apego esctivo (TAR) dela laca
ca ola primera infancia se carcterizaba Pur
un patrón de conductas de apego claramente
perturbado esnapropiado pare a fase de ds
ral que result obeio los5añosde dd. Et
TAR del DSM-IV se dividía en dos subtipos
{hide e discriminado, E subtipo inde
rminado del TARsehareconceptulizado como
TRSD en el DSM5, mientras quel forma in
hibida se sigue denominando trastorno de
apego reacivo, Un cambio importante es que
se ha comprobado que los nifos con TRSD,
como Adriana, acuden en buses de consuelo
un euldador concreto con el que compacten un
fete positivo, Est última observación se ex
Plica en el DSM (pig, 269) como un rasgo
asociado que respalda el diagnóstico de TRSD;
es der, que el TRSD puede presentarse inch
son ios in signos de alteración del apego:
por jemplo, en niños que acuden a su cuida:
dor cuando se angustian o se hacen daño,
Como hace Adriana con sumado adoptiva

La adopción de Adriana tuvo Jugar pasado.
La edad on que los nihos desarollan normal-
mente el apego selective. Esto indica que fue
“sometida a una atención patogénica durante
‘ana fase sensible, sino crítica, del desarcolo
cerebral social. Por ejemplo, la presencia de
«demasiados niños para pocos cuidadores en
sl orfanato podía haber Innitado sus porte
idades de formar apegos selectivos. Cabe
suponer que este entorno precoz adverso,
probablemente caracterizado por falta de
atención intoractuó concert vulnerabilidad:
biclóica. El descontrol inhibitoio de Adri
a en los contextos sociales, por ejemplo, por
ri indicar anomalías en el desarrollo de ls
cortezas prefrontal y cingolado, aí como en
Jos ciclos cerebrales con els selacionados.

DSM-5° Casos clínicos

sta anomalías pueden asociarse factores
¿de riesgo tales como la desmutriión o a tox
‘ded prenatal yla prematuridad, además de
¿ros factores de riesgo genéticos

“Adriana también ede a molestare fi
ento y luego locuestacalmorse.Estadificl-
fad par regula sus emociones también puc-
«e relacionarse con la alteración del apego
procoz y la atención patogénica Sin embargo,
Is capacidad de ranquilizacso por sí misma,
tambidn podría haberse afectado porel rete
0 del desarrollo de la capacidad expresiva
del lenguaje, que constituyo en a un rasgo
que avala el diagnóstico de TRSD según el
DES (pig 269),

‘También se relaciona con la atención pato-
génica temprana —ineluso prenatal— Ia des-
«ripción que se hace de los parámetros del
«ecimiento de Adriana, que die que están
por debajo cal percent, con persistencia de
van perímetro ceflico pequeño y la post
¿nd deretasos cognitivos leves que afectan a
la proporación para poder ir al colegio. Aun-
que es poco probable que Adriana tenga un
historial clínico adecuado, sería il explorar
la posible fonción de factors tales como la
desnutrición, la drogadicción materna y el
“síndrome alcohólico fetal También sera tit
investigar la posibie comorblidad. Poe ejem
plo, algunos nihos con TRSD también presen-
tan trasto de deficit de atención. chiperat-
vidad (IDA) No obstante, convienerecordar
que, sunque el TRSD y el TDAH pueden cur

sarconimpulsividad, el primero es un trastor-
10 espaico de las relaciones.

¿Convierte el TRSD en patológica I cordial
dadamistos? Larspuestacsno. Aunque lama
os delos mic pegueños pueden sonar ©
Hablar als adultos que ls son familles, 0
uso Los desconocidos que os cuidadores ad
mien como «seguros (es deci con efrendas
sale) es aíico que ons de años y me
io se acerquen cariñosamente los desconoc-
des, que os toque les haben o se vayan con
ll especialmente sin la referencia de sus cu
“adore Tambiénesalgocisodapttivoy poten
aiment peligroso. Recanacer el TRSD es un
paso importante para poder aportar el ipo de
“tención clinica que puede ayudara ese grupo
vlnorble de pacientes, cuyas vida ya han io
marcadas pora fala de atención y cuidados.

Lecturas recomendadas

Bovdby]:Atachonentand Los nd Elton, Va:
Attchment NewYork, Bal Books, 198.

Bruce J Tarlo AR, Gunnar MR: Diinhibited
social behavior ang intematiorlly adopted
len, Dey Pychopaol 1117-171, 208,

Gicsson MM, Fox NA, Drury et a Validity of
rideneedenvod eter for reactive ata
ment disorder indctsinaaly social dia
Fito and emotionally wethdeawn/inbiites
types. Am Acad CHG Adeloue Paychltry
BIEN 200

Schechter DS, lhe E:Dsturbance of tac:
Tent and parental paychopatholoy in early
‘hldhood. Child Access Paychinty lin N
Am 8) 5-685,

‘Trastomos relacionados con traumas y factores de estrés

89. CASO 7.2

Dos reacciones al trauma

Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D.

¡Suceso traumático: Bethany Pinsky, una jo=
ven de 23 años de edad haba idol cinea ver
el estenolocal de una pelicula de gran presu-
puesto, Alacomodarse enel siento, mientras
esperabael comienzo dela fanción, frente.
pantalla apareció un joven con pasamonta-
Bas, Blandiendo un fusil de asalto, disparó.
¿rectamente alos espectadores. La paciente
vio cómo las balas hertan a mucha gente, in-
ida la mujer que tenía sentada al lado. To
do el mundo empezó a chillar y se produjo.
‘ona confusa estampida haci I salido. Ate-
rrorizada, de algún modo logró llegara I sa
Vida y escapar lea ala zona de estaciona-
‘ment, adonde yallegañan coche de poli

Charts Quigley, de 25 años de edad, había
do al mismo eine la rom hora. Él también
temió porsu vida Escondiéndose detrás deuna
fla de asientos, pudo arasrase hasta el paso
y salircorsiendo hasta lali. Aunque cbr
to desangre,hobía salido es camente

Bethany y Chases, 2 dis después: Dos días
después, a Sra. Pinsky yelSr Quigley secon-
sideraban «marojes de nervios». A pesar de
entr agradecidos por esta vive e ileso,
se encontraban extremadamente ansiosos y
tensos. Saltaban al más mínimo ruido, Se-
olan en la televise Las mas informucio-
es sobre el tiroteo ero, cada vez que apare-

146

cia alguna secuencia de video del suceso ral,
Renan criss dle pánico, quedaban empapados
de sudor eran incapaces de calmarsey mo po
lan dear de pensar en el suceso traumático.
Porla noche no podian dormir por as pesadi.
las, y durante el dí les asaltaban recuerdos
intrusos y desagradables delos disparos, los
Arts y su propio terror durane los hechos

Bethany, 2 semanas después: La Sa. Pinsky
ya había recobrado la mayor parte de sus
pensamientos, sentimientos y comportamien-
tos pretraumáticos antes de transcurridas
2semanas. Aunque los recuerdos traumáticos
¿el tiroteo le producian a veces reacciones de
pánico. fisiológicas breves, estas no domina
ban sus hors de iin. Ya mo tenía pesade
las Sabía que nung olvidaría lo oouido en

qvelcine pero, porlo demás, la vid volvína
ser normal y aiscurir por os cauces previos

Charles, 2semanas después: Sr Quigley no

había recuperado 2 semanas después. Se
sentia mermado emocionalmente, incapaz de
tenersensaciones agradables positivas Salt
ba am cualquier sonido, era incapaz de con-
centrarse enel trabajo y el sueño ra ireguar
marcado por pesadillas traumáticas, Tata
de evitar todo lo que le recordara e tiroteo,

DSM-5* Casos clínicos

pero siempre acababa acordándose del sonido
elos disparos de os gritos y do la sensación
pegajosa de la sangre que salle» borbotones
a pecho desu vecino y le ca encima mien
rs permanecía escondido tas losastentos. En
cesiones e sentía desconectado delentormo y
desi mismo, Pensaba que aquella experiencia
trauma le habia cambiado la vida.

Diagnósticos

+ Sra. Pinsky: ningún diagnóstico; rescción
de trs normal
‘Quigley: trastorno de trés agudo.

Explicación

Durante el periodo agudo posterior aun suce
so traumático, cas todo el mundo queda aic-
tado. En esta primerísima fase la acttud pro-
fesional correcta e considerar quese tata de
reacciones transitorias que habitualmente se
resuelven en 203 días yen as que cabe espe-
rar que sorecupere la normalidad La renciôn
dela Sra Pirsky tas lot cae dentro de la
amplia gama de respuesta quese denominan
«reacciones de estrés normales» en el DSMES.
Se rta de una respuesta normal less true
ático y no de un trastomo peiquistic,

Las rencciones de estrés normales pueden
cursar con muchos síntomas distintos, pero
normalmente cabe observas alguna combins-
ción delo siguiente

Renee emocionales, como shock, miedo,
dco, ira resentimiento, culpa, verge)
indefensión, sensaciôn de inutilidad y atur
dimiento

Resccions ogni, como confusión, des.
orientación, disociación indecisión, diu
ted de concentración pérdida de memoria,
clpnbilidad y ocuerdos no deseados.
Resccones fin, como tensión, fatiga, in
soma, sobresaltos, taquicardia, náuseas y
falta de apetito

4. Rexcctoes interpersonales, como desconfan-
za iretailidad,rtrlmiento/ aislamiento,
sensación de rechazo/abandono y

{Una minoria considerable de personas de-
sacrollan un trastorno de estrés agudo (TEA),
que cursa con sintomas más intensos durante
el mes posterior al suceso traumático. Para
cumplirlos criterios del DSMS para el TEA
después de un trauma, la persona debe pre-
sentar como mínimo nueve delos 14síntomas.
posibles, divididos en cinco estegoríns:

a. Sintomas de intrusión, como recuerdos an-
pgusticsos intrusivo, sueños traumáticos
recurrentes, rriviscenca disocaiva (p.ej
escenas retrospectivas) del suceso traumá:
tico y malestar peiológico intenso rene.
vidad fisiológica a los elementos que re-
cuentan el trauma.

Estado e ino negativo, como incapacidad:
de sentir emociones positivas

Síntomas dsociatios, como amnesia y des-
realización odespersonalizacion
Síntomas de citación como evitación de los
recordatorios internos (pensamientos y
sentimientos elacionados con el tramo) y
externas (personas, sitios o stusciones)
Síntomas de activación zegeuton, como in-
som, irritabilidad, hipervigilancin pro.
blemas de concentración y senciones exar
geradaede sobresalto

Dependiendo de cuáles sean los síntomas
ans prominentes, los pacientes con TEA pue-
den parecer bastante diferents unos de ots.
Por ejemplo, una persona con TEA podría te
er todos los síntomas de intrusión, mientras
‘que otra podría no tener ningun,

ELTEA se distingue de otros diagnósticos
psiquiátricos haciendo wna historia clínica
minuciosa. Por ejemplo el TEA se diagnostica
enclprimer mes posterior aun trauma, mien

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 17

90. tres que el trastorno de estrés postraumático
(TEFT) solo puede diagnosticrse después de
pasado el primer mes. Los trastornos de
adaptación se diagnostican también en el pr
mer mes posterior à un trum sin embargo,
a diferencia delos pacientes con TEA, estos
pocientes no tienen nueve de los 14 sintomas
posibles,

‘Cuando los síntomas se evaldan de forma
individual, la variedad sintomática del TEA
puede inducir a error: Bl pánico, la ansieda,
la depresión la disociación y los pensamien.
tou obsesivos intrusos son todos elos recuen-
tes. el TA y pueden llevar, por ejemplo, a
pensar en una ampli variedad de trastornos
distintos Las lesiones traumáticas cerebrales

suelen acompañe y compliar el diagnóstico
del TRA y el THPT, sobre todo s se trata de
lesionesreativamentesutles que posan de-
aapercbidas. La evaluación de cualquiera de
estos síntomas puede ser confusa, especial:
mente sie trauma 20 es tan evidente como,
‘un rote en una sala de cine. La guión de
síntomas aparentemente dispares en uno o
(dos dlagnesticos puede reducir a confusión
dal pacent, orientar el tratamiento y die
uirl usoInnecesaio de psicofármacos

Lecturas recomendadas

Bryant RA Friedman] SpegelDetakAreview
of acute stes disorder in DSMS, Depress
Ay 299): 502817, 201

CASO 7.3

Accidente de coche

Robert S. Pynoos, MD, M.PH.
Alan M. Steinberg, Ph.D.
Christopher M. Layne, Ph.D.

Dylan, un estudiante de bachillerato de
15 ños de dad, e derivado aun psiquiatra
porque padece sé a riz de un grave acl
dente de ciclaciénocurido 2 semanas an
les. E die del accidente, Dylan ib en el
asiento delanteo, junto al conductor, cua
do, al salido vado, el coche fue embest
do por un todoterreno. que se habi atado a

148

toda velocidad un semáforo en ámbar. El co-
che recbióel golpe en el lado del conductor,
io una vuelta de campana y Juego quedo al
derecho, sobre las ruedas. golpe del metal
sobre el metal produjo un ruido exremada-
mento fuerte. EI conductor del coche, un
compañero de clase, quedó inconsciente
‘unos instantes, sangrando por una brecha en

DSM-5* Casos clnicos

la fente. Al ver a su amigo herido, Dylan te-
ré que estuviera muerto. La amiga que iba
en el asiento trasero trataba Fendlicamente
de dessbrochar el citar de seguridad, La
puerta de Dylan nose abris y el muchacho
tenía miedo de que el coche se incendiar con
élatsopadoen el interior, Alcabo de unos mi
utos, el conductor, Dylan y la chica pudie-
ron sali por as puertas del lado derecho y
alejes del coche Se dieron cuenta de que el
conductor del todoterreno estaba ileso y ya
abi amado ala policía. La ambulancia es-
labo en camino. Los tres fueron llevados un
servicio de urgencias local, donde los aten-
dieron y éjoron al cuidado de sus padres al
cabo de unas horas

Dylan no habia podido dormir bien desde
elaceidente Solía despertarse en plena noche
com el corazón acelerado, viendo cómo unos
faros se le echaban encima. Tenía problemas
de concentración y era incapaz de terminar
los deberes escolares debidamente, Los pa-
dies, que habían empezado e llevarlo y traer»
lo del colegio en coche, notaron que se ponía
nervioso cda vez que salían del vado 0 eu-
Zaban una bocacall, Aunque se había sacado.
Tach poco el came de conducir, e negaba a
practicar yendo con su padre. También se
mostraba inusualmente ritable con los pa:
des, las hermanas pequeñas y los amigos.
Recientemente, había ido a ver una pelicula,
pero se alió del cine antes de que empezara.
diciendo que sonido estaba demasiado alto
Los padres, preocupados, tataban de hablar
Led quéle pasaba, pero lo cortaba en seco
initado, Sn embargo, después de hacer mal
un examen importante ccedió a acudir un
psiquiatra por recomendación de su profesor
preferido,

En la entrevista, Dylan sfr otros probe
mas Dijo que estaba harto de asustarse» cada
vez que ol un raid fuerte y queno pedí qu
tarse de encima la imagen de su amigo herido
inconsciente. Una y otravez le venfan sent

mientos de ira hacia el conductor del todote-
reno, Explicó que se sentía avergonzado y
¿desilusionado consigo mismo por negarse a
acer prctleas de conducir Refi que, unos
Sas antes, habia visto cas ahogarse ana de
sus hermanas pequeñas. Comentó también
quel mes pasado habia sido lprimeraniver-
sario dela muerte de su suelo,

Diagnóstico

+ Trastorno de estrés agudo.

Explicación

Dylan cumple la formulación diagnóstica re-
visada del trastorno de estrés agudo (TEA)
que contiene el DSMS, que requiere la pre
senc de mueve síntomas cualesquier delos
14 posibles Este diagnóstico ya no requierla
presencia de varia reacciones disociativos,
como en el DSM, y a diferencia del diag
ratio del trastorno de estrés postraumático
(TFT), tampoco requiere que haya al menos
ur síntoma de cada grupo, EJ TEA puede
iagnosticarse 3 dias después de la exposi-
ción auna situación traumática y puede cone
titir una reacción de estrés transitorio que
remita en el plazo de 1 mes evolucionar pa-
sado 1 mes haci el TEPT

Dylan presenta sintomas de TEA 2 semanas
después dehabersukido un grave accidente de
tráfico, Los síntomas asie angustia ci
«camente significativa, deterioro del rendimicn
Lo soil y académiso, y desvinculación de ls
areas propias de La fase de desarollo (p.ej
aprender à conduci?) En la adolescencia, uns
perturbación aguda de este ipo puede tener
consecuencias tanto inmediata como à largo
plazo,loque pin neseicind de diagnos
‘are interverirlo anes poste.

Los síntomas de estrés que presenta Dylan
son: recuerdos angustioso, intrusos y ect
rentes del accident; reacciones plcológcas

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 149

91. y fisiológicos ante los elementos que recuer
an elsuzeso;Intetos de no pensar ni sentir
rada en roleiön con lo ocurrido vitación de
recordatorios externos que limita su vida dz
ri un sueño angustiono recurrente acompa-
“ado de una alteración del sueño que le mpi
dle descansa y loja cansado durante di
conducta irtable que perturba la relación
‘con sus pad os y amigos; problemas de con
entrain que hacen pligar el rendimiento
escolar darante este curso tn importante, y
sobresaltos exagerados que le hacen sentirse
infantil y distinto deus amigos. Dylan no tie
e antecedentes de trastomos de ansiedad.
que puedanexplicar sus síntomas, que empe-
Zaron odos elos después del suceso trsumd-

‘Como muchos adolescentes, Dylan es rear
io a hablar de sus experiencias y síntomas,
en pare porque hacerl lo leva entirque

pasa algo malo, preccupación que se suma a
Su ansiedad de adolescente ante el hecho de
ser distinto de sus compañeros. Las estate
sa de intervención precoces pueden ayudar
‘estos cios entender sus reacciones ag
das de estrés, a adquirir maneras de enfren
tarse alos recordatorio y adesarallr panes
con los profesores para recobrar gradualmen-
tel rendimiento académico previo, Las expe.
Fiencias traumáticas previas y las pérdidas

(como el cuasi shogamiento de la hermana
y la muere del abuelo— pueden exacerbar
lnsresccionesal trauma actual y ayudar allí
ico conocer mejor el perfil sintomático dl
paciente

Lecturas recomendadas

Bryant RA Fran, Spiegel D,etal:Areviev
Of acute stress disorder in DSMES. Depress
Any 289/8807, 291

CASO 7.4

Poco aguante

Lori L. Davis, M.D.

Eric Reynolds es un veterano de la
serra de Vietnam de 5ó años de edad, cas
do, que acude por sf mismo ala consulta de
salud mental del Veterans Affie por tener
-poso aguante» y cencenders enseguida».

150

Los síntomas del Se Reynolds comenzaron
mis de 3 décadas antes, poco después de que
‘liom de lazona de combat Vietnam, don
de sir como operador de radio de campaña.
"Nunca antes habia buscado ayuda paras sl

DSM-S* Casos clínicos.

toca aparentemente por su gran necesidad de
Independencia. Lajubilación anticipada lov
“aser más consciente de esos síntomas y a tener
‘mayors desc de buscar una solución
‘os sintomas del Se. Reynolds consistian en
rabia incontrlabl al recibir un susto pensa
mientos y recuerdos intrusos recurtentes de
experiencias relacionadas con la muerte viv
daspesadillssomanales sobre operacionesde
cobate quel provecaban miedo noctumo e
insometo; allamiento, vigilancia ÿ ansiedad;
pérdida del interés por las aficiones en que
participa gente, y ditralblidad excesiva.
‘Aunque todos estos síntomas le causaban
ron malestar al Sr. Reynolds lo que más Le
preocupabs era su agresividad incontrolable,
Ejemplos de su forma de «saltar la minima»
eran os enfrentamientos con lo conductores
ue le cerraban el paso, los improperios dir
pios Tos desconocidos que se le acercan
demasiado en as colas delas ces del super
mercado y el ponerse en «modo ataque»
euando los compañeros lo sobresalaban sin
querer en el trabajo. Más recientemente, se
había adormilado en lo camilla de explora:
«ión del médico y una enfermera le 1006 un
pie € se incorporó de un salt, proiiendo
insultos y amenavas, Sa reacción involuntaria
56 ala enfermera y también al pacien
IS: Reynolds dijo que entre el estímulo
inesperado y la agresión no meciaban pala
bras, pensemientos ni imágenes. Esos mo
ments le recordaban una ocasión, cuando
era milita, en que se adormiló estando de
guardia en I entrado principal y un proyectil
de montero lo despertó dejándolo aturdido.
‘Aunque llevaba un arma ea la guantera del
coche como autodefensa, el Se. Reynolds no
‘oni intención de dañar a nadie, Siempre te
ría remordimientos después de haberse pues-
vo amenazador y hacía tiempo que le inquie
taba La iden de herra alguien sin querer
HIS: Reynoldsse crigen una famili ati
sa de granjeros del medio este con problemas

económicos. À Lu 20 ans de edad. el Sr. Rey-
nels fue reclutado por el Bjérito de Estados
Unidos y enviados Vietnam. Dip dest misma
que, ants deestar en elf, hable sido ung
persona slegey feliz. Explicó que habia die
fratado del entrenamiento básico y las prime
ras semanas en Vietnam, hasta que mataron a
camaradas. À partir de aquel mo-
quel preocupabaera volvera
casa con su mejor amigo, los dos sanos y sal
vos, sunqueparsello tuviera que matara otras
personas. Dijo que le hab cambiado la perso.
lidad y que había dejado de ser un chico de
campo despreocupado para convertirse e un
soldado aterado y sobreproteto.

Al egresar a vida civil consiguió acabar
sus estudios universitarios y Boenciarso en
ciencias empresariales, aunque decidió con
vertisc en fontanero autónomo por su nece-
sidad de estar solo en el trabajo, No tenia an-
tecedentes penales, Llevaba 25 años casado.
‘on su esposa y era padre dedos estudiantes
vuniverstaios. Al jubilarse, tena previsto de
cars ala carpinets, a a Ieeura ya toner
«paz y tranquilidad».

El. Reynolds habia probado la marihua-
a dejoven y había consumido alcohol en ex
ceso de forma Intermitente; in embargo, no
había hecho ninguna de las dos cosas desde
hacía 10 años.

Enlaexploracion elSr Reynolds result er
un varón afroamericano bien arreglado que
parecía ansioso y algo enguardia.Eracoheren-
te y se expresaba bien, Hablaba a velocidad
normal aunque el ritmo se aceleraba al oxpre-
sarcontenidos negatives, Dijo queno tea de
presión pero st ansiedad. El afecto estaba algo
úconstreñido, pero era congruente con os cor
tenidos. EI pensamiento er coherente y nea
Neg6 toda ideaciónsulcida u homicida. No
tenía síntomas psicóticos, ni dei, ni alu
naciones La introspección era muy buena. Eo
taba blenorientado y parecía poseer una inte
ligenla por encima dels media.

‘Trastomos relacionados con traumas y factores de estrés

92. Diagnóstico

+ Teestorno de estrés postraumático.

Explicación
BISr. Reynolds manifesta síntomas dels cua
tro cotegoríassintomátcas del trstomo de
estr postraumático CIRPT) intrusión, ovia-
«ión alteraciones negativas dela cognición yl
ánimo y alteraciones de laactivación vegetal
va y la reactividad, Las principales preocupa-

ones del Sr Reynolds parecen relacionarse
conlossíntomas mediados pr el temor bre
todo la respuesta exagerada de lucha o huida
ante exiles inceperados. Como suele er.
‘arse elos casos de TEPT, la reacción es des
proporcionada, impulsiva e impredecible; en
‘tas palabras, a reacción no cs premeditada,
ni forma parte de la impulsividad general.
Además dela hipezeactvidad, lr Reynolds
present iperviglancis, preocupación exces
va porlaseguridd y ansiedad, Presenta tam
bién los clásicos síntomos de recuerdos int
06, pesadillas, seviviscencis y reactividad
sigle a ls estímulos que se paren ore
ard a sucesos traumáticos, Aunque no
aparecenen esto caso, la sicidalidad y loe sin-
tomas pícóics o son rarosy deben evaluar»
se periódicamente

Como suele ocurse en el TEPT, el Sr Rey:
olds señal la línea prácticamente invisible
que separa el estímulo extern de In rescción
involuntaria de sobresalto, Estos síntomas son
muy negatives para el paciente y también para
1a familia os amigos y los compañeros det
bj. Los intentos que hace el Sr Reynolds de
cuco cniicos han conducido a tna es
piral orductual marcada por un progneive
estroshamiento dels oportunidades en todos
Jos ámbitos, incluidos el social, fare y el
profesional Por ejemplo, sa decisión de taba
jar de fontanero en lugar de sacarlo parido a
su MBA parece basase en gran medida co un

152

intento de controler su espacio personal. Aun-
que en el informe no se cial situación mat
amonia, sults tl saber ago más sobre las
repercusiones de! TEPT del Reynolds en su
relación de pareja. La jubilación adelantada
parece haberlo empujado, por fi, haci a
tamiento, Uva posibilidad obvia es que la és.
posa pase ahora más tempo con él y esté de
trás de su decisión. Otra posiblidad es que la
«jubilación anticipadas estuviera desencade
nada por una exacerbación desussítomas de
EPT y delos efectos de tale síntomas sobre
las relacions enel trajo.

Como las personas con JEPT tenen indices
altos decomoxbllidad psiquiátrica, el entrevis
tadordebesoposaratontamento tos diag
lios. EISr Reynolds lleva aparentemente mur
hos años sin consumir ni alcoho en exceso ni
mariano, y ninguna de estas sustancias par
rece relacionarse con I apacición dels sito.
mas; sin embargo, dado que los trastornos por
consumo de sustundas son muy frecuentes ea
el TEPT, debe prestarse especial atención a la
posiblidad de queno diga todo verdad. Lah
peractivación tensa del Sr Reynolds se solapa
asta cierto punto coa imitbilidad rin
observada en el trastorno bipolar de tipo IL,
pero enel present caso Lo to aparecen
e repentey en respuesta sobresaltos per.
ds, y nose acompañan de peras de nto»
mas maniacos, como pensamiento acelerado,
aumento dela one ol impulsividad y me
mor necesidad de sueño, durante varios is

EL paciente dice no sentirse deprimido y la
reducción del placee parece más relacionado
on a evitación de actividades sociales que an
tes reulteban grates. Conserva el Interés en
la carpintería y la lctua, que son actividades
características de su tendencia al aislamiento
“un entomo seguro y tranquilo.

Finalmente, el Sr. Reynolds presente un
«conflicto que se observa a menudo cn las per
sonas con TEPT. Quienes sobreviven a un
trauma tienden enorgullecrse de su resis:

DSM-5? Casos cinicos

tencia la adversidad y de su independencia.
Los síntomas incontrolados pueden provocar
vergúenza y la posibilidad de confiar en una
figura de autoridad para resolve los probe
‘nas puede parecer un imposible, Estas act
despueden retrasar acnteada.n un sistema de
salud mental que cuenta con tratardentos coda
vez mejores para I sintomas y las conser
cias interpersonalos yaborals del TEFT.

Lecturas recomendadas

ler DA, PoosomatoK, Mavardadi Se a: Pay
‘hint stats and werk performance of vee.
ans of Operetions Enduring Fred and agi
Freedom: yea Ser 2329-46 201

Davis LL, Leon AG, Toscano Re aA random
‘ze contol lof supposed empioyinent
mong veterans with poatraumatie tees
onde Payne Ser 45) 44-47, 202,

Friedman M Fasc PA, Bryant RA, Brown CR
(Considering PTSD for DSMS.Depres Amie
Een

Teen A, Miller LA, Senfond MS, at al Charte
ing aggression and 15 association 0 anger
and hostility among male veterans with
post-raumatie stress disorder Mil Med
1736) 405-110, 2000

ai, Harpo Rotem 1, letra RH, Southwick
SM: Th role of coping elie and social
support in mediating the relation between
DISD and sacl fancloning in veteran our
ing from Iraq and Afghanistan. Peychaty
5H 9,12,

CASO 7.5

Estresado

Cheryl Munday, Ph.D,
Jamie Miller Abelson, M.S.W.
James Jackson, Ph.D.

Franklin Sims es un varón afroamen-
cano, soler, de 21 años de edad, que acude
enbusca de Lrtamientoa una consulta amb
Latin de salud mental añada aa universi
(dad por sentir «estresado», apartado de los
amigos y «preocupado por el dinero». Refiere
que se lente deprimido desde hace 3 meses y
achaca la «caida en picado» a dos sucesos en

senc concurrents: el final de una relación
romántica de 3años pel descubrimiento ací
dental y decepcionante dela identidad de su
padre.

Sr Sime se habia ganado la vida desde cl
Instituto y estaba acostumbrado al nerviois-
mo de llegara fin de mes. La preocupación
había aumentado después de romper con su

‘Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 158

93. novia de hacia tempo y acudió a un «amigo
“del familias en busen de ayuda econ,
El «amigos no le ayudó y además descubrió
que er su padre biológico. Esta decepci

aviv su molestar y tristeza de largo tiempo.
por no saber quién oo su padre Sus compa
eros de habitación le hacían bromas por
«desmoronarse» a af dela revelación.

En el momento de este descubrimicnto, el
Se Sim realizaba sus estudios à tiempo com-
plein y trabajaba también a jornada completo
‘como mozo de almacén en el tumo de noche.
‘Cuando salía de trabajar por la mañana le
costaba rcljarse» y dormir. Se sena a me-
nudo frustrado con sus dos compañeros de
habitación porque eran desordenados y a0-
lien ler amigos al pequeño estudio. Segula
teniendo el apetito e siempre yla salud física
era buena. Las motas habían empeorado re
cientemente y cada vez estaba más descon-
tonto con el dinero y con hecho de no tener
pareja. Anteriormente, mina había necesita»
do ningún tipo de servicio de salud mental,
pero un primo suyo, con quien se llevaba
bien Le sugirió que vier un terapeuta en la
const de ale mental para estudiantes,

Sr. Sims era hij único y se había criado
con su madre y su famili extensa, Se desci-
bió asfmismo como «buen estudiante y chico
popular El periodo de Instituto se vio com-
plicado por las 3 as que pasó la madre en
paro y por sus experimento con el alcohol y
la murihuana Recordaba varia boracheras a
Los 14 años de edad y haber consumido ma
Fuana por primera vez los 15. Habis fuma
do marihuana diariamente durante gran par-
te del penúltimo año de Instituto, pero dejó
do consumira en grandes cantidados prsio-
ado por una novia, Enel momento dela ev
Iuación tomaba cuna cerveza de vez en cuan-
do» y fumaba marihuana solamente «para ser
sociable varias veces al mes.

A la exploración, el Sr. Sims acudió pun-
tual, colaborador agradable, atento, bien ves-

154

Lido y bien aseado, Hablaba de forma cohe-
rente. Para en general preocupado y con
trio, pero sonrió debidamente varias veces
¿urantela entrevista Tenía un sentido del
mor pautado y mordaz. Neg tener psicosis e
ideas de sucio u homicidio, Tendala cog
«ión intact y la Inrospección y el juicio se
«consideraron buenos,

Diagnóstico
+ ste de adaptación con ánimo dept
mido.

Explicación

FSE. Sims parece cumpliclos criterios deltas
tomo de adaptación con ánimo deprimido,
Sus sentimientos de depresión et, conductas
de reraimiento y problemas académicos apar
recieron en respuesta ados fctores de estés
«aros la ruptura con la novia y el decepcio:
nante descubrimiento de la identidad de su
padre. Los síntomas afectan a su rendimiento
no cumplen ningun delos dos factors des-
clasificatorios: no forman parte de un duelo y
no persisten desde hace más de 6 meses à par
Urdu factor estresente y us consecuencias
Estos factores de estr recientes a pte
con su novia y el descubrimiento del pa
Are son importantes, pero el Sr Sims leva
luchando con el estrés toda su vida, Creció os
una med ollera con problemas y ha pasado
siempre apurus económicos, La madre estaba
end paro mientas ba a instittoy l chico
sc ha mantenido si mismo desde una edad
relativement temprana, Estas stunciones son
iii pero el Se Sims también dornuesta
Poser una resistencia considerable: hasta hace
poco,purejemplo, ha podido conciiarcon éxi=
to un curso académico enero un trabajo jor
ado completa y una movia
Leyendo entre líneas, parece que al edac-
tor del caso le cae bien el Sr Sime, un joven

DSM-5* Casos clínicos

gradable que ho sufido grandes cantidades
de estrés agudo y que merece el disgnóstico
jelativamente benigno de rastono de adap-
lación. Aunque esta paroxo ser In explicación
rés razonable de sus síntomas actuales sería
important nopasar por alto la posibilidad de
un trastomo por abuso de marihuana, un
trastomo del sueño o un trastorno depresivo.
‘ode ansiedad de evolución más large.

Para su adaptación a largo plazo, el que ol
Sr Sims parezca motivado a recibir tratas
miento es un buen presagio, De los jóvenes
varones negros so espera normalmente que.
sean fuerts e idependientes, y las normas.
de la masculinidad les impiden buscar ayuda
‘ohablar de sus sentimientos con normalidad,
AA Sr Sims, acudir al centro de tersa podía
o haberlo resultado nada fácil. Probable-
ment, el éxito del tratamiento del Se. Sims
«dependerá, al menos en pare, de que logre
establecer un buen vínculo con un terapeuta
que entienda bien sus circunstancias cape
cas cuanto a género, raza y etna, Por ejem
plo, puede que el Se. Sims sea un estudiante
esforzado, poro no sería sorprendente que
tuviera expectativas ambivalentes acerca del
éxito académico. En su cultura, estudia mu
cho podía consideras un acid «blanca»,
y quejarse de tener problemas psicológicos
podría contemplarse como un signo de debi
lidad masculina, Par elSr Sims, como joven
que luche por mantener la independencia

económica y desempeñar roles sociales mas-
calinos, la rupturacon a novi, coincidiendo
con la falla de apoyo económico del padre
biológico, podría minar su esfuerzo por con
solidar un rol de género compatible con su
cultura, su entidad grupal y sus nomas a
Sales culturales, Por consiguiente, el propio
paciente podea percibir su búsqueda de tr
tamiento como una fuente importante de
apoyo y como un nuovo golpe para su con.
‘opto de resistencia emocional

Lecturas recomendadas

Joyce PR: Cieification of mood disorders in
[DSM and DEREN. Aust N 2 | Payet
AUDI 86,208.

Neighbors HW, Whtkine DC, Abelson JA, e al
an up, man dow black men discuss mare
ood, dsoppoinment, aná depression. Piste
presentado on sI XX Congreso Ana de la

Studies Astclotion, «Celebrating 20 Years of
Scholarship in Men nd Mesculitiese, Univer
sity of St. Thomas, Minneapolis, MN, March

Apel, 2012

Repetto Ph, Zimmern MA, CalellCH: low
Tatil study of depressive ymplors and
mariana ue sample of ner cy African
‘Americans Re Adolesc 18} 21-49, 2008

Watkins DC, Neighbors HW: An inal expo
"ion of what mental hs mens to young
ack vn.) Mong Health Gend AOI2PA 282
207.

Williams DR: The heath of mens sacred ie
‘wales and opportunites Am) Publica
oe

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

94. CASO 7.6

Cancer de pulmón

Anna Dickerman, M.D.
John W. Barnhill, M.D.

Se pial servicio de agua de ene
de m gran hostal que dora una de
presión en Gbrich Trentino ua mujer de
ES años de edad con cine e pln ei
‘ania ober ene Sin oe y ollo.
‘ov en keine main edo a planta
“Sa Tenn ea una ama de cs alo
americana, ido, qu tenia dos hijo varones
ya als. Acababa de sr ingresada en el
Servicio de medicina intra por presentar
isa. Posterormente se Fall que tenía un
derrame plural tera La Sta, Trentino
ya habla pasado por vais sde quimio
terapinen los mesos previ En el momento
de la consul, estaba esperando lo es
dondeun trace par eva pro.
seria de metástasis pulmonares
FEntvitados por separa ln Sa Trent
oy us dos js erinnern en que, hasta
Ta present hspitlzcin,muncahafa ci
do cpecamenta deprimida union dene
pre habla ld la secas dea fm Jamás
Fabia visto un eapea tomado palo"
Fármacos ni consumido also, picos 9
drogas En los anterdente faire est.
(aba un ade que bi nexos, y que ll
deca queer el motivo de no haber bebido
Ta laexplorción e cher quelapacente
sra ua mujer Din reglada que estan sent
taa ora psa ura cna naa

156

de oxigeno, se etc as manos y se seca
Los js con un pañuelo húmedo de papel. Se
mostró colaboradora y coherente. Estaba vis
lement dsféria, cn el feto constrñido y
preocupado, Refirió que estaba enormemente
preocupado por os revulados pendientes de
la oracocentesis Sabía que tener metástasis
podía significar «la pena de muerte» y di:
Quiero estar viva para la boda de má jo, que
cs este año». Añadió ente lágimes: «Ya he par
sado tanto con esta enfermedad... ¿Cuándo
Acabará?».La Sr, Trentino reconoció que dor.
mín mal y tenía poca concentración desde su
ingreso hospitalario 5 dis anes. Había estado
«omiendo menos delomormal Dique estaa
demasiado triste y preocupadas como para
hocersu crucigrama diario. Neg tener condi
sión y síntomas psicóticos. Parecía tener la og
iciónintat y sacó una puntuación de 29 0.
bre Den la Evaluación Cognitiva de Montreal
(Montre Cognitoe Assessment, MOCA), de
inde a pérdida de 1 punto al recuerdo in
correct de un objeto al cabo de 5 minutes.
Nogó rotuncamente que tuviera ideas de sur
io y volvió hablar del amor que sentía por
sus doe jos

Enizelas constantes vitales de I ra. Trent
10 destacó wna saturación de oxígeno del 4 %
con el aie dela sala (comegida al 9% con la
«ánula nasa), y en Ia radiografía de tors se
observé un extenso derrame pleural nel do

DSM-5e Casos chicos

iaguierdo La exploración neurológicano hall
ada reseñable. Las pruebas de laboratorio
zan por lo demás normales. Loe date coat
cales obtenidos del personal de enfermería in.
canon que amaba al timbre con frecuencia
durant e día para preguntar por la medica
«ión y ls resultados de la prueba.

La conversación con los familiares reveló
lalógica preocupación porla salud dela ma
de y frustración al contemplar su situación
psicológica. Uno de los hijo le dijo al psi-
qpiara: «Comprendemos que cs un mal mo
amento para mamá, pero lo único que hace en
+ hospital es llorar todo el día y hacemos
una y otra vez las mismas preguntas, Nor-
malmente es el pilar de la familia y ahora
está apocada y pesimista. ¿Puede hacer algo
para remediarlo?»

Diagnóstico
+ Trastom de aaptacléncon onsicdad mi
tay ánimo deprimido.

Explicación
1aSra.Tentinoprsentasíntomas depresivos
y anios temporal y dramentoreciona:
os comun factor de estrés de primer orden
(a regreso por incerencl hospital con po
sb avance dela enfermedad), La pacte,
la familia y personal del hospital indican
quels presentación sclicamenteimportn
ley quindio nla plait, En te
caxo, dagas má proble dl DEMS
«el detrstomo de daptacióncon ansiedad
ánimo deprimido,

“Además el wstomo de adaptación tn
bién sn pols ars diagnóstico, Al equ
po médico e preocupa que pueda tone de.
pri. La Sra, Ten decrece curo
Signos y síntomas de depresión mayor in
no deprimido cal todo di, falta e pei
only

lana su calidad de vida. Sin embargo, para
cumplirlos riens del DSM-5 para la depre.
sión mayor es prosiso tence cinco síntomas
durante? semanas, yla Sra, Trentino solo te-
e cat desde hace menos de 1 seman, Si
lossfatomas de la ra. Trentino s intensifica:
ran algo perssieran, probablemente meze-
cría el diagnóstico de depresión mayor

La Sea. Trentino presenta también una a
siodad importante. Refers dificultad de con-
centración, sensaciones de tensión y sueño
«eficiente Según dicen, le Sea. reninojamás
tuvo ansiedad importante hasta verse ante
una enfermedad potencialmente mortal. La
agudeza hace poco probable la presencia de
un trastomo de ansiedad,

Las metistass cerebrales y el síndrome pa:
rancoplásic no son infrecuentes en el cáncer
de pulmón, y pueden causar ansiedad y de-
presión. Sin embargo, ninguna de estas cor
plicaciones devastadoras tiende a cursar sin
tras anomalías neurológicas y delirium. Es-
taria justificado realizar una TAC cerebral ©
un panel parancoplásic en interconsulta con
neurology oncología

La hipoxemia dela Sra. Trentino —presun-
tamente secundaria al derrame pleural —po-
Aria haber contribuido a la ansiedad. La an-
siodad ha persistido después de corregir la
saturación de oxigeno, pero a oxigenación
irregular es a menudo causa de ansiedad.

Los medicamentos también pueden causar
ansiedad y depresión. Aunque el equipo me
¿lc ha de repasar La st completa de mec
camentos la búsqueda debe centrarse sobre
todo en el uso yla abstinencia de esteroides,
opiáceos y benzodiacepinas

El trastorno de adaptación se ha casier
doen nuevo copítulo dedicado los trator.
os relacionados con traumas y factores de
estés Las enfermedades que ponen a vida en
peligro son uno de estos factors de estrés
Para que Sr, Trenino merecera e diag
tio de trastorno de sinds agudo, los síntomas

"Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 187

95. deberian empeora. diagnóstico de trastor
node estrés postraumático requerir síntomas
más intensos y de duración superior 1 mus.
Si las preocupaciones de la Sra. Trentino
interfieren con su tratamiento, podría mere-
cer un disgnóstico mis del DMCS: factores
psicológicos que afectan a otras enfermeda-
ds fisicas. Por el momento, no obstante, ha
«cumplido con os tratamiento y ls inerven-

Lecturas recomendadas

Abi, Okuyam T, Sugaovae Y, et al Major
depression, adjustment disorders, and
ost rmamalo toes dorer in ena AL
ane parts associated and peeve fa:
tor J Ci Oncol 220) 1957 1985, 2008

‘Stain KipstenK: Adjustment donder in ab.
‘bares Traunents of Psy ae Disorder a
Blin. Bato por Gb GO. Washington,
DC, American Paya Publishing, A,
pra

CASO 7.7

Sobredosis

‘Megan Mroczkowski, M.D.
Cynthia R. Pfeffer, M.D.

Hannah, una chica blanca de 16 años de
‘eda sin antecedentes peiguisticos, acudió al
cio de urgencias del hospital después de
haber tomado una sobredosis de cantidades
«desconocidas de clonazepam, alprazolam y
oxicodana. Nada más llegar tenía $ puntos en
la Escala de Coma de Glasgow, lo que indica
un compromiso grave Se a Intubóe ingresó
enla nidad de cuidados intensivos de podia
tra. Después de estabilizala durante varios
as, sel ingresó en la planta de peigulatra.
La paciente, los padres y la mejor amiga
señalaron que Hannah había estado de buen
Humor como era normal en el, hasta la mis-

158

ma tarde de Ja sobredosis. Una amiga llamó.
entonces para decile que habí visto suo»
vio besando a otra chics, Hannah respondió
Inmediatamente con una nota en la que deca
que lo único que deseaba era «dormir para
siempre», Tres horas después, La madre la he
16 aturdida en el dormitorio y llamó al 91.
En los antecedentes psiquiátricos destaca»
bbalaausenca de depresión, ideación auicida
nductas autolesivas, manía y psicosis. NO
tenda contactos ni ingresos psiquiátricos pe
ios, Dio que no fumaba, bebía alcohol rá
consumía marihuana u otras drogas, y que
tampoco tenía antecedentes civiles o penales.

DSM-5* Casos olíaicos

Hannah vivía con aus padres y dos herma-
asmenores, El rendimiento acodémico coro,
alumna de oncesvo grado de un colegio pú
blico local era extraundinato. Ella decía que
quería ser medien abogada, La mejor ami
dijo que ese día la abi visto contenta. Eales
“antecedentes psiquiátricos destacaba el ras-
torno de ansiedad de la madre, paa el quelo
habían prescrito clonazepam y alprazolam.
Darante la adolescencia, la made también
bia intentado sulcidarse dos veces con so»
bredosis de fármacos. El pele tenía dolor
csónico de espalda por una lesión deportiva
sufrda en a universidad y tomaba oxicodona
como analgésico, En los antecedentes dela
(omita extonsa había un ti paterno con abu
sode sustancias. Nadie de a familia e senti
do amplio se habia suicidado.

En Jn exploración, Hannah negó tener pro-
blemas de ánimo, ansiedad, sueño, apetito,
energía y concentración. No reconoi tener
síntomas somáticos ni rasgos psicóticos.

Laevaluación ulterior de aquella sobredosis
csi letalrevelé que Hannah habia empezado
“pensar que quería morc uns 10 minute ar
tes dela sobredosis, que habia odo decir que
oa era una forma tranquila de morie y que
(dab as gracias por haber despertado.

‘A Hannah le diagnosticaron un trastorno
de adaptación con ánimo deprimido. Antes
¿ol lt dijo que tenis pensamiento such
das, por que la deivaron ala polklinica del
hospital para tratamiento stn prescribe me
dlicaciónpsicotopa. Asistió semanalmente
sasiones de terapin cognitivo conductual cen
tendas en las habilidades de afrontamiento en
caso de enfado. desilusión. Al eabo de 61m
ses, Hannah estaba bien y no hab tenido en
úingún momento ideas, ni intentos, icon
ductas de suicidio, En aquel momento, Han-
ah, los padros y el peiquistre acordaron por
ner in al tratamiento, enel entendimiento de
que volvería la trapin en cas de presentar
Problemas de afrontamiento,

Diagnósticos

+ Trastorno de adaptación con ánimo depri
+ Trastorno de comportamiento suicida
(acción que necesita más estudio),

Explicación

La madre de Hannah entró en el dormitorio y
nca su ja aturdid, Llevaron la mu
chacha de 16ahos a lasaa de urgencias, donde
Ja intubaron inmediatamente, Intrigado, el
‘equipo médico charló brevemente con lapa
«iente, os padres yla mejor amiga, y poco a
poco fe hilando que aquello sobredosis de
Derads se debía a una rence aguda ante cl
hecho de quo el novio besara a otra chica. Ha:
ía xcusido sn avis previo. Hannah no habia
stdo aparentemente ni deprimida, 1 ans
a, ni traumatizada. Careía de antecedentes
e abuso de sustancias conductas autoesivas
+ idencón suicida. No parecia toner rasgos de
personalidad que pudieran predisponcra al
sucio, sino que enapariecia, era una amiga
«alegro» y una estudiante «extraondinare.

En el contexto de su hospitalización psi
quiétrica, se descubrió que Hannah había
sentido una engustin intensa, desproporcio-
ada e incapacitante en respuesta à un factor
de estrés. Estos síntomas no parscion formar
porte deningún otr diagnóstico psiquiátrico
Por tanto, sele dlagnosti un trastorno de
adaptación con Ánimo deprimido de confor-
midadconel DEMS,

Laidencin y el comportamiento sucida no
forman parte de las criterios del trastorno de
adaptación. Tampoco formen parte d los cri
teri diagnósticos de los muchos otros ras
tornos que se asocian a elevados indices de
úsuleidalida, como el tastono de estrés pos
traumático, los esstornos de Inalimentación y
los trastomos por consumo de sustancias, De
echo lasuicidalidad es una parte explicia de
Inevaluación de la depresión mayor y deltas:

Trastortos relacionados con traumas y factores de estrés 159

96. tome limite de la perooralidad exlusivamen-
te, La mitad de ls niños y adolescents que
intentan suicidas no tienen antecedentes de
presión mayor, y el tastorno límit de la
personalidad no es diagnosticable hasta los
Baños de edad, lo que puede suponer un va-
clo ena evaluación de la fenomenología psi-
qui. Como el suicidio e la tercera causa
de muerte entre os adolescentes de Estados
Unidos este vacio pod infravalorar un sin-
toma pequisrico que puede resultar tal.

El DSM:S aborda ese problema incuyendo
Lun diagnéstico de trastorno de comportamien-
to suicida en la Seción II, en el capítulo de
«Afecciones que necesitan más estudio». Bajo
esta rübrica, Hannah cumpli loscriteios del
trastomo de adaptación con ánimo deprimido
y del teastorno de comportamiento such,
queno es odifcabe pero trata de detectar a
quelle personas que han hecho un intento de
uiidioen lo últimos 24meses. ste trastorno
puedosubdividirs en dos grupos sil intento
de suicidio tuvo lugar dentro del ato previ,
se denomina actuals curs entre los 12 y 24
meses antes, se considera en remisión Inicial
Este diognésticono pretende, de forma espec:
fica, aplicarse alas personas con idoación zu
da o planes de suicidio, sino solo a quienes
ya han realizado un intent, Tampoco e para
las personas que se autolesionan on fines no
suicides, (El eaptule de «Afeciones que nee
Stan más estudio del SMS incluye también
‘un diagnóstico de esuolsin no suicida» que
require conductas auoleivas de repetición)

El trastorno de comportamiento suicida es
un dingnóstco potencialmente importante
porque los intentos de suicidio tienen valor
pronóstico y predicen la presencia futura de
ideas y actos suicidas con independercia de
‘otto diagnósticos. Podría ser también cspe
cialasente stil en el tratamiento de alguien
como Hannah, que ingrió una sobredosis por
siblemente leal en el contexto de un factor de
estrés (el beso del novio a ota chica) sin que

160

hubiera síntomas psiquiátricos ri antes ni
después de la sobredosis.

Dado queen apariencia, ocurriósinprevio
avis, la sobredosis de Hannah no pudo ha.
berse previsto fácilmente. Sin embargo, una
evaluación explícita del riesgo de suicidio la
puede resultar muy sti al terapeuta futur,
Documentar el diagnóstico de comporta
iniento suicida en la historia cínica del pa
Gente aumenta las probabilidados de que los
Esturos clínicos valoren de forma expli
che comportamiento y tengan presentes las
estrategias de prevención y tratamiento que
correspondan. Además, el diagnóstico de
«omportamiento sucia en la historia linia
permite planteaz determinados servicios y
programas de prevención

Lecturas recomendadas

Brent DA, Mii N Fara tansmisson ofi
Clin North Am

follow-up o ula adolescent: parental hs
tory of mental health problems and time to
posthesptalzain attempt.) Youth Adele
ÉTÉ TEEN

Kochenck KD, Xu J, Murphy SL, et al: Deaths
“inal Dats for 009. Natal Vital Stats
Reports Vol dl, No à. Hat, MD, Nate"
al Center or Heat Satis, 2012

Kovacs M, Feinberg TL, Crouse Novak Mea
‘Depresivedisonlersi ho, alongi
lina study ofthe ik or asubsequent major
‘depres: Arc GenPoychiay S17} 68,

Levy I, Depkin EY: Social, depression, and
"utero abuse adolecence Am PE
uy HG 4462-1467, 198.

Petter CR, Klerman CL, Hur SW, ea: Suicidal
‘len grow up: ats and paychoneca sk
acters for sue tempt during follow-up]
Am Acad Child Adele Poche ROI,
13,1988

os HC, KuramotoS}, Brent, Runen B The
Internen of pent story f Suicida bbe
‘vlorand exposure to adoptive parents pay
Ac sortes on adopte sulci at hoep
tation, Ar Psy ORGIAS 2012

DSM:S° Casos clínicos

CAPÍTULO 8

Trastornos disociativos

INTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

Observados con frecuencia en personas
cen diversosdiagndstenspalqustices —y en
muchas personas sin diagnóstico alguno— los
sintomas disociativos pueden afectar a Ia
consciencia, la memoria, lo ¿dentidad, Ins
«emociones, la percepción, la representación.
«corporal y el comportamiento. Las experien
as disocativas son frecuentes y afectan quie
24 à la mitad de la población en algún mo-
mento, Aunque son habituales, estos síntomas
se pueden experimentar de forma vaga y se
cordarse mal, por lo que los cínicos suelen
pasarlos por alto. Muchos de ls episodios
dieocativos; quiz Ia mayoría, son fugaces o
0 producen niveles importantes de malestar
0 disfuncion, no existiendo en consecuencia
ingén diagnóstico específico para ellos enel
DSMS. No obstante, recanoceros puede ser
important no solo para hacer e diagnóstico,
sino también para dar sentido a síntomas a

Tin el DSM-5 se describen tres trastornos
disncatios concretos —el trastorno de iden
tidad disocarivo, la amnesia disociniva y el
trastorno de despersonalización/desrealiza-
ción— además de otras dos categorias gene
rales: otro trastorno diociaivo especificado y
trastorno disocativo no especificado. Todos.
ellos se asocian a menudo a traumas y abusos
files, emocionales y sexuales, y noc casual
que el capítulo del DES dedicado aos lise
tornos disocativos se ubique justo detrás del
dedicado a los trastomos relacionados con
traumas y factors de estrés

El trastorno de identidad disociativo
(TID) hace referencia la prosencia de dos o
más estados disinguiblos de la personal
dad. Llamado anteriormente strastorno de
personalidad mille», el TID implica una
discontinuidad en el sentido del yo y en los
sentidos de agencia, percepción, cognición y
unción senolivo=motora El TID cursa tam

161

97. bien con lagunas de memoria que trascienden
losolvideshabituales. En algunas culturas el
TID puede considerarse una «posesión» por
seres espirituales ajenos a la persona, no de

biendo diagnesticarse como algo patológico
cuando el fenómeno es conforme con prác

cas calturals 0 religiosas ampliamente ace

tadas. Además, ID no suele ser aplicable
los niños que tienen compañeros de juegos
imaginarios que Hevan acabo juegos imagi-
nativos por lo demás normales, Como suele
ocurrir con todos los trastornos disociativos,
las personas con TID tienden a presentar
otros problemas psiquitricos, como depre-
sión, ansiedad, abuso de sustancias, auto

siones, trastorno de estrés postraumático y
crisis comical no epilépticas. Los pacientes
pueden oculta ono conocer sus lagunas de
memoria y demós discontinuidades, lo que
complica aún más la evaluación piques.

AdifereciadelTID, que implin I org
anciôn de personalidades distintas através de
procesos disocativos, los otros diagnósticos
Ae este grupo son quizá más frecuentes y me-
os controvertidos. La amnesia disociativa
(AD) implica lo incapacidad de recordar in-
formación autobiográfica importante, habi
talent en elación cos un Irma o factor
dle estrés determinado, Puede asociarse a cie
sa comsciales no epilépticas y a otros sínto-
mas neuolögicos de carácter funcional (p.ej,
al wastorno de conversión del DEMS). En el
SMS se ha eliminado la fuga disociativa
come trastomo apart y se ha incluido como
espsciicador dela AD. Los estados de fuga
destacan por la imposibilidad de recordar ae:
pectos autobiográficos importantes (p. 6j, la
‘eatidad personal) y pueden cursa con es-
pacas de casa en las quese conserva de mar
nerastfiiente la capacidad funciona.

La sensación de distanciamiento eireli-
dnd conespesto a umo mismo (personal.
zación) o al mundo exterior (desresización)
cs relativamente frecuente, habiéndose comu

162

iendo uns prevelenci alo large dela vida
e150 "entre la población Sin embargo, para
‘cumpli los eiteros del trastorno de dsper
sonalizacién/desreaizacién, ls síntomas de.
ben ser persistent (1 mes de duración mía.
ma) y/o récurrentes. Bl juicio de realidad est
conservado. Como ocurre con oros diag:
cos del DSMSS, se requiero también que
haya deteciono omalestar psíquico, por loque
ls «cuelgues» o «despistes» ocasionales no
suponen necesariamente ningún trastorno,
El DSM5 contiene criterios para los otros
iustornosdisociativos especificados que no
cumplen todos os criterios del ID, la AD oe
trastorno de despersonelización/desresiz
ción. Por ejemplo, l alteración de la iden-
tidad debida persuasión coercitiva prolon-
ada e intensa se diagnostica cuando una
persona presenta fenómenos disociativos à
rate de experiencias intensas como el lavado.
de corto, I prisión politica a largo plazo o
el adoctrinamiento por parte de una secta o
culto religioxo, Las roacciones disociativas
agudas a sucesos estresantes pueden cursar
con diversas manifestaciones disociativas
cuando se observan transversalmente, aun
que en elle destaca la brevedack pueden de
aparocor en cuestión de dis. Si persston mis
de X mes, la persona probablemente merece
ro diagnóstico (p.ej, rastomo de desperso-
nalización/desreaización)

Lecturas recomendadas

Bern CA ern A Ain bis
20-2010.) Nee Mert Di 2010), 203,
Band DL, Lands, Verte E ll When ae
‘we ging? An pdale cn ascent matnent

Ind nobel cer in caste
border a we more toward the DSM. J
Trauma Dssocation 190)9-31, 2012.
Para} Tera andl of iste erty br
de INerv Met Dis 20X12) 1076-107, 2072
pega, Lorwanstn Lew Femándes eet
al Disociadve disorder In DSMS.
Any 280) 524852201

DSM-S® Casos clínicos

Caso 8.1

Triste y sola

Richard J. Loewenstein, M.D.

Irene Upton es una mes do sucr
(in cspec de29 aos dead que acu o
posi ded: «ty amada de estr
Sempre toy sl

a paciente si una deprió ti
aies que no abla respondido a ares
say de adeptes nie la potent
Soncomunestblizado de imo Dip que
ie haben 1 mejor as pacorapo de po
cogetiveconductal y la terapia dialéctica
conductual. Le Ruban sugerido la epi
Stctoconvlsiva, pero de hat ychazado
abi sado ingresada dos vee por pre
tinción uta Tabo nido cores
{Paves que pion puntos de sara,

Lasa Upton fs quelo trapetas an
tens aban incide probable
que ubiera padecido algun trauma, aunque
ta desen, como de pasado, la posi
dad d aber id ng vez ma dem
lo trat Habis a hora pequeña
¿cuba denunado amiens sos
ds eds por pat el pad ando a
Sa Upon fea 13 ños La poli nanan lo
investigó por el pares haba disculyado
ante lo paint y la hemura a al de una
interven dla lla de unre paa
area a ape y o fia
hi el problema. Yo no tengo motives
pars esta creacion 6.

Trustornos disociativos

La Sra Upton dijo que recordaba muy alla
poca etrelos7 y los 13 años eda, Susher-
anos le hacían bromas por su incapacidad de
acordarse de as fiestas familans, los eventos
escolarsy os vis de vacaciones Elaexplca
ba su amnesia diciendo: «Quizá es quemo pasó
ada importante y por eso no me acuerdo».

Dijo que su elción con ambos padres ha-
bia sido «buena», El padre seguía siendo
«controlador» on la madre y aún tenía «mal
genio», pero llevaba 16 años sin beber alco-
hoLAlinterrogara más a fondo, la Sra. Upton
ofició que sus conducts autlesivas ysuic-
as habían tenido lugar despus de haber do
a vera la familia o de que ua padres la hubie-
san sorprendido con una visita

La Sta. Upton explicó que había sido una
persona caociolment retraída» hasta el ba-
<hilloato, periodo en el que cosechó éxitos
académicos y formó parte de varios equipos y
lbs. Le ue ben en le universidad. Bra muy
‘buena en ol trabajo y lo considerabon una
gran muestra de niños autistas. Habló de va-
rias amistades de muchos años. Dijo que le
costa intimar con los hombres y que sentí
intenso miedo y desagrado ante las insinua:
ciones sexualos. Siempre que acubaba:stando
con un hombro se sentía avergonzada y
«mala», aunque también se sentía desprecia.
ble en otras ocasione, encía a dormir mal y
estaba a menudo cansada,

168

98. [Neg6 haber consumido alcohol o drogas y
describió que, solo con oler, el alcohol le
producía máuseas y dolor de estómago.

Enelexaren cognitive se observó una mu
Jerbien arreglada y colaboradora, Las espues-
tas eran coberentes y prigmatins, aunque à
menudo cartes de contenido emocional Pa
rec triste y contra Dj de sí misma que ert
«insensible». Neg tner aluciaciones, conf
sión o intención de matarse Sin embargo, los
pensamientos de suicidio «siempee están ahí

A concretar más las preguntas, la Set. Up-
tonnegó que tuviera amnesia en la vida dis
y muy especialmente, quela hubieran menci-
"ado conductas suyas queno recordara, 0 que
tuviera pertenencias de origen desconocido,
sensación subjetiva de vacios temporales epic
odios de fugao fluctuaciones inexplicables de
sus aptitudes, hábitos y conocimientos, Negó
tener sensación subjetiva de división del yo,
alucinaciones, voces interiores y síntomas de
indiuenca pasiva. Dijo queno tenia evviscen-
das nk recuerdos intruss, pero sí mencionó
pesadilla ocurrentes en las quo la perseguía
‘um hombre peligroso» del que no podía esca
par. Mencionó problemas de concontración,
unge estaba chipercentradas en el trabajo
Refició también que tenia sesccionesmmarcadas
¿e sobresalto, que sol contar repetidamente y
cantar para sus adentros, que comprobaba va:
ias vecs que las puertas cetuviran cerradas
y que se organizaba compulsivamente para
evitar sufrirán daño».

Diagnósticos

+ Amnasiadisecativa,

+ Trastorno depresivo mayor, crónico com
duch suicida.

+ Trastorno de estrés postraumático.

Explicación

La Sra. Upton dice tener ánimo deprimido
persistente insomnio, fatiga, sentimientos de

164

«desvalorización y sulcidalidad. No es son.
prendente que haya recibido varios tai
mibntos en serio para I cepresion mayor Sin
«embargo, estos tratamientos no han tenido
éxito, aunque la psicoterapia sí ha aportado
algún beneficio

Le Sa. Upton también describe, además de
Los síntomas depreeivo, un conjunto de sine
tomas que son fundamentales para concep.
tualizar sus problemas su ratemiento-Aun-
que a hermana pequeña esla que denuncal
padre por «tocamientos sexuales extraños»,
este también pidió perdón la paciente. Ade.
nés a Sra, Upton tene antecedentes deauio-
Lesiones graves que se producen cuando ve
Ja famila. La intimidad sexual le desagrada y
exacerba marcadamente sus sentimientos et
icos de vergienza y desvalorización. Sufre
pesadilla ocurcentes en que la persigue un

hombre peligroso», Aunque la paciente nie
82 de pasada haber sufido abusos menciona
tuna laguna de memoria autoblográfica de
6 años que parece haber concluido exacta
mente en el momento en que al padre L ie
resaron para tratar su «alcoholismo» y
«adicción al exo». Incluso el lor del alcohol
Le produce intensas náuseas y «dolor de st
mago». En visa de estos hechos, no resulta
sorprendente que los terapeutas previos plan:
tearan «la probabilidad de que hubiera pade-
do algún traumas.

Los aparentes abusos sexualos que sur
de niña, junto a la laguna de memoria de
años, encajan bien en el diagnóstico de an
úesiadisoiaiva (AD) que propone el SMS.

A diferencia delos fallos do memoria gue
acompañan alas intoxicaciones y ls aslor
nos neurocogeitivos, la AD cursa con proble-
mas de la memoria autobiográfica: lo que
hacía, adonde iba, lo que pensaba o sentía,
ete La presentación mäs frecuente dela AD
cla localiza: a incapacidad de recordar un
periodo de tiempo 0 un suceso especfio,
como lagecundaria, En In AD selecto la me-

DSM-S* Casos clínicos

moria está preservada para algunos de los
Sucasos ocurridos durante ese periodo con-
to (por ejemplo, algunos recuerdos dela
Secundara), pero no en relación con e tra
ina, ya sea total o parcialmente,

La AD se asociaal maltrato físico y losabu-
sus sexvoles, y su alcance parece aumentar
om la intensidad, la frecuencia yla violencia
els mals ratos

La AD puede ser dificil de distinguir delos
ds lagndetcos que haren referencia trau
ams debido a que estos, como el tastomo de
estos postrsumstico (TEPT), también cursan
cn pérdidas de memoria en el contexto del
trauma sufrido. Sa pérdida de memoria es el
asoma cardinal y afeeta a un periodo que va
muchomäs allá dla duración deltrauma ens,
ls AD debo codifiarse aparte del diagnéstico
de TEPT La pérdida do memoria dela ra. Up
ten abat años, loqueconcideconel periodo.
de presuntos abusos sexuales, Además, ella
describe pensamientos intrusos (pesadilla),
avacién (dla as y elsex) aleaciones ne
ativas dela cognición y el ánimo (ere que es
mala»), ehiporactivacién o hiperreactividad:
(reacción de sobresalto), En otras palabras am
a cumple lo criterios del TEPT y merece,
por tanto estediagrósticoconcumente

Unsubgrupo de pacientes con AD presen-
tan también síntomas significativos del ras
tomo obsesivo-compulsivo, y le Sra. Upton
dice que cuenta, cant, comprueba y organiza
¿e forma reiterada, todo ello para «evitar su-
fscningón daños.

Oro sulyrupo de pacintes tendrá una am-
esa mucho más ampli, I Hamada amnesia
dtisociativa generalizada (ADG), La pérdida de
‘memoria puede llegara abarcar toda la vida,
inclusolaidentídod personal, la reserva de co-
nocimientos y la memoria delas aptitudes. La
observación longitudinal delas personas con
ADG muestra que muchas acaban cumpliendo.
los criterios diagnósticos del DSM para el
trastocno de identidad disciativo (TID),

‘Trastomos disociaticos

in el TID destaca una perturbación de la
identidad caractorizada por dos o más estados
distintos dela persoralidad, Esos estados in
pllcan une marcada discontinuidad enel sen
‘do del yo, además de lagunas de memorial
camente importantes Aunque la Sta. Upton
no recuerda mucho dela escuela primaria ne
fiere que no padece los síntomas tipicos del
"TD, ono encontrarse ce pronioen un to sin
recordarcómoseha legado al (fuga disocti
va) la eparició o desaparición inexplicable de
pertenencias recibir comentarios de conductas
queno so recuerdan y presentar lctuaclones
¿leas aptitudes, capacidades y conocimientos
que no tienen explicación (p. e, poder tocar
Mésica en una ocasión pero ser incapaz deac-
ceder a sta habilidad en otra). Además, las
personas on TID tienen a presentar síntomas
tales como or voces interiores, despersonaliza
ción/desreaizació, sensación subjeiva de di
visión del yo, conductas relativas al paso o
cambio de una idetidad à ota y síntomas re
{erent la uperposicióno la interferencia de
los estados de idenvidad. Aunque estos sinto-
mas marecen investigarse Iongitudinalmente,
la Sea. Upton lo niega de forma específica, por
lo que es poco probable que tenga TID.

La entrevista diagnóstica personascon Des
poco abit ara vez ocn información o»
bre sus problemas de memoria Suslen miii:
zarla aonnesay su rdc co sucesos tun
cos Lomás importante quiz se que amende.
de tan iquier a posiliad de un trauma pas
de provocarintensaarecdad, eviiscencaspo-
sodas y recuerdos somáticos del maltrato, Es
«esencial tenor tat, i poco a pocn y alor los
momentos oportunos; perseguir con elo la
verdad» puente nl daños psicológicos a
las pesonas que siguen suriendo un maltrato
que hubieron de soportar muchos años antes,

Lecturas recomendadas

CCouttls CA, Ford JD (eds) Treating Complex
numa Stes Exsorder: An Evidence Based
Gide. New York, Calton, 20.

165

99. arduo RA, Vermattn E, Pain (cd The Impact
(of Hany Life Trauma on Health and Die
The Hidden pldemic. Cambridge, UK, Came
Bridge University Press, 200

Loewenstein R: An office mental stats amino
Hon forchonlccomplo disc symptoms
and multiple personaly disorder Psychatr
Clin Am 07-608 1991

Loewenatein Rate of dasoctve amne-
sia, en Gabbard' Treatment of Psychiatrie
Disorder, eh Edison. Editado por Gabbard

SO. Washington, DC, Amesican Psychiatrie
Pub (en pron

SinconD, Loewenstein Wj: Dissociative disorder,
on Kaplan fe Sadoci's Comprehensive Tex
book f Pay, 5h Eton, Vol. liado,
porSadockB)Sodock VA, Ruiz Pads
PA, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &
Wilkins, 209, pp 165-2028.

Spiegel LoewentteinR,LewisFemdnde Re
al Dissociative disorders in DSM. Depress
Aia (88222 200

CASO 8.2

Sensación de estar ido

Daphne Simeon, MD.

Jason Vaughan, de29 años de edad,
‘etude univer de segundo cu, us
enviado por su asesor residente del campus à
Icons. de salud mental de la faced por
parecer tao e id. ES Vaughan lo ipa
feapeuta que lo vals que leva 3 meses sn
ser de sempre». Dijoquenotabaa menudo,
ta ment blanco, como Lx pensamientos
ole peroneeran Se bin enti coda ver
ns distanciado de su cuerpo fc, rizr
dlolsacividades dans coms fuera um ro.
bat desconectado». À vecs no staba seguro
desiestaba vivo o met, como sa exe
la fura un ato Refi que se sentía as
omo a no hubiera eningän yo Eats espe
"iacaslodefabantemorzado durante hoes

166

Las notas ban empeorado y había empeca
80 a mentener asias relaciones sociale.

Sr. Vaughan dijo que se habla deprimido
porque habia roto com novia, il unos mn:
ses antes, y que habfa pasado 1 mes con el
ánimo tise y síntomas vegetatives loves,

:nque sin deterioro funcional Durante este
tiempo habia empezado à notar sensaciones
de atontamiento € irealidad, pero al princi
io no ls hizo mucho caso. Al ise resolvien-
do elestado de ánimo bajo y sentirse cada vez
ás desconectado, empezó a preocuparse
cada vez más hasta que al final, había acu
do en buscn de ayuda. Le dij al terapeuta
que su relación romántica de 1 año con Jl
había sido muy importante para ly que, en

DSM-S* Casos clínicos

Ins vacaciones, había pensado presentárcla a
su madre

El Sr Vaughan relat un brote pasajero de

risa extrema que había padecido en déc
ino grado. Comenzó tener crisis o pánico que
so fueron haciendo mis intensas y frcuentes à
Jolargo de 2 meses, Durante los ataques se env
ti desconectado, como si toco fuera ral. Los
ntomas dura a vecos horas y se parecían a
Jos actuals. inicio pareció incidir conel in
greso de u made en un hospital paiquiétrico.
Cuando le dieron el alta a a madre todos los
sintomas desporeceron con bastante rapidez,
Entonces no reiió tratamiento.

El Sr Vaughan describió también varios
días de sintomas pasajeros de irrealidad.
cuando estaba en primoria, justo después de
que los padres se divorciaran y el padre se
fuera de casa dejando al joven Jason solo con
la made, que tenía esquizofrenia paranoid,

su Infancia destacaban sentimientos gone
ralizados de soloda y la sensación de que él
era el único adulto de la famila La madre
tenga un rendimiento meramente marginal
aunque por lo general no staba peicórica El
padee lo visitaba muy devez en cuando, pero
portaba el dinero necesario para que pudie-
can vivir de manera razonablemente cómodo.
Jason se quedaba a menudo con los abuelos
los ines de semana, pro normalmente vivían
muy aíslados, ly su madre, Sacaba buenas.
olas enc colegio y tenía algunos amigos
timos, por era muy reservado y ara vez le
vaba amigos cas, il habría sido la primera
novia que hubiera conocido a su made

Sr Vaughan dj que no tomaba drogas,
coneretamente cannabis, alucinógenos, keta-
mina y salvia, y ol análisis toxicológico dela
orina dio negative. Dijo que no habia surido
maltrato fico nk abusos sexuales, Negó ha
er tenido depresión, manda psicosis y otros
síntomas psiquiátricos en el pasado, Concre-
tamente negó haber tenido amnesia, pérdidas
del conocimiento, identidades mips, ae

Trastornos disociativos

«ivacione, paranoia y otros pensamientos o
experiencias decarécor inusual

Los resultados delos análisis la riba toxt-
cológicay la exploración física fueron norma
les, igual que la resonancia magnética cese
al y e electroencefalograma. Las consultas
al otorrinolaringólogo y al nowrólogo no
aportaron información digna de reseñar

Diagnóstico

Trastorno de despersonalizaión/descenli
zación.

Explicación

El Sr Vaughan siente un distanciamiento pe
sistente de su cuerpo físico, su mente y sus
“emociones y iene una sensación generaliza:
da de «falta de yoo. Durant estes experien
«ias, l juicio de realidad permanece intacto.
Los antecedontes indican que estos síntomas
carecen de causas ficas o psiquiátricas. Los
síntomas son persistentes y el rendimiento
está muy deteiorado. El Sr Vaughan cumple
los citerios del DSM-S para el trastorno de
“desporsoralización/ desreaización

EIS. Vaughan ya ha todo síntomas pare-
«idos antes, en dos ocasiones, pero ninguno.
de estos dos episodios previos parece haber
‘cumplido ls citris del trastomo de des
personalización/desrealización.

El primer episodio del Se Vaughan, cuando
‘taba en primaria, Jo desencadenó el abandono
‘del pad, y parece que los síntomas duraron
solo unos ds. Aunque no expec una dur
‘don minima parael trstomodedespersonaliza
in /deswaliacgin, el DSMS at indie que os
ntomas deben ser «persistentes onu»
E cuadro que tuvo lugar enla infancia parece
más compatible con el diagróstico de otro tras
torno disccativo especificado (nachones dic
nts sucess estresantes) que contempla el
DBMS, que ace erencia una afección gua.
y transitoria que dura menos de mes.

167

100. YA segundo episodio sucedió enel contexto
de 2 meses de crecientes ataques de pánico,
precipitados porel ingreso peiquiático de la
made. Estos síntomas cumplía los criterios
de duración del trastorno de despersonaliza-
ción/descealización, pero se produjeron ox-
dusivamente en el seno de ota afección psi-
guiátrica (el pánico) y desaparecieron al
resolverse dicha afección. Aunque el informe
o aporta información clinic eficiente para
poder ser muy especies, ste segundo ep
sodio parece encajarmejor en uno delos dag.
néstcos del capitulo dedicado alos tastor-
os de asda del DSM-5 —el trastorno de
ansiedad no epecificado— que entres trs
tomos disociativos.

Sin embargo el episodio más reciente es tí
pico del trastorno de despersonalización-des

lización: persiste desde hace varios meses
teoslacesoleción del reve episodio depresivo,
oso asocia ningún oro trastomo peut.
co nial uso de ningunasustancia, nia ninguna.
enfermedad orgánica, y se acompaña de un
jo de realidad inc.

Se observa que el segundo episodio estuvo
más inclinado hacia la desreaización, ate
tras que el tercero, que es el que da lugar al
agaéatico clínico, s inclina más hacia des
personalización Haciéndose eco de las últ
mas investigaciones en ete campo, el DSM-5
ha combinado los síntomas dedespersonaliz
in y de desrealización en un solo trastorno
que puede cursar con uno otro de estos tipos
sintomáticos o, más a menudo, con ambos

‘Antes de poder hacer este diagnóstico es
necesario explora otras causas psiquiátricas
y físicas. En vista dela esquizofrenia de la
made, a explicación altenativa más probe
ble ser lade un trastorno psicótico o una
esquizofrenia prodrómica. Sin embargo, pac
rece que el. Vaughon ha mantenido su ner
dimiento social y académico hasta que en.
peoré la despersonalización, y también ha.
conservado el juicio de realidad a posar de

168

‘sus síntomas; por anto, no cumple ls crit
rios de ninguna psicosis e la actualidad. No
es posible predeciren el presente el riego de
‘una esquizofrenia fut, por lo que será im.
portante ofrecer apoyo y realizar un control
longitudinal.

Aligual que muchos pacientes con traston
no de despersomalizaciôn /desrealizacién,
el Sr. Vaughan no pensaba que su dolencia
fuera deirane y estaba convencido de sun
turaleza aia». Esta convicción puede con.
uci a chequeos médicos que servirán mis
para tranquilizar al ciente que para decir
un eilogfa médica. Los jóvenes con eur
pios y sin factors de riesgo ni hallazgos e
losexámenes físicos y neurológicos es muy im-
probable que tengan enfermedades orgánicas
¿le base. Las pruebas complementarias pueden
ayudara estos pacientes a aceptar el tata
miento psiquiátrico; sin embargo, sería sti
quel páiquitr atemperae el entusiasmo de
esos otros médicos que pudieran llegara po
poner pruebas prolongadas invasivas

‘Aunque todos los tastomos disociativos
suelen asociarse a traumas en os primeros
ños de vida, los pacientes con trastorno de
despersonalizactôn/desrealizaciôn eferen
traumas que normalmente son menos ex
mes desde el punto de vista físico sexual. El
Sr Vaughan parece negar que sufriera malos
tratos, pero tuvo un padre que lo bandonóal
cuidado de una made con esquizofrenia.
uso sn recuerdos de sucesos especialmente
traumáticos, no es arriesgado pensar quelo
infanci de Se Vaughan fue dificil y contribu
y a sutrastoro.

Lecturas recomendadas

Baker D, Hunter E, Lane, ét a: Dopenora-
oti isrder: cn fates ol 06 ase

7 chi 2008 16218-403,
Simeen D Kaas M, Nelson D, Gurnnik 0
Fesing unreal a depersonazation disorder
Update of 117 cases] Clin Paychitry 208;

DSM-5° Casos clínicos

simeon D, Abuge JE Feeling Unreal persona
Taten Disorder andthe Los of Self. New York,
Oxford University Press 208,

Sierra M: Depertonalizaton: A New Look at à
‘Neglected Syndrome. New York, Cambs
University Press 20

CASO 8.3

Disociaciones

Roberto Lewis-Femández, M.D.

Lourdes Zayas, una mujer pertorn-
que de 3 as nacida en Estados Unidos,
fue levada al sala de urgencis (SU) pores
tar muy aera e intenta inerte ef

La pacint, que curci de antecedentes
paiqultrco, ia estado bien host día
nes, cuando el novio result asesinado en
vn incidente relacionado con drogas en Pue
to Ric. La famila refirió que la Sra. Zayas
Haba recconado al principi con una ta
«ridad desmesurada, Preocupados, los fe
liars La cstuviron siguiendo porel par
tamento durant vais horas Sin habar ni
na palabra lla se dedi hacer cosas rep
va e Inocnaras, como dobar y desdo-
Bar ope

A pimerahor dela tarde, de plejunto la
lavadora, lana6 un get, agar un botella
eae intents Exeo Su hermano sea
«rió den manotazo El ca al uso ten
blando, chillando y llorando. El episodio
uns unos segundos, tas o cual quedó tum
boda «como muertas varios minos, La fo
illa no recordaba que hubiera habido mov

Trastomas disociativos

mientos tónico-clónicos, mi que se habiera
mordido I lengua, ni que perdiera el control
elosesfinteres. Cuando legs la ambulancia,
nr. Zayas lloraba quedarnent, repitiendo,
el nombre del novio, y no respondió a casi
ninguna pregunta. Después de tratarlo algu:
as quemaduras en ls labios, el equipo mé
¿tico la derivó al servicio de psiquiatra.

En as horns que siguieron, la Sra. Zayas
comenzó a mostrarse más reactiva. Durante
una entrevista clínica realizada en españo!
dijo que es había quedado insensible al conos
ce le muerte del novio y describió quese bo
Dia sentido desconectada del cuerpo, de las
«mociones y del entomo, Estos síntomas se-
guían estando presents e la SU, pero luego
disminuyeron con el paso de varias hora,
Refirió también amnesia de loocurrido desde
el momento en que habia lanzado el grito y a
vista le quedó oscura hasta que «despertó en
Su.

En nobservaciön de24 horas, Sr Zayas
tuvo otros dos episodios repentinos de agita-
«ión, onto y chiles, durante los cuales ine

109

101. tent6 arañaree la caray sai de a sala. Dado
que respondió enseguida a I insrvención
verbal y al contacto ein, no ledicron medi
ceamentos ni le aplicaron contención algu
ino que la pusieron bajo La vigilancia de un
bro cl equipo. Nilos análisis nel elos

tsoencefalograma, la punción lumbar aro
Jaton datos dignos de reseñar

Durante la exploración Noraba calladamen
le tenía el ánimo rise y refirió despersonali-
née, desralización y amnesia de intentode
‘uli. Estaba orientada.n términos de top:
po, espacio y lugar; no teta sintomas pacte
cos y negó tener ideas de sucio,

‘Trasladaron ala Sra. Zayas ala planta de
psiquiatria para evalua. Al principio le cu
tabs cond el sueño y tenia sueños tristes y
sinietrosen relación con el novio, Dj queno
recordaba nada de las oras que siguieron al
intento de beber eis ntentaba no pensar enel
novio y le venían recuerdos intrusivos de
‘cuando haben estado juntos, pero sin llegar
unes a csmplirlscrierios del DEM: para el
trostomo de cstrés agudo ola depresión ma
yor Los síntomas mejoraron notablernente al
cabo de semana, No estuvo medicad en el
hospital lediton cata ale 10 días pautan-
do un seguimiento ambulatorio. Acudió una.
sola cia transcurrido 1 mes, coincidiendo ella
y la familia en que tenia rates detriteza pora
muerte del novio pero ue en escocia, había
vuelo a su ser normal. À part de entonces no
se à volvió veren I consult,

Diagnéstico
+ Otro trastom dia espece

acciones disocatvas agudas a sucesos es
textes

Explicación

Diferentes clínicos podían tratar de concep
tualiza los síntomas de la Sra. Zayas de for-

170

mas distintas. Como el asesinato del novio me
sult sin duda traumático, un clínico podra
tratar de encaja los síntomas en uno de oe
lagnóstios quel DSM-S contempla entres
trastornos relacionados con traumas y cts,
de ets. Otro podra reconocer síntomas pal
áticos y buscar el diagnóstico ente Lo tas.
tornos del espectro delo esquizofens y ola
trastomes polis. Otro más podría intentar
«descubri un trastono depresivo o de anio
ddad compatible on la sintomatología. Un ii
mo clínico quizá buscaría un trastorno dela
personalidad alguna vulnerabilidad pre.
tonto que pudiera explicar ls síntomas.

Sin embargo, ciñiéndonos a la informa:
ción descrita, se puede llegar a una explica
ción más parce. En respuesta à a noticia del
asesinato, a Sea. Zayas quedó insensible y
se puso pasear por el apartamento durante
horas, doblando y desdobiando ropa rept
damente. Dijo que se había sentido desco-
ectada del cuerpo, de las emociones y de
entorno, Frustraron su intento de beber lea
y cayó al suelo temblando y llorando. No re
condaba el suceso y ij que se despertó ho-
ras más tarde enla SU, Después pas varios
¿las con recuerdos intrusos y pesadillas des
agradables, pero volvió en esencia a su ser
normal al cabo de 1 02 semanas

La Sc, Zayas tuvo un episodio disociativo
gado, incluido como ejemplo de otto tras
tomo disocistivo especificado, este nuevo.
diagnóstico del DSMS describe un grupo de
personas que reaccionan al estés con sínto-
mas disociaivos agudos y pasojeos entre os
que e puede observar cualquier combinación
de lo siguiente: estrechamiento de la cons
ciencia, despersonalización, desrelización.
alteraciones de la percepción (p.ej tiempo.
ralentizado, macropsi), microsranesas, e
tupor transitorio y alteraciones de la función
senaitivermotora (p e), analgesia, parálisis)
La Sta. Zayas refirió estrechamiento de la
consciencia (rumiaciones con conductas repe-

DSM-5*Casos clínicos.

tivas), despersonalización, derealización,
estupor transitorio ymicroamnesia.

Es algunas personas, el episodio agudo e
hace recurrente, sobre 10do si aparecen otros
factores ce estrés que precipitan nuevas reac
ones agudas, En otas personas l proceso
agudo se sesuelve con secuelas minimas.

Los episodios cisociativos agudos pueden
compañara.otres diagnósticos psiquiicos o
conste una reacción aslada en ura persona
por demás normal. También se han descrito
formando parte de un grupo heterogéneo de
sindsomes de todo el mundo, Un episodio di
sociativo parecido a este podria etiquetarse
como fling out (gusto) en el sur de Estados
Unidos como «indispocicións en Hai.

Entoda América Latina, ete tipo de «piso-
dio se denomina ataque de nevis, que es el
‘emino que emplearon la Sra. Zayas y su fa
ails durante el impreso,

El miedo a este tipo de rección es probar
blemente lo que llevó ala familia a viilar de
cerca ala Sra. Zayas después de la noticia,
ayudando a impedir que la la cousara da
fos mayores. Lo algues de nervios son muy
frecuentes, con una incidencia de alrededor
{el 10% a lo largo de la vide entre los porto-
rriquoños acidos en Estados Unidos, Se cone
sideran rezcionos normales cuando los des

Trastornos disociativos

encadenan factores estresantes concretos y de
enorme importancia, como en el caso dela
Sra. Zayas. Sin embargo los antecedents de
“ataque se asocian a mayores indices de dica-
pacidad por enfermedad mental, ideación
suicida y atención psiquiátrica ambulatoria,
Así pues, el ataque sufrido por la Sra. Zayas
indica una posible vulnersblidad alas socue-
Ina poiquitricns Em ete co concreto se de-
Deria explico ale Sra. Zayas y a su familia
que la paciente podría sut otra crisis en oes
situaci de estes, y que también podría te
rer riego de padecer un taste de estés
postraumático de inicio diferido.

Lecturas recomendadas

Friedman M], Rick PA, Bryan RA, Brew CR
‘Considering PISD lor DSM, Depress Ansty
Een

(Guam PJ, Lewis Ferner , Martinez Pi
‘ny Leet al Ataque de nervios sea marker of
‘Socal and psychiatre vulnerability lis
From the NLAAS nt} Soe Poetry Ss
309, 2010.

Louis Fernández R Hort Lennon M, Blanco ©,
‘tal Sgniicnee of endoraemeat of paychotic
‘Symptoms by US Latinos. Nerr Ment Die
ira

Lim RF (ed): CHlcal Manual of Cultura Pye
try Washington, DC, America Psychlatric
Pubibting 206

102. CAPITULO 9

Trastornos de sintomas somaticos
y trastornos relacionados

INTRODUCCION

Anna Dickerman, M.D.
John W. Barnhill, M.D.

El trastorno desintomassométicos (185)
Sun dingaésic del USMS que ace efren-
«da a un grupo de pacientes que presentan sin-
omas somáticos angustosos, ademas de pene
samiento, sentimientos y comportamientos
anómalo en respuesta a cats. So tata de un
término amplio que pretende describ a la
mayoría de los pacientes que antes recibían
lagnostico ales como el de trastorno de so-
matización el de trastorno de dolor y el de
pocondría, que aparecían en el capítulo de
rastomos somatomoros det DSMAV. Una de
ferencia dave es que diagnóstico de TSS re
‘quiere busca sinlomas positives, como el mar
Testa paiguicoy la disunción, en lugar de
negativos (los sintomas sin explicación med
«<a, Los pacientes pueden tru, y suelen tenes
ingnösicos mécicos de base selles sin

embargo, con el nuevo diagnóstico, el cínico
puede centrarse en a angusta y en los pensa
mientos, sentimientos y comportamientos
anónalos, en lugar de en a validez delos si
tomas fsicos de los pacientes,

E capitulo del DSM 5 sobre trastomos de
síntomas somáticos y trastonos relacionados
contiene también los diagnómicos de trastor
ode ansiedad por enfermedad, trastorno de
conversión, factors psicológicos que infl-
en en otras afeciones médicas (FPIOAM) y
trastorno facto sí omo los de otro trasto
no desíntomas somáticos trastorno relacio
nado especificado y trastorno de síntomas.
somáticos otrastoro relacionado no espe
cado. Los criterios delos trastornos de ete
capítulo se han simplificado, poniendo el
acento en aquellos criterios diagnósticos que

173

103. puedan resultas Miles a os médicos y profe
sionals dela salud ajenos al tereno dela psi-
quia,

El término rpocondeta so ho oliminade del
DSM por considerarse peyorativo y contr
procicente para el establecimiento de aaianzs
terapética.Brtambiénsin término con una his
tora larga y compleja que ha dado lugar una
amplia serie de ideas sobre susigricado y eo:
Jogía. EI DSM-S divide la hipocondría en dos
agrupaciones disgnóstica. Muchas de as per.
sonas que padecen La Hipocondria del DSM-IV
tienan considerable ansisdad con respecto la
salud en presencia de síntomas somiticos in
portantes en el DSM-5 se dice que estas peso
nas tienen 155 Puede que hasta un 25% de las
personas con ansiedad referent a la salud ca
rozcancesínlomas somáticos etasrecibirancl
ingnéaio de trastorno de ansia por enfer
medad (TAE) que es nuevo en 1 DEMS.

El DSMES aborda de manera parecida alos
personas que parecen tener pensamientos,
sentimientos y comportamientos anormales
«cuandosientendolor.Las personas que, cone
DSM-IV habrían recibido el diagnóstico de
trastorno por dolor quedan ahora, enel DSM,
dentro del epigrafe del TSS con el especifica
or con dolor predominante». Para algunes
personas con pensamientos sentimientos y
comportamientos andmalos per presentas de
loz el diagnóstico más conveniente del DEM-S
es el de factores psicológico que influyen en

ras afecciones médica (FPIOAM), que enel
DSM-IV se hallaba dentro del capítulo de
«otras afecciones que pueden ser objeto de
atención módica». E diagnóstico de FPIOAM.
ace referencia a aquella situaciones en as
que hay factores psicológicos o conductuales
Que influyen negativamente en una anforme-
ad ongínica, Bemplo dello seríalanegación
¿e aimmportancia de un dolor torácio que le
vara aetracarla intervención médica. Aunque
esmuevoenel DSM cl diagnético de FFIOAM
«probable que reste bastante frecuente

174

La exploración delos síntomas carente de
explicación médica ya no se subraya en ef
SMS, y la mayoría de ls trastornos de este
«pt. no requieren que el cínico «descarte
enfermedades orgénicas de base fisiológica. EI
trastoro de conversión del DSM-5, también
llamado trastorno de síntomas neurológicos
funcionales, salgo distinto. Entre los rte
sintométicos se encuentra I alteración dela
función sensitiva o motora voluntaria, junto
con signos de incompatiblidad del síntoma,
on los enfermedades fisicas y neurológicas
conocidas. Son especfiadores del trastorno,
de comwersión los intomas (pj debilidad o
isis omiciales), la duación(p. ej agudo o
persistente) y la presencia ausencia de algún
factor de estrés psicológico relevante.

trastomo facicio es la producción cons
conte de signos o síntomas falsos. A igual que
sucede con el ratero de conversión, la explo:
ración de un posible tastormo facto equis
ued nico considere la posibilidad de que los
síntomas del packnteno espondan a un cua
do de mediación sológica. Este abordaje no
"ene por qué sor meritablemente conflictivo,
seodo stl oqilar el necesario scepticamo.
y lncurosidad profesional cuando ludo del
paciente parezca no tener lógica.

Como se observa alo largo del DSM:, el
capital sobre trastornos de síntomas somáli
ns y otros trastornos relacionados contiene
tuna categoría no especificada que conviene.
‘bizar cuando los síntomas scan indicativos,
pero la información, escasa. La categoría de
«otro trastorno especificado: se usa cuando el
lien decide que la persona presenta los rar
0s característicos de determinado trastomo
desintomassomaticos, con malestar disfun-
cag important, peroo acaba de cumplirlos
(tiere descritos para esto, Por ejemplo, un
paciente podría cumplir todos los criterios
del TSS o del TAR y tener síntomas desde
ace menos de los 6 meses necesarios; enton
xs se diría que ol pacieto tiene un TSS © un

DSM-5* Casos chicos

‘TAB breve, Los otros dos diagnósticos de es
‘categoria son el TAE sin comportamientos +
_esivos relacionados con a salud y la pseudo
sis (es decir el al embaraza).

Junto a les pacientes con crisis comiciales
o epilepica (pseudocrisis, un tipo de trs
tomo de conversión), que pueden diagnos
cars por tenor elctoorcelalogramas negati-
vos en presencia de actividad comical alas
pacientes con síntomas de gestación se les
puede dingnostiar una peeudociesis hcien-
¿do una pracba de embarazo. En general, sin
embargo, la evaluación de los pacientes con
tristornos desíntomas somáticos y trastornos
relacionadas no debe centrarse ni en detectar
lo falso, nen buscar con ahínco una etiología
inconsciente, Por cl contrario, el principal cb

jetivo es detectar agrupaciones comunes de
pensamientos, sentimientos y comportamien
fos que sean causa de angustia ode disfun-
ción, y que puedan convertrseen e centro de
vana atención clínica eficaz

Lecturas recomendadas

irae J, Xt Y, Kenan A ota (ds): Soma
ie Presentations of Mental Disorder: Reng,
the Rescarch Agenda for DSMLV. Arlington,
VA American Pacte Assocation, 209,

Sisómen J, Lafran WC Jr Peychogencdsor
der: the nee to speak ply. Arc Neural
OTIS, 200

Mackinnon RA, Michel, Buclgy PE The payo
‘Shosomae patent, in The Paychateie Inter
‘ie in Clinical Practice 2°
tere DG, Ameren Percha
pp? a6.

Caso 9.1

Dolor y depresión

James A. Bourgeois, O.D., MD.

helle Adams, una expeuquera
E51 aoe de dad, acude a una oma de
qui ait de su medic decabe-
‘era, Una node ete eva de antemano,
pic quelo pacenke ec haba mostrado Lo
rosay ruztradaen a lima consult, eya
o el médico que itontaba controla su do
Horde espalda persistente que una evaluación
Fraude es convenient

A saludar a I Sra, Adams enla alo de
apena al psiquiatra le amaron la atención
su aspecto y sus modales: ante sf tena a una
mujer despeinada de cabello plateado, con
alas de sol oscoras y sentado en una la do
ruedas, que le tendió la mano flécidamente y
después de un suspiro Iastimero, le pret
sileimportaia empujar a silla hasta con
sulla, Estaba cansada del largo viaje hasta la

‘Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 175

104. consulta y dijo: «Nadie on a calle so ofreció
ayudare, ¿Sel puede cree?»

Una vez acomodada, la Sra. Adams ex.
plioó que llevaba 13 meses padeciendo un
dolor de espalda insoportable. La noche

que lo combió tado», se habla dejado las
llaves dentro del apartamento y no podía
entrar al tratar de subir por la escalera de
Incendios, se habfa caído y se había fractu-
rado la pelvis, el cóci el codo derecho y
tres costilla, Aunque no precisó cirugía,
tuvo que pasar en cama 6 semanas y some.
terse después a varios meses de fisiotera
pla. La medicación nercótica diaria solo le
resultaba moderadamente sii. Había visto
«una decenas de médicos de varias espe:
cialidades y había probado múltiples trata
mientos, entre ellos ls inyecciones anesté-
sicas yla terapia de estimulación eléctrica,
pero el dolor no cedía. Durante toda esta
terrible experiencia y desde varios años
antes, la Sra. Adams había fumado mari
huana todos los días, explicando que darle
cado hora una buena calada a un porro le
a el dolor y le ayudaba a relajarse,

cohol ni consumía otras drogas.

Antes del accidentel Sa. Adams tabs
nen un salé de belleza del brio desde ha
cia más de 20 años. Estabo orgullosa de tener
varios cients dovotos y disfrutaba dela ca
maradería con sus compañeros, alos que ll
maba «mi verdadera familia. Había sido ine
capaz de rogresar al trabajo desdoelaccidente
a causo del olor. «Estos médicos siguen di
cigndome que estoy bien par volver al trabn.
o», dijo con visible enfado, «pero no saben lo
que estoy pasando». Sele quebró la voz. «No
me creen, Piensan que miento». Añadió que,
aunque los amigos le había tendido la mano
después del accident, úlimamento parecan
menos comprensivos, Cai slempre dejaba
que las Hlamadas pasaran al contestador por
quemo tensa ganas de hacer relaciones soci:
les a causa del dolor En el último mes había

176

dejado de lavarse a diario y ye no limpiaba
tanto eapartamento.Sinlaestructura que da
ol trabajo, a menudo se quedaba despierta
hasta os 500 dela mañana, y dolor la des

portaba varias veces antes de que, por fin sa

lier de Ja coma después del medio día. In
cuanto al estado de ánimo, refirió, «Estoy tan
deprimida que da ria». A menudo deaba de
tener esperanza en poder volver a vivir in
olor, pero cio que el suicidio mi sole había
curido. Explicó questa fe castes le impedía
pensar en quitarse I vis,

La Sra. Adams no había ido nunca al psi
ulate y no ecordabo haber estado erin
da antes del accidente, aunque dio que el
mal genio» era un zasgo familia. Habló de
‘una nica relación romántica importante ños
trás, con una mujer que la maltatoda emo-
«ionalmente. Al preguntar si habín tenido
problemas legales dijo que la habían dete
do varias veces por hurto alos veinttantes
años, Explicó que habia estado «donde node-
bia en un mal momento», y que nunca Ie he
‘an condenado por ningún delito

Diagnósticos

+ Trastorno de síntomas somáticos, con do-

lor predominante, persistente, de mode
+ Trastorno por consumo de cannabis
+ Depresión mayor.

Explicación

La Sr. Adams presenta antecedentes de do
Joe desde lacada del año anterio, Ha rei
¿o tratamiento, rehabilitación y diversas lr
tervenciones Invasivas ambulatoras, pero,
“um sí, el door y la disfunción socal acom
pañantepersston y han avanzado, En uncle
ro crescendo de comorbilidad psiquidtic,
‘cada vez está más deprimida, hasta el punto
de presentar síntomas anímicos, motivacio-

DSM-S° Casos clínicos

ales y relativos al cuidado deaf misma y al
sueño, Sería necesario obtener más informa»
ción para poder confirmar el diagnóstico de
depresión mayor, aunque parece probable
que cumpliría todos los eiteros
Además, la Sea. Adams consume mari
na a diario. Parece haber desarollado una
“dependencia conductual de esta sustancia
por sus propiedades levemente analgéscas y
ansolticas. No parece considerarlo un pro-
blema. Sin embargo, est ceónicamonte depri
sida, desmotiveda y con mal rendimiento, y
‘onetime una sustancia que sabemos que in
co precisamente osos efectos. Por tanto,
probablemente merece el dingnósticodetras-
torno por consumo de cannabis del DSMS,
Tambien sera útil explorar la posibilidad de
ua depresión mayor inducida por cannabis.
“Además de a depresión y el consumo inde:
ido de cannabis, a Sra, Adamo parece tener
persamiento»,cntimientos y comportamien-
tosexcesivos en relación cn su dolor y su db
lidad sica. Porsiten desde hace 1 ño y son
bestanto debilitantes La Sra. Adams cumple,
por tato, os requisitos dl trastorno desíto-
‘as somáticos (ISS del DSM conc espe
(ador de «dolor predominante» En su aso, cl
dolor ha adquirido «vida propias hasta mucho
después de pasado el periodo derelbiliación
médica inicial Es importante recordar que el
trutornodedolorya nose consider un cundro
spare ene DEMS, sino una forma de TS,
‘Como ilustra ese caso es recente que los
pacientes con TSS acaben eniendo trastomos
secundarios del ánimo y de consumo de sus
tancia. En términos fenomenclógicos, suele
sert abordar teles casos confirmando la ti
morbilidad: compuesta porel síntoma som

lio olor en este caso, trastomo del estado
de ánimo y el consumo de alguna sustancia,
‘Como ge describe en ete relato, bastante fre
cuente, la paciente funcionaba bien, sin a
rentes problemas psiquiátricos ode consumo
te sustancias, hasta la aparición de un dolor
iosoporteble y persistente, Por consiguiente, el
cuadro «primasio» es el TSS, «derivándosos
los problemas del ánimo y el consumo de sus
tancias delsíntomasomático incl.

Ta fase dingnóstco suele estar marcada por
varios sclls posibles, Los pacientes con TSS
se ven normalmente primero en Ia atención
Prinuria on as consultas de especialista aje-
‘nos ala psiquiatra y pueden resistive La de-
sivación psiquiátrica. Aungue solo eseñala de
pasada en el caso dela Sra Adams, el uso exe
cesivo de una analgesia opiide sule conver:
tise eno prima foco de atención de la paie
quiauis además de en el posible conflicto
inicial. Los psiquiatras pueden acabar force-
Jeando.coneltema delos opiáceos los m
nuts de sta co el paciente. En consecuen
«ia los pacientes como Sra. Adan corren el
riesgo de no ser eveluados de sus trastornos
teatables, como la depresión y el abuso desus-
tancia, y portant, demo icin el proceso por
el quecl dolor pasa do ser una catiskoe aser
un síntoma crio pero controlable.

Lecturas recomendadas

BourecisJA Kahn D, Pri KL, Bostwick IM,
ta: Casohcok of Pyehosomatic Medicine.
‘Washington DC, American Psyche Publ
shang 209.

Dina, Sara N, Sharpe M: What do pis
‘ns tink of somatofonn disorders? Psycho
Somali 52214 18920.

‘Trastomos de síntomas somáticos y trastomos relacionados

105. CASO 9.2

Quejas somaticas

James L. Levenson, M.D.

Norma Balaban, una mujer casada
de57 aos de cad, fe deriva porel med
«o de cabecera para evaluar su depresión y
varios síntomas somáticos Había estado ge-
noralmente san, aprte do los atracones de
comida yla obesidad hasta año antes, y e
había sometido a una operación de deriva
ción tica años antes

Al entrar en la consult, la Sra. Balaban e
entregó al psiquiatra un resumen de sus pro-
blemas ficos de tres púginas. Los espasmos
noctumes y dolores duos en as piemasha+
bian sido su primera preocupación. Después
aparecieron problemas de sueño quel eva
rone vestrespesa» y anar lacabeza pesada.
Tenía sensaciones intermitentes de ro en las
extreme, cora ls onjas Is jos y lr
ons nasales. Sein calas sensaciones pue
sante delos ojos eran más acunadas después
de haber dormido mal, En meses recents hae
blan aparecido problemas para ovina regu
Trias mentales y varios síntomas mus-
ares, como dolor enla nalga derecha con
sensación de quemadura hacia el interior del
muslo derecho, Tenis ambien rigidez de cue-
lo acompañada de espasmos dorsales.

El médico de cabecera de lo Sr, Balaben
había evaluado los síntomas iniciales y aha
ía derivado al reumatólogo y al neurólogo.
E seumatólogo le diagnosticó dolor dorsal
mecánico sin signos de artis inflamatoria,

178

También le diagnosticó posioles migrañas con
sintomes neuropficus periféricos y síntomae
calores El neurlogo obser que ln Sr, Bale.
ban estaba también siendo evaluada por otro
reurélogo de un centro médico diferente y un
curvofalmólogo del mismo centro. El diag-
néstco del neudlogo fe de svarionte migra
Fosa alien, señalando también que la po-
«cient parece presentar depresión en grado
importante, que podría estar agravando los
síntomas. incluso constituir un factor desnca
denante»Elnepaso de as pruebas ealzadasen
ox dos centros médico locales nid que había
obtenido resultados scncalmentencrmaloscn.
des electruencefalogramas, un electrumiogra»
ma, tres resonancias magnéticas cerebrales y
Ares aquidens, dos puncones lumbares y varios
análisis clínicos en seri. Le había recomend
¿oque euer an psiquis, pero la pacien
Le echazó la dex hasta que el médico de cabe
(er a urg a hacerlo repetidas vers

Al principio la Sa. Balaban le habló al pe
intra de sus síntomas físicos, Estaba muy
frustrada porque, a posar de haber vito a va:
ios especialistas, no le habían dado ningún
diagnóstico lao, por le que seguía muy pre
ocupada. Habia empezado a tomar fluxetina
y gabapentin, prescritas por el médico de
rbecers, y había motado una mejoría parcial
del esta de ánimo y algunos desus dolores.
Le resultaba di concentrar y realizar su

DSM-S° Casos clnicos

trabajo, y pasaba mucho tiempo en Internet
investigando sus sintomas Se sena también
mal por no pasar tiempo suficiente con ls hi
jos y el marido, pero es que no tenia energía
para ello, Reconoció haber tenido brotes de
ánimo deprimido durante el año previo, con
go deanhedoni ya veces pensamientos de
suicidio (había penado en estrellarse om el
coche), pero sin anorexia ni culpabilidad. Ro-
fio haber tenido síntomas depresivos pre-
menstruales desde hacía alrededor de 1 año,

La Sea Balaban había secibido tratamiento
poruna depresión posparto 6afos antes, ras
«nacimiento delo segunda hija. En los ante-
cscentes familiares destacaba la presencia de
nc, depresión e hiperension,

La Sra, Balaban vivia con su mario y sus
dos hij, de 10 y 6 años de edad, El marido
estaba en tratamiento por depresiön. La pa
lente era titulada universitaria y trabajaba
‘ded hacía mucho tiempo como sulle ad
mnistcativa de uno de los decanatos de la
vniversidad local e había criado en una lue
ad pequeña del medio rural. Dio que habia
tenido una infancia feliz y que nunca habe
sido objeto de malos tratos abusos sexuales.
Nunca había consumido ninguna droga

Durante el examen del estado mental se
úebservó quelo paciente estaba alertaba bien
vestida, aunque de manera informal, y se
mostraba colaboradora y nada defensiva, El
ánimo y el afecto estaban depzimidos y pre-
sentaba tardo psicomotor Nose cbservaron
anomaliasnienelcursonienelcontenide del
pensamiento; tampoco anomalías del per
‘expan, ni disfunción cognitiva clara

Diagnóstico

+ Trastorno de snomas somáticos
Explicación

Lastra. Balaban dedica una canidad desmedida
de tiempo y energía a analizar, documentar y

corsa sus citons somáticos, sos síntomas
le angustian e inerfirn con su capacidad fur
sional. Fs sintomática dede hace como min
mo6 meses Cumplelosenterioe dal SMS para
& tom de síntomas somáticos (TE).

ENTES sun diagnóstico nuevo del DSMS y
supone un cambio importante con espeso a
los sistemas declacifcaciónaueriore. Los sin-
tomas del TSS pueden comenzar a cualquier
dad, aunque la preocupación excesva por os
síntomassmálico debe pers, en gener al
menos 6 meses. El SMS subraya también la
importancia dels pensamientos, sentimientos
y comportamientos anormales en respuesta a
los nomas somáticos, en lugar de si existe
no una usa médica para estos

El graneximerodesintomas sceáticosque sn
aparente relación ntr sí presenta I Sn. Baba
indica que cite un componente peiquitic. E
posible que tenga enfermedades fs in dig:
Poni que qui expliquen muchos de sss
tomas pe, ura less lle) parol ding
únóstco orgánico probablemente no afectaría a
diagntstc del DSM5. Seguir siendo certo que
present excesivos pensamos, sentinienos y
comportamientos en relación con os sintomas y
das cera desu salud. En otras palobrs, a
uen cantina eel TSS no sn os síntomas,
sino a inverprención quese hace de ellos

Una de las ramificaciones de esto combi
del DSM-5 con respecto al DSMAIV es que el
diagnóstico de primero noses en a ausen-
‘inde explicscén, Elitento de demostrar que
el paciente no tiene un diagnóstico orgánico
pertinente puede conducir a pruebas exo
vas, como se observaen el caso dela ra, Bal
ban. Además, a búsqued extensa de lo neg
tivo puede conduct a una stución adversa:
la paciente debe intentar convencera os rédi-
‘os de que tiene un probleme, y osos se sien
lena menudo empljados a pede más pruebas
y más consultas, esperando que la enferma se
busque otro médico de cabecera, Cuendo al
final se pone la eiqueta psiqustia, lo más

Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 179

106. probable es que la paciente considere que el
término es peyorativo y se sienta incompren-
dida y rechazada. El diagnóstico de TSS del
SMS debería dejardeladoeste conflicto, Lae
pacientes con TSS normalmente sí tienen pro-
blemas orgánicos, per la poquiatsí ende a
‘mo se ven afectados los pensamientos, en
timientos y comportamientos por lossitomas
físicos

Les pacientes que presentan síntomas si
os excesivos suelen tenor disgnósticos psi
ultrices ajenos al capítulo de los trastornos
desintomas somáticos y tastonos relcions-
dos. Aunque la Sra. Balaban no parece cum-
ple todos los erteios del diagnóstico del
trastomo depresivo mayor, e ene síntomas
“depresivos prominentes incluida I iench
suicida. También posce antecedentes de de-
presión posparto que precisaron atención ps
qui tica Esto hisorial planta la posibilidad.
deun trastorno bipolar no diagnosticado y un
poxible diagnóstico de depresión. Presenta

espasmos nocturnos en las piernas», por lo
que podría tener el síndrome de las piernas
inquietas del DSM-5, que podría ocasiona:
insomnio y exacerbar las preocupaciones o.
rnáticas. La alterior evaluación de a Se Bs
Tobar debería explorar In presencia, actual y
pasada de depresión, manía e hipomaní, y
considerar Ia posibilidad de un trastorno de
la conducta alimentaria, un trastorno del sue
o y un trastorno por consumo de opiáceos

Lecturas recomendadas

Pimsdae JE: Medical eexplained symptoms à
teachers foundation een
Psych Ci Neth Arn GIS1IS1S 2

Dime, Creed VE Workup on Som
"Symptom Disorders The propo dagas"
si of somatic symptom dont in DSM ts
replace somatolorm disorders in OSMA à
preliminar spor) Pychonen Re 64047

Leverton J: The somatoform disorders hun
ter sere ofan author PaychlatrCiin Noth
Am MST

Caso 9.3 ‘

Enfermedad de Lyme crónica

Robert Boland, MD.

Oscar Capek, un varón de 4 anos de
«cad, ue llevado por su esposa a un servicio
«urgencias (SU) por presenta seg una
Tec deu enfermedad de Lyme crónica.
Eli que Hevaba 1 ms fatigado y ema.
a en cama Añadiendo que estaba demasa-

180

do cansado y confuso como para dar mucha
información, pidió al médico de urgencias
uellamara au psiquiatra

Fl psiquiatra contó que levaba más de dos
decides tratando al Se Capek. La primera vez
lo vio porlo que parecía una crisis de pánico

DSM-5° Casos clínicos

Est se resolvió enseguida, pero el Se. Capek
siguió yendo a verlo para quelo ayudara a
vive con su enfermedad crónica. Habla sido.
estudiante de posgrado de un mister de con
fabilided, pero lo había dejado preocupado
por que las oxigencias de los studios pudie
Fan exacezbar su enfermedad, Desde enton-
ces, a esposa, enfermera de profesión habia
sido su principal apoyo. Él complementada
Jos ingresos do ambos con pequeños trabajos
contables, pero os limitaba para quesusalud
ose viera afectada pore sr.
ElSt.Capek so sentía normalmente fica y
emocionalmente bien, Pensaba que sus oi
sionales problemas de fatiga, ansledad y con-
cetración eran «controlables» y no requerían
tratamiento, Tala típica aversión alos pale
cofármacos y cuidaba de su enfermedad por
medios homeopáticos, además de con cercle
cio una alimentación sana, Cuando neces
taba medicación, la tomaba en dusis peque-
as (pe), la cuarta parte de un comprimido
de lorazepam de 05 mg). Las sesiones psi
quíátrica se dedicaban normalmente a su
preocupación por la enfermedad de base; a
menudo levaba artículos sobre la enferme:
dad de Lymecrönica como tema de conversa
ción y partcipabs activamente en un grupo
de apoyo local para enfermos de Lyme,
‘Lessintomas del St Capek podían empeorar
veces. Esto suda menos de una vezalaño y
las sexacerbociness olin star relacionadas
cemalgincetréscbvi, La poor tuvo lugar año.
antes, cuendo I espe lo dejó durante un te
po reve a ab de que dk confesa que tenía
vn iodo faldas ELSr Capek dio str avergo
zado por su conducta hacia esposa: por tener
una amante y por ser jocapaz de aportarle lo
necesario, Posteriormente rompió con la otra
muje y trató de amplia sus trabajos contables.
psiquiatra especuló ue algún estés parecido.
se oculaire sus étomas actuales.
I psiquiatra se comunicaba perbdicamen
te con el interist del Sr. Cape. Todas las

pruebas dela enfermedad de Lyme realizadas
hasta ahora hallan so negativas. Cuando el
interista solo dj al interesedo,e Se Cape.
se pusoa Jaefensiva y aportsbibigraiaso-
brea inexactitud delas pruebas de lanferme-
dad de Lyme. Finalenento, el intemista y el
psiquiata scordaron abordar la enfermedad
de manera conservadora, adoptando una pos
tura neutra sobre la validez dela enfermedad,

Durante la exploración, el Sr Capek dio la
sensación de ser un adultobien desarrollado y
sano, Estaba ansioso y hablaba quedomente
on or os corde, A menudo perdía el hilo
el pensamiento pero, con ánimos y con par
ciencia, pudo hacer un relato detallado que
coincidió co el del psiquiatra, La exploración
fisica fue normal. Las pruebas de la enferme
dad de Lyme se diiron, dados los result
dos negativos previo. La analiza fue normal,
excepto por ura hemoglobina ligeramente
bj. AL or ode la hemoglobina, el. Cape,
se armé, no atendió a razanes cuando leex-
Plicaron que no tenia importancia. insistió en
quelo investigara,

Diagnóstico
+ Tnstorno de aniodad or enfermedad,
po com solic de amas

Explicación

Sr Capek insiste en que padece una enfer-
medad Incapacitane a pesar de existir otras
explicaciones más plausibes. Su insistencia
cs inmune ala negatividad de Is pruebas y
contribuye asu ansiodad yencasorendimien-
to, Los sistemas de clasificación previos, ie

ludo el DSMAY, habrían corsidorado que el
Sr. Capek tiene «bipocondría», pero cl DSM--
opta por un abordaje distinto.

Expat porque el diagnóstico de hipocondrá
se considebaalg pegoravoy no fit una
buns ración médico paciente, yen parte pr.
que fomeriaba un esfuerzo excesivo drgido a

Trastornos de stutomas somáticos y trastornos relacionados 181

107. demostrarlo negativos, alos paces que antes
se decía quetentan hipocmla ses diagnostica
añora uno de dos tratamos pols del DSM:
«e trastomo de sinters samen 189) od tas
tomo de ansiedad por enfermedad TAB)

EL TSS se define como una respuesta exe,
va o desadoptada alos síntomas somáticos.
ConsespecioalSe Capel elaspeciociav para
ol dingético es que el TSS require siomas.
ficos importantes. Aunque s cres que la ma
yor parte de los pacioteshipocondricos se
ón el DSMIV tenen TSS en el DSM algu
nos se describen mejor con ol TAE, que
pretende describir los pacientes convencidos.
¿le que enen una enfermedad grave, además |
de ansiedad prominente en materia de salud y
conductas excesivas o de evitación desadapte-
five est ámbito, El factor difrenciodor in
portante esque, en cl TAE, ls síntomas físicos
están asentos son de intnsidad evo

Los súntomas de St. Capek parece que en
‘afin mejorenel TAB. Aunque tiene síntomas
a veces, normalmente se encuentra bien; el
problema principales que cree que tiene una
enfermedad y ha organizados vidas objeto
deno preiptarla Su reacción al valor de he-
melobina, probablemente insignificant, de-
muestras Iipersensiiidad todo indico de
que ss sald pueda empeorar Esta forma des-
‘daptada de abordar su presunta enfermedad,
junto con su preocupación por ell, parece
‘constitu patología fundamental,

‘Agua que en el TSS, sister muchos fa
tores importantes que se deben descartar El
más importante esla posibilidad de una enter
edad fica aún no disgnostic, Aungue la
enfermedad de Lyme cs poco probable existen
varios síndromes reconocidos, sl bien mal de-
nidos, como la fatiga crónica, el síndrome de
disuación inmunitaria y la Sbromilgi, que,
“aunque se pasan por ato con facilidad, pare
fon caracterizar a un subgrupo de pacientes
que no encajan bien en las demás categorías
alternativas. Es importante que el psiquiatra

182

tenga encuentala posibiided de que exista un
cuadr orpricosin diagnostca y no conten
plo ol TSS con excesiva poemur; una vez at
buis os sintomas del paciente a undiagns-
tio pquiátrio, as pruebas médias tend
cesa. nest aso a existencia de unamplio
historial médico y psiquiátrico aurnent la
confianza ene disgréstico.

Bs posible que haya varios diagnósticos
psiquiátricos. I Sr Capek tiene antecudontes
de crisis de pánico, A veces ene ansiedad y
prokablemente, depresión; en una sola entr

a puede resultar difícil distinguir estos
síntomas de los del TSS, La preocupación por
la enfermedad que presenta ol Sr. Capok per
siste pesar de las pruebas contrarias, o que
plantes la posibilidad de que esté psicótico.
‘Aunque puede sr dif juzgar dónde acaba
la preocupación somática y empieza e deli
rio, as ideas del Sr Capek no presentan la
gez yla intensidad que e cbservan en los
delrios somáticos que forman part del rase
torno delirante la esquisofenia y eltastorno
depresivo mayor con rasgos psicóticos; ade
más, su preocupación por la enfermedad es
plausible y care del cualidad extravagante
que ostenta normalmente el dei. Por eje
plo, al doce al médico que la prueba dela
enfermedad de Lyme no es del todo perfect,
o está iendo racional, simplemente et o-
brevalorando una explicación poco probable,

Bl trastorno obsesivo-compuleivo tiene
muchos resgos en comin conel TAB, yladis
tinción entre ambes quizá sea más práctica
que otra cosa. De momento, el paciente iene
tuna sola obsesión con la salud. No presenta
las distintas preocupaciones ascciadas, como
sera el miedo a contaminarse. Por tonto, el
TAE es un diagnóstico que encaja mejor que
el de trastorno obsesive-compulivo.

Especialmente útil para confirmar la pre
sencia de un TAE (y exclulr varios otros diag
nóstiospalquiátrios) es aindormación col
toral obtenida de un psiquiatra que conoce al
Se Capek desde hace décndas

DSM-S® Casos chicos

Históricamente, un diagnóstico pertene-
ciente al grupo de Tos trastornos somatofor-
mos. somáticos requería evalua hata cierto
punto la lógica de trastomo (es deci las ga
runcias resultantes de a debilidad). Sin e

Borgo, ose esfuerzo e veía entorpreidoporla
«escassma frecuencia con qu las hipótesis se
veían realmente confirmadas. Aparte del
iagréstico de trastorno facto, l DSM-5no
exige que 2e intenten deducir las motivaco
nes debase al evaluar el TSS, No obstante, en
«proceso de entender la ituación del Sr. Car
pek, resulta difícil no tener en cuenta la fu
«ión reorzadora de ciertos beneficios sect
arios. Aunque el paciente sufre claramente a
causa de su trastorno, este le ha liberado de
muchas responsabilidedes y le ha aportado.
na posible excusa ante comportement in
propios. Minar estos factores de refuerzo.
debe formar parte de cualquier tratamiento.

sensato. Ota función igualmente importante
del psiquiatra esla de ayudar a roducir el
¿leño istrogenico que puede ocasionar el ex-
eso deceo por parte de tros facultativos, y
ayudaral paciente y alequipo médico adop-
taz una estrategia conservadora y sin juicios
de valor.

Lecturas recomendadas

Abramons JS, Brad AB Hypochondsinss
‘oncopealzation, treatment, and relationship
to obsessve-compuleve dore: Payshiate
Chin Nor Am 29255-81920,

Harding KI Serisiaye N, Doherty E, Fallon BA:
Advances in understanding lines ari
Cure aycintry Rep 104) 3131, 2008.

Rachman Sen ame sede galo
const Bahay Res Ther 207-0} 02-512,

Sie, Grand ses havin Ade Fsychosom
Mat sei, 2912

CASO 9.4

Crisis epilépticas

Jason P. Caplan, M.D.
Theodore A. Stern, M.D.

Paulina Davis, una mujerafvarerioma
soltera de 32 años de eda con epilepsia ding-
nostcada ena adolescencia y sin antcodentos
psiquiétricos conocidos, fue ingresada en un.
‘eto médico universaro raíz de que af

ia la encontrase sufriendo convulsiones en
in alot Antes de eva a Isla de angen
ns (SU) los servicios médicos de emergencla
Le administaon varia dosis delorazepam, sin
que cambara € cuadro. A! llegar ala SU, ad

Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 183

108. rninistraron una dosis ical de fosfenitoína
que logró detener la acvidad convalsiva. Los.
análisis lions de muestras obtenidas en Ia SU
mostraron concentraciones terapéuticas de sus
anteplépicos habituales y ausencia de signos
de nisin o alteración metabólica. Las pres
bas toxicológcus en orina no hallaron dog.
Lasa Davis /ueemtonces ingresada enelservi
e neurología para poder vial.
Durante el ingreso se pidió un eloctroonco-
falograma (EKG) de ruin. Poco después de
empezar la prueba, la Sra. Davis empezó a
tener convulsiones; esto lew a que le adm
nistraran lorazepam por via intravenosa, Al
estudiar el EEG no se detectó ninguna activi
dad epileptifrme. Se puso a la Sra. Davis en
observacién mediante vídeo-EEG (vEEC)
mientras see ban bajando y finalmente ret
no los antipilpticos. Alo largo del perio-
do de observación, la Sr. Davis tuvo varies
episodios de actividad motora convulsiva
"ninguno de ellos se acompañó de actividad
epileptforme en el BEG. Se solicitó una inter
consulta al servicio de psiquiatra
nta entrevista, la Sr, Davis dijo que un
cale habían efectuado evalunciones,dingnös-
ico, ni tratamientos psiquítricos con ante
rioridad. Negó tener ánimo deprimido 0
xalquier alteración del sueno, In energía, la
«concentración o el apetito. Dijo que no tenia
ideas de hacerse daño ni de dañar nadie. No
reconoció ningún signo o síntoma que fuera
‘compatible con la mania ola psicosis. No he
ia antecedentes fomillres de enfermedad
mental ni de abuso de sustancias. La inspec
«ción descubrió a una mujer bien arreglada,
‘2onfada cna coma de hospital evando pues
tus los electrodos de BEG, Se mostró apr
ble, de trat fácil y con buen contacto ocular
Las pruchas cognitivas o hallaron défi,
La Sra. Davis refirió quese había cambie
do de estado recientemente para inicia sus
estudis de posgrado; le encantab La idea de
iniciar sus estudios y eencauzar por fin mi

184

cartera», Negó haber tenido recientemente
Tactores de estrés psicosocial, aparte dela
mudanza, y dio: «Por fn tengo la vida que
quiro». Tenía las miras pueslas en el futur.
y le preocupaban las repercusiones que las
isis epilépticas pudiran tenor sobre su a.
ud a argo plazo; le inquietaba que un ing
0 prolongado le impidicra acudir al primer
dla de clase (llaba tan solo 1 semana en el
momento dela entrevista). Más aún, estaba
muy preocupada por os costes dela hospita.
lización porque la cobertura del seguro mé
0 no empezaba hasta el inicio del semestre
académico y el pago de In ampliación de co-
bertura de su trabajo anterior afectaría mu
cho a su presupuesto,

‘Cuando le mostraron To resultados de la
observación mediante VHEG, la Sra, Davis se
volvió seguida iritabl, preguntando: «Así
que todoscroen que estoy fingiendo?» Nose la
pudo calmar ni diciéndole que no creían que
estuviera fingiendo ls síntomas, ni explicin
dole que uns psicoterapia podía ayudarla at
respecto, La Sra. Davis se arran lo electo-
dos de BEG de la cabeza, se vistió y abandonó
+ hosplalen contra del cti médico

Diagnóstico

+ Trastorno de conversión (trastorno de sine
tomas nesrológicos funcionales) con a
queso convulsiones, crónico.

Explicación

En el DSMS, el diagnóstico de trastorno de
conversión sigue describiendo un síndrome
que cursa con uno o más síntomas de atera»
cióndela función sensitivav motora que pro-
lucen considerable malesta o deterioro far
clonal y que no pueden explicarse mediante
ringuns afección orgánica o neurológica n-
conocida, La principal voiación con respecto
los citerne del DSM-IV es que el lírico que

DSM-5* Casos clínicos

hace el diagnóstico ya no tiene que detectar
faclores do estrés, conflictos demás factores
psicológicos supuestamente capaces de preci
fiar o exacerbar el cuadro. Además, aunque
nel DSMAV había cuatro especficadores del
diagnéstco (con sintomas motores, consinto-
mas sensiivos, con crisis o convulsiones y
con presentación mixta), el DSM permito
‘larifcarlo més sün medimte siete especifico
doves de Les síntomas inexplicables, además
¿dela opción de síntomas mixtos. EI DSM-5
también incluye modificadores según la
duración de los síntomas: agudo (menos de
meses) y persistent (más de 6 meses

Enel diagnóstico diferencio delos pacien
Les con síntomas sin explicación médica se
puede incluir el teta facto la sane
‘bn si se cre que el paciente est simulando,
los síntomas deiberademente. Los cuadros
morcados por preocupación considerable o
porconductas desencadenadas pora percep
ión de una enfermedad ola presencia de fr
tomas pueden corresponder a un trastorno de
síntomas somáticas o a un trastorno de anse
dad por enfermedad. Si se diagnostica un
restora de conversión, los clínicos deben
tener en cuenta que la asociación de depre-
sión, trastonos de dolor cónico fatiga yan
tecodents de abusos e frecuente

La Sra. Davis presenta episodios conv
vos entnlcos que nose acompañan de activi
dad epilepiorme en el EEG. Aunque no es
neccsariamente raro que à un paciente con
iss no epilépticas (CNE) sel puedan ding:
star también crisis epilépticas (a mayoría
de los expertos coinciden en que la prevalen
cia de CNE comórbida en la epilepsia es de

alrededor del 10%) la gran mayoría de los
cesos de CNE no necesitan tratamiento conti
no con artiepilépticos. Probablemente a
causa dela naturaleza dramática del cuadro y
de os costes que supone la atención hospita-
Lara, la variante del tratorno de conversión
con CNE acumula gran parte de la atención
na literatura profesional, aunque se ha ob-
servado que el trastorno tan solo constituye,
más o menos, a cuarta parte de odos loscua-
dos de conversión. Aunque los Hbros de tex
to, incluso ls ediciones recientes, hacen ofo-
rencia al fenómeno de abel indifirens una
aparente despreocupación del paciente re
pectoa sus propios síntomas) como indicio de
‘an posible trastorno de conversión los datos
disponibles no avalan que este síntoma sirva
en absolute para distinguir los cuadros org
ricos de la conversión

Aunque los pacientes pueden enfadarse al
recibir dl diagnóstico de trastorno de conver
sión, la conversación debe centrarse en las
"eras noticias: que no habrá medicaciones
ni pruebas Innocesarias y que existe trata:
pulento en forma de psicoterapia

Lecturas recomendadas

Driver Duscley E, Stonnington CM, Locke DE,
"Noe Comparison e pychogenic movement
disorders and psjchagenie onepilep sue
rs phenotype ce important? Pejche-

9

Romans Nonepilepic Seizures, 9% Editon
New York, Cambridge University Pro, 2010
stone, Smyth Carn, a La blindé
‘ence i conversion symaptoms and hysteria
Syotemats view Br)
ES

Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados

109. CASO 9.5

Dolor abdominal

Joseph F. Murray, M.D.

Se Solicit a un servici hospitalario de
siquiatra de enlace que valorara I posblo
depresión de Rebecca Ehrlich, una mujer
de 24 años de edad que había ido ingresada
2 alas antes por dolor abdominal intenso, Ha:
bia Ingresado desde a sala de urgencios a
causa del timo brote de su enfermedad de
Cien. La nterngul e soll al notar el
personal enfermería que la paciente een
la triste y sola y le costaba mucho adaplase
su enfermedad ec

Tntevsió laSra Ehalchelestudiante de
anedicna del servicio de pequiatri. La po
cient explique dolor era nsoportable y
que nose sentían st sol, sino que ha
a lgado de fer y nadie sabia que ba
hosp. Le contó al estudiante que su
‘ini terapia preva habia tenido lugar en a
universidad, cuando acudió al eric dea
Jud paro estudiantes para que le ayudaran
‘om la arsedad que le producían los exe
mes y tner que deci untar profesional
abla realizado con cito un il breve de
(espiaengnive onduchaly ansiado
habla reaparecido, Do que no ena aus ane
tscedente priquiéticos y que nunca había
tomado paicofímacos Ena univeridedhe-
bis estudiado polo trabajado a tempo
parcial como clado en un hospital. Ade
más, la Sta. Elch había pensado dedicarse
«la medicina ol enfermera y le preguntó al

186

estudiante cómo se había decidido a ira la
facultad de Medicina

La Sra Ehrlich dijo que antes había tabs
jado regularmente y que tenía «bastantes
amigos», pero que el dolor abdominal rect
rrente habla arrwinado su vida 661 y sus
perspectivas de trabajo El año pasado había
perdido un empleo por absentismo laboral y
había faltado a varias entrevista de trabajo
a causa de los brotes de la enfermedad de
Crohn. Había tenido citas de adolescente
pero sogula sola desde la universidad. Con
respecto todo eto, «No es el fin del mun-
o, poro ¿cómo te sentiría 12». Al ser mie
bro de un grupo de apoyo virtual de trastor
nos digestivos, la ra. Ehrlich enviaba a
diario correos electrónicos a. otros miembros,
Añadió que la única persona de la fila
que la «capaba era una tía que también te
ta enfermedad de Crohn,

EL equipo médico principal no lograba ob-
toner información colateral de otros médicos
previos, pero el estudiante de medicina sf
pudo contactar con la madre dela Sra. Enr
lich Esta nosabia oxactamenteni los nombres
ri os números de teléfono de los médicos de
su hija, pero si recordaba algunos de los he
Pitles y, aproximadamente, algunos nox
bres de médicos. Añadió que le ja no quería
que ella interviniera en sus problemas de se
ud y que ni le había dicho que estaba fuera,

DSM-5* Casos clínicos

i mucho menos que estuviera ingresada. Ex
plies que le habian diagnosticado enferme-
ad de Crohn hacia? años, durante el último.
semestre et la universdad, La madre calcla-
ba que la Sa, eh habia sido ingresada a
menos seis veces, y no Las doe veces que había
dicho la propia paciente. Niel equipo de di
gestivonielestudiante demedicina pudieron
Jocalizar al gastrocnterélogo de a Sra. Enr.
lich, cuyo nombre la paciente solo podía es
eric fondticamente

Durante la explotación la Sta. Ehrlich se
mostró colaboradora y familirizada con el
entorno, y parecta estar cómoca. Hablaba con
fuidez. Parecía tranquila y no preocupada
pot las pruebas que iban a hacerle, El curso
del pensamiento era lineal. Dijo que no tenía
parenoia, alucinaciones, i ideas de sic
do, La atención yla mentoria —tanto la re
dente como le remota— estaban intcts.Re-
‘coneeié que había sido dif tener que vivir
‘on la enfermedad de Crohn, pero era opt
ista y pensaba que los síntomas mejrarían,
Dijo no tener síntomas depresivos, Aunque
había parecido triste al principio do La entr
vista, luego se fne mostrando más interactiva
utiles cuento mis hablaba. No podía ex
plcarse por qué el equipo no podía localizar
au médico y ge ietó cuando el estudiante
insistió en preguntorle más detalles de sus
tratamientos presos. Al final de la entrevista
se la llevaron para hacerle una endoscopia y
vna colonoscopia.

Los resultados dela endoscopia yl colo
noscopia de la Sa. Ehrlich fueron normales,
Aquella tarde, el estudiante del servicio de
psiquiatra se unió al equipo de digestivo
Para hablar con la paciente de sus resultados
normales. Ella dijo que se sentía aliviada de
o tener ya nada grave en el organismo.
equipo de digestivo le dijo que podion dare
falta a la mañana siguiente y que debería
decile a su médico que ls llamara, Hla est
vo de acuerdo.

Cuando el equipo de digestivo se ue, la
Sra Ehrlich dj l estudiante Ya me sen
Lo mejor». Se quits rápidamente la vía intra
venosa y empezó a veste. El estudiante fue
buscar al equipo de digestivo. Al regresar la
paciente había ido,

FL estudiante de medicina pasó gran parte
el día siguiente amando a los hospitals y
médicos que encajaban en las descripciones
dadas por la paciente y su madre. A primera
hora, uno delos médicos volvia amada
y expli que había tratado ala Sr, Ehrich
6 meses antes en un hospital cecano al hogar
de la madre. Aquél ingreso había sido sor-
prendentemente parecido: después de una
estancia breve, había huido rápidamente tras
tuna colonoscopia normal

Diagnóstico

+ Trastorno faticio, recurrente

Explicación
El diagnóstico de tratomo facto describe
enn Sn. Ehrlich un conjunto de síntomas
ue de a forma pci eu conto.
Ta Sr. nen cumplo todos ls eters el
SMS para el rastro atico se presenta
como enfe falsificado sus síntomas, a
Rail zac ars de recompensas ns
y no exit ningin dagndst alternative
<sidento, como el de un instomo pelt.
Range incapacidad de ato, ih pare
conce sobre sas es oies poda
haber dado la pita de posible egado, la
court dl dpt tivo lugar tas
alt, cuendo linvepido estudiante de me-
lena fu exp de sara latón rc
reto de falta de honesta,

La motivación de la ioliicacióno y la
nd engañosa dltastomo fico o
tou dave, EIDSMS seal que Jos sintomas
Green dercompensas externas cars En
cambio, en el MV se dest quel fac

"Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 187

110. tor motivador del trastome facticio es la
adopción del papel de enfermo. Aunque la
Sra. Bhrich bien podría haber estao buscan
¿ola atención delos miembros del equipo del
hospital, no hay forma de saber cuáles son los
tipos de motivaciones subconsciente (y cons:
cientes) que podría haber en juego. Sin en
bargo, sí parece que la Sra. Ehrlich ine un
trastorno factido y no una simulación, diag
néstico que también se refiere la producción
consciente de síntomas. La simulación difiere
del trastorno fctci en que la primera ests
motivada por factores concretos, como dine-
10, vivienda y drogas. En la práctico, los pa
cientes pueden tener elementos de varios
trastornos. Por ejemplo, la Sra. Ehrlich podría
haber tenido motivos subconscientes pars
adoptar el papel do onferma, pero también
podría haber disfrutado de un fácil acceso à
los opiáceos intravenosos.

Los síntomas ubjetivos, como los psiquis
Rico y el dolor, son mas cles de ing Los
pacientes con trastomo fctico pueden decir
por ejemplo, que tienen depresión tras la
muerte de un ser querido que en realidad no
a muerto. Pueden añadir sangre auna mues-
ra de orina, ingeri insulin o scararina, in-
yesterse material fecal o decir que han tendo
“una crisis epilptica. Es muy ol aprender a
fingir enfermedades. La Sra Ehrlich podría
aber aprendido a fingir la enfermedad de
Crohn, por ejemplo, en Internet o copiando
Los síntomas de su a, si de verdad l tiene,
“También podría aber aprendido en. rajo
como celadora de hospital,

No resulta sorprendente que los cínicos
suele: tener conratransferencas uertemer
te negativas frente alos pacientes que falsi-
fican síntomas. Estos pacientes explotan su
deseo de atender a los enfermos fingiendo.
estalo.Esesencial que todo médico recuerde
que ls pacientes con trastorno facto estan,
de hecho, bastante enfermos, aunque no de a
forma que fingen,

La enfermedad se presenta de muchas for.
mas y, obviamente, es importante explorar
todos ls diagnósticos posíles Por oxo lado,
la posiblidad de engaño-—scacual se lamo-
tivación del paciente — debo llevar a os pro-
fesionalessantariosapzestar mucha atención
«cuando los síntomas no tengan sentido, Las
pruebas e intervenciones excesivas y a vecs
arriesgadas pueden se consecuencia introg-
rica de la diligencia médica. Teniendo en
cuenta que, según los cálculos, hast un 1%
de la población hospitalizada tien trastorno,
factiio, no hay que sor moy cínico para in
cluiso e el dingaóstico diferencial,

Lecturas recomendadas

Eastwood $, Bisson J Management u factions

“disons a systematic eve, Psychother aye
nom 7445209 215,208.

ge H, Grimm A, Eckhardt Henn A, to: ae
ue CD. action order survey of
‘enor hospital consultant ad placa in
private peter, Payehowcmatice 8100-4,
Bow,

Kl LE LIHLO Canne MK Patents sve
Vo be fciious order with sea san
tom, Ar] Past 16(9:116%-1165, 20

DSM.5® Casos clínicos.

CASO 9.6

Sin aliento

Janna Gordon-Eliott, M.D.

Sophie Fredholm, mujer de 26 años
de ed con fibrosis quística (FQ) es llevada
alhospital con síntomas de dificultad respira
toria, Al cunrt dia de ingreso, a unidad de
uidados intensivos pide una interconsult al
servicio de psiquiatra por «incumplimiento
¿el tratamientos, Lo paciente se negaba ae“
var puesta la mascarilla del sistema de pre
sión positiva de dos niveles (BIPAP y sem
pre estaba con hipoxia e hipercarbia. La
paciente le dio al psiquiatea que no podío
tolera el BIPAP porque le daba claustofobia
y sensación de falta de aire. Había estado dur
miendo mal y despertindose con frecuencia
sinaliento y con pánico. Se senti atrapada en
aquella habitación sin ventanas y staba pre
ocupada porque los médicos y enfermeros o.
iban a vela lo suficiente, No creía que el si
tema DIPAP fuera tan necesario como Jos mé
dicos decían y pensaba que la estaban tratan
do como s fuera «la ipen paciente con BQ,
y que por eso insistían en que llevara la mas-
arilasinaveriguar si realmente la necesitaba
Al hacerla historia, el consultor se enteró
de que la Sra. Fredholm se haba criado en
una ciudad pequoña con sus padres y dos
hermanas mayores sanas, La madre, enferme
ra escola Le habia administrado el ratamien
to pulmonar a diario, diciendo que era la

«hora de jugar» y contando y contando cuen
os para pasar el tiempo, Al legal adoles-
encia, la paciente se negaba con Frecuencia à
recibir tratamiento, diciéndoles alos padres
que quería sale «como una chica normal»,
sunque habitualmente rechazaba ls Invita
ciones a Mesas y a dormir en casa de amigas
en el último momento, diciendo que le costae
ba respiras.

Alolargo de la entvisto psiquiátrica, la
Sra. Predholm se ajustaba constantemente
la mascarilla de oxígeno, quitándosela du-
rante unos minutos para detenerse al cabo y
decir que le alaba el aliento y no podía se-
guir hablando. Respiraba deprisa y parecía
temblorosa. Repetidamente miraba al pas
Île por la puerta abierta de la habitación y
se preguntaba en voz alt cuándo volvería
la madre, que había salido a comer à la ca
fetera. Quería que la madre hablara con los
médicos sobre el BIPAP. Según dijo, ella y
su madre sabían controlar os síntomas me-
jor que los médicos; estaba segura de que se
pondría mejor en un par de días. Dij: «Lo.
único que hace hablando tanto del DIPAP es
ponerme más nerviosa; nunca me escu-
chan.

‘Mis tarde, aquella noche, la Sra. Fredholmn
hubo dese ntubada al seguir elevándose los
niveles de dióxido de carbono,

Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 189

111. Diagnóstico
+ Factore piclgics que int
ace med

Explicación
Bl can dela Sn. redo usa cómo ne
‘tan ete de oma comple ls
ton fi gy paolo, Ilapendo
cn los tous a eme ls conducis
yla atención média. Al rca pate de
tatoo APA ar. Kedheiminpt
de caes cota ping de ew ote y
{pst conse al evan negative (a
Euan de tt, Su conde parece rol.
Gnade con estados alecivos primis ar
ind) y con cenducias dotadas de ga
<metiva (que los demás no pueden conos
Ins necesidades desu cuerpo ln bien como
clay ou nade, que abandon que
00 à Sono o dene pacien. Ava vee
toad pte prod combis fle
Cot hpi ecco contra)
que incrementan a sersación de anita
cages DSM cts pats
siege nan fs sions més
CEPIOAN deseo a agus pacts con
roban médico quese ven tpi
econ ps fc polégios o conde
tle: Ele ains nen mules pt
pc los ptes de conduc reper,
ho eco etai y seran de
alonamieo denna, ome aga
Sin dolo ns y aces brervnda de
Ie medicación ls pruebas agnosia los
tratamiento agate se meets para
sts aioe, come a de lar. re
Foto, en ques problema pages ocu
dic pre dtetancieura cocci
‘Sindee ogc
dignity fra dee FIOAM es
ina ampli Eaton de tomes me
‘os ISO, vaste dead prete.
ri rat yace acc
on un corto ds designe y

190

psiquicos y ficos y normalmente dean cn a
ln impresión de que os problemas más
cos de los pacintes están e algún modo na.
«ionados con problemas emocionales. À dife
rencia delos FPIOAM, el ISS y el TAR inciden
sobre situaciones en quel ercapción de sn.
mas fsicos, o el temor perros, ile en
as emoconeso elcumportamient, en lugar de
“la inversa, Las persons con trastorno (acido,
proclucen las complicaciones médicas con su
«conducta, per en su casos trata de unes
20 consciente por engañar

Muchas dolencias sigui tricas —desde
los trastornos por abuso de sustancias à os
trastornos psicóticos, del ánimo y de ansle
dad se asocian a conductas capeces de em-
peorar cuslquiercomorblidad fica En tales
‘190s deberá hacerse constar la otra afección
psiquiátrica y n0 el diagnóstico de FPIOAM,

A vecos, sin embargo, el diagnóntico de
PIOAM puede ayudar a carecer tna stur
ción inhus si el paciente iene tro lag
peiquiático, Por jempl, las pesonas on per
sonalidad rgid, manipuladora osimplemente
«fl sel reasons deforma problemática
“alas enfermedades orgánicas y adoptardl papel
de enfermo, a menudo con efectos negativos

bre su tratamiento. Estos pacientes quedan

a desctos con al diagnóstico de FPIOAN,
afudierdo quizá el diagnóstico que ele us
rasgos le carter desadaptativs,comoserael
den trastorno de la personalidad,

Los diagnósticos de trstoro de ansiedad
ido a ota enfermedad ongánica y trastorno
depresivo o bipolar debido ota enfermedad
rgánica, elos que la altersciones fois
sons casa desta de os síntomas de ansiedad
y del estado de ánimo, respectivamente, tn
bién pueden solaparse con los FPIOAM. Los
problemas respiatorics dela Sea. Fredholm
‘ontrbuyen supuestamente à a and sin
‘embargo, lo más sobresaliente de este caso es
qu sus mociones, ersncis y comportamien-
tosinluyen en su enfermedad y mo aleve,

DSM-6* Caos clínicos

La negación de la enfermedad física, aun
que no constituye un trastorno dlagnostcable
enel actual sitema de clasificación, se obser
vaa menudo enla clinica y puede subsumiree
en el diagnóstico de FPIOAM, La negación.
puede tener elementos conscientes e incons
Contes, puede afectar considorablemente ala
atención médica y al pronóstico, y puede
adoptar multitud de formas, desde la total ne
ación de la propia enfermedad hasta stiles
senuncis ala realidad médica (p.ej e su
perviviente de un cáncer de piel que siempre
«se olvida» de ponerse el ito solar)

Los FPIOAM constituyen una categoría
diagnóstica inusualmente heterogénea. No
obstante, al hacer explícita una situación enka

que hay factores psicológicos y conductuales
que afectan negativamente a una enferme
ad, este diagnóstico podría permitir que In
atención del ciente fuera más e

Lecturas recomendadas

Groves MS, Min PR: Psychological responses
oles, en Totbook of Psychosomatie Med
‘ine. Editado por Levenson JL. Washington,
DC. American Paychitie Pusahing pp 56
E

Sadock BJ, Sadock VA: Paychological Fnctors
Atfecting Physical Conditions (Section, en
Kaplan & Sadocés Syropsis of Yoychlary
Behavioral Solences/Clinial Peychaey, 10%
din Klare, MD, Lppinct Ya e
‘Wks, 207, pp 812-27

Trastomos de síntomas somáticos y trastornos relacionados

112. CAPITULO 10

Trastornos de la conducta
alimentaria y la ingesta
de alimentos

INTRODUCCION

John W. Barnhill, M.D.

Hasta 1 publicación del DBMS, mitad de
les personas que acudía a clinics espace

las en trastornos de Mende alimentaria no
ump los eric de ninguna dels dos
tegorías específicas en que se dividan dichos
trestomos a anorexia nervios yla bulimia
nerviosa —y ibn, en cambio el diagnóstico
inespecfico de ratorno dela conducta alimen

tania no especificado (TCANE), Eso porcentaje
eraincluo mayor enel medio ambulalonio pat
quiátrico general. Un gran porcentaje eos po
lentes que presenten deterioro y angusta a
causa esas problemas alimentarios quedaban,
or tanto, in eb un disgnécis que dear

trastornos dela condita alimentaria en sub-
‘grupos coherentes sobre La base de datos cle

Por ejemplo el trastorno de atracones
(TA) se ha sacado del apéndice del DSM-IV
en que se incluían conjuntos de crieios para
su ulterior estudio y se ha introducido en el
‘cuerpo principal del texto del DSMES, Los cr
terios de In anorexia nerviosa (AN) siguen
siendo conceptualmente los mismos, sunque
se han ampliado de dos formas. En primer
lugar se ha eliminado el requisito dela ame-
noes, En segundo logar hay un criterio care
ina previo dela AN, el miedo expresado a
ganar peso, que no está siempre presente en
las personas que parecon presentar síntomas
sólidos de AN; para semodiar est dilema, el
DSM-S añaci una alternativa al criterio del
slo expresado»: la persons puede mane
fostar conductas persistentes que intrferan
con la ganancia de peso, Ese criterio alterna
tivo permite diagnosticar a aquellas personas

188

113. cuyo comportamiento es indicativo de AN
pero tienen afectada la introspección, presen
tan nivelos subóptimos de cooperación o
transparencia, o refleen explicaciones
nativas para restringir el limento La bulimia
nerviosa (BN) también permancce igual des
de el punto de vista conceptual en el DSM,
aunque el umbral diagnóstico se ha bajado,
reduciendo la frecuencia de los atracones y
las conductas compensatorias de dos a uma
vez por semana

trastorno de evitción/ restricción de bin.
esta de alimentos (TERIA) es un diagnóstico
ue del DSM que describe aquellas pen
nas que initanoevitan a comida hasta provo-
car un deterioro importante, pero sin cumplir
Los criteic dela AN. En el TERIA, que es una
categoría amplia e integradora se incluyen las
personas que cumplían previamente los rite.
io disgrósticos del DSMIV para el trastorno
de la conducta alimentario dela infancia y la
adolescencia, pero con que edad

AlañadirelTAal texto principal, reduce
umbral diagnóstico de la AN y la BN, y crear
el diagnóstico de TERIA, el DSM pretende
escribir más claramente a esas aubpoblacio-
nes de pacientes en las que anteriormente se
abrí econocido un trastono dela condi
ta alimentaria cautante de deterioro pero que
sc habran incluido en a categoría apenas in
formativa det TCANE. Adem, los datos in-
ican que los personas que cumplen estos
«iteios mis obles on, de forma significa.

secidas a aquelles que cumplían los

erterios amigos. La controversia se centra
en siesta relajación y expansin de los cite
rios relatives alos tastornos de la conducta
slimenaria llevan ono. asignar diagnósticos
personas normales; como sucede en todo ol
DSM-3, los criterios diagnósticos requieren.
que exista malestar o deterioro significativo,
Las personas con conductas alimentarias den
tro del rango normal no deben recibir ningún
diagnéstios

194

Muchos pacientes con problemas de ak.
mentación clinicamente importantes mo cum.
pion totalmente los criterios de ningún teas
torno específico, Por ejemplo, un individuo,
puede cumplir todos los criterios de la AN,
— incluido un adelgazamiento importante--
pero seguir manteniendo un peso normal o
superior al normal, Este cuadro merecería |
diagnóstico de otro trastorno dela condiucia
Alimentaria especificado (anorexia nerviosa
atipic)- in «otro trastorno dela conduct ale
mentara ola ingesta de alimentos especifica.
dos se incluyen in bulimia o los atracones de
frecuencia baja o duración limitada, las pur
gas sin atracones y el sindrome de ingesta
nocturna de alimentos. Finalmente, el diag
únóstico de trastorno de la conducta alimenta
ia ola ingesto de alimentos na especificados
tata de describir a aquellas personas que
aparentemente iemen un trastorno dela al
mentación pero que no cumplen totalmente
los criterios de ningún trastorno específico,
quizá debido a una falta de información com
rmatoria( e) en la cala de urgencias)

Además de los trastornos antes citado»,
cate capítulo describo dos trastornos de la
conduca alimentaria ol ingesta de alimen
tos que habitualmente, pero no siempre, se
diagnostican en la infancia yla adolescencia:
la pica y el trastorno de rumlacien. La pica
ace referencia ala ingestión persistente yl
nicamente importante de sustancias no co
mestbls ni nutrtivas El trastoro de rum
ción se refer ala regurgitación recurente de
comida, que puede verse en os actantes y
también alo largo de todo el ciclo vital. La
ia ye trastorno de rumiación pueden diag"
úosticasecomo comorbilidad psiquiátrica de
lostrastomnos del ospocto del autismo, ais
capacidad intelectual y la esquizofrenia,
siempre que el trastorno alimentario alcance
ol umbral dea sigificación clinic,

El DSM-5 establece una Jerarquia de
étagnôsticos para que cada caso reciba so-

DSM-5* Casos clnicos

jmente el diagnóstico de wn único trastor-
o de la conducta alimentaria ola ingesta
de alimentos (excepto la pica, que puede
acompañar a cualquier trastorno de este
sree). .

Ta jerarquía general de ls trastoros ali
mentaros es: AN, BN, TERIA, TA y trastorno
de rumieción. Dicho de otro mado, la anone-
‚ia nervosa tiene prioridad sobre los demás
y, si se diagnostica una AN, la persona no
puede además tener, por ejemplo, un trastos
node atracones,

Lecturas recomendadas

Sie, Mart CN, Rohde Prevalence, incidence,
mpaiement and course ofthe proposed DSMS
ing Alcocer disgroresinan ear prospec
tive community study of young women. }
Abe Poychal 1220)45-17,2013.

Siegel Moore RH, Wondesich SA, Walsh DT,
‘Mitchel JE de: Developing an Evidence Be
sd Casio a ating Disorder: Scenic
Findings for DSM. Arion, VA, American

hate Association 201

Walsh BT The enigmatic prmiteno of ane

roan, Am Polito 2707-484, 2013.

Caso 10.1

Dolor de estómago

‘Susan Samuels, MD.

Thomas, un niño de Baños de edad con
discapacidad intelectual de leve a moderado,
fue levado por sus padres al servicio de ur-
Agencias (SU) por un dolor abominal que te
nia desde hacía varias semanas y que había
empeorado en las últimas 24 horas, Los po
Ares refiieron que estaba estrefido y había
tenido una sola deposición en la última soma
a, y que ese mismo día había vomitado, Los
profesores de su aula de educcción especial
Para niños cun discapacidad intelectual ha-
lan redactado un nforme aquellamisma se
mana señalando que los problemas de Tho-
mus habían aparecido poco después de su
tretado desde un colegio parecido de Florida
unos 4 mesos antes. Profesores y padres cine
cion en que Thomas paresis a menudo mo-
lest, meciéndose, llorando y agarcindose el
Ventre.

‘Una semana ante, un pair Ibi dag
sosticado uns exacerbación aguda de un este
Fimientocrónico.El uso! ant de parafr-
"maciarecomendadonosirvió denaday Thomas
empezó a quejarse de dolornocturn. El males
taro low a desintensase de sus iones fe
vorita, que ra ls videojuegos y los deportes.
Ahora tendiaa quedarse en su curso jugando,
conos soldados lejuguete que hab heredado
de lacolección desu abuelo. Apart dels gi-
sodio de etailidad y Herqueo, en general
iba bien en el oleo, anto en clase como enel
room, Cuando no se quejaba de dolores de ri
po, Thomas comia bien y mantenía su Jugar,
más 0 menos, en el percent 40 de etatara y
so na curva crecimiento.

En los antecedentes de Thomas destacaban
el estreñimiento y los dolores abdominales,
además de dolores de cabeza intermitentes

Trastornos de la conducta alimentaria y la ingesta de alimentos 195

114. "odos estos síntomas habían empeorado va
ios meses antes después de que a fama se
mudara ena esa cn una zona semirrual de
Florida un viejo apartamento de un inmueble
sinascenar en una gran ciudad. Compare
uni con at hermano meno (de af), pro-
ducto de un embarazo imprevistos inciden
tes, que ba aun colegio público local de ed
cin normal. Thomas deca que su hermano.
era su mejor amigo». Thomas había sido
adoptado al nacer y no e salía nada de sus
Padre biológicos, excepto que eran adolescen

Les incapaces de cuidar del niño.

En la exploración realizada esla SU, Tho-
mas dio Ja impresión de ser un niño bien
aseado, sentado en el regazo dela madre. lo
‘aba, estaba irtable y so negó a hablar con el
examinador. En cambio, les repetía à Tos po:
res que le dolía cl estómago, Ea la explora
ción sca no se observó fibre y las constan-
tes vitlesran estables, E nico halago fue
Ja presencia de dolor generalizado a la algas
ción en todo el abdomen, aunque er difícil
devalorar porque estuvo llorando incontola
Blemente durante cas todo el examen.

Uns radiografía abdominal reveló multi.
ples partículas metálicas de pequeño tamaño
por todo el tubo digestivo, quo se sospechó
desde el principio que eran raspaduras de
pintura dealt contenido en plomoque había
ingerido, y tes objetos metálicos de 2 cent
metros de longitud en el estómago. El nivel
de plomo en sangre er de 20 g/d. (el normal
en os io es de <5 g/dL). Un interogato-
20 más conereto reveló que Thomas, al sor
<steñido, soll pasas rats largos a solas en el
cuarto de baño, Los padres explicaron que,
aunque elbañose estaba renovando, la pints
Fa ea Vijay estaba descascarillada. Los mé.
¿dicos pensaron que los cuerpos extraños.
grandes no pociían pasar del estómago y que
podrían explicr el estrnimiento. La endoe-
copie logró extraer del estómago de Thomas
tres viejos soldados de metal

196

Diagnósticos

+ Pica
+ Discapacidad intelectual leve a moderada,

Explicación

‘Thomas es un niño de $ años con dieapací
dad intelectual al que leven ala sala de ur.
gencias con dolor abdominal, estreñámiento
rónico, irritabilidad y alteraciones del ánimo
y l rendimiento. Todos est síntomas apare-
‘en después de haberse mudado a una chat
y un colegio nuevos 4 meses antes. El dig.
ston diferencial de estos síntomas es muy
amplio y contempla causas psiquiátricas,
pero la primera prioridad es realizar una ex
ploracién médica exhaustiva para buscar la
causa del dolor, que quizá el niño no pueda
explicar (p.ej infección de oídos, infeción
de vías urinarios)

Cuando el dolor abdominal y el estrei-
miento son os síntomas principales, la radio
logía abdominal normalmente astra lin
testino repleto de heces. Este resultado
var a un régimen intestinal más agresivo,
‘como e) recomendado la semana antes porel
pediatra. Sin embargo, la radiografía de Tho
mass distinto encuanto que muestra no solo
Jos residuos de esquirlas de pintura con con-
tenido en plama, sino también tes soldados
de juguete.

La ingestión persistente de sustancias nonu-
trtiva mi comestibles es el rasgo cardinal dela
pica. Far cumplir ls criorice del DSM-, la
ingestión debe er lo bastante grave como pars
merece atención clínica, La mayoría de as vs
«as, la picaacompaña ala discapacidad intel
tual y los tratornos del espectro del autismo,
aunque también puede encontrarse en otros
"estamos como a esquizofeia y el trastomo
‘beesivorcompulsivo. Como se ve en Thomas,
oralmente no existe aversión ha la om
da en general, por lo que dl chico mantienes
Sul ena gráfica de crecimiento,

DSM-5* Casos clínicos

Lapicano serefere simplemente la into.
ducción enla boca y ocasional ingestión de
bjetosno comestibles que es frecuente en los
Tactantes os nos pequeños y las personas.
con retraso del desarollo, La pica se rece a
In ingestión crónica y Unicamente relevante
de objetos no comestibles tales como aria,
tierra, cuerdas y cols La pica puede se ex
tremadomente peligrosa. En el caso de Tho-
‘mas, por ejemplo, podría haber sufrido una
perioración gostrolmestinal a causa de los
soldados. También había comido pintura con
plomo ademés de os soldados (que, aser del
abuelo, también podlan ser de plomo) La ex-
posición aguda al plomo probablemente con
tebuiaal dolor abdominal: a ingestión crón
ca podría sar un extástrfe neurológica para
este chico que ya ene discapacidad inelec-
tal

Además del dolor abdominal, Thomas se
estaba alslando de sus compañeros de clase y
de su hermano, y estaba initable y oroso. Es
posible que esto se deba al dolor, pero pare-
can signos de estrés psicológico. La prop
pica también podría ser un signo de estrés,
sobre todo si empezó después e salir de Fo
ida. Los factores de estrés psicosocial suelen
producir múlilessíntomos físicos en los ni

os, sb todo en los que tienen discapaci
dad intelectual. Por tanto, Thomas también
Podefa merecer e diagnóstico de trastorno de
adaptación con ánimo deprimido. Sse deter-
mina que las alteraciones del ánimo son se-
cunderas los riveles tóxicos de plomo enla
sangre, un dlagnóstio más exacto podría ser
+ de trastorno depresivo 0 do ansiedad indu
«ido por sustancias. No obstante, enel ámbito
delSU, los probable esque el nico fie:
ra el diagnsatico de un trastomo depresivo,
de ansiedad o de adaptación hasta tener la
ocasión de evaluar a Thomas sin la presencia
del dolor abdominal agudo.

Lecturas recomendadas

Bonet RP: Atyplea bavi fur and pi
en Developmental Behavioral Pd rin Eu
Sener and Practice. Editado por Wolralh Mi
rotar DD, Desk PH, Verein EC. Philadel
pia PA Mash Biever 2008 pp 871-884

Katz ER, DeMaso ER Ruminato, pc, and clo
ation enuresis encopresis) orden, en Nel
Son Textbook of Pediatric, 19h Fon. Ea
tado por Kliegman RM, Staton HE St Game J
al Pula, PA, Elsevier Sande, AL

Willams DE McAdam D: Assessment avira
aimer, and prevention of pia: ial gi
dane ai ncommendatons er protons
Res De Disabil 256) 2950-207, 12

Trastomos de la conducta alimentaria y la ingesta de alimentos

115. Caso 10.2

Rezagada en la curva de crecimiento

Eve K. Freidl, MD.
Evelyn Attia, M.D.

Uma, una niña de 1 anos de edad, alumna
de un colegio de superdotados, ve derivada

un especialista en rastoenos dela conducta
alimentaria por un psiquiatra infant al que
Je preocupaba que el peso de lajoven hubiera
bajado del percentil 10, El psiquiata había
tratado a Uma por presentar rasgos de pert
cionismo que le producían considerable an-
siedad. La sesiones se dedicaban ala anse.
ad, no la conducta alimentaria.

Los problemas alimentarios de Uma ha
bían comenzado a los 9 años de edad, mo.
ento en que empezó a negarse a comer y a
decir que le daba miedo tener que vomitar.
Porentones, los padres buscaron un pediatra
que la tratara y que la siguló evaluando
anwalmente, explicando que era normal que
los niños pasaran por diferentes fases. Con
9 años, Uma estaba por encina del percentil
25 en cuanto a estatua y peso (1/2 metros,
26 os) sin exbargo, los 1, en esencia, ha
bin dejado de crecer y descendido hasta el
percent de las curvas de crecimiento (1.30
metros, 25 kilos).

Hija nica de dos profesionales que se ha
ban divorciado hacía 5 años, Uma vivía con
la madre los días hábiles y con el padre los
Fines de semana Entre sus antecedents des
tacaba que había nacido prematuramente a
las 34 semanas de gestación. Tardó en alcan-

198

zar los primeros hit del desarrollo, pero sla
‘edad de 2 añns este ya era normal. Las expo

raciones físicas avales habían sido normals,
excepto por el recente declive del ritmo de
‘crecimiento. Uma siempre había sido men

dds, pero su estatura y su peso nunca habían
descendido pordebajo del percent 25 propio
desu edad en las curvas de crecimiento, Una
era una buona estudiante as que apreiaan
Jos profesores. Siempre habia tenido pocos
“amigos pero, recientemente habia dejado to-
talent las relaciones sociales y habia vuelo
«rectamente a casa al salir de colegio, di

ciendo que notaba el estómago más calmado
estando en el hogar.

Fin los 2 años anteriores, Uma solo había
ingerido cantidades pequeñas, empleando.
mucho tiempo en comer. Los padres habían
tratado de estimular eu interés experimentan»
¿o con platos de dititas culturas, con colo-
es y texturas diferentes, Nada de eso logró
mejorar su apetito, Trataron también de que
escogier ello restaurantes para probar, pero
la niña poco a poco se fue negando a comer
fuora de casa. Les dos padres refsieron patro-
ses parecidos ala hora de comer: Uma acep
‘aba sentarse ala mesa pero se pasaba el er
po removiendo el contenido del plato,
<cortand los alimentos en trocitos pequeños y
Aerando al urgll ingerir tro bocado.

DSM-S* Casos olínicos

Al preguntarle más sobre el miedo a vo
¿star Uma recordó un incidente aos 4 años.
de edad: estaba comiendo sopa, le entraron.
fuses y vomitó a continuación. Más re-
«sentemente, a Uma lo había empezado a dar
miedo comer en público y no comia nada
Gurante la jornada escolar. Dijo que no le
preocupaba su aspecto y que se habla dado
cuenta dolo paco que pesaba a raz dela dl-
Fa visita al pediatra. Al explicare los peli
gros de tener poco peso, Uma emperó a lo
Aiquest y expresó un claro desco de ganar

Diagnóstico

+ Trastorno de evitación /retricción dela in-
gesta de alimentos.

Explicación
Una os un niña de 1 años que se niega a
comer lo suficiente como par conservar su
puesto enla curva de crecimiento, Le da
Biedo vomitar, n com en público y sc la
la poco a poco de sus agus. À dife
encia de las personas con anoresa nero.
La AN), Uma no refer ningún miedo à
nas peso ou engordar y tampoco nlgala
ravedad de su bajo peso actual. I di

Nc por anto, sel de tatoo dee

tain /esrccion de la ingest de alimen”
{ov (FERIA), que es un nuevo diagnóstico
ci DSM 5. TERLAconstlaye uns nego”
da rlivameneampllaque pretende des
bir aun grupo de personas que no cumplen
os eno de la AN pero aya evitación ©
restricción delos alimentos produce probe
mas de salud, disfunción psicosocal y/o
pérdida de peso significative. E el coo de
los is, como Uma, la ducción de a ine
Grat de Alimentos puede planer la curva
decrecimiento erga de producir alga:

Las personas con AN tienen miedo a ganar
peso oa ponerse gordas, mientras que ls per
sonas con TERIA no tienen altera la imagen
corporal. La distinción entre TERIA y AN es
duos euando el paciente niega que le asusto
engordar y explica de otras formas a restric
«ión de alimentos: síntomas somáticos (p.ej.
molestias abdominales, plenitud, falta do
apetito) motivos religiosos, desco de contr
‘deseo de afectar ala familia, Puede ser ne-
‘cesar una evaluación longitudinal para es
avec el diagnóstico, y el TERIA puede pre-
der ala AN en algunos pacientes
diagnóstico de TERIA es mis probable
entre los niños y los adolescentes, pero el
trastomo puede afectar a personas de cusl-
quier edad. Se han descrito tres subtipos.
principales: ingesta insuficiente en presen
cia de una alteración emocional, de forma.
que el problema emocional interfere con el
patio yla ingesta pero la evitación no tiene
ningún motive concreto; ingesta de una se-
rie limitada de alimentos (lo que a veces so
llama vmaníos para comer»), y evitación de
alimentos a causa de un miedo concreto,
como a atragantaree (disfagla funcional), à

‘Uma teve sli y pase evitaralosamigeay
las experiencia sociale, Ista conducta podría
ser compatible con una fobia específica ía la
joven l diese miedo vomitar en público, Aune
que la fobia específica puede ser concurrente
con un trastoro alimentario, el diagnóstico de
TERIA es probablemente la explicación más
sencilla. Taly come se deseribe enol DEMS, el
TERIA debe diagnostiarse en presencia de in
tomas compatibles con tro diagnóstico: la
gravedad del astomo dela conducía also
taria supera la normalmente asociada al otro
rastomo y merce atención cine,

En cl caso de Uma exiton otros trastornos
que también deben tenerse en cuenta en la
evaluación. Etre ll estan lostraitornos or
énicos estruturaes y neurológicos capaces

Tinstomos de la conducta alimentaria yla ingesta de alimentos 109

116. de impedir la alimentación el trastorno obse-
sivocompoleivo y ls trastomos depresivos y
de ansiedad que pudieran haber surgido du
rante el divorcio parental y el acercamiento de
la pubertad. Aunque podría explorarse cual
quiera de elos ninguno parece intimamente
con con la pérdida de peso de Uma.

Lecturas recomendadas

Deyont Waugh, Markham 1, Keipe RE, Wok
BT. Ps se ening disorders nc,
las) Eat Disocd 4398-11, 2010

Kripo RE Paloma A Beyund pe eating avi
nu suche fo ake disorder. Cure Paye
ly Rep 21-01, 212

CASO 10.3

Dolores de cabeza y fatiga

Jennifer J. Thomas, Ph.D.
‘Anne E. Becker, M.D., Ph.D

Valerie Gaspard cs una mujer negra
de 20 aos de edad, soltera, que unig re
Glentmente con au familia a Estados Unidos
desde el Ática Oriental para eliza labo
sus de misionera. Acude au médico de aten:
ción primara quéándose de frecuentes cta
less y fatiga crónica. La exploración física
results normal, excepto porque posab tan
501035 Kalos y me 15 meio, on un ir
dice de mas corporal (MC) de 147 kg/m. y
mo habt tnd la menstruación Ins
pre de hallar una explicación pra los ecto
mas dela re. Gaspard y preocupado por su
delgadez extrema, e mao La dei al re
grama de Iratomos alimentarios del hos-
Pia

200

Al presentarse par la evaleacin psiqul
rico, a Sra. Gaspard se mostró colaboradora
y agradable. Dio estar preocupado por su
bajo peso y refirió que no lo asustaba enger.
dar, negando cualquier alteración de la mar
gen corporal: «Ya sé que necesito ganar peso,
Estoy demasiado fica», dio, La Seo. Gaspard
expli que, antes de emigrar a Estados Un
dos, pesaba 44 kilos, y que ahora se sentía
«ebochomadas cuando la famill o incluso
extraños le decían que había adelgazado de-
‘masiado. Todos los demás miembros de su fa
iia extensa con residencia en Estudos Un
dos pezaban lo normal o tenían acbnspeso,

A pesar de a aparente motivación para co-
rregirsu desnutrición, el epaso dela dieta de

DSM-5° Casos olnicos

la Sra. Gaspard reveló que consumía tnica-
pete 600 calorias aras, El día antes dela
evaluación, por ejemplo, solo habla comido.
tun pequeño cuenco de macarrones, un plato
die brdcoli al vapor y una taza de fol ne

gros La ingesta de líquidos también era muy
escasa normalmente de tan solo dos u tes
vasos de agua alía

La Sra. Gaspard explicó de varias formas
su precaia alimentación. El primer motivo
ra I la de apetito: «Mi cerebro mi siquiera
te señal el hambre», dijo. «No tengo ganas
de comer en todo. dis. El segundo eran hs
náuseas y la distensión posprandial: «Me
siento incomodisima después de comer». El
tercero era el surtido limitado de alimentos
que permiti su religión defensora dela dita
vegetariana. «Mi cuerpo no cs realmente mio,
Fs un templo de Dios», explicó, El cuarto mo-
tivo era que, con su escaso presupuesto, no
Podía costerse sus fuentes preferidas de pro
teinas vegetales (p.ej tofu y sucedáneos de
cames procesadas). La Sra. Gaspard no había
terminado el bachillerato y ganaba muy poco
liner haciendo labores de secretaria para su
iglesia

La Sra. Gaspard negó tener tros proble-
mas con la alimentación, como atracones,
purgas y conductas dirigidas a perder peso,
Sin embargo, con respecto al ejercicio físico,
rfid que caminaba unas 3-4 horas al din,
Negó que esta actividad estuviera motivada,
por un deseo de quemar calorías, Por el con-
tario laSra.Gasperd dio que, como o tenía
coche y mole gustaba tener que esperar el ate
tobuis, iba andando a todas sus actividades
laborales ode oi.

La Sra. Gaspard no rofiió otros síntomas
psiquiátricos dignas de mención, apart de la
ingesta insuficiente y el exceso de actividad!
fica. Parecía culímica y no presentaba nin-
in sintoma de depresión. Dijo que ni bebía
alcohol ni consuuráa drogas. Observó que,
como su capacidad de concentración no era

muy buena, había empezado a tomar wn su
plemento de herboriseria para mejorarla
memoria. Al preguntarle porsus tratamientos
previe, dijo que, 1 año antes, habfa acudido
un itista muy pocas veces, cuando la f
milla empezóa «chincharla por su delgadez,
pero que las consultas no e habían parecido.
nada sles,

Diagnéstico

+ Anorexia nerviosa, tipo restrictivo.

Explicación

El diagnóstico del DSM-5 más apropiado
pata la Sra, Gaspard sel de snorexa nervio
a (AN). Aunque le historia sugire explica
ones alternativas para su cusdro caguésti-
(0, ninguna es tan clara como la AN. Por
«ejemplo, el trastorno de evitación/restic-
«ción de I ingesta de alimentos, de nombre
nuevo y criterios revisados en el DSM-,
también podría cursar con alteración de la
Ingost, desnutrición importante y desinte-
rés o aversión hacia a comido a causa o en
compañía de ciertas quejas físicas, como dis-
tintas molestias digestivas, Sin embargo, as
náuseas y la distensión de La Sea. Gaspard
constituyen una pista falsa; ambas son fre
cuentes enla AN, pudiendo ser idlopáticas 0
estar relacionadas con retrasos del vacia-
miento géstrio o prolongación del tránsito
digestivo. Asimismo, aunque el trastorno
“depresivo mayor también puede asociarse a
faltade spetito, la Sra, Gaspard está eutímico
y desempeña activamente su labor mislone-
2. Por último, aunque el acceso limitado de
la Sra. Gaspard alos alimentos y el transpor
te podría contribuir asu desnutrición y exce-
siva actividad Ésica, ama la atención que
ningtn tro miembro de La familia (con que
nes comparte recursos) presente deficit pon
deral

Trastomos de la conducta alimentaria yla ingesta de alimentos 201

117. Como la Sra, Gaspard no se da atracones
(es decir, no come grandes cantidades con.
sensación de descontrol) ni so purga (es decir,
no e provoca el vömito ni abusa de laxantes,
dluréticos u otras medicinas), el cundro es
compatible con el subtipo restrictivo de la
AN. En algunas poblaciones se ha descrito un
riesgo alto de presentar vastomos de lacon-
lucia alimentaria alemigrar eunpaisdecul-
tura no occidental a oo occidental, lo que se
atribuye la mayor exposición alos ¿ales de
belleza occidentales y alos factores de estrés
que acompañan ala aculturación. Aunque la
Sea. Gaspard no habría cumplido los criterios
delDSMAY parala AN, porno presentarfobia
Ala grasa y tenerla menstruación (aunque de
forma irregular) sí cumple los cerco revisa
dos del DSM-S para est rastomo.

El primer criterio de la AN es el pesosigni-
fitivamente bojo El IMC de la Sra. Gaspard,

las mujeres extacosnidences de

estare. Además, ete IMC
est may por debajo del mie inferior fijado
por la Organización Mundial dela Salud para
los adults, de18.5kg/a1 El peso es tan bajo
que las menstraaciones se han vuelo img
lares Es importante observar que la ameno-
rca (es deci, I susencia de menstruaciones
rante 3 meses más) era uno de los crite-
slos el DSM-IV para la AN, pero se ha omite
do en el DSM- porque lo estudio indican

que las pacientes con trastomas alimentarios
y bajo peso que tie periodos regulares te
1 psicopatología análoga 3 la de sus

homélogas con amenorrea.

El segundo criterio de la AN es el miedo
Intenso a a gordura ola conducta persistente
que interfiere con el aumento ponderal ape
sar de tener un déficit de peso importante,
Las justificaciones dela Sra. Gaspard para no
comer no concuerdan con el miedo intenso a
ganar peso que el DSMCIV tipificaba como
rasgo sine qua non dela AN, Sin embargo,

202

muchos pacientes de bajo peso —especil.
ente los de origen cultural no accidental
no reconocen explícitamente ninguna preocu.
pación porel peso y el tipo físico

Las diferencias culturales — incluidas ls
normas locales prevalecentes que rigen mue
hos fetores, como los patrones dietéticos y
de comidas, os deal estéticos de tipo físico
y peso, la encarnación de los simbolos cult
aos fandamentaes y las rleciones socias,
elsentido de agencia y la presentación de uno,
‘smo, y las expresiones somáticas de males.
tar pueden influir en la forma de experi
mentar, manifestar y articular la patología
alimentaria. Por ejemplo, podría formarse
ficilmente un relato clínico que vinculara
conducts alimentarias restrictivas y objeto
vos ponderale en un paciente cuyo contexto.
social asociara prestigio con delgadez, et
matizar la obesidad y asignara un valor ato
aos logros y la autonomía.

Donde mejor se usa as bases culturales
que determinan el und tradicional de a AN
© quizá en los trabajo de Sing Lee en Hong,
Kong, donde se documenta a «anorexia ne.
isa sin fbia ala ras, un pode rastorna
limentario que recuerda enormemente ala
AN del DSNEIV excepto por la ausencia del
miedo aengordat Lee ea argumentan que el
miedo ala gordura ene una prominencia cu

ura insuficiente en muchos de sus pacientes,
que racionlizan la extrema restricción dite.
Sea de formas diferentes pero alcanzan, def
dos modos, pesos peligrosamente bajos. Las
datos que indican quel ausencia de bla aa
grosa pediría asociarse a un curso clínico más
Benigno planea cuestiones imperisas no slo
Sobre la mediación ultral sino también sobre
la moderación cultural de la patología alimen
taria. La glebalizaión delcomercoy ls comu
racines ha abierto las puertas a lo que Sing
Lee denomina «cultura de la modemidad», y
hoy se sabe que los trstomos dela conducto
alimenta presentan una ampli isribución

DSM-5¢ Casos clínicos

prográlica. La modificación del tro dela

AN en el DSMS abarca ahora a las personas
que como la Sa. Gaspard, presentan conduc
las persistentes que interfieren com la ganancia
¿de peso sin el reconocimiento explo de una
fobiaa graso.

La escasingest de La Sra, Gaspard (600 a
Joris a día) y su levado nivel de ejercicio fe
‘ico 9-4 horas al ia stán claramente en des-
acuerdo con ose deseo de ganar peso que la
paciente dice tener por muy sels que suenen
us airmaciones. MáS aun, ls numerosiimas
justificaciones desu finstada ingesta (que van
dela ata de apetito La de recursos, pasando
por ls ovidos)minan Hgeramente la ceci
lidad de cada una de ellas, Hacer un segul-
iento dela Sea. Gaspard para verificar que
aus conducta son persistentes ayudaría a con
fear el diagnóstico de AN, pero la historia
clínica soñale que, cuendo le hicieron notac
previamente su bajo peso (familia, el det
ta) Sra. Gaspard no quiso ono pudo realizar
loscambios quel habría llevado a recuperar
un pesosano.

El diagnóstico de AN requiere también que
se cumpla un tercer eiteros una percepción
alterada del propio cuerpo ola propia figura,

infencia indebida del peso ola figura
en a autoevaluación, y/o falta de econos
miento dela gravedad del déficit ponderal
La Sra. Gaspard niega que tenga alterada la
imagen dest misma y dice que le preocupa su
bajo poso. Sin embargo, su falta de seguir
miento dela intervención dietética previa y
su posterior visita al médico de atención pri
‘maria para controlar lo síntomas de su des

hidratación y desnutrición (efalas, fatiga,
mala concentración) indican que podría no
ser consciente de a gravedad de tu escaso
peso. Además, el que la Sra. Gaspard usara el
térmico «hinchar» para referis a preocu-
pación lógica dela familia confirma de alg
"modo que no reconoce las repercusionas que
su importante déficit ponderal tine sobre su
sald.

Lecturas recomendadas

Becker AB, Thomas J, Pike KM: Should non
Tat phoic anorexin nervose be included in
AV? Im) Fat Dior 620 <20-695, 2008,

Benin! L Todes, Dale Gave Re al Gas
empying in patients wich restricting and
Binge/purging subtypes of anoreinnervo
Au) Gastroentee 8448-14, 2004

Centers for Disease Conte and Prevention,
‘National Center for Health Statistics: CDC
growth chart: United States Advance Data
314 Vial and Health States of the Con
ters or Disease Controlan Preventic May
30,200 Disponible en Np / www gov
romthchars/ dataset claves tea pc
Acceso el de mayo de 2017

oo: Sutra in conten towarde 4 cult
Tally sense understanding o anorexia ner.
vos So Se Med A:

‘oss as a Westen culture bound syndrome
Sn Sc Med 21-34, 196,

Roberto CA, Siglas Mayer LE, ea: Th is
cal arifesnce famanorhes a dire
(rer foe noms nerves In] Est DNS
4N6):559-203, 208,

Ven Hocken D, Yelng W, Sink FR, Hoek HW:
The incidence of anorexia nervous in Neher-
Tonds Andes Eneigrante in the Neherends,
Eur Eat Disord Rev 19(}299-403 201,

Trastomos de la conducta alimentaria y la ingesta de alimentos

118. Caso 10.4

Vómitos

James E. Mitchell, M.D.

Wanda Hoffman es una mujer bia
ca de M ats de edad cuyo síntoma cardinal
<=: ¿Tengo problemas de vette Est ane
toma ene sue alee» comienzos dela ado-
lescencia, cuando empezó a hacer dieta a
pesa detener un índice de masa corporal
(MO normal Ala edad de I8años se fue de
casa ala universidad y empezó comer en
académicas y socials. Cinco los de más la
Hvar a alte desayuno sistemática:
mente, A menudo se saltaba también lo
comida, pero entonces, muerta de hambre,
comía demasiado por ltnde y po a noche

Uns episodis de comilonae se intensifica.
rom en secuencia y volumen de comida, y la
Sra, Hofiman s fue sintiendo cada ver más
descontrolada Preocupada por gue o atraco:
neslalevarana engorda mp à induce
«A vómito, práctica que apren de una revi
to. Preto pensó que aquel po de conducta
cra bastante aceptable, induce vómito le
parecia un buena forma de controlar miedo
engere. parón se asentó rstlción mu
Und de comida seguid de atracones segu
los su vez de vómitos auttnducios

La Sra. Hofman continuó rindiendo ade
cuadamente en la universidad y conservan
do su amistades, manteniendo siempre en
secreto su conducta ante quienes la den
Ban. Después de icenetase en la univer

204

dad, regresó a su ciudad y encontró unen-
pleo en un bancolocl. À pesar de recuperar
las viejas amistades, de tener citas roméntie
cas y de disfruta dol trabajo, con frecuencia
no se sentía bien. Reñrió que tenía poca ener
la y docraa mal, además de síntomas abdo-
minales, como cstroñimiento y diarrea en
momentos distintos, Con frecuencia ponía
excusas para evita a los amigos y e fe le
land socialmente cada vez más El ánimo se
deterioró y empezó a sentiso un er despre
cable A voces deseaba estar muerta, Decidió
salir ce aquella espiral descendente haciendo.
que su médico de cabecera la derivara a un
Psiquiatra

Durante el examen mental, el aspecto de
la paciente era el de una mujer bien desarro:
ada y bien nuteide, sin malestar psíquico
aparente, Su IMC de 23 era normal Se mos-
tes coherente colaboradora y pragmática, À
menudo se sentí triste y cansada, pero decía
que no estaba deprimida. Dijo que no tenía
intención de matarse, pero que a veces per
saba que la vida no merecía la pena, Negé
estar confusa. La cognición estaba intacta y
la introspección y el jucio se consideraron
buenos.

Diagnósticos

+ Bulimia nervioso,
+ Trastorno depresivo mayor

DSM-5* Casos clinicos

Explicación

LaSra. Hoffman presenta un historia bastante
clásica de bulimia nerviosa (BN). Como el
90% delos pacientes con BN, laSra Hoffman
+s mujer y, como es habitual, us intomasco-
menzaron en a adolescencia tardía 0a prine-
pios dela veintena. Uno de los motivos de
que se Inicio a esta cdad es el estés que oca
siona la entrada en Ja universidad o en el
mundo laboral. La genética y el entorno tame
bién intervienen, pero no est del todo claro
por qué algunos jóvenes presentan BN y tros
o, o posar de tener cantidades equivalentes
de ineatisfacción con el propio cuerpo.

El ello dela enfermedad son ls atracones,
quesedefinen normalmente comolaingestión
de cantidades anormalmente grandes de lt
mentos en un periodo delimitado de tiempo.
(p-j, una comido), unido a sensación de pr
dida de contre al comer. Aunque las raciones
ingeridos son habitualmente grandes ena BN,
«el asgo predominante en muchas personas es
lo sensación de pérdida de conto

Además dels atracones, la inmensa mayor
ri deJos pacientes e provocamel vómito. Esta
conducia empieza normalmente por el miedo
à engordar a causa delos atacones, conte
plindose los vómitos consiguientes como una.
forma de clinirar ete riesgo En las primeras
fases de la enfermedad, la mayoría de los pa-
cientes se inducen el vómito con los dedos,
pero a menudo desarrolla la habilidad de vo-
mitar a voluntad. Algunos pacientes con BN
también pueden sarisxantes para provocar
dimes; este método puede dar la sensación
de que adelgaza, pero los laxantes son real
mente más eficaces para reduce deshidrata-
ión, con sus síntomas fisicos acompañantes, y
riesgo médico. Alu personas con BN tam
‘ign toman divréticos y muchas experimentan
con pastis adelante

La mayoría dels personas con BN tienden
a buscar ayuda por los complicaciones del

trastorno más que por estr descontents con
su conducta alimentaria. Por ejemplo, les
complicaciones médicas consisten normal
mente en deshidratación y anomaliselctro-
ica, especialmente hipocloremia y alles
metabólica, y más raramente hipopotasemia,
Estas cumplicaciones pueden producirsensa=
ción de fatiga, cfaloas y mala concentración
Entre las complicaciones aras pero graves
cabe dla la dilatación gástrica y lasoturaso-
fie

LaSra Hoffman presenta además deltras-
torno alimentario, ánimo deprimido, anhedo-
la, sueño deiciete, escasa enerla,sínto-
mas fisicos, sensación de devaluaciön y
concentración reducida. Niega tener ntencio-
nes y planes de suicidio pero tene pensa:
mientos de muerte. Por consiguiente, cumple

para el trasiomo de-
presivo mayor. La depresión acompaña con
frecuencia ala EN, También forman parte de
a comorbilidad habitual los trastornos de an-
siedad, los problemes por consumo de sus
tancias (a menudo de alcohol) y los trastos
ela personalidad.

‘Aunque la Sr. Hoffman acudió a un pst
quiatra para que a ayudara, lo hi2o a través
desu médico de cabecera, siendo frecuente
que las personas con BN acudan a su médico
de atención primaria con síntomas físicos de
carácter vago. Curiosamente, los facolaivos
que suclenestarejor situados para detectar
a eos pacientes son los dentistas, que allan
signes de erosión evidente del salt,

Lecturas recomendadas

Peat C, Micol JE, Hack HW, Wondelich SA:
abi an tty o eubtyping sores ner
vos. Int] En Dison 21779094, 20

Van Hocken D, Wang W, Snke Seal The val
¿ay and lity of sbiypla bulimia neos.
Int) Ex Dison 420) 595400, 200.

Wonderlich SA Gordon KH, Mucke], eal The
‘ality and clinica uty of binge eating
sonder Int Fat Disord 42 9487-78, 2008,

Trastomos de la conducta alimentaria yla ingesta de alimentos 205

119. Caso 10.5

Aumento de peso

‘Susan L. McElroy, M.D.

Yasmine Isherwood, wma mujer cu
sada de 85 años de edad, lovaba 6 meses en
tratamiento psiquiátrico por un episodio de
depresión mayor. Había respondido bien a
tina combinación de psicoterapia y medica-
«ión (fluoxetina y bupropión) pero empezó a
quejarse de que engordaba. Pesada “mss que
en toda su vida»: 6 Kalos (medía 1,65, cono
que el IMC era de 233)

El psiquiatra decidió conocer las costum-
bres alimentarias de a Sra shernood, mar-
ados por angustiosos episodios recurrentes
de Ingestión descontrolada de comida en
ran cantidad. La comida excesiva no era
Algo nuevo, pero parecía haber empeorado.
Gurante el tratamiento antidepresivo. Dijo
que ls episodios tenían lugar dos o tres ve-
xs por semana, normalmente entre el mo-
nent en que Legaba del trabajo casa yla
hora en que regresaba el marido, En estas

«comilonas» destaeabs el hecho de que se
sentía descontrolada. Comja deprisa y sola
hasta encontrarse incómodamente Mena. Er
tonces se sentía deprimida, cansada y as-
Quendade st misma. Normalmente sc atraca-
ba de comida sana, pero también había
“atracones de airs en los que coma prin-
cipalmente dulces, sobr todo helados y ca
ramelos Dijo que ni ahora ni nunca se habia
provocado vómito, habia ayunado habia

200

tomado laxantes diuréticos o fármacos ade
gazantes. Refirió que hacía ejercicio durante
Thora casi todos los días, pero que no era
adicta» a ete. SCexplicó que, os venti
chos años, se había convertido en corredora
de competicion. Por entonces participaba con
Frecuencia en carreras de 10 xilómetros, con
‘una media de36 Kilómetros a lasemeno, ape-
sar de una lesión crónica en el pie que final
mente la obligó a cambiar el aetiemo por la
natación la Biciceta y laica

La Sra. Isherwood dj que se dab atraco-
mes desde siempre. Denia era «grandona»
pero mantuvo un peso normal durante e ins
‘tuto 6457 kilos) porque era muy activa. Dijo
no tener antecelentes de anonexa nerviosa, A
los 230 alcanzó su peso mínimo de I los
Entonces sesenta «vita, sana y controlas

A mediados de la treintena tuvo un epi
sodio depresivo mayor que lo duré 2 años.
Tenia el ánimo gravemente deprimido, no
hablaba, «ech6 el cierres, se quedaba en la
cama, estaba muy cansada, dormía más de
lo normal y cra incapaz de rendir en nad
Esta fue una de las pocas veces en su vide
en que los atraconos cesaron y adelgazó.
Neg6 haber tenido episodios maniacos obi
pomaniacos. Aunque sentía tristeza con fre
cuencia, refirió no haber tenido más episo-
dios hasta el año anterior. Dijo que munca

DSM-5° Casos clínicos

habia tenido ideas de suicido ni heb i
entado suicidarse, y que tampoco había
consumido alcohol, tabaco o drogas en can
tidades importants.

la evaluación, su aspecto era el de una
pnujr bien nutrida y desarrollada que se
mostroba cohetente y colaboradora. El die
are ra ido y sin premura. Ten el rie
mo levemente deprimido, pero el afecto era
activo y sonreincon propiedad. Dijoque no
sesenta culpable ni tenia ideas de sucio,
ni desesperanza. Explicó que su enengia era
normal excepto por la fatiga después delos
atracones. Nogó tener psicosis o confusión
La cognición era normal. No habia nada ese
able en el historial cínico, yla exploración
física y las analtias habituales estaban den-
Aro de los limites normales

Diagnósticos
+ Tinstorno de atracnay love

+ Trastomo depresivo mayor, recente, en
remisión

Explicación

La Sra. Ishersood describe episodios de com
ln excesiva marcados por a sensación de haber
perdidoclcontrol Come deprisa y hasta sentir
se totalmente Nena. Come Sola y se siente ase
queada y angustiada después. Estos episodios
cure varias veces semana yenallosnose:
producen conductas compensatorias impro-
plas, cmo vorilar utilizar laxantes, Por an
to, encaja en In nueva definición que hace el
SM del rastomo de atracones (TA).
‘Aunque el TA tiene asgos en común con La
bulimia nerviosa (BN) yla obesidad, puede
dlistinguirse de estas dos afsciones. Frente a
las personas obesas que no e dan atracones,
las persuras besa con TA están más preocu-
adas porel peso y ten indices más altos de
tsastomosdelánismo, o ansiedad y por con
mo de sustancios Fuente a las personas con

IN ls que tienen TA estén menos preocupa
as porelpesoypresentan indices mayores ce
obesidad y menores de trastornos del Anime,
de ansedad y po consumo de sustancias. Los
cierus delDSMS pamelTAsehan amplio
à porte de ls provisionales incluldos en el
DSM-IV. En lugar de requerir dos epieodioe de
atzacones por semana durante 6 meses, el
IDSMS requiere un episodio por semana dur
Tante 3 meses. Este cambio es un ejemplo del
tipo de investigación que examina las agrupa-
clones sitorátias. En ete caso, e hizo par
tente que las personas con atracones menos.
frecuentes y menos persistentes se parecían
bastante alas personas con episodlos ligera-
mente más frecuentes y más persistentes. La
Sra. Iherwoo refiere dos o tres episodios la
semana, lo que lastia en la categoría leve.

‘Aunque no se debe diagnosticar el TA en
presencia de una BN o una AN, los pacientes
con TA pueden tener antecedentes de otros
trastornos de la conducta alimentaria, asf
como conductas compensatorias poco
cuentes. Por ejemplo, la Sea Isherwood reco
un periodo alos velntitantos años, en el
que participaba en camera frecuentemente y
corría 56 kilómetros por semana teniendo en
von ple una esión crónica. Aunque recuerdo
que se sentis «vital, sons y controlada» en
quel periodo, también podría haber tenido.
[BN st había atracones yla competición serv
para compensanns

Los pacientes con TA suelen buscar a prin-
pie tratamiento consecuencia de In obesi-
ad (IMC 220), aunque las muestras clínicas
indicn que hasta un er de estos pacientes
o están besos. Los pacientes con TA no che
sos son más parecidos que distintos de sus
homólogos obesos aunque es más probable
que incurran en conductas tanto sanas como
maisanas para adelgezar Es posible que la
Sra. Isherwood mantuviera un peso normal a
pesar de au extenso historial de atracones gra
ins à su régimen periódico de ejercicio. Tam

‘Trastornos de la conducta alimentaria y Ia ingesta de alimentos 207

120. bién es posible que el excesivo alltime de la
Sra, Isheriood estuviera espoleado por un
episodio de hipomanta; alrededor del 15% de
Jos pacientes con trastorn bipolar I prose:
tan algún tastome alimentario, endo el TA
lands frecuente

lA suele asociarse a trastornos del ext
do de ánimo, de ansiedad, por consumo de
sustancias y del contol de los impulsos. Aur
ue le Sra. Isherwood dice que no ha bebido
alcohol ni consumido drogas, iene anteco
dentes de trastomo depresivo mayor reci
vante Si ben el informe del caso no entra en
tale, sería stl explorar el nexo ente los
hábitos alimentarios de la Sra, Isherwood y
sussintomas depresivos. La propia depresión.
mayor puede llevara comer en exceso; no
dbstante, si estén presentes tanto un TA como
una depresión, ambos deben diagnosticar.

Finalmente a historia no habla de la perso.
‘alia, pero les atracones se incluyen en e
ter del trastorno límite de la personal
ed relacionado con el control de impulsos Si
se cumplen todos les criterios de os dos, am.
bos deben dingnostiare

Lecturas recomendadas

Goldschmidt AB, Le Grange D, Powers al
sing one gg nat
ht vs. obeso individuals with binge eating
border Obesity (ver Spring) HAS
ET

Hudson, Hirip , Pepo HG J Keser RC: The
peace and comentes of eating disen in
‘he Notional Combi Sarvey Replica,
Bol Peli 1748-35, 20.

WonderichSA, Cordon KH, MichelJEetak The
valida and cnica! iit of binge eating
“onde. Int) at Dio 4287-78, 200

DSM-5* Casos clinicos

CAPÍTULO 11

Trastornos de la excreción

INTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

El capítulo sobre trastornos de la excreción
25 el segundo de los custro capítulos del
PSM que abordan variaciones de os proce-
sos normales del organismo, Estos procesos
normales pueden torserse de varias maneras
pero, desde el punto de vista diagnóstico, cl
malestar yla disfunción pueden surgir como
componente sintomático de otro tastorno o
como una agrupación desíntomas que permis
ta su casificaión como un trastorno de la ex
creción relativamente autónomo (con o sin
comorbilidad)

La enuresis yla encopresis son os dostras-
tomos principales de a excreción. Cade uno.
de ellos se subdivide de forma tanto lógica
como clínicamente relevante, Los criterios
¿lagnósicos de cada trastomo especifian a
qué edad puede aplicarse el dingnöstio. For
ejemplo, la enuxesis—la emisión repetida de

orina en la cama y la ropa— no constituye
un dingnéstic hasta que el niño alcanza tos
5 años de edad. Sencillamente, una clfa im-
portante de los niños menores de esta edad
o han aprendido todavía a wllizar corecta-
mente elcuarto de baño.

El DSM-Snole pideal clínico que verifique
hasta qué punto interviene ol control volen
rio: por ejemplo, el diagnóstico de enuresis.
nocturna no depende dest los padres señalan
que «do hace para llamar la atención”. Igual
tent, un chico quese nlegue a defecar en el
retrete del colegio y después tenga normal-
mente una incortivencia embarazosa merece
un diagnóstico (encoprois con estreñimiento
+ incontinencia por desbordamiento) que no

ideal elinico profundizar sobre cómo per-
abe el nie jardin de infancia, la separación
ye contol del cuerpo. Heínico puede hacer

209

121. esas valoraciones si lo dese, pero el proceso
isgnéstico no ls requiere

El foco recae, porel contrario, en delermi-
naciones verificables más fácilmente. ¿Es la
enuresis clínicamente significativa Es per-
sistent? ¿Provoca malestar? El DSM:S ta-
bién le pide al
causas fsolégices dela entres
sis, pues hay enfermedades frecuentes y fi
mente tratable, como las infecciones de vías
urinadas y la deshidratación, que pueden
ocasionar síntomas muy molestos.

Las anomalías de la excreción se conten
plan también como secundarias a muchas
afecciones orgánicas y psiquiátricas. Por
ejemplo, el nexo entre depresión y eaten

miento es frecuent, igual que la relación e
tre molestias digetivas y muchos medi
mentos, Esta comorbilidad debe tenerso
presente en todo momento,

Al mismo tiempo, también hay que cons
erat discretamente s un trastomo dela ex.
ereción autónomo debe ser el entro de la
atención clínica

Lecturas recomendadas

won Goxtard A: Eliination disorder cla!
comment on DSMS proposals Eur Chi do:
le Psychiatry 202) 83-6, 211

won Cta A The impact of DSM Sand guide
fosse and usstent of enanas
order, Bur Child Adolese Peychiahy 22
{spl AI S67, 2013,

Caso 11.1

Rabietas y síntomas somáticos

David H. Rubin, M.D.

Zack cs un nino de ños aque la madre
leva a consulta de pique porque cada
vez tiene más bits y iniomas somáticos
sin causa aparente, La madre re que los
sintomas paren relacionados cons noches
aque pasa en casa del ta otr made soltera
con un nie de ead parelda al de Zack

210

Había estado muy unido a la tia desde que
nació y, desde hack poco, dormía en su casa
todos los viernes porque la made trabajaba
es día en el turno de noche,
Desde? meses antes dela consult, Zack se
quejaba ls viernes de náuseas y dolores de
cabeza, diciendo que la casa dela ra sas

DSM-5* Casos clínicos

quotas Siguió yendo a regañadientes y en
vna ocasión lam ala madre al trabajo, exis
giendo que fuera a buscarlo y añadiendo:
Los demás niños viven en eu propa casa to

os los días delasemana».

Desde hal unas semanas, Zack gritaba y se
escondía cuando Inga la hora de ra casa de
ls ía. Ala made empezó preocupaze que à
Zacklehubier «pasado» algocnalguna de as
visita Se sforzaba en entender porqué Zack
o ponía objeciones a ver au ta ya su primo.
enringúnotro sio, nia quel primo durmiera
cn aña. Su hermana había sido siempre una
buena madre y siempre estaba en casa cuan
¿o el sobrino dormía com els, Tinga un novio,
per a Zack pareca gusarl. De hecho, Zack
le gustaba especialmente ir al parque oa jugar
ala pelota on el primo y el novio.

Zack no bia tenido nunca problemas de
separación conductuales o emocionales espe
cialmente importantes. Había cumplido to
dus los hitos del desarrollo puntunlmente
Nunca había ido al médico, aparte delas vise
tas periódicas y de un ma] ered que tuvo
2103 años de edad. Sin embargo, Zack toda-
vía no había adquiido le continencia noctur
na y mojaba la cama unas dos vecs por sema
na. No tenia síntomas miccionaes diurnos ni
estreñimiento. El pecitr Je había dicho que:
esto era «normals à la edad de Zack, La ma
Are no le habla dado nunca mucha importan:
«cia y Zack ás habia expresado que se sin
tera mal al respect,

Porc leo dela madre, en os antecedentes
familiares mo habia problemas psiquistios
ella misma explicó que su desarrollo habia
sido normal, gún e habían dicho, La madre
sabía poco de desarrollo o los antecedentes
familiares del padre de Zack, y no había vue
toa vero desde que Zack nació,

Durante a exploración del estado mental,
Zack se mostró colaborador y su aspecto era
1 de un nino bien nutrido bien cuidado,
Nole resultaba dificil separarse de la made.

Trastornos dela excreción

“ras un periodo inicial de calentamiento con
el entrevistador, empezó a hablar de forma
espontánea con un vocabulario apropiado
para su edad. Mantent el contacto ocular
correcto para sus años, El afecto ea al prin
«pio levemente ansioso, pero se tranquiizó
rápidamente, La ansiedad reapasecí única:
mente al hablar de las noches que dormía
fuera: Zack se removía algo nervioso, miraba.
menos alos ojo y se mostraba levemente
irritable hacia la madre, Al preguntarle por
las camos mojadas, Zack pareció sentirse
“avergonzado. Dijo que habia mojado la cama
en casa de su tin algunas vecs y que tanto el
primo como el novio de in in le hacian bro
mas al respecto, La tia había intervenido,
pero Zack dijo que e «daba miedo» que pur
diera volver a ocurir

Diagnóstico

+ Enuresis, solo nostam.

Explicaciön
Zack present rabia immun, síntomas
somáticos y rechazo pere paar lan
nasa deu a A ral de envi,
la conversación se cnta frlmene en a
cruel de Zack, tastoon que de prs
eS nomalmente benigno per que puede e.
gar caler males psy ler
iones conductuales importantes

TI dingnéstc de enuresis dl DEM no
requiere que el nico eval a motivación
(cr decir la micción puedo ser oluntar ©
involuntaria. En cambio a conducta debo
cuencia.) dos voca por semana durant
3 moco porción pe malar put
quico alteración funcional) La ene
puedo parecer a curiqle edd, aunque
se un limite inferior de 5 años para el
géo. En o pacientes con wastorno

ant

122. del desarollo neurológico, I limitación eta
in se refer ala edad evolutiva, no à la cr
noligica. Finalmente, el trastorno no debe
causarloi una sustancia ni una enfermedad
orgánica.

Fl diagnóstico de enuresis incluye varics
subtipos. Comola enuresis de Zack parce pro-
dure solamente por la noches, e descibiria
omo solo nochumas. Nuncaha tenido un pe
riodo continuo de 6 meses sin mojar la cama,
por o que su enuresis se clas

en sais e510 fo de edad specolmen-
te en lo chicos. Aunque la madre de Zack no
sabe cuindo adquiriólacontinencanoctuma.l
‘aie de Zac, lw antecedents familiares de
“enuresis son my fronts y e han detectado,
«diversos factores genéticos que contrbuyen a
‘ste rstorno, La entreis secundaria, donde la
incontinencia parce después de que el niño
haya pasado como minimo 6 meses sinmmear lo
«cama, edge considerar atentamente muchas
einig médicas, como I diabetes la pile
sia, la apnea del sucho obstructiva, la vejiga
eurógena, el estreñimiento y la obstrucción
uretral, En raros ocaslones, estas afecciones
también pueden ee responsables de la enuresis
primaria, por lo que el cuadro de Zack debe
abordase de forma cooedinada con el pediatra
al objeto de descartar.

Toda la angustia asociada a cota afección
depende habitualmente de ls reacciones de
los demás sin embargo, el malestar psíquico
‘no ss necesario para el dingnöstico de enure
sis. En el caso de Zack, el chico sintió ver-
úcnza ara de las bromas de su primo y el
novio de la ta. Dado que su desarrollo ha
sido por lo demás normal lo má probable es
que Zack tenga únicamente enuresis sn ine
on ot diagnóstico psiquiátrico.

Sin embargo, In enuresis asocia menudo
“otros tratamos emocionales y conductuales
de la infancia, por lo que en Zack deben eva

Jars oltos problemas psiquiátricos concreto.

212

La ansiedad y lo síntomas somáticos de Zack,
parecen en el contesto de la separación desu
principal esidaciora. Eso debe conducir a ex
plorar la posiblidad de un trastomo de are.
dad, como a anscded po separacin, ack e
separa Scilmente dela mae en tros conten
tos compen colegio durante la evaluación
psiquitric, lo que hace que le ansiedad por
separación sea wna explicación muy poco pro
able par sus síntomas.

‘A Zack I van a a consult por presenta
resistencia, síntomas somáticos y rabietas. Po
lan tenerse en ents ls tastomos del com.
portamiento el Anan yl contro elosimput:
09 como el tmstorno negativist desa, l
trastorno dela conducta ye tastomo de deme:
gulacióndisruptiva del estado de ánimo. Sin
embargo ls sitemas de Zack e iniaron ta
solohace2 meses y en general rinde ben. Como
los ltraciones parecen imilarse aun so on
texto detorminado, en elquetay un desencade
ante entendible, es poco probable que Zack
tenga alguno de esos diagnósticos.

No debe sorprender que a la madre de
Zack e preocupara que la especificidad del
desencadenante pudiera tener que ver con al
gén tipo deabuso o maltrato, Aunque las no-
ches de los vienes le causan problemas ob-
os, el bienestar general de Zack yla facilidad
con que serelaciona normalmente con su pi
mo, con su ta y con el novio de esta hacen
improbable los malos tratos. No obstante, la
madrotine razón en quealgole ha sucedido:
le hicieron bromas el primo y el novio de su
is, dos personas en las que parece confiar es
Pecalmente, por loque este chico de & años
percbiria probablemente sus palabras como
algo especialmente traumático,

Lecturas recomendadas

Hollmaaw E Yon Gontrd A, Ese H,etat Mole:
le genet, clricl and prychistrc asocio
ting in natural eases Br} Url 81 (uppl
370,0

DSM-5* Casos chicos

Robson WL: Clinical practice: evaluation and
‘monegement of enuresis. N Engl J Med
sn) 1420-186, 2008

boon WI, Leung AK, Nan Howe R Primary and
Secondary soma enareie iles in
rent estos 150960-369, 2008

Trastomos de la excreción

Von Gon, Heron} Joinson C emy story.
of noctumal enr end urnary incotinence
result fom a Large epidemilogica! study. |
rol (208 230 21

123. CAPITULO 12

Trastornos del sueño-vigilia

INTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

El afán de tener un sueño reparador se ve en
torpecido por ls presiones labore y famili
os, los vijs a larga distancia y el uso om
presente de estimulantes (p.ej, el café) yla
electrónica (p.ej ol correo electrónico) Elsue-
o reparador puede car víctima deinnumera
bles trastornos psiquiátricos —como la ansie-
ad, a depresión y los rastomos bipolares y
psicóticos —y de multitud de enfermedades
engánicas Los problemas de sueño pueden no
sar simples epiendnenos, sino que son capa
vs de precipitan, prolonga e intensificar estas
otras dolencias psiquiátricas y orgánicas, in
‘embargo, con demasiada frecuencia, los tras
tornos del sueño-vigilia del DSM son ele
mentos silenciosos y no diagnosticados que
generan malestar y disfunción

FL USMSS aborda os trastornos del sueño
conn método tant cagrupador» como vi
sor». Eltrastorno de insuunio puede ser au

omo, pero el DSMS anima a considerar au
posible comorbilidad con distintas eafermed
es psiquiátricas y fisicas Alhacero,elDSM
Faye de las atribuciones causeles (p.ej la de-
presión produce inevitablemente insomnio y
cambio reconoce ls interacciones dico
ales entre los trastones del sueño y los de
¿tros tipos, Al clarifica la independencia del
trastomo del aueño también ele recuerda al
«laico que el problem de suche podría no re
solveree espontáneamente, sino que merecería
vana atención peiquiórica separa,

Además del abordaje clínico amplio el
[DSM contiene trastornos del sueño que re-
quieren hallazgos fisiológicos muy cspecíá.
os Por ejemplo, un paciente duerme sin des
cansar y presento faiga diurno. 5 quien
duerme con él observa ronquidos inusual:
mente fuertes, probablemente habría que
pensar en una apnea del sueño. diagndati-

215