Ejemplo anamnesis

ANAMNESIS

1. ANAMNESIS

DATOS GENERALES:
1.1 Apellidos y Nombres : xxx
1.2 Fecha de Nacimiento : 04 de mayo del 2011.Edad: 3 años 9 meses. Sexo: Masculino.
1.3 Lugar de Nacimiento : Trujillo.
1.4 Grado de Instrucción : Inicial de 3 años.
1.5 Dirección Actual : xxx
1.6 Datos Familiares :

PARENTESCO NOMBRE EDAD GRADO
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
Padre 39 Superior Economista
Madre 37 Superior Secretaria
Hermano 4 Aula 5 años Estudiante


1.7 Fecha de Elaboración de Anamnesis: 11 de marzo del 2015.
1.8 Informante : XXXX (la madre).
1.9 Examinador : Kathya Woolcott Palacios.

DEFINICIÓN Y ANÁLISIS DE LA CONDUCTA PROBLEMÁTICA
La madre refiere que su niño “no habla claro”, “no forma oraciones” y “mayormente no se le entiende
cuando se expresa”, añadiendo además que, “todos tienen dificultad para entenderlo”, sin embargo
refiere, que ella y la nana logran comprender mejor su lenguaje.
La madre refiere que cuando Diego tenía 2 años y al percatarse que se estaba tardando en hablar
y que no se relacionaba con otros niños, a propia iniciativa, solicita evaluación psicológica de modo
particular. De acuerdo a los resultados de dicha evaluación, su niño no presentaba problemas
mayores, estaba dentro de lo normal para su edad, debido a esto su preocupación por su desarrollo
volvió a la calma.
HISTORIA EVOLUTIVA
Durante el proceso de embarazo, no se presentaron complicaciones mayores, sin embargo si la
presencia de dificultades emocionales, según refiere la madre del menor, dado que se generaron
problemas con su pareja. Se desarrolló una gestación a término a las 38 semanas vía cesárea,
Diego nació pesando 3.400 kg y midiendo 49 cm.

2. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
Según los datos reportados por la madre, Diego, logró sentarse sin apoyo a los 6 meses de edad,
realizando el gateo a los 8, mientras que la caminata logró efectuarla a los 16 meses de edad.
HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR, DEL LENGUAJE:
La madre refiere que su niño antes del año balbuceaba poco, logró emitir su primera palabra “papá”
al año de edad, mientras que a los 2 años expresaba 10 palabras, no comprendiendo aún
indicaciones como “dame los zapatos”.
En la actualidad forma oraciones con dos palabras “mamá leche” “Cinthia manzana” y en algunos
casos con tres “mamá po favo celular”, apreciándose a su vez, dificultades para expresar o requerir
lo que desea.
De igual manera, Diego intenta expresarse a través de gritos, gestos, entre “jergas” como por
ejemplo: “mamá cuducududu”, para referirse a lo que está realizando o explicarle algo. Al respecto,
con la finalidad de entender lo requerido por Diego, la madre emplea gestos, introduce señales con
la finalidad de ser corroborado por el menor.
FORMACIÓN DE HÁBITOS
En cuanto a la alimentación lactó solo hasta los 2 meses de edad, pues posteriormente mostró
rechazo hacia la leche materna, pasando a fórmula hasta el año. En cuanto a comidas sólidas, las
ingiere desde los 6 meses hasta la actualidad, presentando “buen apetito”, según la madre.
Respecto a su control de esfínteres, se dieron a los 3 años de edad en la que dejó el uso del pañal;
sin embargo, hasta la actualidad solicita el uso del pañal solo para para evacuar, dado que “no
puede hacer en el baño”, según la madre.
En relación al sueño, desde su nacimiento hasta los 2 años y medio de edad, se despertaba hasta
7 veces por la noche. Actualmente, se mueve mucho y se despierta una a dos veces. A la vez, en
ocasiones, una o dos veces por semana, mientras duerme, “se sienta y habla solito (no se le
entiende lo que habla) y se vuelve acostar”.
Es capaz de acatar normas; sin embargo en algunas ocasiones, la madre considera necesario
elevar el tono de voz, además de emplear gestos para acatar órdenes.
Respecto a su vestir, colabora para colocarse las prendas de vestir.
JUEGO Y SOCIALIZACIÓN
En sus actividades de juego, lo suele hacer de modo individual y en grupo, tendiendo predilección
por jugar con “bloques y carritos”.

3. Por otro lado, según refiere la madre, “le encanta mirar televisión y se concentra mucho en ella”,
haciéndolo 4 a 5 horas por día, según lo referido por la madre.
Respecto al vínculo con otros niños, se ha visto incrementado, dado que su ingreso al nivel inicial,
ha favorecido su socialización.
En relación a sus relaciones sociales con los pares, se presentan dificultades específicamente en
situaciones en las que no obtiene lo deseado, evidenciándose en su comportamiento, a través de
su llanto, gritos, agresión física a los de su entorno, con la finalidad de lograr lo anhelado.
HISTORIA ESCOLAR
Ingresa a los dos años a la guardería logrando adaptarse con facilidad, según lo mencionado por
la progenitora, dado que “se quedaba tranquilo allí”. Continúa su inicial de 3 años en el mismo
centro evolucionando en su socialización, este año volverá a realizar inicial de 3 años debido a que
aún cumple 4 años en mayo.
ACTITUDES Y ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre expresa su preocupación por el desenvolvimiento actual del menor, reconociendo que
existe retraso en el lenguaje de su niño; sin embargo el padre considera sus actitudes y desarrollo
están en función a lo esperado, refiriendo “que él también tardó en hablar, haciéndolo a los 5 años
de años de manera entendible”.
El primo hermano de Diego, de 5 años y medio de edad, presenta dificultades para poder
expresarse con claridad, al no lograr pronunciar algunos fonemas.
Diego es “muy cariñoso con todos los miembros de la familia, expresándolo con caricias físicas y/o
verbales, es más asequible con la nana y con la madre, sin embargo con el padre ocurre lo
contrario, no acata reglas y reacciona con llanto o “berrinches”, según lo referido por la madre. El
menor vive con la madre, dado que los padres son separados.

4. PROPUESTA DE EVALUACIÓN

1. Todos los componentes : Hora de Juego lingüístico (la principal).
2. Componente Léxico Semántico: PEABODY, GARDNER, ELCE (seguimiento de
indicaciones y órdenes), ITPA (algunos sub test CA, AA, CV, AV).
3. Componente Morfosintáctico : Longitud media del enunciado, ITPA (integración
Gramatical).

5. RESUMEN DE ANAMNESIS
Diego tiene 3 años 9 meses y es el menor de dos hermanos, su madre refiere que durante el
embarazo presentó problemas emocionales al tener problemas de pareja, no se presentaron
problemas físicos. El parto fue por cesárea y Diego nació pesando 3.300 kg y 49 cm.
En cuanto al desarrollo psicomotor se desarrolló dentro de los parámetros esperados, sentándose
con apoyo a los 6 meses, gateando a los 8, caminando a los 16 meses.
En cuanto al lenguaje, la madre refiere que antes de año su hijo balbuceaba poco, su primera
palabra fue al año de edad diciendo “papá”, a los 2 años expresaba 10 palabras. Recién a los 2
años y medio, empieza a expresar más palabras y a comprender indicaciones. Actualmente forma
oraciones de dos palabras “mamá leche” y en algunos casos con tres “mamá pofavo celular”,
apreciándose dificultad para expresar lo que desea, haciéndolo con gritos, gesto, jergas como
“cuducudu”. La madre emplea gesto y señales para para corroborar lo que Diego quiere decirle y
también para darle indicaciones.
En cuanto a la formación de hábitos, en su alimentación solo lactó hasta los 2 meses porque
empezó a rechazar la leche materna, pasando a formula hasta el año. Actualmente presenta un
“buen apetito”. A los 3 años logra el control de sus esfínteres, sin embrago, hasta la actualidad
solicita el pañal para poder evacuar. En relación al sueño, hasta los dos años y medio de edad se
despertaba hasta 7 veces por la noche. Actualmente se mueve mucho y se despierta una a dos
veces, en ocasiones “se sienta y habla solito, se vuelve acostar”. Es capaz de acatar normas, sin
embrago es necesario elevar el tono de voz y emplear gestos para que las acate.
En sus actividades de juego, lo suele hacer de modo individual y en grupo, pero le “encanta mirar
televisión y se concentra mucho ante esto,” esta actividad la realiza entre 4 a 5 horas diarias según
lo referido por la madre.
Respecto al vínculo con otros niños, fue necesario que la madre por iniciativa propia lleva a Diego
a evaluación psicológica porque no se estaba relacionando con otros niños, la madre refiere que
descartaron “problemas mayores” y que estaba dentro de lo esperado para su edad. Al ingresar a
la guardería a los 2 años empezó a relacionarse más. Actualmente continúa en el mismo jardín en
aula de 3 años y la profesora refiere que “está avanzando en su desarrollo”.
La madre se encuentra preocupada porque reconoce el retraso en el lenguaje que tiene su niño,
sin embargo el padre lo toma como algo normal porque refiere que él también demoró en hablar,
haciéndolo a los 5 años de manera entendible. Asimismo, cabe resaltar el primo hermano de Diego
también presenta dificultades para expresarse al no lograr pronunciar algunos fonemas.