Eletrotermofototerapia em Idosos.pdf
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Aug 22, 2022
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eletro em idosos
Slide Content
Introdução
Osrecursosdeeletrotermofototerapia,tambémconhecidoscomoagentesfísicosou
eletrofísicos,fazempartedoarsenalterapêuticoutilizadonocotidianodosfisioterapeutas
emtodoomundo.Autilizaçãodessesrecursosnãoérecente,umavezqueexistemrelatos
históricosdousodeáguaecalorpelosgregoseromanosnaAntiguidadeparamanutenção
dasaúdeedotratamentodeváriosproblemasmusculoesqueléticoserespiratórios.1No
PapirodeEdwinSmith,omaisantigotextomédicoconhecido,datadode3500a.C.,faz-se
numerosasreferênciasàutilizaçãodofriocomoformadeterapia.2Outroexemplodouso
históricodosagentesfísicosincluiautilizaçãodopeixetorpedo,háaproximadamente400
a.C.,paraaplicaçãodedescargaselétricasnacabeçaenospésparatratarcefaleiase
artrites.1
Estecapítulotemcomoobjetivodemonstraraspossibilidadesdeempregodesses
recursosnaprevençãoenotratamentodedoençaseafecçõesmaiscomumente
encontradasemindivíduosidosos.Parainformaçõesmaisprofundas,sugere-sealeiturade
textosespecíficossobreotema,taiscomo:PhysicalAgentsinRehabilitation1,
Electrotherapy–Evidence-basedPractice3,ElectrotherapyExplained–Principlesand
Practice4, Integrating Physical Agents in Rehabilitation.5
Feridas crônicas
Aidadetem-sereveladoumfatorimportantenodesenvolvimentodeúlceras
venosas,arteriais,diabéticaseporpressão.Asmudançasfisiológicasdaidadefazemas
feridasnoidososecuraremmaislentamentedoquenosjovens,favorecendoquese
tornemcrônicas.Alteraçõescomodiminuiçãodarespostainflamatória,granulação
retardada,reduçãodainterligaçãoeorganizaçãodasfibrascolágenas,baixaresistênciaà
tensãodotecidocicatricial,baixataxadeepitelizaçãoevasoscutâneosmalorganizados
sãoalteraçõescomunsempessoasmaisidosas.6Todasessasalterações,somadasà
mobilidadereduzida,aumentamoriscodedesenvolvimentodeúlcerasporpressão,
especialmentepelareduçãodaquantidadeedaqualidadedocolágenodaderme,tornando
a pele mais fina e menos elástica.7
Diferentestiposdeagentesfísicosvêmsendoutilizadoscomafinalidadedeprevenir
asulceraçõeseauxiliaroprocessodecicatrização.Aseguir,cadaumdessesrecursosserá
discutido.
Osrecursosdeeletrotermofototerapia,tambémconhecidoscomoagentesfísicosou
eletrofísicos,fazempartedoarsenalterapêuticoutilizadonocotidianodosfisioterapeutas
emtodoomundo.Autilizaçãodessesrecursosnãoérecente,umavezqueexistemrelatos
históricosdousodeáguaecalorpelosgregoseromanosnaAntiguidadeparamanutenção
dasaúdeedotratamentodeváriosproblemasmusculoesqueléticoserespiratórios.1No
PapirodeEdwinSmith,omaisantigotextomédicoconhecido,datadode3500a.C.,faz-se
numerosasreferênciasàutilizaçãodofriocomoformadeterapia.2Outroexemplodouso
históricodosagentesfísicosincluiautilizaçãodopeixetorpedo,háaproximadamente400
a.C.,paraaplicaçãodedescargaselétricasnacabeçaenospésparatratarcefaleiase
artrites.1
Estecapítulotemcomoobjetivodemonstraraspossibilidadesdeempregodesses
recursosnaprevençãoenotratamentodedoençaseafecçõesmaiscomumente
encontradasemindivíduosidosos.Parainformaçõesmaisprofundas,sugere-sealeiturade
textosespecíficossobreotema,taiscomo:PhysicalAgentsinRehabilitation1,
Electrotherapy–Evidence-basedPractice3,ElectrotherapyExplained–Principlesand
Practice4, Integrating Physical Agents in Rehabilitation.5
Feridas crônicas
Aidadetem-sereveladoumfatorimportantenodesenvolvimentodeúlceras
venosas,arteriais,diabéticaseporpressão.Asmudançasfisiológicasdaidadefazemas
feridasnoidososecuraremmaislentamentedoquenosjovens,favorecendoquese
tornemcrônicas.Alteraçõescomodiminuiçãodarespostainflamatória,granulação
retardada,reduçãodainterligaçãoeorganizaçãodasfibrascolágenas,baixaresistênciaà
tensãodotecidocicatricial,baixataxadeepitelizaçãoevasoscutâneosmalorganizados
sãoalteraçõescomunsempessoasmaisidosas.6Todasessasalterações,somadasà
mobilidadereduzida,aumentamoriscodedesenvolvimentodeúlcerasporpressão,
especialmentepelareduçãodaquantidadeedaqualidadedocolágenodaderme,tornando
a pele mais fina e menos elástica.7
Diferentestiposdeagentesfísicosvêmsendoutilizadoscomafinalidadedeprevenir
asulceraçõeseauxiliaroprocessodecicatrização.Aseguir,cadaumdessesrecursosserá
discutido.
Correntes elétricas
Aestimulaçãoelétricacomomeiodepromoçãodoreparodostecidosnãoéuma
abordagemnovaourevolucionária.RelatospublicadosnoséculoXVIIregistramaplicações
delâminasdeouronaslesõescutâneascomoobjetivodesefacilitaracura.8Como
renascimentodaeletroterapianosanos1960,houvemaiorinteressesobreosefeitosde
correntes elétricas nas taxas de reparação tecidual.
Aliteraturaapresentaváriasinvestigaçõesclínicaselaboratoriais.Algunsestudos
têmseconcentradonamigraçãocelularnapresençadocampoelétrico,enquantooutros–
comoosrealizadosemanimais–têmenfatizadoosuprimentovascular,ataxade
epitelizaçãoeacicatrização.Quandoocorreumalesãotecidual,nota-seumacorrente
fraca,porémmensurável,entreapeleeostecidoslesionados,chamadacorrentedelesão.
Essacorrentecontinuasendogeradaatéoreparodalesãocutâneaeainterrupçãodo
processodecicatrização.9,10Acredita-sequeessacorrentedispareoprocessodereparo
biológicoefavoreçaamigraçãodecélulasepidérmicasparaoleitodalesão(galvanotaxia),
fatoextremamenteimportante,sobretudonasfasesinflamatóriaeproliferativa.8,11Nas
úlcerascrônicas,essacorrentedelesãopodediminuiroumesmocessar.Assim,a
estimulação elétrica pode acelerá-la ou reiniciá-la, favorecendo o processo de reparação.
Pesquisascientíficasvêmdemonstrandoqueaaplicaçãodecorrenteselétricas
estimulaváriasatividadescelulares,comosíntesedeDNAeproliferaçãocelular9,síntese
dematrizextracelularcomocolágeno12,13eexpressãodefatoresdecrescimentoeseus
receptores.14-17Alémdessesefeitos,aestimulaçãoelétricapromovealteraçõesnotecido
degranulação,aumentandoadensidadecapilarearesistênciatecidual.Tambémmelhora
ofluxosanguíneoarterial,reduzoedema,auxilianodesbridamento,atraineutrófilos,
macrófagos,fibroblastosecélulasepiteliaispelagalvanotaxiaepossuiaçãobacteriostática
ebactericida.9Duasclassesprincipaisdecorrentesvêmsendoutilizadascomoobjetivode
melhoraroprocessodecicatrização:ascorrentesunidirecionais(contínuaoudiretade
baixaintensidade,pulsadamonofásicaretangularepulsadadealtavoltagem)eas
correntesbidirecionais[alternadaepulsadabifásica–simétricaouassimétricabalanceada
–,aúltimacomumenteencontradanamaioriadosequipamentosdeestimulaçãoelétrica
nervosa transcutânea (TENS)].
Ascorrentesunidirecionaissãoutilizadascommaiorfrequêncianapráticaclínicado
queasbidirecionais,tendocomoprincipalfinalidadeoincrementodascorrentesdelesãoe
efeitobactericida.10Jáascorrentesbidirecionaistêmapresentadoresultadosanimadorese
possuemcomoprincipalefeitofisiológicooaumentodefluxosanguíneo,melhorandoa
oxigenação e a nutrição tecidual, o que favorece a cicatrização.
Corrente direta de baixa intensidade (microcorrente)
Otermomicrocorrentetemsidoutilizadoporalgunspesquisadoresparareferir-seà
correntediretadebaixaintensidade.Trata-sedeumusoperfeitamenteaceitável,embora,
emrigor,nãosejaumtermoqueserefiraaumamodalidadeespecífica.Nestecaso,
microcorrente está relacionado à magnitude ou à intensidade da estimulação aplicada.8
Oprimeirorelatodesucessodeutilizaçãodamicrocorrentediretaemúlcerasde
humanosfoifeitoporAssimacopoulos9,em1968.Eleregistrouosucessonotratamentode
apenastrêspacientescomúlcerascausadasporinsuficiênciavenosademembros
Aestimulaçãoelétricacomomeiodepromoçãodoreparodostecidosnãoéuma
abordagemnovaourevolucionária.RelatospublicadosnoséculoXVIIregistramaplicações
delâminasdeouronaslesõescutâneascomoobjetivodesefacilitaracura.8Como
renascimentodaeletroterapianosanos1960,houvemaiorinteressesobreosefeitosde
correntes elétricas nas taxas de reparação tecidual.
Aliteraturaapresentaváriasinvestigaçõesclínicaselaboratoriais.Algunsestudos
têmseconcentradonamigraçãocelularnapresençadocampoelétrico,enquantooutros–
comoosrealizadosemanimais–têmenfatizadoosuprimentovascular,ataxade
epitelizaçãoeacicatrização.Quandoocorreumalesãotecidual,nota-seumacorrente
fraca,porémmensurável,entreapeleeostecidoslesionados,chamadacorrentedelesão.
Essacorrentecontinuasendogeradaatéoreparodalesãocutâneaeainterrupçãodo
processodecicatrização.9,10Acredita-sequeessacorrentedispareoprocessodereparo
biológicoefavoreçaamigraçãodecélulasepidérmicasparaoleitodalesão(galvanotaxia),
fatoextremamenteimportante,sobretudonasfasesinflamatóriaeproliferativa.8,11Nas
úlcerascrônicas,essacorrentedelesãopodediminuiroumesmocessar.Assim,a
estimulação elétrica pode acelerá-la ou reiniciá-la, favorecendo o processo de reparação.
Pesquisascientíficasvêmdemonstrandoqueaaplicaçãodecorrenteselétricas
estimulaváriasatividadescelulares,comosíntesedeDNAeproliferaçãocelular9,síntese
dematrizextracelularcomocolágeno12,13eexpressãodefatoresdecrescimentoeseus
receptores.14-17Alémdessesefeitos,aestimulaçãoelétricapromovealteraçõesnotecido
degranulação,aumentandoadensidadecapilarearesistênciatecidual.Tambémmelhora
ofluxosanguíneoarterial,reduzoedema,auxilianodesbridamento,atraineutrófilos,
macrófagos,fibroblastosecélulasepiteliaispelagalvanotaxiaepossuiaçãobacteriostática
ebactericida.9Duasclassesprincipaisdecorrentesvêmsendoutilizadascomoobjetivode
melhoraroprocessodecicatrização:ascorrentesunidirecionais(contínuaoudiretade
baixaintensidade,pulsadamonofásicaretangularepulsadadealtavoltagem)eas
correntesbidirecionais[alternadaepulsadabifásica–simétricaouassimétricabalanceada
–,aúltimacomumenteencontradanamaioriadosequipamentosdeestimulaçãoelétrica
nervosa transcutânea (TENS)].
Ascorrentesunidirecionaissãoutilizadascommaiorfrequêncianapráticaclínicado
queasbidirecionais,tendocomoprincipalfinalidadeoincrementodascorrentesdelesãoe
efeitobactericida.10Jáascorrentesbidirecionaistêmapresentadoresultadosanimadorese
possuemcomoprincipalefeitofisiológicooaumentodefluxosanguíneo,melhorandoa
oxigenação e a nutrição tecidual, o que favorece a cicatrização.
Corrente direta de baixa intensidade (microcorrente)
Otermomicrocorrentetemsidoutilizadoporalgunspesquisadoresparareferir-seà
correntediretadebaixaintensidade.Trata-sedeumusoperfeitamenteaceitável,embora,
emrigor,nãosejaumtermoqueserefiraaumamodalidadeespecífica.Nestecaso,
microcorrente está relacionado à magnitude ou à intensidade da estimulação aplicada.8
Oprimeirorelatodesucessodeutilizaçãodamicrocorrentediretaemúlcerasde
humanosfoifeitoporAssimacopoulos9,em1968.Eleregistrouosucessonotratamentode
apenastrêspacientescomúlcerascausadasporinsuficiênciavenosademembros
inferiorespormeiodaestimulaçãocatódicadamicrocorrentediretacom50a100mA.As
úlcerascicatrizaramapós6semanasdetratamento;noentanto,outrasintervenções
simultâneas,comoaadministraçãodeantibióticos,podemtermascaradoaavaliaçãodos
efeitos da estimulação elétrica na cicatrização.
Doisoutrostrabalhosforamrealizadoscomummaiornúmerodepacienteseúlceras
dediversasetiologias.10,11Ospacientesforamtratadoscomamicrocorrentedireta,ea
taxadecicatrizaçãofoimaiordoqueaqueelesvinhamapresentadosemaestimulação
elétrica.Osprotocolosincluíamaestimulaçãoelétricacomocátododuranteumperíodode
3diasoumaise,emseguida,aestimulaçãoerafeitacomoânodo.Casoacicatrizaçãonão
progredisse,apolaridadeerainvertidaacada3dias.11Alógicaparaaaplicaçãodocátodo
foiasolubilizaçãodotecidonecróticoeoefeitobactericida10,emboraOjingwaeIsseroff12
acreditemqueessadecisãotenhasidoarbitráriaemfunçãodapequenafundamentação
fisiológicadisponívelatéomomentoapartirdosexperimentosinvitro.Aintensidadeou
amplitudedecorrenteutilizadanessesestudosvarioude200a800mA.Apesardea
intensidadetersidomaiorqueautilizadaporAssimacopoulos9em1968,aduraçãodo
tratamentofoiextremamentelonga,de2h,2ou3vezes/dia.CarleyeWainepel13
realizaramumestudosimilaraosdoisanteriores,porémaamplitudevarioude300a700
mA e o tempo médio de cicatrização foi de 5 semanas.
Demiretal.14realizaramumestudoexperimentalemratoscomparandoosefeitos
damicrocorrentediretacomolaserdeAsGa(904nm)nacicatrizaçãodelesõescutâneas.
Amicrocorrentediretafoiusadacomamplitudede300mAeotempofoide30minpordia.
Olaserfoiutilizadocomdensidadedeenergiade1J/cm2epotênciamédiade6mW.Os
animaisforamtratadospor10diaserealizaram-seavaliaçõeshistopatológica,biomecânica
ebioquímica.Utilizou-seopolonegativonos3primeirosdiaseopolopositivonosoutros7
dias.Aestimulaçãoelétricaeolaserapresentaramefeitospositivosnoquedizrespeitoà
duraçãodafaseinflamatóriacomparadoscomogrupo-controle,porém,osresultadosdo
gruposubmetidoàeletroestimulaçãoforammaissignificantes.Nasfasesproliferativaede
maturação,tantoolasercomoacorrenteelétricaapresentaramdiferençaspositivas
(aumentodonúmerodefibroblastos,hidroxiprolina,colágenoemaiororganizaçãodestee
aumentodaforçadequebradotecidocicatricial)comrelaçãoaogrupo-controle;noentanto,
nãohouvediferençaentreessesdoisgrupostratados.Deve-sedestacarqueapotênciado
laserutilizadafoimuitobaixaparaospadrõesatuaisdetratamentoeequipamentos
existentes.
Zhaoetal.15observaraminvitroqueaaplicaçãodeumcampoelétricoexógenona
tentativademimetizarosefeitosdacorrentedelesãoinduziarespostaspré-angiogênicas
nascélulasvascularesendoteliaispelasinalizaçãoviareceptoresdefatordecrescimento
endotelial vascular (VEGF, na sigla em inglês).
Corrente pulsada monofásica retangular
Apartirde1991,estudosmulticêntricos,duplo-cegoserandomizadosvêmsendo
realizadosparaavaliarosefeitosdacorrentepulsadamonofásicaretangularnacicatrização
deúlcerascrônicas.Gentzkowetal.16utilizaramacorrentepulsadamonofásicacom
frequênciade128Hz(pps)eamplitudede35mA,comduassessõesaodiade30min,
durante4semanas,empacientescomúlcerasporpressão.Utilizou-seapolaridade
negativaatéocorrerodesbridamentodaúlceraeoexsudatoserserossanguíneo.Depois,a
úlcerascicatrizaramapós6semanasdetratamento;noentanto,outrasintervenções
simultâneas,comoaadministraçãodeantibióticos,podemtermascaradoaavaliaçãodos
efeitos da estimulação elétrica na cicatrização.
Doisoutrostrabalhosforamrealizadoscomummaiornúmerodepacienteseúlceras
dediversasetiologias.10,11Ospacientesforamtratadoscomamicrocorrentedireta,ea
taxadecicatrizaçãofoimaiordoqueaqueelesvinhamapresentadosemaestimulação
elétrica.Osprotocolosincluíamaestimulaçãoelétricacomocátododuranteumperíodode
3diasoumaise,emseguida,aestimulaçãoerafeitacomoânodo.Casoacicatrizaçãonão
progredisse,apolaridadeerainvertidaacada3dias.11Alógicaparaaaplicaçãodocátodo
foiasolubilizaçãodotecidonecróticoeoefeitobactericida10,emboraOjingwaeIsseroff12
acreditemqueessadecisãotenhasidoarbitráriaemfunçãodapequenafundamentação
fisiológicadisponívelatéomomentoapartirdosexperimentosinvitro.Aintensidadeou
amplitudedecorrenteutilizadanessesestudosvarioude200a800mA.Apesardea
intensidadetersidomaiorqueautilizadaporAssimacopoulos9em1968,aduraçãodo
tratamentofoiextremamentelonga,de2h,2ou3vezes/dia.CarleyeWainepel13
realizaramumestudosimilaraosdoisanteriores,porémaamplitudevarioude300a700
mA e o tempo médio de cicatrização foi de 5 semanas.
Demiretal.14realizaramumestudoexperimentalemratoscomparandoosefeitos
damicrocorrentediretacomolaserdeAsGa(904nm)nacicatrizaçãodelesõescutâneas.
Amicrocorrentediretafoiusadacomamplitudede300mAeotempofoide30minpordia.
Olaserfoiutilizadocomdensidadedeenergiade1J/cm2epotênciamédiade6mW.Os
animaisforamtratadospor10diaserealizaram-seavaliaçõeshistopatológica,biomecânica
ebioquímica.Utilizou-seopolonegativonos3primeirosdiaseopolopositivonosoutros7
dias.Aestimulaçãoelétricaeolaserapresentaramefeitospositivosnoquedizrespeitoà
duraçãodafaseinflamatóriacomparadoscomogrupo-controle,porém,osresultadosdo
gruposubmetidoàeletroestimulaçãoforammaissignificantes.Nasfasesproliferativaede
maturação,tantoolasercomoacorrenteelétricaapresentaramdiferençaspositivas
(aumentodonúmerodefibroblastos,hidroxiprolina,colágenoemaiororganizaçãodestee
aumentodaforçadequebradotecidocicatricial)comrelaçãoaogrupo-controle;noentanto,
nãohouvediferençaentreessesdoisgrupostratados.Deve-sedestacarqueapotênciado
laserutilizadafoimuitobaixaparaospadrõesatuaisdetratamentoeequipamentos
existentes.
Zhaoetal.15observaraminvitroqueaaplicaçãodeumcampoelétricoexógenona
tentativademimetizarosefeitosdacorrentedelesãoinduziarespostaspré-angiogênicas
nascélulasvascularesendoteliaispelasinalizaçãoviareceptoresdefatordecrescimento
endotelial vascular (VEGF, na sigla em inglês).
Corrente pulsada monofásica retangular
Apartirde1991,estudosmulticêntricos,duplo-cegoserandomizadosvêmsendo
realizadosparaavaliarosefeitosdacorrentepulsadamonofásicaretangularnacicatrização
deúlcerascrônicas.Gentzkowetal.16utilizaramacorrentepulsadamonofásicacom
frequênciade128Hz(pps)eamplitudede35mA,comduassessõesaodiade30min,
durante4semanas,empacientescomúlcerasporpressão.Utilizou-seapolaridade
negativaatéocorrerodesbridamentodaúlceraeoexsudatoserserossanguíneo.Depois,a
polaridadepassouaseralternadaacada3dias.Quandoasúlcerasatingiramcertonívelde
cicatrização,afrequênciafoialteradapara64Hz(pps)eapolaridadedoseletrodos
invertidadiariamenteatéofechamentodasúlceras.Asúlcerasestimuladascicatrizaramem
umtempoestatísticaesignificativamentemenorqueasúlcerasquereceberama
estimulação placebo.
GentzkoweMiller17,nomesmoano,realizaramumestudosemelhanteaoanterior,
comomesmoequipamento,porémemúlcerasporpressãoeemestágioIIIouIVquenão
haviamrespondidofavoravelmenteaumafasedecontroleemqueasúlcerasreceberam
cuidados“ótimos”durante4semanassemaestimulaçãoelétrica.Apósaintroduçãoda
estimulação elétrica, as úlceras apresentaram melhora no tempo de cicatrização.
Feedaretal.18utilizaramacorrentepulsadamonofásicacomamplitudede35mA,
duraçãodepulsode132msefrequênciade128e64Hz(pps)emúlcerasdediversas
etiologias.Otratamentoerarealizado2vezes/dia,7diasporsemana,comduraçãode30
min.Iniciou-seotratamentocomopolonegativoe,3diasapósaúlcerajáestarlimpa,a
polaridadefoitrocada.Após4semanasdetratamento,asúlcerastratadasestavam
menoresqueaquelasdogrupo-controle.Emcontrasteaosestudosdescritosanteriormente,
Woodetal.19utilizaramamicrocorrentepulsadacomapenas300a600mAe0,88Hz
(pps)emúlcerasporpressãoemestágioIIeIIIetambémobservaramaumentodataxade
cicatrização das úlceras tratadas comparadas ao grupo-controle.
Corrente pulsada de alta voltagem
Atualmente,muitosestudosvêmsendorealizadocomautilizaçãodacorrente
pulsadadealtavoltagemparacicatrizaçãodeúlcerascutâneas.Emsuametanálisecom
foconotamanhoenotempoderesoluçãodasúlceras,Khourietal.20constataramquea
correntepulsadadealtavoltagem(HVPC,doinglês,highvoltagepulsedcurrent)éamelhor
opçãoentreascorrenteselétricasparaotratamentodediferentesúlceras,sobretudo
quandoseutilizaoeletrodoativonaúlceraeodispersivonapeleíntegra.Osresultados
aindaapontamqueasdemaiscorrentes,comomicrocorrentesecorrentespulsadas
bifásicas,tambémapresentamresultadosmoderados,masosmelhoresestãorelacionados
ao uso da HVPC.
KlotheFeedar21aplicaramacorrentepulsadadealtavoltagemem16pacientes
comúlcerascrônicasdeváriasetiologias.Acorrentefoiutilizadadurante45mincom
intensidadede100a175V,frequênciade105Hz(pps),5dias/semana.Apolaridadedos
eletrodoserarevertidaquandooprocessocicatricialestabilizava.Asúlcerastratadas
tiveramumtempomédiode7,3semanasparacicatrizarem,100%dasquaiscicatrizaram
completamente em uma taxa de 45% por semana, comparado com 11% do grupo-controle.
Ungeretal.22realizaramumestudocontroladocomnoveindivíduosnogrupo
tratadoeoitocontroles,portadoresdeúlceraporpressão.Nofimdoestudo,amédiada
áreadasúlcerastratadasera460mm2eamédiadogrupo-controleera118,5mm2.No
mesmoano,Unger23realizououtroestudo,nãocontrolado,aplicandoaHVPCem223
úlcerasporpressão.Otempomédiodecicatrizaçãodasúlcerasnesteestudofoide10,85
semanas (54,25 dias).
Griffinetal.24tambémobservaramemestudounicego,randomizadoecontrolado
umamaiorvelocidadedecicatrizaçãodeúlcerasporpressãoemestágioII,IIIeIV
estimuladaseletricamenteem17pacientescomlesõesmedulares.Foiutilizadaacorrente
cicatrização,afrequênciafoialteradapara64Hz(pps)eapolaridadedoseletrodos
invertidadiariamenteatéofechamentodasúlceras.Asúlcerasestimuladascicatrizaramem
umtempoestatísticaesignificativamentemenorqueasúlcerasquereceberama
estimulação placebo.
GentzkoweMiller17,nomesmoano,realizaramumestudosemelhanteaoanterior,
comomesmoequipamento,porémemúlcerasporpressãoeemestágioIIIouIVquenão
haviamrespondidofavoravelmenteaumafasedecontroleemqueasúlcerasreceberam
cuidados“ótimos”durante4semanassemaestimulaçãoelétrica.Apósaintroduçãoda
estimulação elétrica, as úlceras apresentaram melhora no tempo de cicatrização.
Feedaretal.18utilizaramacorrentepulsadamonofásicacomamplitudede35mA,
duraçãodepulsode132msefrequênciade128e64Hz(pps)emúlcerasdediversas
etiologias.Otratamentoerarealizado2vezes/dia,7diasporsemana,comduraçãode30
min.Iniciou-seotratamentocomopolonegativoe,3diasapósaúlcerajáestarlimpa,a
polaridadefoitrocada.Após4semanasdetratamento,asúlcerastratadasestavam
menoresqueaquelasdogrupo-controle.Emcontrasteaosestudosdescritosanteriormente,
Woodetal.19utilizaramamicrocorrentepulsadacomapenas300a600mAe0,88Hz
(pps)emúlcerasporpressãoemestágioIIeIIIetambémobservaramaumentodataxade
cicatrização das úlceras tratadas comparadas ao grupo-controle.
Corrente pulsada de alta voltagem
Atualmente,muitosestudosvêmsendorealizadocomautilizaçãodacorrente
pulsadadealtavoltagemparacicatrizaçãodeúlcerascutâneas.Emsuametanálisecom
foconotamanhoenotempoderesoluçãodasúlceras,Khourietal.20constataramquea
correntepulsadadealtavoltagem(HVPC,doinglês,highvoltagepulsedcurrent)éamelhor
opçãoentreascorrenteselétricasparaotratamentodediferentesúlceras,sobretudo
quandoseutilizaoeletrodoativonaúlceraeodispersivonapeleíntegra.Osresultados
aindaapontamqueasdemaiscorrentes,comomicrocorrentesecorrentespulsadas
bifásicas,tambémapresentamresultadosmoderados,masosmelhoresestãorelacionados
ao uso da HVPC.
KlotheFeedar21aplicaramacorrentepulsadadealtavoltagemem16pacientes
comúlcerascrônicasdeváriasetiologias.Acorrentefoiutilizadadurante45mincom
intensidadede100a175V,frequênciade105Hz(pps),5dias/semana.Apolaridadedos
eletrodoserarevertidaquandooprocessocicatricialestabilizava.Asúlcerastratadas
tiveramumtempomédiode7,3semanasparacicatrizarem,100%dasquaiscicatrizaram
completamente em uma taxa de 45% por semana, comparado com 11% do grupo-controle.
Ungeretal.22realizaramumestudocontroladocomnoveindivíduosnogrupo
tratadoeoitocontroles,portadoresdeúlceraporpressão.Nofimdoestudo,amédiada
áreadasúlcerastratadasera460mm2eamédiadogrupo-controleera118,5mm2.No
mesmoano,Unger23realizououtroestudo,nãocontrolado,aplicandoaHVPCem223
úlcerasporpressão.Otempomédiodecicatrizaçãodasúlcerasnesteestudofoide10,85
semanas (54,25 dias).
Griffinetal.24tambémobservaramemestudounicego,randomizadoecontrolado
umamaiorvelocidadedecicatrizaçãodeúlcerasporpressãoemestágioII,IIIeIV
estimuladaseletricamenteem17pacientescomlesõesmedulares.Foiutilizadaacorrente
pulsadadealtavoltagemcomintensidadede200Vefrequênciade100Hz(pps),como
polonegativoaplicadodiretamentenaúlcerapor1hdurante20dias.Ospacientescom
úlcerasemestágioIVquereceberamacorrenteelétricaapresentaram67%dereduçãoda
áreadaúlcerano20odiadetratamento,comparadocomumareduçãode15%do
grupo-controle.
Gogiaetal.25utilizaramemseuestudo12pacientescomúlcerasnopéounaperna
dediversasetiologias.FoiutilizadaaHVPCcom250Ve100Hz(pps),inicialmentecomo
polonegativosobreaúlcera.Otempoerade20min,5vezes/semana,durante4semanas.
Após4diasdetratamento,apolaridadefoitrocadaeaúlcerapassouaserestimuladacom
opolopositivoduranteas16sessõesrestantes.Dasúlcerastratadas,37,4%cicatrizaram
completamente,comparadascom27,2%dasúlcerascontrole.Noentanto,nãohouve
diferençaestatisticamentesignificante,provavelmenteemrazãodopequenonúmerode
pacientes.
Goldmanetal.26apartirdeumestudoprospectivo,randomizado,controladoe
unicegoavaliaramosefeitosdaHVPCnacicatrizaçãoenamicrocirculaçãodeúlceras
isquêmicasinfrapoplíteas.Asúlcerasforamestimuladasporumperíodode14semanase
avaliadasacada4semanas.Asúlcerasquereceberamacorrenteelétricaapresentaram
diminuiçãodeáreaeaumentodamicrocirculação,avaliadapormeiodafluxometriapor
laserDopplerepeloníveldeoxigêniotranscutâneo,provavelmenteporumavasodilatação
arteriolar e aumento da formação capilar dérmica.
SegundoOjingwaeIsseroff12,ummaiornúmerodeestudoscomessetipode
correntedeveserrealizado,comamostragemmaisamplaemaiorrigordemetodização,
paraquesepossaconcluiraverdadeirautilidadedessacorrentenacicatrizaçãocutânea.
VáriosprotocolospodemserencontradosnaliteraturasobreautilizaçãodaHVPCem
feridascrônicas,entretanto,omaisutilizadoeaceitoéoprotocolodeSussman,queleva
emconsideraçãoasfasesdacicatrizaçãoparaajustedosparâmetrosdacorrente27
(Tabela 23
Corrente pulsada bifásica balanceada
ATENSpodeserdefinidacomoaaplicaçãodeestímuloselétricosatravésdapele
semadisrupçãodesta,comfinalidadedeestimularfibrasnervosas.Atualmenteérealizada
pormeiodeeletrodosdesuperfícieacopladosàsuperfíciecutânea,masnosprimórdiosda
eletroterapiaospeixes-elétricos(Torpedomamorata,MalapteruruselectricuseGymnotus
electricus)eramosresponsáveisporessetipodeestimulação.28Dessaforma,pode-se
notarqueTENSnãodizrespeitoaumtipoespecíficodecorrenteelétricaou
equipamento.29Noentanto,comaevoluçãodaengenhariaelétricaeoadventodenovos
dispositivoseletrônicos,foipossívelaelaboraçãodecorrentesmaisconfortáveisequenão
apresentam riscos de queimaduras químicas da pele.
NoBrasil,tem-seutilizadobasicamentedoistiposdecorrenteselétricasnos
equipamentosdeTENS:acorrentepulsadabifásicasimétricaretangulareacorrente
pulsadabifásicaassimétricabalanceada.Ambasascorrentessãoconsideradasnão
polarizadas,ouseja,nãoapresentampolosfixos,podendoserutilizadasdurantelongos
períodosdetempoecomintensidadeselevadassemapresentaremriscosdecauterização
cutânea.
polonegativoaplicadodiretamentenaúlcerapor1hdurante20dias.Ospacientescom
úlcerasemestágioIVquereceberamacorrenteelétricaapresentaram67%dereduçãoda
áreadaúlcerano20odiadetratamento,comparadocomumareduçãode15%do
grupo-controle.
Gogiaetal.25utilizaramemseuestudo12pacientescomúlcerasnopéounaperna
dediversasetiologias.FoiutilizadaaHVPCcom250Ve100Hz(pps),inicialmentecomo
polonegativosobreaúlcera.Otempoerade20min,5vezes/semana,durante4semanas.
Após4diasdetratamento,apolaridadefoitrocadaeaúlcerapassouaserestimuladacom
opolopositivoduranteas16sessõesrestantes.Dasúlcerastratadas,37,4%cicatrizaram
completamente,comparadascom27,2%dasúlcerascontrole.Noentanto,nãohouve
diferençaestatisticamentesignificante,provavelmenteemrazãodopequenonúmerode
pacientes.
Goldmanetal.26apartirdeumestudoprospectivo,randomizado,controladoe
unicegoavaliaramosefeitosdaHVPCnacicatrizaçãoenamicrocirculaçãodeúlceras
isquêmicasinfrapoplíteas.Asúlcerasforamestimuladasporumperíodode14semanase
avaliadasacada4semanas.Asúlcerasquereceberamacorrenteelétricaapresentaram
diminuiçãodeáreaeaumentodamicrocirculação,avaliadapormeiodafluxometriapor
laserDopplerepeloníveldeoxigêniotranscutâneo,provavelmenteporumavasodilatação
arteriolar e aumento da formação capilar dérmica.
SegundoOjingwaeIsseroff12,ummaiornúmerodeestudoscomessetipode
correntedeveserrealizado,comamostragemmaisamplaemaiorrigordemetodização,
paraquesepossaconcluiraverdadeirautilidadedessacorrentenacicatrizaçãocutânea.
VáriosprotocolospodemserencontradosnaliteraturasobreautilizaçãodaHVPCem
feridascrônicas,entretanto,omaisutilizadoeaceitoéoprotocolodeSussman,queleva
emconsideraçãoasfasesdacicatrizaçãoparaajustedosparâmetrosdacorrente27
(Tabela 23
Corrente pulsada bifásica balanceada
ATENSpodeserdefinidacomoaaplicaçãodeestímuloselétricosatravésdapele
semadisrupçãodesta,comfinalidadedeestimularfibrasnervosas.Atualmenteérealizada
pormeiodeeletrodosdesuperfícieacopladosàsuperfíciecutânea,masnosprimórdiosda
eletroterapiaospeixes-elétricos(Torpedomamorata,MalapteruruselectricuseGymnotus
electricus)eramosresponsáveisporessetipodeestimulação.28Dessaforma,pode-se
notarqueTENSnãodizrespeitoaumtipoespecíficodecorrenteelétricaou
equipamento.29Noentanto,comaevoluçãodaengenhariaelétricaeoadventodenovos
dispositivoseletrônicos,foipossívelaelaboraçãodecorrentesmaisconfortáveisequenão
apresentam riscos de queimaduras químicas da pele.
NoBrasil,tem-seutilizadobasicamentedoistiposdecorrenteselétricasnos
equipamentosdeTENS:acorrentepulsadabifásicasimétricaretangulareacorrente
pulsadabifásicaassimétricabalanceada.Ambasascorrentessãoconsideradasnão
polarizadas,ouseja,nãoapresentampolosfixos,podendoserutilizadasdurantelongos
períodosdetempoecomintensidadeselevadassemapresentaremriscosdecauterização
cutânea.
ATENSéumrecursojáconsagradonamodulaçãodedoresagudasecrônicas,
sendoutilizadadiariamentecomopartedoarsenaldeagentesfísicosdisponíveisao
fisioterapeuta.30-32Seumecanismodeaçãopassouasermaisbemcompreendidoapósa
postulação da Teoria das Comportas por Melzack e Wall.33
Maisrecentemente,algunspesquisadorescomeçaramaobservar,alémdoefeito
analgésico,alteraçõesdetemperaturaefluxosanguíneocutâneoemindivíduos
saudáveis34-37eemportadoresdealgumasdoençascomosíndromedeRaynaude
polineuropatiadiabética.38-40Apartirdessaimportanteobservação,começaramautilizara
TENScomoobjetivodeacelerarofechamentodeúlcerasisquêmicasdedifícilreparo,
tendo como principal justificativa o aumento do fluxo sanguíneo.41-44
Lundebergetal.44observaramoefeitopositivodaestimulaçãoelétricanervosa
(ENS)notratamentodeúlcerasdiabéticas.Participaramdoestudo64pacientesqueforam
distribuídosemdoisgrupos(controleesubmetidoàestimulaçãoelétrica).Acorrente
elétricautilizadaapresentava80Hzdefrequênciaetempodeduraçãodopulsode1ms.
Utilizou-seintensidadesuficienteparaprovocarforteparestesia,tendosidooseletrodos(4
×6cm)posicionadospróximodamargemdalesão.AENSerarealizadapor20min,2
vezes/diadurante12semanas.Segundoosautores,umdosmecanismosresponsáveispor
tal benefício seria o aumento do fluxo sanguíneo da região.
Debrecenietal.43avaliaramoefeitodaestimulaçãoelétricatranscutânea(TES)em
24indivíduosportadoresdedoençaarterialperiféricaobstrutivaqueevoluírampara
ulceraçãoenecrosedospés.Todosospacientesestavamsendotratadoscomdrogas
antiagregantesplaquetáriasevasodilatadorasdurantemuitosanos.Aestimulaçãoelétrica
foirealizadacomumequipamentoportátil,eumeletrodofoiposicionadoabaixodojoelho,
entreatíbiaeacabeçadafíbula,eooutrofoifixadonoânguloproximalentreoprimeiroeo
segundoossosmetatarsos.Ospacientesforamsubmetidosaotratamentodiáriocom
duraçãode20min.Afrequênciadacorrentefoide1a2Hzeaintensidadeeraasuficiente
parainduzircontraçõesmuscularesrítmicassemcausardor(15a30mA).Comexceçãode
quatropacientes,amelhorafoimuitosignificanteemtodososcasos,eoscritériosde
avaliaçãoforamacuradasúlcerasegangrena,distânciadecaminhadasemdor,oximetria
nãoinvasivaepressãosanguíneaavaliadapormeiodoultrassomDoppler.Dessaforma,os
autoresconcluíramqueaTESparecesersuperioràterapiacomdrogasnacuradecertos
distúrbioscirculatóriosarteriais,comoaisquemiacrônicaassociadaàulceraçãoegangrena
dosmembrosinferiores,eéefetivanoalíviodesintomascomoaclaudicaçãointermitente
oudoremrepouso.Opossívelmecanismoenvolvidonessamelhoraéoaumentodofluxo
sanguíneoapartirdoaumentodacirculaçãocolaterale/oumelhoradamicrocirculação,
causadopelaestimulaçãoelétrica.Omecanismoexatopormeiodoqualocorreesse
benefício circulatório ainda precisa ser elucidado.
Bakeretal.41compararamacorrentepulsadabifásicasimétricacomacorrente
pulsadaassimétricanacicatrizaçãodeúlcerasdiabéticas.Aintensidadeutilizadafoiabaixo
dolimiarmotor,frequênciade50Hz(pps)emambososgrupos,tempodeduraçãodepulso
de100msparaacorrenteassimétricae300msparaasimétrica,tendosidorealizadastrês
sessõesdiáriasde30min.Acorrentepulsadabifásicaassimétricafoiaqueapresentou
melhoresresultadoscomrelaçãoàtaxadecicatrização.Asexplicaçõesparaesseachado
ainda precisam ser mais bem elucidadas.
Wikströmetal.37observaramosefeitosdaTENSsobreofluxosanguíneo,realizada
sobreapeleintactaeapósainduçãodeumalesãocutâneanapernaesquerdapormeiode
sendoutilizadadiariamentecomopartedoarsenaldeagentesfísicosdisponíveisao
fisioterapeuta.30-32Seumecanismodeaçãopassouasermaisbemcompreendidoapósa
postulação da Teoria das Comportas por Melzack e Wall.33
Maisrecentemente,algunspesquisadorescomeçaramaobservar,alémdoefeito
analgésico,alteraçõesdetemperaturaefluxosanguíneocutâneoemindivíduos
saudáveis34-37eemportadoresdealgumasdoençascomosíndromedeRaynaude
polineuropatiadiabética.38-40Apartirdessaimportanteobservação,começaramautilizara
TENScomoobjetivodeacelerarofechamentodeúlcerasisquêmicasdedifícilreparo,
tendo como principal justificativa o aumento do fluxo sanguíneo.41-44
Lundebergetal.44observaramoefeitopositivodaestimulaçãoelétricanervosa
(ENS)notratamentodeúlcerasdiabéticas.Participaramdoestudo64pacientesqueforam
distribuídosemdoisgrupos(controleesubmetidoàestimulaçãoelétrica).Acorrente
elétricautilizadaapresentava80Hzdefrequênciaetempodeduraçãodopulsode1ms.
Utilizou-seintensidadesuficienteparaprovocarforteparestesia,tendosidooseletrodos(4
×6cm)posicionadospróximodamargemdalesão.AENSerarealizadapor20min,2
vezes/diadurante12semanas.Segundoosautores,umdosmecanismosresponsáveispor
tal benefício seria o aumento do fluxo sanguíneo da região.
Debrecenietal.43avaliaramoefeitodaestimulaçãoelétricatranscutânea(TES)em
24indivíduosportadoresdedoençaarterialperiféricaobstrutivaqueevoluírampara
ulceraçãoenecrosedospés.Todosospacientesestavamsendotratadoscomdrogas
antiagregantesplaquetáriasevasodilatadorasdurantemuitosanos.Aestimulaçãoelétrica
foirealizadacomumequipamentoportátil,eumeletrodofoiposicionadoabaixodojoelho,
entreatíbiaeacabeçadafíbula,eooutrofoifixadonoânguloproximalentreoprimeiroeo
segundoossosmetatarsos.Ospacientesforamsubmetidosaotratamentodiáriocom
duraçãode20min.Afrequênciadacorrentefoide1a2Hzeaintensidadeeraasuficiente
parainduzircontraçõesmuscularesrítmicassemcausardor(15a30mA).Comexceçãode
quatropacientes,amelhorafoimuitosignificanteemtodososcasos,eoscritériosde
avaliaçãoforamacuradasúlcerasegangrena,distânciadecaminhadasemdor,oximetria
nãoinvasivaepressãosanguíneaavaliadapormeiodoultrassomDoppler.Dessaforma,os
autoresconcluíramqueaTESparecesersuperioràterapiacomdrogasnacuradecertos
distúrbioscirculatóriosarteriais,comoaisquemiacrônicaassociadaàulceraçãoegangrena
dosmembrosinferiores,eéefetivanoalíviodesintomascomoaclaudicaçãointermitente
oudoremrepouso.Opossívelmecanismoenvolvidonessamelhoraéoaumentodofluxo
sanguíneoapartirdoaumentodacirculaçãocolaterale/oumelhoradamicrocirculação,
causadopelaestimulaçãoelétrica.Omecanismoexatopormeiodoqualocorreesse
benefício circulatório ainda precisa ser elucidado.
Bakeretal.41compararamacorrentepulsadabifásicasimétricacomacorrente
pulsadaassimétricanacicatrizaçãodeúlcerasdiabéticas.Aintensidadeutilizadafoiabaixo
dolimiarmotor,frequênciade50Hz(pps)emambososgrupos,tempodeduraçãodepulso
de100msparaacorrenteassimétricae300msparaasimétrica,tendosidorealizadastrês
sessõesdiáriasde30min.Acorrentepulsadabifásicaassimétricafoiaqueapresentou
melhoresresultadoscomrelaçãoàtaxadecicatrização.Asexplicaçõesparaesseachado
ainda precisam ser mais bem elucidadas.
Wikströmetal.37observaramosefeitosdaTENSsobreofluxosanguíneo,realizada
sobreapeleintactaeapósainduçãodeumalesãocutâneanapernaesquerdapormeiode
sucção,levandoaoaparecimentodeumabolha.Participaramdoestudo23indivíduosdo
sexofeminino,saudáveisenãofumantes.Aavaliaçãodofluxosanguíneodapeleintactafoi
realizadaapartirdolaserDoppleredapelelesadapormeiodamicroscopiaintravital.A
estimulaçãoelétricafoirealizadacomfrequênciabaixa(2Hz)ealta(100Hz)comduração
de45minquandoaplicadasobreapeleintactae60minnapelesubmetidaàlesão.A
intensidadeeraaumentadaatéqueosindivíduossentissemacorrente,porémsemcausar
desconforto,sendoutilizadosgeralmente10a15mA.Duranteautilizaçãode2Hzde
frequênciasobreapeleintacta,houveumaumentosignificativodofluxosanguíneo(40%)
emrelaçãoaogrupo-controle,diferentementedequandoseutilizava100Hz(12%).Porém,
nogrupoestimuladoapósalesãodapele,ambasasfrequênciaselevaramdemaneira
significativaofluxosanguíneo,eafrequênciade2Hzaumentouamicrocirculaçãoem23%
e a frequência de 100 Hz em 17%.
Cosmoetal.42aplicaramaTENSem15pacientesportadoresdeúlcerasnaperna
comointuitodeseobservarofluxosanguíneopormeiodolaserDoppler.Foiutilizadauma
frequênciade2Hzeintensidademáximasuportávelpelospacientes(10a45mA),durante
60min.Apósos60mindeestimulação,observou-seumaumentode35%dofluxo
sanguíneonointeriordaúlcerae15%napeleintactaaoredordesta.Quinzeminutosapós
otérminodaTENS,aindahaviaaumentodacirculaçãonaordemde29%nointeriorda
úlcerae9%aoredor.Dessaforma,osautoresconcluíramqueaTENSpossuiumefeito
estimulantesobreofluxosanguíneotantonasúlcerasdemembrosinferiorescomotambém
napeleíntegra.Outrosestudosclínicosdemonstraramqueessetipodecorrentepode
auxiliartambémacicatrizaçãodeúlcerasporpressão.45-47NaTabela23.4estão
dispostososparâmetrosrecomendadosparautilizaçãodascorrentespulsadasbifásicas
balanceadas em feridas.
Técnica de aplicação Bipolar Laserterapia de baixa intensidade
Otermolaseréumacrônimoparalightamplificationbystimulatedemissionof
radiation(amplificaçãodaluzpelaemissãoestimuladaderadiação).Suadesignação
refere-seàsbasesteóricaselaboradasedemonstradasporAlbertEinsteinem1917.No
entanto,oprimeiroemissordelaserderubisófoiproduzidoporTheodoreH.Maimanem
1960 nos Hughes Laboratories, nos EUA.48
Osequipamentosdelaserutilizadosnafisioterapiaapresentamcomprimentosde
ondanafaixavermelhaouinfravermelhapróxima.Paraotratamentodeferidas,atualmente,
utiliza-semaisolaservermelhoporapresentarumamaiorabsorçãoemtecidossuperficiais,
emboraoinfravermelhotambémpossaserutilizado.Osefeitosfisiológicosdoquevem
sendopostuladoparaexplicarseusbenefíciosterapêuticosobservadosnacicatrizaçãode
tecidossão:aumentodasíntesedeATPdecorrentedaestimulaçãodotransportede
elétronsnamitocôndria,favorecendoasmitosescelulares49,50;estimulaçãodaatividade
demacrófagos,linfócitosefibroblastosapartirdoaumentodoinfluxodecálcio51-54;
vasodilataçãodamicrocirculação,melhorandoanutriçãotecidual52,53;ativaçãodasíntese
deproteínas52;estimulaçãodasíntesedeRNAeDNA51;estimulaçãodaneoformação
vascular(angiogênese)55-58;aumentodaatividadedasuccinildesidrogenasedascélulas
epiteliaisbasaiseaumentodasatividadesdalactodesidrogenaseeesterasesnão
específicasdosfibroblastos.52E,maisrecentemente,observou-seapropriedadede
fotorreativação da enzima superóxido desmutase (Cu-Zn-SOD) em feridas crônicas.
sexofeminino,saudáveisenãofumantes.Aavaliaçãodofluxosanguíneodapeleintactafoi
realizadaapartirdolaserDoppleredapelelesadapormeiodamicroscopiaintravital.A
estimulaçãoelétricafoirealizadacomfrequênciabaixa(2Hz)ealta(100Hz)comduração
de45minquandoaplicadasobreapeleintactae60minnapelesubmetidaàlesão.A
intensidadeeraaumentadaatéqueosindivíduossentissemacorrente,porémsemcausar
desconforto,sendoutilizadosgeralmente10a15mA.Duranteautilizaçãode2Hzde
frequênciasobreapeleintacta,houveumaumentosignificativodofluxosanguíneo(40%)
emrelaçãoaogrupo-controle,diferentementedequandoseutilizava100Hz(12%).Porém,
nogrupoestimuladoapósalesãodapele,ambasasfrequênciaselevaramdemaneira
significativaofluxosanguíneo,eafrequênciade2Hzaumentouamicrocirculaçãoem23%
e a frequência de 100 Hz em 17%.
Cosmoetal.42aplicaramaTENSem15pacientesportadoresdeúlcerasnaperna
comointuitodeseobservarofluxosanguíneopormeiodolaserDoppler.Foiutilizadauma
frequênciade2Hzeintensidademáximasuportávelpelospacientes(10a45mA),durante
60min.Apósos60mindeestimulação,observou-seumaumentode35%dofluxo
sanguíneonointeriordaúlcerae15%napeleintactaaoredordesta.Quinzeminutosapós
otérminodaTENS,aindahaviaaumentodacirculaçãonaordemde29%nointeriorda
úlcerae9%aoredor.Dessaforma,osautoresconcluíramqueaTENSpossuiumefeito
estimulantesobreofluxosanguíneotantonasúlcerasdemembrosinferiorescomotambém
napeleíntegra.Outrosestudosclínicosdemonstraramqueessetipodecorrentepode
auxiliartambémacicatrizaçãodeúlcerasporpressão.45-47NaTabela23.4estão
dispostososparâmetrosrecomendadosparautilizaçãodascorrentespulsadasbifásicas
balanceadas em feridas.
Técnica de aplicação Bipolar Laserterapia de baixa intensidade
Otermolaseréumacrônimoparalightamplificationbystimulatedemissionof
radiation(amplificaçãodaluzpelaemissãoestimuladaderadiação).Suadesignação
refere-seàsbasesteóricaselaboradasedemonstradasporAlbertEinsteinem1917.No
entanto,oprimeiroemissordelaserderubisófoiproduzidoporTheodoreH.Maimanem
1960 nos Hughes Laboratories, nos EUA.48
Osequipamentosdelaserutilizadosnafisioterapiaapresentamcomprimentosde
ondanafaixavermelhaouinfravermelhapróxima.Paraotratamentodeferidas,atualmente,
utiliza-semaisolaservermelhoporapresentarumamaiorabsorçãoemtecidossuperficiais,
emboraoinfravermelhotambémpossaserutilizado.Osefeitosfisiológicosdoquevem
sendopostuladoparaexplicarseusbenefíciosterapêuticosobservadosnacicatrizaçãode
tecidossão:aumentodasíntesedeATPdecorrentedaestimulaçãodotransportede
elétronsnamitocôndria,favorecendoasmitosescelulares49,50;estimulaçãodaatividade
demacrófagos,linfócitosefibroblastosapartirdoaumentodoinfluxodecálcio51-54;
vasodilataçãodamicrocirculação,melhorandoanutriçãotecidual52,53;ativaçãodasíntese
deproteínas52;estimulaçãodasíntesedeRNAeDNA51;estimulaçãodaneoformação
vascular(angiogênese)55-58;aumentodaatividadedasuccinildesidrogenasedascélulas
epiteliaisbasaiseaumentodasatividadesdalactodesidrogenaseeesterasesnão
específicasdosfibroblastos.52E,maisrecentemente,observou-seapropriedadede
fotorreativação da enzima superóxido desmutase (Cu-Zn-SOD) em feridas crônicas.
Emseuestudo,Minateletal.59utilizaramalaserterapiaparaotratamentode
úlcerasdiabéticasquenãoresponderamaoutrosprocedimentos.Foiutilizadauma
combinaçãodelaser660nme890nm(vermelhoeinfravermelho),eogrupotratado
demonstrouevoluçãode79,2%nofechamentodasúlcerasenquantoogrupoplacebo
regrediu.
Kajagaretal.60tambémencontraramresultadosestatisticamentesignificantesem
seuestudotratandoferidasdopédiabéticocomlaser,emboranãotenhamencontrado
alterações bioquímicas que suportassem tais resultados.
Alémdaspossibilidadesdetratamentosparareduçãodotamanhodasúlceras,os
procedimentoscomdiodosemissoresdeluz(LED,light-emitingdiode)azuisestãosendo
altamenteeficazesnocombateàsinfecçõesbacterianas.Emseuestudo,Amimetal.61
estudaramosefeitosdosLEDazuisnotratamentocontraPseudomonasaeruginosasinvivo
einvitroesealuzazulpoderiadesenvolverresistêncianasbactérias,comoacontececom
osantibióticos.Osresultadosdemonstraramausênciadedesenvolvimentoderesistênciaà
luzazul,bemcomoefetividadeestatísticanocombateàsbactériascom48J/cm2.Os
autoresdestacamarelevânciadessesachados,jáqueaPseudomonasaeruginosasé
responsávelporcercade10%dasinfecçõeshospitalareseéumadasbactériasmais
resistentesaosantibióticos.Apesardosresultadosapresentados,aindasãonecessários
mais estudos para verificar a efetividade desse recurso.62
Ultrassom terapêutico
Oultrassompodeserdefinidocomoondassonorascomfrequênciaacimade20.000
Hz.63,64Essetipodeenergiamecânicaéusadoparadiagnóstico(imagemdeestruturas
internas),reparaçãotecidualerestauraçãodafunção,assimcomoparadestruiçãotecidual
(emcirurgiaseparadestruiçãodetumorespormeiodehipertermia).65Oultrassomusado
parareparaçãotecidualéconhecidocomoultrassomterapêutico,sendoesteumdos
equipamentosmaisutilizadospelosfisioterapeutas.Geralmente,oultrassomterapêutico
possuifrequênciavariandoentre0,7e3,3MHz,sendoasmaisusadasade1MHz,para
estruturas profundas (2 a 5 cm), e 3 MHz para estruturas superficiais (1 a 2 cm).64,65
Existemevidênciascientíficasdequeosefeitosbiofísicosdoultrassompodem
auxiliarnacicatrizaçãodediversostiposdeúlceras,comoasvenosaseporpressão,desde
queelesejaaplicadodeformaapropriada.Noentanto,senãoforaplicadoadequadamente,
osefeitosterapêuticosdesejadospodemnãoocorrerouatémesmoprovocarefeitos
deletérios, impedindo a cicatrização ou causando uma lesão ainda maior.
Diferentestécnicasdeaplicaçãodoultrassomvêmsendoempregadasno
tratamentodasúlcerascutâneas.Umadelasconsistenaaplicaçãodoultrassomsobrea
úlceraapartirdainterposiçãodeumafolhadegeldeágarpoliacrilamidaoufilmede
poliuretano,umavezqueessesapresentamumaboatransmissividadedoultrassom.Para
arealizaçãodessatécnica,ointeriordaúlceradeveserpreenchidocomsoluçãofisiológica
paraseevitarapresençadear.Emseguida,afolhadeveserposicionadasobreaúlcerae
umapequenaquantidadedegeldeveseraplicadasobreela,naqualotransdutordeverá
serdeslizadolentamente.Algunsautoresutilizaramemseusestudosatécnicasubaquática.
Nessatécnica,aáreaasertratadadevesersubmersaemumrecipienteplásticooude
acrílicocontendoágua.Aáguadesgaseificada(fervidaeresfriada)émaisadequadapara
esseprocedimento,evitando-seaformaçãodebolhas,ouentãosedevelimpar
úlcerasdiabéticasquenãoresponderamaoutrosprocedimentos.Foiutilizadauma
combinaçãodelaser660nme890nm(vermelhoeinfravermelho),eogrupotratado
demonstrouevoluçãode79,2%nofechamentodasúlcerasenquantoogrupoplacebo
regrediu.
Kajagaretal.60tambémencontraramresultadosestatisticamentesignificantesem
seuestudotratandoferidasdopédiabéticocomlaser,emboranãotenhamencontrado
alterações bioquímicas que suportassem tais resultados.
Alémdaspossibilidadesdetratamentosparareduçãodotamanhodasúlceras,os
procedimentoscomdiodosemissoresdeluz(LED,light-emitingdiode)azuisestãosendo
altamenteeficazesnocombateàsinfecçõesbacterianas.Emseuestudo,Amimetal.61
estudaramosefeitosdosLEDazuisnotratamentocontraPseudomonasaeruginosasinvivo
einvitroesealuzazulpoderiadesenvolverresistêncianasbactérias,comoacontececom
osantibióticos.Osresultadosdemonstraramausênciadedesenvolvimentoderesistênciaà
luzazul,bemcomoefetividadeestatísticanocombateàsbactériascom48J/cm2.Os
autoresdestacamarelevânciadessesachados,jáqueaPseudomonasaeruginosasé
responsávelporcercade10%dasinfecçõeshospitalareseéumadasbactériasmais
resistentesaosantibióticos.Apesardosresultadosapresentados,aindasãonecessários
mais estudos para verificar a efetividade desse recurso.62
Ultrassom terapêutico
Oultrassompodeserdefinidocomoondassonorascomfrequênciaacimade20.000
Hz.63,64Essetipodeenergiamecânicaéusadoparadiagnóstico(imagemdeestruturas
internas),reparaçãotecidualerestauraçãodafunção,assimcomoparadestruiçãotecidual
(emcirurgiaseparadestruiçãodetumorespormeiodehipertermia).65Oultrassomusado
parareparaçãotecidualéconhecidocomoultrassomterapêutico,sendoesteumdos
equipamentosmaisutilizadospelosfisioterapeutas.Geralmente,oultrassomterapêutico
possuifrequênciavariandoentre0,7e3,3MHz,sendoasmaisusadasade1MHz,para
estruturas profundas (2 a 5 cm), e 3 MHz para estruturas superficiais (1 a 2 cm).64,65
Existemevidênciascientíficasdequeosefeitosbiofísicosdoultrassompodem
auxiliarnacicatrizaçãodediversostiposdeúlceras,comoasvenosaseporpressão,desde
queelesejaaplicadodeformaapropriada.Noentanto,senãoforaplicadoadequadamente,
osefeitosterapêuticosdesejadospodemnãoocorrerouatémesmoprovocarefeitos
deletérios, impedindo a cicatrização ou causando uma lesão ainda maior.
Diferentestécnicasdeaplicaçãodoultrassomvêmsendoempregadasno
tratamentodasúlcerascutâneas.Umadelasconsistenaaplicaçãodoultrassomsobrea
úlceraapartirdainterposiçãodeumafolhadegeldeágarpoliacrilamidaoufilmede
poliuretano,umavezqueessesapresentamumaboatransmissividadedoultrassom.Para
arealizaçãodessatécnica,ointeriordaúlceradeveserpreenchidocomsoluçãofisiológica
paraseevitarapresençadear.Emseguida,afolhadeveserposicionadasobreaúlcerae
umapequenaquantidadedegeldeveseraplicadasobreela,naqualotransdutordeverá
serdeslizadolentamente.Algunsautoresutilizaramemseusestudosatécnicasubaquática.
Nessatécnica,aáreaasertratadadevesersubmersaemumrecipienteplásticooude
acrílicocontendoágua.Aáguadesgaseificada(fervidaeresfriada)émaisadequadapara
esseprocedimento,evitando-seaformaçãodebolhas,ouentãosedevelimpar
periodicamenteocabeçoteeapelepararemovê-las.Ocabeçotetambémdeveser
colocadonaáguaemovidodemodoparaleloàsuperfícieasertratada,omaispróximo
possíveldapele.Outratécnicadeaplicaçãoéadoultrassomcomgelaoredordamargem
daúlcera,sendoessatécnicapráticamaisutilizadanostrabalhoscientíficoscomresultados
satisfatórios (Figura 23.3).
Comrelaçãoaosparâmetrosdoultrassomutilizadosparacicatrizaçãodeferidas,a
frequênciade3MHzparecemaisindicada,umavezquenormalmentesãolesões
superficiais.66-68Mesmonocasodeúlcerasprofundas,otransdutorseráaplicadonapele
íntegraaoredorouaradiaçãoincidirádiretamentenoleitodaúlceraseutilizadaatécnica
cominterposiçãodafolhadegeloutécnicasubaquática.Omodopulsadoa20%,com
frequênciaderepetiçãodepulsosde100Hzétambémomaisutilizado,umavezqueas
úlcerasmuitasvezesapresentamisquemia,nãosendoindicadaaaplicaçãodecalor.
Intensidadesentre0,5e1W/cm2[médiaespacialepicotemporal(SATP)]vêm
apresentandoresultadospositivos,emboraemalgunsestudoscomultrassomdebaixa
frequênciatenhamsidoutilizadasintensidadesmenores.66-68Otempodeaplicaçãodeve
variaremfunçãodaáreadaúlceraaserpercorridapelotransdutoredaáreaderadiação
efetiva,sendorecomendadoumtempomínimode1minporcm2detecido.ATabela23.5
resume os parâmetros recomendados para utilização do ultrassom em feridas.
Novostiposdeultrassomvêmsurgindonomercadonosúltimosanos.Existem
estudosrealizadoscomequipamentosdebaixafrequência(22,5a40kHz)para
desbridamento69ecicatrizaçãodeferidassemanecessidadedecontatodiretodo
transdutor com o paciente.70-71
Estimulação elétrica
Funcional
Ascorrentesexcitomotorassãoempregadasparaproduçãodecontraçãomuscular.
Podemserutilizadasparaproduzirmovimentosfuncionaise/ousubstituirórteses
convencionais.Nessescasos,aestimulaçãorecebeonomedeestimulaçãoelétrica
funcional(EEFouFES).AEEFpodeserutilizadanoprogramadereabilitaçãodediversas
disfunções.ExemplosdeEEFincluemousodascorrenteselétricasparaortostatismoe
marchaempacientescomlesõesmedulares,dorsiflexãoassistidadetornozelodurantea
marcha,prevençãooureduçãodasubluxaçãoinferiordeombroempacienteshemiplégicos
e no auxílio à realização de exercícios funcionais de membros superiores.
Ortostatismo e marcha em pacientes com lesões medulares
AEEFtemsidoutilizadaparaoortostatismoemarchaempacientescomlesões
medularesemdiversoscentrosdereabilitaçãonorte-americanos.Essetipodeestimulação
elétricapodeserutilizadocomeletrodosdesuperfícieouimplantados.Atéomomento,
apenasumequipamentoteveseuusocomercialaprovadonosEUA,oParastepI
System®.72,73Trata-sedeumeletroestimuladormicrocomputadorizadoutilizadocom
eletrodosdesuperfícieautoadesivosemconjuntocomumandadoradaptadoquepossuium
controlecomdisparadordascontraçõesmusculareseórtesesparatornozeloepé.Existem
modeloscom4ou6canaisqueemitemcorrentecomduraçãodepulsode150mse
colocadonaáguaemovidodemodoparaleloàsuperfícieasertratada,omaispróximo
possíveldapele.Outratécnicadeaplicaçãoéadoultrassomcomgelaoredordamargem
daúlcera,sendoessatécnicapráticamaisutilizadanostrabalhoscientíficoscomresultados
satisfatórios (Figura 23.3).
Comrelaçãoaosparâmetrosdoultrassomutilizadosparacicatrizaçãodeferidas,a
frequênciade3MHzparecemaisindicada,umavezquenormalmentesãolesões
superficiais.66-68Mesmonocasodeúlcerasprofundas,otransdutorseráaplicadonapele
íntegraaoredorouaradiaçãoincidirádiretamentenoleitodaúlceraseutilizadaatécnica
cominterposiçãodafolhadegeloutécnicasubaquática.Omodopulsadoa20%,com
frequênciaderepetiçãodepulsosde100Hzétambémomaisutilizado,umavezqueas
úlcerasmuitasvezesapresentamisquemia,nãosendoindicadaaaplicaçãodecalor.
Intensidadesentre0,5e1W/cm2[médiaespacialepicotemporal(SATP)]vêm
apresentandoresultadospositivos,emboraemalgunsestudoscomultrassomdebaixa
frequênciatenhamsidoutilizadasintensidadesmenores.66-68Otempodeaplicaçãodeve
variaremfunçãodaáreadaúlceraaserpercorridapelotransdutoredaáreaderadiação
efetiva,sendorecomendadoumtempomínimode1minporcm2detecido.ATabela23.5
resume os parâmetros recomendados para utilização do ultrassom em feridas.
Novostiposdeultrassomvêmsurgindonomercadonosúltimosanos.Existem
estudosrealizadoscomequipamentosdebaixafrequência(22,5a40kHz)para
desbridamento69ecicatrizaçãodeferidassemanecessidadedecontatodiretodo
transdutor com o paciente.70-71
Estimulação elétrica
Funcional
Ascorrentesexcitomotorassãoempregadasparaproduçãodecontraçãomuscular.
Podemserutilizadasparaproduzirmovimentosfuncionaise/ousubstituirórteses
convencionais.Nessescasos,aestimulaçãorecebeonomedeestimulaçãoelétrica
funcional(EEFouFES).AEEFpodeserutilizadanoprogramadereabilitaçãodediversas
disfunções.ExemplosdeEEFincluemousodascorrenteselétricasparaortostatismoe
marchaempacientescomlesõesmedulares,dorsiflexãoassistidadetornozelodurantea
marcha,prevençãooureduçãodasubluxaçãoinferiordeombroempacienteshemiplégicos
e no auxílio à realização de exercícios funcionais de membros superiores.
Ortostatismo e marcha em pacientes com lesões medulares
AEEFtemsidoutilizadaparaoortostatismoemarchaempacientescomlesões
medularesemdiversoscentrosdereabilitaçãonorte-americanos.Essetipodeestimulação
elétricapodeserutilizadocomeletrodosdesuperfícieouimplantados.Atéomomento,
apenasumequipamentoteveseuusocomercialaprovadonosEUA,oParastepI
System®.72,73Trata-sedeumeletroestimuladormicrocomputadorizadoutilizadocom
eletrodosdesuperfícieautoadesivosemconjuntocomumandadoradaptadoquepossuium
controlecomdisparadordascontraçõesmusculareseórtesesparatornozeloepé.Existem
modeloscom4ou6canaisqueemitemcorrentecomduraçãodepulsode150mse
frequênciade24Hz.Aamplitudepodeserajustadaaté300mA.Paraoortostatimo,
estimula-sebilateralmenteedeformasimultâneaosmúsculosquadrícepsfemoraleglúteo
máximo.Emalgunscasos,pode-seestimulartambémosmúsculosparavertebraislombares
paraaumentaraestabilidadedotronco.73Paraamarchaestimula-seoquadrícepsfemoral
deummembroe,simultaneamente,onervofibularcontralateral.Aestimulaçãodonervo
fibularnormalmentecausaumreflexoflexor(deretirada),queresultanadorsiflexãoeflexão
dequadril.74Tantoparaoortostatismocomoparaadeambulação,opacienteutilizaos
membros superiores para auxiliar no equilíbrio e estabilização corporal.
Dorsiflexão assistida de tornozelo durante a marcha
Écomumqueindivíduosquesofreramacidentevascularencefálico(AVE)
apresentemdéficitnadorsiflexãodotornozelocomosequeladoacometimentoencefálico.
Assim,épossívelautilizaçãodecorrenteselétricasparaaproduçãodacontraçãomuscular
dosmúsculosdorsiflexoreseeversoresdotornozeloparapossibilitarumamarchafuncional
aessesindivíduos.Nessecaso,oseletrodossãoposicionadosnopontomotordonervo
fibularenopontomotordomúsculotibialanterior.Utiliza-seumdisparadorautomático
colocadonointeriordocalçadodopéplégicoouparético.Quandoopacienteretiraopédo
chão,aestimulaçãoelétricainicia-seeémantidanafasedeoscilaçãodamarcha.Ao
apoiarocalcâneonochão,acorrenteédesligada,havendo,assim,orelaxamento
muscular.Naausênciadosdisparadoresautomáticospode-seutilizarumdisparador
manualparaarealizaçãodotreinodemarchanasbarrasparalelas.Maisrecentemente
começaramaserdesenvolvidosestimuladoresquesãodisparadosporsensoresde
movimentoquesecomunicamporondasderadiofrequência,nãohavendoassima
necessidadedefiosconectandoodisparadoraoeletroestimulador.74Issofacilitaa
utilizaçãodessesistemanasatividadesdiáriasdospacientes,aumentandoasua
independência.
Prevenção ou redução da subluxação inferior de ombro
ImediatamenteapósoAVE,osmúsculosdomembrosuperioracometidotornam-se
flácidosemaproximadamente90%dospacientes.Issofazcomqueasubluxaçãoinferior
daarticulaçãoglenoumeralsejaumproblemafrequenteempacienteshemiplégicos.75A
EEFvemdemonstrandoresultadospositivosnaprevençãoenotratamentodasubluxação,
bemcomonareduçãodadoreaumentodamobilidadedoombrodepacientes
hemiplégicos.75,76Nesseprograma,oseletrodossãoposicionadosafimdeestimularos
músculossupraespinaledeltoideposterior,eotratamentodeveseriniciadoomais
precocementepossível.76Comoaestimulaçãoemgeralérealizadaporlongosperíodosde
tempo(6a8hpordia),deve-seutilizarumafrequênciadecorrentesuficienteparacausar
umacontraçãotetânica,porémelanãodevesermuitoalta,paraevitarafadigaprecoce(20
a35Hz).ArelaçãoTON(contração)/TOFF(relaxamento)variaentreosestudos
publicados;noentanto,deve-sesempreprocurarreduziroTOFFaomenorvalorpossível.
Evidentemente,paraissoénecessárioumtratamentoprévio,emqueoTOFFsejareduzido
de modo gradativo.
Auxílio a exercícios funcionais de membros superiores
estimula-sebilateralmenteedeformasimultâneaosmúsculosquadrícepsfemoraleglúteo
máximo.Emalgunscasos,pode-seestimulartambémosmúsculosparavertebraislombares
paraaumentaraestabilidadedotronco.73Paraamarchaestimula-seoquadrícepsfemoral
deummembroe,simultaneamente,onervofibularcontralateral.Aestimulaçãodonervo
fibularnormalmentecausaumreflexoflexor(deretirada),queresultanadorsiflexãoeflexão
dequadril.74Tantoparaoortostatismocomoparaadeambulação,opacienteutilizaos
membros superiores para auxiliar no equilíbrio e estabilização corporal.
Dorsiflexão assistida de tornozelo durante a marcha
Écomumqueindivíduosquesofreramacidentevascularencefálico(AVE)
apresentemdéficitnadorsiflexãodotornozelocomosequeladoacometimentoencefálico.
Assim,épossívelautilizaçãodecorrenteselétricasparaaproduçãodacontraçãomuscular
dosmúsculosdorsiflexoreseeversoresdotornozeloparapossibilitarumamarchafuncional
aessesindivíduos.Nessecaso,oseletrodossãoposicionadosnopontomotordonervo
fibularenopontomotordomúsculotibialanterior.Utiliza-seumdisparadorautomático
colocadonointeriordocalçadodopéplégicoouparético.Quandoopacienteretiraopédo
chão,aestimulaçãoelétricainicia-seeémantidanafasedeoscilaçãodamarcha.Ao
apoiarocalcâneonochão,acorrenteédesligada,havendo,assim,orelaxamento
muscular.Naausênciadosdisparadoresautomáticospode-seutilizarumdisparador
manualparaarealizaçãodotreinodemarchanasbarrasparalelas.Maisrecentemente
começaramaserdesenvolvidosestimuladoresquesãodisparadosporsensoresde
movimentoquesecomunicamporondasderadiofrequência,nãohavendoassima
necessidadedefiosconectandoodisparadoraoeletroestimulador.74Issofacilitaa
utilizaçãodessesistemanasatividadesdiáriasdospacientes,aumentandoasua
independência.
Prevenção ou redução da subluxação inferior de ombro
ImediatamenteapósoAVE,osmúsculosdomembrosuperioracometidotornam-se
flácidosemaproximadamente90%dospacientes.Issofazcomqueasubluxaçãoinferior
daarticulaçãoglenoumeralsejaumproblemafrequenteempacienteshemiplégicos.75A
EEFvemdemonstrandoresultadospositivosnaprevençãoenotratamentodasubluxação,
bemcomonareduçãodadoreaumentodamobilidadedoombrodepacientes
hemiplégicos.75,76Nesseprograma,oseletrodossãoposicionadosafimdeestimularos
músculossupraespinaledeltoideposterior,eotratamentodeveseriniciadoomais
precocementepossível.76Comoaestimulaçãoemgeralérealizadaporlongosperíodosde
tempo(6a8hpordia),deve-seutilizarumafrequênciadecorrentesuficienteparacausar
umacontraçãotetânica,porémelanãodevesermuitoalta,paraevitarafadigaprecoce(20
a35Hz).ArelaçãoTON(contração)/TOFF(relaxamento)variaentreosestudos
publicados;noentanto,deve-sesempreprocurarreduziroTOFFaomenorvalorpossível.
Evidentemente,paraissoénecessárioumtratamentoprévio,emqueoTOFFsejareduzido
de modo gradativo.
Auxílio a exercícios funcionais de membros superiores
Pacienteshemiparéticosfrequentementeapresentamhipertonianomembrosuperior
acometido,desenvolvendoumpadrãoflexordepunhoededos.Essepadrãodificultasua
extensão,deixando-osemumaposiçãonãofuncional,impossibilitandoqueopaciente
pegueesolteobjetos.Aestimulaçãoelétricapodeserutilizadanosmúsculosextensoresde
punhoededos,deixandoopunhoeamãoemposiçãofuncionalparaotreinamentode
diversasatividadesdavidadiária.Atualmenteexistemestimuladoresacopladosaórteses
quesãodisparadoscomacontraçãovoluntáriadopaciente.Essessistemasforam
desenvolvidosparaestimularosmúsculos:extensorcomumdosdedos,extensorcurtodo
polegar,flexorsuperficialdosdedos,flexorlongodopolegaremúsculosdaregião
tenar.75,76Aórteseéajustávelparacadapacienteeforneceumasustentaçãoadicionalao
punho, minimizando a flexão excessiva e o desvio ulnar.76
Quandoacorrenteexcitomotoranãoéutilizadaparamovimentosfuncionaisou
substituiçãodeórteses,aestimulaçãoelétricadesigna-seestimulaçãoelétrica
neuromuscular(EENMouNMES).OsprogramasdeEENMincluemofortalecimento
musculareletricamenteinduzido,manutençãodeamplitudedemovimento(ADM)econtrole
decontraturas,controledeespasticidade,facilitaçãoereeducaçãoneuromuscular,aumento
de fluxo sanguíneo e disfunções urinárias.
Neuromuscular
Fortalecimento muscular
Esseprogramaencontra-seentreosmaisutilizadosnapráticaclínicados
fisioterapeutas.Sabe-sequecomoenvelhecimentoexisteumaperdagradualdemassa
muscular,havendoumareduçãode30a40%–oquegerareduçõesimportantesdaforça
muscular.Asfibrasmuscularesrápidas(tipoII)sãoasmaisacometidas,resultandoem
alteraçõesdetrofismoeforça.Emboraaatrofiaeareduçãodeforçamuscularassociadas
aoenvelhecimentopossamestarrelacionadasàdiminuiçãodosníveisdeatividadefísica
nessapopulação,amanutençãodaatividadenãoprotegecompletamenteareduçãoda
quantidadedasfibrasmuscularescomoenvelhecimento.77,78Nacontraçãomuscular
voluntária,asunidadesmotorassãoativadasdeformaassincrônica79,diferentedoocorrido
nacontraçãomuscularinduzidaeletricamente,emquetodososaxôniosdemesmo
tamanhoeaumamesmadistânciadoeletrodosãoativadosdemaneirasincronizada.79,80
Dessaforma,ascontraçõeseletricamenteinduzidasgeramfadigamuscularmaisrápidodo
que as contrações voluntárias.80
Algunsautoresinvestigaramoefeitodaestimulaçãoelétricaneuromuscularno
aumentodaforçaerecuperaçãofuncionaldomúsculoquadrícepsfemoralapósartroplastia
totaldejoelho81,82eempacientescomatritereumatoide.83Segundoessesautores,a
estimulaçãoelétricapromoveaumentosignificativodaforçamuscular,minimizandoo
períododeinatividadedoquadrícepsepermitindoqueospacientesretornemàssuas
atividadesfuncionaisdevidadiáriamaisrapidamente.Apesardeosestudosapresentarem
resultadosanimadores,novosensaiosclínicoscontroladoserandomizadoscommaior
casuísticasãonecessários,umavezquealgunsdosresultadosobtidosforamprovenientes
de relatos de casos.81,83
Gainesetal.84verificaramoefeitodeumprogramadomiciliardeEENMdurante12
semanas,nadordojoelhoempacientesidososportadoresdeosteoartrite.Observou-se
acometido,desenvolvendoumpadrãoflexordepunhoededos.Essepadrãodificultasua
extensão,deixando-osemumaposiçãonãofuncional,impossibilitandoqueopaciente
pegueesolteobjetos.Aestimulaçãoelétricapodeserutilizadanosmúsculosextensoresde
punhoededos,deixandoopunhoeamãoemposiçãofuncionalparaotreinamentode
diversasatividadesdavidadiária.Atualmenteexistemestimuladoresacopladosaórteses
quesãodisparadoscomacontraçãovoluntáriadopaciente.Essessistemasforam
desenvolvidosparaestimularosmúsculos:extensorcomumdosdedos,extensorcurtodo
polegar,flexorsuperficialdosdedos,flexorlongodopolegaremúsculosdaregião
tenar.75,76Aórteseéajustávelparacadapacienteeforneceumasustentaçãoadicionalao
punho, minimizando a flexão excessiva e o desvio ulnar.76
Quandoacorrenteexcitomotoranãoéutilizadaparamovimentosfuncionaisou
substituiçãodeórteses,aestimulaçãoelétricadesigna-seestimulaçãoelétrica
neuromuscular(EENMouNMES).OsprogramasdeEENMincluemofortalecimento
musculareletricamenteinduzido,manutençãodeamplitudedemovimento(ADM)econtrole
decontraturas,controledeespasticidade,facilitaçãoereeducaçãoneuromuscular,aumento
de fluxo sanguíneo e disfunções urinárias.
Neuromuscular
Fortalecimento muscular
Esseprogramaencontra-seentreosmaisutilizadosnapráticaclínicados
fisioterapeutas.Sabe-sequecomoenvelhecimentoexisteumaperdagradualdemassa
muscular,havendoumareduçãode30a40%–oquegerareduçõesimportantesdaforça
muscular.Asfibrasmuscularesrápidas(tipoII)sãoasmaisacometidas,resultandoem
alteraçõesdetrofismoeforça.Emboraaatrofiaeareduçãodeforçamuscularassociadas
aoenvelhecimentopossamestarrelacionadasàdiminuiçãodosníveisdeatividadefísica
nessapopulação,amanutençãodaatividadenãoprotegecompletamenteareduçãoda
quantidadedasfibrasmuscularescomoenvelhecimento.77,78Nacontraçãomuscular
voluntária,asunidadesmotorassãoativadasdeformaassincrônica79,diferentedoocorrido
nacontraçãomuscularinduzidaeletricamente,emquetodososaxôniosdemesmo
tamanhoeaumamesmadistânciadoeletrodosãoativadosdemaneirasincronizada.79,80
Dessaforma,ascontraçõeseletricamenteinduzidasgeramfadigamuscularmaisrápidodo
que as contrações voluntárias.80
Algunsautoresinvestigaramoefeitodaestimulaçãoelétricaneuromuscularno
aumentodaforçaerecuperaçãofuncionaldomúsculoquadrícepsfemoralapósartroplastia
totaldejoelho81,82eempacientescomatritereumatoide.83Segundoessesautores,a
estimulaçãoelétricapromoveaumentosignificativodaforçamuscular,minimizandoo
períododeinatividadedoquadrícepsepermitindoqueospacientesretornemàssuas
atividadesfuncionaisdevidadiáriamaisrapidamente.Apesardeosestudosapresentarem
resultadosanimadores,novosensaiosclínicoscontroladoserandomizadoscommaior
casuísticasãonecessários,umavezquealgunsdosresultadosobtidosforamprovenientes
de relatos de casos.81,83
Gainesetal.84verificaramoefeitodeumprogramadomiciliardeEENMdurante12
semanas,nadordojoelhoempacientesidososportadoresdeosteoartrite.Observou-se
umareduçãode22%naintensidadedadornosprimeiros15minapósaestimulação
elétrica.
Manutenção de ADM e controle de contraturas
Pacientesportadoresdelesõesortopédicasquenecessitamficarimobilizadospor
longosperíodoscomfrequênciadesenvolvemrigidezdacápsulaarticulareencurtamento
muscular,oquelevaalimitaçõesnaADMativaepassiva.Disfunçõesneurológicas,tais
comotraumatismosmedulares,cranianoseAVE,normalmentelevamàperdadacontração
muscular,favorecendoodesenvolvimentodecontraturasmuscularesearticulares.85Além
dosexercíciosdealongamentoemobilizaçõesarticulares,aEENMpodesertambém
utilizadaparaprevençãoetratamentodascontraturasarticulares.Paraisso,oseletrodos
devemserposicionadosnosmúsculosagonistasaomovimentolimitadoeaintensidadeda
contraçãodevesersuficienteparagerarummovimentouniformeemtodaaADM.Deve-se
evitaracontraçãoexcessivanosextremosfuncionaisdaADM,poisnessecasoagrande
forçacompressivaexercidanaarticulaçãopodegerarumprocessoinflamatório,causando
edemaedor.Asarticulaçõesquemelhorrespondemaessetipodeestimulaçãosão:
cotovelo, punho, dedos das mãos e joelho.73
Controle de espasticidade
Aestimulaçãoelétricaneuromuscularvemsendoutilizadadesdeadécadade1950
dosmúsculosantagonistasaosmúsculosespásticosparareduçãodaespasticidade.86
Essareduçãopossibilitamelhorestreinamentosfuncionaisnosprogramasdereabilitação.A
explicaçãoneurofisiológicadaefetividadedaEENMparaareduçãodaespasticidadeainda
nãoécompletamenteentendida.Ahipóteseinicialeraqueareduçãodotônusdecorriada
inibiçãorecíproca.Noentanto,essajustificativaéquestionadapelosestudosqueobtiveram
reduçãodotônusmuscularporaté24hapósaestimulação.Assim,novashipótesesforam
levantadas,comoaativaçãodecaminhosmultissinápticosdamedulaespinalassociados
com a ativação do reflexo de flexão85 e a depressão pós-tetânica.73
Outrapossibilidadeconsistenaestimulaçãoelétricadosmúsculosespásticos.
Nessetipodeestimulação,normalmenteseutilizamfrequênciasdecorrenteelevadaspara
causarfadigamuscular.Outrapossívelexplicaçãoparareduçãodaespasticidadenesse
tipodeestimulaçãoconsistenosefeitosdospotenciaisantidrômicosevocadosnoaxôniodo
motoneurôniodamusculaturaespástica.Ospotenciaisdeaçãoquecaminhamemdireção
aocorpocelularlocalizadonocornoanteriordamedulaespinalpodemgerarsinapsescom
ascélulasdeRenshaw,quesãointerneurôniosinibitórios.Aativaçãoantidrômicadesses
interneurôniospoderiainibiraatividadedosmotoneurônioshiperativosagonistase
sinergistas.85 No entanto, essa hipótese ainda precisa ser confirmada experimentalmente.
Osprogramasdecontroledeespasticidadedevemsempreserseguidosdeoutras
formasdeterapia,comofacilitação,treinodeforçaetreinofuncional.75,85Assim,
normalmentesedápreferênciapelaestimulaçãodosmúsculosantagonistasaos
espásticos,umavezqueseareduçãodaespasticidade,quandoseestimulaopróprio
músculoespástico,sederporfadiga,issodificultaráarealizaçãodasdemaisterapias.
Dessaforma,aestimulaçãodomúsculoespásticonormalmenteéutilizadaquandoa
respostaàestimulaçãodoantagonistanãoésatisfatóriaou,ainda,quandoocorrea
elétrica.
Manutenção de ADM e controle de contraturas
Pacientesportadoresdelesõesortopédicasquenecessitamficarimobilizadospor
longosperíodoscomfrequênciadesenvolvemrigidezdacápsulaarticulareencurtamento
muscular,oquelevaalimitaçõesnaADMativaepassiva.Disfunçõesneurológicas,tais
comotraumatismosmedulares,cranianoseAVE,normalmentelevamàperdadacontração
muscular,favorecendoodesenvolvimentodecontraturasmuscularesearticulares.85Além
dosexercíciosdealongamentoemobilizaçõesarticulares,aEENMpodesertambém
utilizadaparaprevençãoetratamentodascontraturasarticulares.Paraisso,oseletrodos
devemserposicionadosnosmúsculosagonistasaomovimentolimitadoeaintensidadeda
contraçãodevesersuficienteparagerarummovimentouniformeemtodaaADM.Deve-se
evitaracontraçãoexcessivanosextremosfuncionaisdaADM,poisnessecasoagrande
forçacompressivaexercidanaarticulaçãopodegerarumprocessoinflamatório,causando
edemaedor.Asarticulaçõesquemelhorrespondemaessetipodeestimulaçãosão:
cotovelo, punho, dedos das mãos e joelho.73
Controle de espasticidade
Aestimulaçãoelétricaneuromuscularvemsendoutilizadadesdeadécadade1950
dosmúsculosantagonistasaosmúsculosespásticosparareduçãodaespasticidade.86
Essareduçãopossibilitamelhorestreinamentosfuncionaisnosprogramasdereabilitação.A
explicaçãoneurofisiológicadaefetividadedaEENMparaareduçãodaespasticidadeainda
nãoécompletamenteentendida.Ahipóteseinicialeraqueareduçãodotônusdecorriada
inibiçãorecíproca.Noentanto,essajustificativaéquestionadapelosestudosqueobtiveram
reduçãodotônusmuscularporaté24hapósaestimulação.Assim,novashipótesesforam
levantadas,comoaativaçãodecaminhosmultissinápticosdamedulaespinalassociados
com a ativação do reflexo de flexão85 e a depressão pós-tetânica.73
Outrapossibilidadeconsistenaestimulaçãoelétricadosmúsculosespásticos.
Nessetipodeestimulação,normalmenteseutilizamfrequênciasdecorrenteelevadaspara
causarfadigamuscular.Outrapossívelexplicaçãoparareduçãodaespasticidadenesse
tipodeestimulaçãoconsistenosefeitosdospotenciaisantidrômicosevocadosnoaxôniodo
motoneurôniodamusculaturaespástica.Ospotenciaisdeaçãoquecaminhamemdireção
aocorpocelularlocalizadonocornoanteriordamedulaespinalpodemgerarsinapsescom
ascélulasdeRenshaw,quesãointerneurôniosinibitórios.Aativaçãoantidrômicadesses
interneurôniospoderiainibiraatividadedosmotoneurônioshiperativosagonistase
sinergistas.85 No entanto, essa hipótese ainda precisa ser confirmada experimentalmente.
Osprogramasdecontroledeespasticidadedevemsempreserseguidosdeoutras
formasdeterapia,comofacilitação,treinodeforçaetreinofuncional.75,85Assim,
normalmentesedápreferênciapelaestimulaçãodosmúsculosantagonistasaos
espásticos,umavezqueseareduçãodaespasticidade,quandoseestimulaopróprio
músculoespástico,sederporfadiga,issodificultaráarealizaçãodasdemaisterapias.
Dessaforma,aestimulaçãodomúsculoespásticonormalmenteéutilizadaquandoa
respostaàestimulaçãodoantagonistanãoésatisfatóriaou,ainda,quandoocorrea
respostaparadoxal,ouseja,acontraçãodomúsculoespásticoquandooobjetivoé
estimular o antagonista.
Facilitação e reeducação neuromuscular
Osprogramasdefacilitaçãoereeducaçãosãoindicadosparapacientesque
apresentaminibiçãodacontraçãomusculardecorrentedeproblemasortopédicose/ou
neurológicos.Têmcomoprincipalobjetivooaumentoderecrutamentodasunidades
motoras,resultandoemaumentodeforçaeganhodeADMativa.Essesbenefícios
favorecem o aumento do controle motor.
Nessesprogramasutiliza-seemgeralumdisparadormanualdacorrenteelétrica,
acionadopeloterapeutaemmomentosespecíficosdasatividadesmotoras,favorecendoo
movimento.Dessaforma,oseletrodosdevemserposicionadosnosmúsculosparéticos,
agonistasaomovimentoquesepretendefacilitar.Acooperaçãoativadopacienteeo
feedback visual são fatores determinantes para o sucesso desse tipo de estimulação.
Aumento de fluxo sanguíneo
Pacientescomrestriçãodemobilidade,especialmenteemmembrosinferiores,
podemapresentarestasevenosa,favorecendo,assim,aformaçãodetrombospelaredução
daatividadefibrinolítica,oqueaumentaoriscodeemboliapulmonar.Osmúsculosmais
frequentementeestimuladosnesseprogramasãootrícepssuraleotibialanterior.Amaioria
dosestudosfoirealizadaempacientescomlesõesmedulares,pacientesimóveisapós
diversostiposdecirurgiasepacientesanestesiadosduranteascirurgias.Dentreos
resultadosobservados,destaca-seoaumentodoretornovenoso,aumentodaatividade
fibrinolítica e prevenção do tromboembolismo pulmonar.
PrevençãodeúlcerasdepressãoAlgunsestudosjáforamrealizadoscoma
finalidadedeseestimulareletricamentemúsculosquecomfrequênciasãosubmetidosa
forçascompressivassobresaliênciasósseas.Levineetal.publicaramdoistrabalhossobre
ousodeestimulaçãoelétricadamusculaturaglúteaparaaprevençãodeúlceraspor
pressãonaregiãodatuberosidadeisquiática.87,88Paraissofoiutilizadaumacorrente
bifásicaassimétricacomduraçãodepulsode300msefrequênciade50Hzparaproduzir
contraçõesmuscularesnaregiãoglúteabilateralmente.Foidemonstradoqueascontrações
glúteasinduzidaseletricamentepodemvariaraformadasnádegassobcargae,assim,
alteraropadrãodepressãodaregiãoisquiática,bemcomoaumentardeformasignificativa
ofluxosanguíneocutâneoemuscular.Essasalteraçõesfísicasefisiológicaspoderiam
auxiliarnaprevençãodasulcerações.Noentanto,aindasãonecessáriosestudosclínicos
randomizados e controlados para se verificar a real eficiência dessa intervenção.88
Disfunções urinárias
Oprincipalobjetivodaestimulaçãoelétricaparaincontinênciaurináriaconsisteno
aumentodofeedbacksensitivoenaforçadosmúsculosdoassoalhopélvicoparaa
restauraçãodacontinênciaurinária.Atualmente,aestimulaçãoelétricadosmúsculosdo
assoalhopélvicovemsendorealizadaporviavaginalouretal,emborajátenhamsido
realizadosestudoscomaaplicaçãodeeletrodosexternos.Existeapossibilidadedese
estimular o antagonista.
Facilitação e reeducação neuromuscular
Osprogramasdefacilitaçãoereeducaçãosãoindicadosparapacientesque
apresentaminibiçãodacontraçãomusculardecorrentedeproblemasortopédicose/ou
neurológicos.Têmcomoprincipalobjetivooaumentoderecrutamentodasunidades
motoras,resultandoemaumentodeforçaeganhodeADMativa.Essesbenefícios
favorecem o aumento do controle motor.
Nessesprogramasutiliza-seemgeralumdisparadormanualdacorrenteelétrica,
acionadopeloterapeutaemmomentosespecíficosdasatividadesmotoras,favorecendoo
movimento.Dessaforma,oseletrodosdevemserposicionadosnosmúsculosparéticos,
agonistasaomovimentoquesepretendefacilitar.Acooperaçãoativadopacienteeo
feedback visual são fatores determinantes para o sucesso desse tipo de estimulação.
Aumento de fluxo sanguíneo
Pacientescomrestriçãodemobilidade,especialmenteemmembrosinferiores,
podemapresentarestasevenosa,favorecendo,assim,aformaçãodetrombospelaredução
daatividadefibrinolítica,oqueaumentaoriscodeemboliapulmonar.Osmúsculosmais
frequentementeestimuladosnesseprogramasãootrícepssuraleotibialanterior.Amaioria
dosestudosfoirealizadaempacientescomlesõesmedulares,pacientesimóveisapós
diversostiposdecirurgiasepacientesanestesiadosduranteascirurgias.Dentreos
resultadosobservados,destaca-seoaumentodoretornovenoso,aumentodaatividade
fibrinolítica e prevenção do tromboembolismo pulmonar.
PrevençãodeúlcerasdepressãoAlgunsestudosjáforamrealizadoscoma
finalidadedeseestimulareletricamentemúsculosquecomfrequênciasãosubmetidosa
forçascompressivassobresaliênciasósseas.Levineetal.publicaramdoistrabalhossobre
ousodeestimulaçãoelétricadamusculaturaglúteaparaaprevençãodeúlceraspor
pressãonaregiãodatuberosidadeisquiática.87,88Paraissofoiutilizadaumacorrente
bifásicaassimétricacomduraçãodepulsode300msefrequênciade50Hzparaproduzir
contraçõesmuscularesnaregiãoglúteabilateralmente.Foidemonstradoqueascontrações
glúteasinduzidaseletricamentepodemvariaraformadasnádegassobcargae,assim,
alteraropadrãodepressãodaregiãoisquiática,bemcomoaumentardeformasignificativa
ofluxosanguíneocutâneoemuscular.Essasalteraçõesfísicasefisiológicaspoderiam
auxiliarnaprevençãodasulcerações.Noentanto,aindasãonecessáriosestudosclínicos
randomizados e controlados para se verificar a real eficiência dessa intervenção.88
Disfunções urinárias
Oprincipalobjetivodaestimulaçãoelétricaparaincontinênciaurináriaconsisteno
aumentodofeedbacksensitivoenaforçadosmúsculosdoassoalhopélvicoparaa
restauraçãodacontinênciaurinária.Atualmente,aestimulaçãoelétricadosmúsculosdo
assoalhopélvicovemsendorealizadaporviavaginalouretal,emborajátenhamsido
realizadosestudoscomaaplicaçãodeeletrodosexternos.Existeapossibilidadedese
utilizarintensidadesdecorrenterelativamentebaixascomointuitodedespolarizaroramo
nervosoaferentedonervopudendo.Oimpulsogeradosepropagaemdireçãoàmedula
espinalefazsinapsecomosneurônioseferentesdomesmonervo.Essaformareflexade
recrutamentodasunidadesmotorasgeramenosfadigaepermitetemposmaioresde
estimulação.Autilizaçãodecorrentescomamplitudeselevadasdespolarizadiretamenteas
fibraseferentesdonervopudendo,levandoàcontraçãodosmúsculosdoassoalhopélvico.
Essasintensidadesmaiselevadasnormalmentesãodolorosas,oquereduzonúmerode
adesõesaessetipodetratamento.Nopassado,jáfoiutilizadaempacientessobanestesia
eatualmenteéempregadacommaisfrequênciaempacientescomreduçãoouausênciada
inervação sensorial.89
Outraformadeestimulaçãopodeserutilizadanoscasosdebexigahiperativae
incontinênciadeurgência.Otipomaisfrequenteconsistenaestimulaçãosensitivados
aferentesdeS2eS3comeletrodosinternosvaginaisouretais.Existe,também,a
possibilidadedeaestimulaçãoserrealizadaexternamentecomeletrodosdesuperfície.O
posicionamentodoseletrodosvariaeincluiaregiãosuprapúbica,araiznervosaeo
dermátomo S3.89
Amarencoetal.90realizaramaestimulaçãoelétricatranscutâneadonervotibial
posterior(T=200ms,f=10Hz)empacientescombexigahiperativa.Oeletrodocom
polaridadenegativaeracolocadosobreopontomotordonervotibialposterior,atrásdo
maléolomedial,eopositivoeraposicionadoa10cmacimadeste.Aestimulaçãofoi
realizadaduranteacistometriaeobservou-sequeaprimeiracontraçãoinvoluntáriado
detrusorocorreucomumvolumeurináriomaioreacapacidadevesicalaumentou.
Resultadossemelhantestambémforamobtidosporoutrosautorescomaestimulação
transcutânea91 e percutânea92 do nervo tibial posterior.
Recursos analgésicos
Adoréumasensaçãoindividualemuitopessoaldoserhumano,quesemanifesta
medianteumarespostafisiológica;éumasensação,mastambémumfenômenoemocional
quelevaaumcomportamentodefugaeproteção.Deveserentendidacomoumfenômeno
muito complexo, afetado por variações biológicas, intelectuais, emocionais e culturais.93
AInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)define-acomouma
experiênciasensorialeemocionaldesagradável,associadaadanotecidualpotencialou
real ou descrita em termos desse dano.94
Comoavançardaidade,adorassumeaindamaiorimportânciaemrazãodesua
expressivaprevalênciaaliadaàfrequentelimitaçãodeladependente.Umaabordagem
inadequadadoproblemapodeterumimpactosignificativonaqualidadedevidadosidosos
causandodepressão,agressividade,isolamentosocialediminuiçãodafunção.95Dessa
forma,osagentesfísicossãorecursosdegrandeimportânciaparaocontroledadore
relaxamentodessespacientes,tendocomovantagemobaixoriscodeefeitoscolaterais,
especialmente nos casos de doenças crônicas insolúveis.
Calor
Aaplicaçãoterapêuticadocaloréchamadadetermoterapia.Duranteváriosséculos
atermoterapiavemsendoutilizadaparaaliviardoreseespasmosmusculares.Atualmente,
nervosoaferentedonervopudendo.Oimpulsogeradosepropagaemdireçãoàmedula
espinalefazsinapsecomosneurônioseferentesdomesmonervo.Essaformareflexade
recrutamentodasunidadesmotorasgeramenosfadigaepermitetemposmaioresde
estimulação.Autilizaçãodecorrentescomamplitudeselevadasdespolarizadiretamenteas
fibraseferentesdonervopudendo,levandoàcontraçãodosmúsculosdoassoalhopélvico.
Essasintensidadesmaiselevadasnormalmentesãodolorosas,oquereduzonúmerode
adesõesaessetipodetratamento.Nopassado,jáfoiutilizadaempacientessobanestesia
eatualmenteéempregadacommaisfrequênciaempacientescomreduçãoouausênciada
inervação sensorial.89
Outraformadeestimulaçãopodeserutilizadanoscasosdebexigahiperativae
incontinênciadeurgência.Otipomaisfrequenteconsistenaestimulaçãosensitivados
aferentesdeS2eS3comeletrodosinternosvaginaisouretais.Existe,também,a
possibilidadedeaestimulaçãoserrealizadaexternamentecomeletrodosdesuperfície.O
posicionamentodoseletrodosvariaeincluiaregiãosuprapúbica,araiznervosaeo
dermátomo S3.89
Amarencoetal.90realizaramaestimulaçãoelétricatranscutâneadonervotibial
posterior(T=200ms,f=10Hz)empacientescombexigahiperativa.Oeletrodocom
polaridadenegativaeracolocadosobreopontomotordonervotibialposterior,atrásdo
maléolomedial,eopositivoeraposicionadoa10cmacimadeste.Aestimulaçãofoi
realizadaduranteacistometriaeobservou-sequeaprimeiracontraçãoinvoluntáriado
detrusorocorreucomumvolumeurináriomaioreacapacidadevesicalaumentou.
Resultadossemelhantestambémforamobtidosporoutrosautorescomaestimulação
transcutânea91 e percutânea92 do nervo tibial posterior.
Recursos analgésicos
Adoréumasensaçãoindividualemuitopessoaldoserhumano,quesemanifesta
medianteumarespostafisiológica;éumasensação,mastambémumfenômenoemocional
quelevaaumcomportamentodefugaeproteção.Deveserentendidacomoumfenômeno
muito complexo, afetado por variações biológicas, intelectuais, emocionais e culturais.93
AInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)define-acomouma
experiênciasensorialeemocionaldesagradável,associadaadanotecidualpotencialou
real ou descrita em termos desse dano.94
Comoavançardaidade,adorassumeaindamaiorimportânciaemrazãodesua
expressivaprevalênciaaliadaàfrequentelimitaçãodeladependente.Umaabordagem
inadequadadoproblemapodeterumimpactosignificativonaqualidadedevidadosidosos
causandodepressão,agressividade,isolamentosocialediminuiçãodafunção.95Dessa
forma,osagentesfísicossãorecursosdegrandeimportânciaparaocontroledadore
relaxamentodessespacientes,tendocomovantagemobaixoriscodeefeitoscolaterais,
especialmente nos casos de doenças crônicas insolúveis.
Calor
Aaplicaçãoterapêuticadocaloréchamadadetermoterapia.Duranteváriosséculos
atermoterapiavemsendoutilizadaparaaliviardoreseespasmosmusculares.Atualmente,
ocaloréempregadonosprogramasdereabilitaçãonãoapenasparaalíviodedore
relaxamentomuscular,mastambémparaaumentarofluxosanguíneo,acelerarareparação
tecidual,ampliaraextensibilidadedetecidosmoleseprepararcápsulasarticulares,
ligamentosemúsculosrígidosparaarealizaçãodeexercícios.96-98Essesefeitosse
devemàsalteraçõesfisiológicaspromovidaspelocalornosprocessosmetabólicos,
hemodinâmicos e neuromusculares.98
Atéomomento,osmecanismosfisiológicospormeiodosquaisocalorcausa
analgesianãosãocompletamenteesclarecidos,porém,elaéatribuídaaosefeitosdiretos
exercidospelocalorsobreostermorreceptoresecondutibilidadedosimpulsosnasfibras
nervosas;eaosefeitosindiretosrelacionadosàestimulaçãodareparaçãotecidual,redução
do espasmo muscular e da isquemia tecidual.98,99
Atermoterapiapodeserdivididaemsuperficialeprofunda.Natermoterapia
superficial,oaquecimentotecidualaníveisterapêuticos(40a45°C)ocorreaténomáximo
1cmdeprofundidade.Nessescasos,muitasvezesconsegue-seaquecerapenasapeleeo
tecidosubcutâneo,dependendodaregiãoqueestásendotratada.Noentantoaanalgesiaé
possível,mesmoqueocalornãoatinjadiretamenteaestruturalesionada,pelofatodeeste
estimularostermorreceptorescutâneosemodularadornascomportasmedulares.96,99A
analgesiapodeindiretamentereduziroespasmomuscular,favorecendoorelaxamentodo
paciente.Maséfatoqueosefeitosdatermoterapiasuperficialsãolimitadospelofatode
nãoproduziremmodificaçõesvascularesemetabólicasdeformasignificativanasestruturas
maisprofundas,comomúsculos,cápsulasligamentosetendões.Issofazcomqueos
recursosdatermoterapiasuperficialsejamcadavezmenosutilizadosnapráticaclínicado
fisioterapeuta.Dentreosrecursosqueproduzemaquecimentosuperficialpodem-se
destacar:fornodebier,lâmpadasderadiaçãoinfravermelha,parafina,compressasúmidas
(Hidrocollator), Fluidoterapia® e turbilhão com água quente.
Atermoterapiaprofundaconsistenautilizaçãoterapêuticademodalidadesque
causamaquecimentotecidual,podendoalcançarentre2e5cmdeprofundidade.Os
recursosutilizadoscomessafinalidadesão:ondascurtas97,98,micro-ondas97,98eterapia
TECAR100–tambémconhecidascomomodalidadesdediatermiaeletromagnética–eo
ultrassom.98,99,101
Otempodeaplicaçãodosagentestérmicosvariaentre15e30min,dependendodo
estágiofisiopatológicotecidualedotamanhodaáreaasertratada.Paraproblemasemfase
subagudarecomenda-seaaplicaçãopor15a20min;paralesõesemfasecrônica,20a30
min.Adosimetriaéfeitadeacordocomasrespostasdospacientesepodeserclassificada
emquatroníveisdistintos.Assim,deve-seavaliarcuidadosamenteopacienteantesde
utilizarocalor,umavezquepacientesidosospodemapresentaralteraçõesdesensibilidade
térmica, sendo nesses casos a aplicação contraindicada pelo risco de queimadura.
Frio
Ofrioeocalorconstituemasduasmaneirasmaisantigasdeterapia.2Aaplicação
dofriocomfinalidadesterapêuticasdenomina-secrioterapia.Váriassãoasjustificativaspor
meiodasquaisofrioreduzador.Dentreelas,pode-secitar:reduçãodaexcitabilidadedas
terminaçõesnervosaslivresedavelocidadedeconduçãonervosasensitiva;liberaçãode
opioidesendógenos;contrairritaçãoemodulaçãodadornascomportasmedulares;quebra
relaxamentomuscular,mastambémparaaumentarofluxosanguíneo,acelerarareparação
tecidual,ampliaraextensibilidadedetecidosmoleseprepararcápsulasarticulares,
ligamentosemúsculosrígidosparaarealizaçãodeexercícios.96-98Essesefeitosse
devemàsalteraçõesfisiológicaspromovidaspelocalornosprocessosmetabólicos,
hemodinâmicos e neuromusculares.98
Atéomomento,osmecanismosfisiológicospormeiodosquaisocalorcausa
analgesianãosãocompletamenteesclarecidos,porém,elaéatribuídaaosefeitosdiretos
exercidospelocalorsobreostermorreceptoresecondutibilidadedosimpulsosnasfibras
nervosas;eaosefeitosindiretosrelacionadosàestimulaçãodareparaçãotecidual,redução
do espasmo muscular e da isquemia tecidual.98,99
Atermoterapiapodeserdivididaemsuperficialeprofunda.Natermoterapia
superficial,oaquecimentotecidualaníveisterapêuticos(40a45°C)ocorreaténomáximo
1cmdeprofundidade.Nessescasos,muitasvezesconsegue-seaquecerapenasapeleeo
tecidosubcutâneo,dependendodaregiãoqueestásendotratada.Noentantoaanalgesiaé
possível,mesmoqueocalornãoatinjadiretamenteaestruturalesionada,pelofatodeeste
estimularostermorreceptorescutâneosemodularadornascomportasmedulares.96,99A
analgesiapodeindiretamentereduziroespasmomuscular,favorecendoorelaxamentodo
paciente.Maséfatoqueosefeitosdatermoterapiasuperficialsãolimitadospelofatode
nãoproduziremmodificaçõesvascularesemetabólicasdeformasignificativanasestruturas
maisprofundas,comomúsculos,cápsulasligamentosetendões.Issofazcomqueos
recursosdatermoterapiasuperficialsejamcadavezmenosutilizadosnapráticaclínicado
fisioterapeuta.Dentreosrecursosqueproduzemaquecimentosuperficialpodem-se
destacar:fornodebier,lâmpadasderadiaçãoinfravermelha,parafina,compressasúmidas
(Hidrocollator), Fluidoterapia® e turbilhão com água quente.
Atermoterapiaprofundaconsistenautilizaçãoterapêuticademodalidadesque
causamaquecimentotecidual,podendoalcançarentre2e5cmdeprofundidade.Os
recursosutilizadoscomessafinalidadesão:ondascurtas97,98,micro-ondas97,98eterapia
TECAR100–tambémconhecidascomomodalidadesdediatermiaeletromagnética–eo
ultrassom.98,99,101
Otempodeaplicaçãodosagentestérmicosvariaentre15e30min,dependendodo
estágiofisiopatológicotecidualedotamanhodaáreaasertratada.Paraproblemasemfase
subagudarecomenda-seaaplicaçãopor15a20min;paralesõesemfasecrônica,20a30
min.Adosimetriaéfeitadeacordocomasrespostasdospacientesepodeserclassificada
emquatroníveisdistintos.Assim,deve-seavaliarcuidadosamenteopacienteantesde
utilizarocalor,umavezquepacientesidosospodemapresentaralteraçõesdesensibilidade
térmica, sendo nesses casos a aplicação contraindicada pelo risco de queimadura.
Frio
Ofrioeocalorconstituemasduasmaneirasmaisantigasdeterapia.2Aaplicação
dofriocomfinalidadesterapêuticasdenomina-secrioterapia.Váriassãoasjustificativaspor
meiodasquaisofrioreduzador.Dentreelas,pode-secitar:reduçãodaexcitabilidadedas
terminaçõesnervosaslivresedavelocidadedeconduçãonervosasensitiva;liberaçãode
opioidesendógenos;contrairritaçãoemodulaçãodadornascomportasmedulares;quebra
dociclodor-espasmo-dor;reduçãodaformaçãodoedemapós-traumático;ereduçãodas
lesões por hipoxia secundária e lesões enzimáticas pela redução do metabolismo.
Amodalidadedecrioterapiamaisutilizadanocotidianodofisioterapeutaéa
compressadegelo,queconsisteemgelopicado,raspadooupartidoenvoltoemum
recipiente.102Omaiscomuméousodesacoplástico,emborapossamserutilizados
recipientesespeciaisparageloetoalhas.Preconiza-seaaplicaçãodascompressasdegelo
diretamentesobreapele99,102,noentanto,empacientesidosos,deve-setercautelapelas
alteraçõescutâneas,decorrentesdoenvelhecimento,enocontroledaregulaçãotérmica.99
Nessescasos,recomenda-seainterposiçãodeumatoalhafinaoufaixaentreacompressa
de gelo e a pele, especialmente se o gelo for proveniente de um refrigerador doméstico.102
Ogeloformadoemcongeladoresdomésticospodeapresentartemperaturasmuito
baixas(–16a–19°C),sendolesivasparaapelehumana.Ogeloproduzidoearmazenado
emmáquinasdegeloapresentatemperaturalogoabaixodoníveldecongelamento(–1°C),
sendomaisseguroparaautilizaçãoclínica.102Otempodeaplicaçãodascompressasde
gelo pode variar de 15 a 40 min, dependendo da profundidade da estrutura a ser tratada.99
Outrasmodalidadesdecrioterapiautilizadasemmenorproporçãosão:compressas
degelfrio,compressasdecubodegeloartificial,compressasfriasquímicas,imersãoem
águacomgelo,massagemcomgelo,aparelhosdefrio(PolarCare®eCryoCuff®)e
sprays refrigerantes (cloreto de etila ou fluorometano).
Correntes elétricas
Conformedescritoanteriormente,osprimeirosusoshistóricosdecorrenteselétricas
paraanalgesiativeramcomofontegeradoraospeixes-elétricos.Depois,foram
desenvolvidosequipamentosqueemitiamcorrentesunidirecionais(contínuasepulsadas).
Nosdiasatuais,dá-sepreferênciaacorrentesbidirecionais(nãopolarizadas),comtempos
deduraçãodefaserelativamentebaixos,oquetornaaestimulaçãomaisagradávelecom
menorriscodequeimaduraquímicadapele,quandocomparadasàscorrentes
unidirecionais (polarizadas).
ATENSconsisteemumadasmodalidadesmaisutilizadaspelosfisioterapeutasem
todoomundoparaocontroledador.Emboraasiglapossadesignarqualquertipode
correnteelétricaaplicadacomeletrodosdesuperfícieparaseestimularfibrasnervosas,as
correntes mais utilizadas para analgesia são as pulsadas de baixa frequência.
Nosequipamentosnacionais,asformasdepulsosmaiscomumenteencontradas
nosequipamentosdeTENSsãoapulsadabifásicaassimétricabalanceadaeapulsada
bifásicasimétricaretangular.Essacaracterísticadecorrentepermitesuautilizaçãopor
longosperíodossemriscosdecauterizaçãocutânea,podendo,inclusive,serutilizadano
ambientedomiciliaroudetrabalhodospacientescomequipamentosportáteis.Várias
combinaçõesdeparâmetrospodemserutilizadas,porexemplo,baixafrequência(<10Hz)
nonívelsensorial,baixafrequêncianonívelmotor(TENSacupuntura),altafrequência(>50
Hz)nonívelsensorial(TENSconvencional),altafrequêncianonívelmotoreestimulaçãono
nívelnócicocombaixaoualtafrequência(breveeintensa).103Sabe-seatualmenteque
parâmetrosdistintosdeestimulaçãoatuamemdiferentesmecanismosanalgésicos.103No
entanto,nãoexisterelaçãoentreacausaeolocaldadorcomosparâmetrosaserem
utilizados.SegundoJohnsonetal.104,existeumpadrãodeestimulaçãoqueémaiseficaz
paraocontroledadorcrônicaparacadapaciente.Dessaforma,faz-senecessáriaa
lesões por hipoxia secundária e lesões enzimáticas pela redução do metabolismo.
Amodalidadedecrioterapiamaisutilizadanocotidianodofisioterapeutaéa
compressadegelo,queconsisteemgelopicado,raspadooupartidoenvoltoemum
recipiente.102Omaiscomuméousodesacoplástico,emborapossamserutilizados
recipientesespeciaisparageloetoalhas.Preconiza-seaaplicaçãodascompressasdegelo
diretamentesobreapele99,102,noentanto,empacientesidosos,deve-setercautelapelas
alteraçõescutâneas,decorrentesdoenvelhecimento,enocontroledaregulaçãotérmica.99
Nessescasos,recomenda-seainterposiçãodeumatoalhafinaoufaixaentreacompressa
de gelo e a pele, especialmente se o gelo for proveniente de um refrigerador doméstico.102
Ogeloformadoemcongeladoresdomésticospodeapresentartemperaturasmuito
baixas(–16a–19°C),sendolesivasparaapelehumana.Ogeloproduzidoearmazenado
emmáquinasdegeloapresentatemperaturalogoabaixodoníveldecongelamento(–1°C),
sendomaisseguroparaautilizaçãoclínica.102Otempodeaplicaçãodascompressasde
gelo pode variar de 15 a 40 min, dependendo da profundidade da estrutura a ser tratada.99
Outrasmodalidadesdecrioterapiautilizadasemmenorproporçãosão:compressas
degelfrio,compressasdecubodegeloartificial,compressasfriasquímicas,imersãoem
águacomgelo,massagemcomgelo,aparelhosdefrio(PolarCare®eCryoCuff®)e
sprays refrigerantes (cloreto de etila ou fluorometano).
Correntes elétricas
Conformedescritoanteriormente,osprimeirosusoshistóricosdecorrenteselétricas
paraanalgesiativeramcomofontegeradoraospeixes-elétricos.Depois,foram
desenvolvidosequipamentosqueemitiamcorrentesunidirecionais(contínuasepulsadas).
Nosdiasatuais,dá-sepreferênciaacorrentesbidirecionais(nãopolarizadas),comtempos
deduraçãodefaserelativamentebaixos,oquetornaaestimulaçãomaisagradávelecom
menorriscodequeimaduraquímicadapele,quandocomparadasàscorrentes
unidirecionais (polarizadas).
ATENSconsisteemumadasmodalidadesmaisutilizadaspelosfisioterapeutasem
todoomundoparaocontroledador.Emboraasiglapossadesignarqualquertipode
correnteelétricaaplicadacomeletrodosdesuperfícieparaseestimularfibrasnervosas,as
correntes mais utilizadas para analgesia são as pulsadas de baixa frequência.
Nosequipamentosnacionais,asformasdepulsosmaiscomumenteencontradas
nosequipamentosdeTENSsãoapulsadabifásicaassimétricabalanceadaeapulsada
bifásicasimétricaretangular.Essacaracterísticadecorrentepermitesuautilizaçãopor
longosperíodossemriscosdecauterizaçãocutânea,podendo,inclusive,serutilizadano
ambientedomiciliaroudetrabalhodospacientescomequipamentosportáteis.Várias
combinaçõesdeparâmetrospodemserutilizadas,porexemplo,baixafrequência(<10Hz)
nonívelsensorial,baixafrequêncianonívelmotor(TENSacupuntura),altafrequência(>50
Hz)nonívelsensorial(TENSconvencional),altafrequêncianonívelmotoreestimulaçãono
nívelnócicocombaixaoualtafrequência(breveeintensa).103Sabe-seatualmenteque
parâmetrosdistintosdeestimulaçãoatuamemdiferentesmecanismosanalgésicos.103No
entanto,nãoexisterelaçãoentreacausaeolocaldadorcomosparâmetrosaserem
utilizados.SegundoJohnsonetal.104,existeumpadrãodeestimulaçãoqueémaiseficaz
paraocontroledadorcrônicaparacadapaciente.Dessaforma,faz-senecessáriaa
realizaçãodetestesparaencontraracombinaçãodeparâmetrosquepropiciemaior
analgesia ao paciente.104
Atualmenteessestestessãoiniciadospelamodalidadeconvencional(alta
frequência,nívelsensorial)e,senãohouverrespostasatisfatória,altera-seafrequência
e/ouaintensidadedacorrenteelétrica.Éimportantedestacarqueaproximadamente30%
dospacientesnãorespondemdemodofavorávelàestimulaçãoelétricaparacontroleda
dor.105Issopodeserdevidoaodesenvolvimentodetolerânciaaosopioidesou
característicasbiológicasindividuais.Oseletrodosdevemserposicionadosnolocalemque
opacientereferedor.Quandoissonãoforpossível,pode-seposicioná-losnosdermátomos
oumiótomoscorrespondentesaosítiodedor.Pode-se,também,posicionaroseletrodosao
ladodasvértebras,sobreossegmentosespinaisrelacionadosàdor.Noscasosdedores
irradiadas, colocam-se os eletrodos no trajeto do ramo nervoso.
OtempodeaplicaçãodaTENSpodevariardeacordocomamodalidadequeestá
sendoutilizada.Comexceçãodasestimulaçõesemnívelnócico,quedevemserrealizadas
porcurtosperíodosdetempo,recomenda-sequeaTENSsejautilizadaporpelomenos30
min.AsconclusõesdoPhiladelphiaPanel106preconizamaTENScomexercícios
terapêuticosempacientescomosteoartritedejoelho.Alémdisso,outrosestudoscom
pacientesportadoresdeartritesdemonstrarammelhoranafunçãoarticular,favorecendoa
participação destes nos programas de exercícios e atividades funcionais.107
Existemváriosmecanismosanalgésicosativadospelascorrenteselétricas,entreos
quaispode-sedestacar:açãonascomportasmedulares,liberaçãodeopioidesendógenos,
supressãodescendentedador,bloqueiofisiológicodaconduçãodasviasdedor,aumento
de fluxo sanguíneo e efeito placebo.
Laser
Aradiaçãolaser,quandoabsorvidanostecidos,podemodificardiversasreações
biológicas,favorecendoareduçãodequadrosálgicos.Alaserterapiapodeminimizarador
pormeiodaliberaçãodebeta-endorfina,inibiçãodasíntesedeprostaglandinas,
normalização do potencial da membrana celular e aumento de microcirculação.
Estudosrecentestêmdemonstradoefeitossignificantesnareduçãodedorese
melhorafuncionaledequalidadedevidaempacientesportadoresdediferentesafecções,
porexemplo,artritereumatoide112,osteoartritecervical113edejoelho114,
fibromialgia115,116,dorlombar117esíndromemiofascial.118Noentanto,algumasoutras
pesquisasnãodemonstraramsuperioridadedolaser,quandocomparadoaotratamento
simulado.119,120Essasdivergênciasentreosresultadosobtidosdevem-seprovavelmente
às diferenças de doses e comprimentos de onda utilizados nos estudos.121
Recursos terapêuticos na consolidação óssea
Asfraturasempessoascommaisde60anos,sobretudomulheres,são
extremamentecomunsemuitasvezesgraves,jáqueotecidoósseotemsuaresistênciae
capacidadederegeneraçãodiminuídascomopassardasdécadasdevida.Aelevada
incidênciadeosteopeniaeosteoporosecontribuemdeformarelevanteparaqueasfraturas
nessapopulaçãosejamgravesededifícilrecuperação,causandoretardosnaconsolidação
quepodematingiragravidadedaspseudoartroses.122,123Dessaforma,torna-serelevante
analgesia ao paciente.104
Atualmenteessestestessãoiniciadospelamodalidadeconvencional(alta
frequência,nívelsensorial)e,senãohouverrespostasatisfatória,altera-seafrequência
e/ouaintensidadedacorrenteelétrica.Éimportantedestacarqueaproximadamente30%
dospacientesnãorespondemdemodofavorávelàestimulaçãoelétricaparacontroleda
dor.105Issopodeserdevidoaodesenvolvimentodetolerânciaaosopioidesou
característicasbiológicasindividuais.Oseletrodosdevemserposicionadosnolocalemque
opacientereferedor.Quandoissonãoforpossível,pode-seposicioná-losnosdermátomos
oumiótomoscorrespondentesaosítiodedor.Pode-se,também,posicionaroseletrodosao
ladodasvértebras,sobreossegmentosespinaisrelacionadosàdor.Noscasosdedores
irradiadas, colocam-se os eletrodos no trajeto do ramo nervoso.
OtempodeaplicaçãodaTENSpodevariardeacordocomamodalidadequeestá
sendoutilizada.Comexceçãodasestimulaçõesemnívelnócico,quedevemserrealizadas
porcurtosperíodosdetempo,recomenda-sequeaTENSsejautilizadaporpelomenos30
min.AsconclusõesdoPhiladelphiaPanel106preconizamaTENScomexercícios
terapêuticosempacientescomosteoartritedejoelho.Alémdisso,outrosestudoscom
pacientesportadoresdeartritesdemonstrarammelhoranafunçãoarticular,favorecendoa
participação destes nos programas de exercícios e atividades funcionais.107
Existemváriosmecanismosanalgésicosativadospelascorrenteselétricas,entreos
quaispode-sedestacar:açãonascomportasmedulares,liberaçãodeopioidesendógenos,
supressãodescendentedador,bloqueiofisiológicodaconduçãodasviasdedor,aumento
de fluxo sanguíneo e efeito placebo.
Laser
Aradiaçãolaser,quandoabsorvidanostecidos,podemodificardiversasreações
biológicas,favorecendoareduçãodequadrosálgicos.Alaserterapiapodeminimizarador
pormeiodaliberaçãodebeta-endorfina,inibiçãodasíntesedeprostaglandinas,
normalização do potencial da membrana celular e aumento de microcirculação.
Estudosrecentestêmdemonstradoefeitossignificantesnareduçãodedorese
melhorafuncionaledequalidadedevidaempacientesportadoresdediferentesafecções,
porexemplo,artritereumatoide112,osteoartritecervical113edejoelho114,
fibromialgia115,116,dorlombar117esíndromemiofascial.118Noentanto,algumasoutras
pesquisasnãodemonstraramsuperioridadedolaser,quandocomparadoaotratamento
simulado.119,120Essasdivergênciasentreosresultadosobtidosdevem-seprovavelmente
às diferenças de doses e comprimentos de onda utilizados nos estudos.121
Recursos terapêuticos na consolidação óssea
Asfraturasempessoascommaisde60anos,sobretudomulheres,são
extremamentecomunsemuitasvezesgraves,jáqueotecidoósseotemsuaresistênciae
capacidadederegeneraçãodiminuídascomopassardasdécadasdevida.Aelevada
incidênciadeosteopeniaeosteoporosecontribuemdeformarelevanteparaqueasfraturas
nessapopulaçãosejamgravesededifícilrecuperação,causandoretardosnaconsolidação
quepodematingiragravidadedaspseudoartroses.122,123Dessaforma,torna-serelevante
conhecerosrecursosdeeletrotermofototerapiaquepodemcontribuirparaquea
consolidaçãoósseasejamaisrápidaeeficaz.Estaé,notadamente,umapreocupaçãode
clínicosepesquisadoresemtodososcontinentes,dadoqueinúmerosartigossão
publicadosanualmentecomautilizaçãoderecursoscomoultrassom,laserdebaixa
intensidadeecorrenteselétricasnaconsolidaçãodefraturasemdiversaspopulaçõese
segmentoscorporaisapartirdeestudosemanimais,humanoseemculturasdecélulas.A
seguir,serãoapresentadosalgunsestudosquedemonstramosavançosembuscade
explicaçõesparaosefeitosobservadosnapráticaclínicadafisioterapia,noquedizrespeito
ao tratamento de fraturas.
Ultrassom
Odebaixaintensidadeéorecursomaisutilizadoempesquisasetratamentospara
fraturas.Essamodalidadeapresentapoucasdiferençasemrelaçãoaoultrassom
terapêuticoejáéadotadanasfraturasdesdeoanode1979.124,125Asondasdo
ultrassomsãomecânicas,comfrequênciasacimade20kHz,nãoaudíveispelosouvidos
humanos,masprodutorasdediversasalteraçõesemprocessosbiológicose
celulares.126,127Asondasutilizadasnosestudosetratamentosdefraturastêm
frequênciasde1MHz,comumnosequipamentosutilizadosemfisioterapia,ou1,5MHz,
comum nos aparelhos exclusivos para tratamento de fraturas disponíveis no mercado.
Asintensidadesutilizadasparatratamentosdefraturassãomuitobaixasse
comparadascomasusadasnostratamentosclínicosdefisioterapia.Amaioriadas
pesquisasetratamentosutilizaintensidadesmenoresque100mW/cm2,asquaissão
segurasparaautilizaçãodeaplicaçõesestacionáriaspornãoproduziremacavitação
instávele,consequentemente,nãocausaremlesõesteciduais.126,127Dessaforma,
observa-senaliteraturaqueasaplicaçõessãosempreestacionáriasecomtempos
prolongados, como 15 a 20 min, incomuns na prática clínica da fisioterapia.
Laserterapia
Comomencionado,outrorecursoutilizadoemestudosparaotratamentodefraturas
éolaserdebaixaintensidade.Eleapresentamuitasegurançaduranteautilização,com
baixo custo e grande praticidade.142
Olaseréfontedeenergialuminosa,sendogeradaapartirdeumprocessode
amplificaçãodaluzemitidaquandoalgunsmateriaissãoestimuladoscomenergiaelétrica.
Aluzproduzidaapresentagrandeinteraçãocomostecidosbiológicos,fornecendoaestes
energia luminosa para a conversão em energia química, em forma de ATP.142
Aafinidadeexistenteentreosdiferentescomprimentosdeondadoslaserscomos
tecidosbiológicosestárelacionadacomacordostecidos.Ostecidosdecorvermelhaoude
tonalidadesparecidastêmmaiorinteraçãocomolaservermelhoe,porsuavez,tecidos
brancosouclarosapresentammaiorafinidadecomaluzinfravermelha.Essedadoé
relevanteparaaescolhadolasermaisadequadoparaotecidoqueseráoalvodos
tratamentosemfisioterapia;igualmenteimportanteéautilizaçãodedosesadequadase
equipamentos com qualidade.142
Correntes elétricas
consolidaçãoósseasejamaisrápidaeeficaz.Estaé,notadamente,umapreocupaçãode
clínicosepesquisadoresemtodososcontinentes,dadoqueinúmerosartigossão
publicadosanualmentecomautilizaçãoderecursoscomoultrassom,laserdebaixa
intensidadeecorrenteselétricasnaconsolidaçãodefraturasemdiversaspopulaçõese
segmentoscorporaisapartirdeestudosemanimais,humanoseemculturasdecélulas.A
seguir,serãoapresentadosalgunsestudosquedemonstramosavançosembuscade
explicaçõesparaosefeitosobservadosnapráticaclínicadafisioterapia,noquedizrespeito
ao tratamento de fraturas.
Ultrassom
Odebaixaintensidadeéorecursomaisutilizadoempesquisasetratamentospara
fraturas.Essamodalidadeapresentapoucasdiferençasemrelaçãoaoultrassom
terapêuticoejáéadotadanasfraturasdesdeoanode1979.124,125Asondasdo
ultrassomsãomecânicas,comfrequênciasacimade20kHz,nãoaudíveispelosouvidos
humanos,masprodutorasdediversasalteraçõesemprocessosbiológicose
celulares.126,127Asondasutilizadasnosestudosetratamentosdefraturastêm
frequênciasde1MHz,comumnosequipamentosutilizadosemfisioterapia,ou1,5MHz,
comum nos aparelhos exclusivos para tratamento de fraturas disponíveis no mercado.
Asintensidadesutilizadasparatratamentosdefraturassãomuitobaixasse
comparadascomasusadasnostratamentosclínicosdefisioterapia.Amaioriadas
pesquisasetratamentosutilizaintensidadesmenoresque100mW/cm2,asquaissão
segurasparaautilizaçãodeaplicaçõesestacionáriaspornãoproduziremacavitação
instávele,consequentemente,nãocausaremlesõesteciduais.126,127Dessaforma,
observa-senaliteraturaqueasaplicaçõessãosempreestacionáriasecomtempos
prolongados, como 15 a 20 min, incomuns na prática clínica da fisioterapia.
Laserterapia
Comomencionado,outrorecursoutilizadoemestudosparaotratamentodefraturas
éolaserdebaixaintensidade.Eleapresentamuitasegurançaduranteautilização,com
baixo custo e grande praticidade.142
Olaseréfontedeenergialuminosa,sendogeradaapartirdeumprocessode
amplificaçãodaluzemitidaquandoalgunsmateriaissãoestimuladoscomenergiaelétrica.
Aluzproduzidaapresentagrandeinteraçãocomostecidosbiológicos,fornecendoaestes
energia luminosa para a conversão em energia química, em forma de ATP.142
Aafinidadeexistenteentreosdiferentescomprimentosdeondadoslaserscomos
tecidosbiológicosestárelacionadacomacordostecidos.Ostecidosdecorvermelhaoude
tonalidadesparecidastêmmaiorinteraçãocomolaservermelhoe,porsuavez,tecidos
brancosouclarosapresentammaiorafinidadecomaluzinfravermelha.Essedadoé
relevanteparaaescolhadolasermaisadequadoparaotecidoqueseráoalvodos
tratamentosemfisioterapia;igualmenteimportanteéautilizaçãodedosesadequadase
equipamentos com qualidade.142
Correntes elétricas
Trata-sederecursosamplamenteutilizadosemfisioterapiaparaaçõesjádescritas
nestecapítulo,talcomoanalgesiaeestimulaçãomuscular.Umaaplicaçãopoucoobservada
noBrasiléparaotratamentodefraturas,masquetemapresentadosegurançaebons
efeitos.Existemdiversostiposdecorrenteselétricas,masasmaisutilizadasparareparação
ósseasãoasdiretasouasalternadas,existindotambémalgunsestudoscomascorrentes
bifásicas.126
Tendências
Aprocuraporrecursosquepossamdevolverafuncionalidade,melhoraraqualidade
devidaerestituirospadrõesfisiológicosdossereshumanosésempreumaconstantena
vidaprofissionaldospesquisadoreseclínicosdaáreadasaúde.Nessesentido,alguns
progressosnautilizaçãodolaserdebaixapotênciatêmsidoobservadosnaliteratura,oque
podegeraravançosparaotratamentodemuitasdoençasnofuturopróximo.Umadessas
possibilidadeséousodolaserintravascular167(ILIB,nasiglaeminglês)parairradiaro
sangue,umaformadetratamentoutilizadadesdeosanos1970,comresultados
expressivosnotratamentodemuitasdoençasneurológicasemetabólicas,comomalde
Parkinson167,diabetesmelito168,escleroselateralamiotrófica169,entreinúmeras
outras.167
Amaioriadosestudosfoirealizadacomatécnicainvasivadeirradiaçãodosangue,
masháresultadosclínicosrelevantescomousodatécnicadeILIBmodificada,que
consisteemirradiarosangueindiretamente.KazemikhooeAnsari168realizaramuma
metanálisedosefeitosdoILIBnocontroledaglicemiaempessoascomdiabetestipo2e
encontraramqueatécnicaintravasculareamodificadageramexcelentesresultadosno
controledaglicemia.Arealizaçãodemaisestudoscomessastécnicaspodetrazeruma
valiosacontribuiçãoparaotratamentododiabetes,prevenindoaocorrênciadas
complicações relacionadas a essa doença.
Outrousorecentedalaserterapiaéairradiaçãotranscranianadocérebro.170
Muitasmedidasjáforamrealizadasparaverificarseolaserinfravermelhopróximoseria
capazdeultrapassarocrânio,eosresultadosapontamquesim.Portanto,alaserterapia
transcranianavemsendoestudadaemanimaiseemhumanoscomtraumatismos
cranioencefálicos,acidentesvascularesencefálicose,também,emindivíduossaudáveis,
para facilitar o aprendizado. O futuro mostrará o real potencial desses usos do laser.
Considerações finais
Ostrêsrecursosapresentadosnocapítuloparaaceleraraconsolidaçãoósseatêm
resultadosclínicoseexperimentaisrelevantesapresentadosnaliteratura.Deve-seressaltar
queexistemaindaoutrosefeitos,tambémdiscutidosnocapítulo,equedevemserlevados
emconsideração.Alémdareparaçãoóssea,essesrecursossãoefetivosparapromovera
reparaçãodetecidosmolescommaisqualidadedacicatriz,alémdeproduziremanalgesia.
Portanto,osfisioterapeutastêmàsuadisposiçãorecursosquepodematenderatodasas
necessidadesdosindivíduoscomfraturas,lesõestraumáticasmenosgraves,entorses,
quadrosálgicosporsobrecargaoupordegeneraçõesteciduais.Osucessonasaplicações
estárelacionadoàadequadautilizaçãodastécnicas,comdoses,temposeaplicações
nestecapítulo,talcomoanalgesiaeestimulaçãomuscular.Umaaplicaçãopoucoobservada
noBrasiléparaotratamentodefraturas,masquetemapresentadosegurançaebons
efeitos.Existemdiversostiposdecorrenteselétricas,masasmaisutilizadasparareparação
ósseasãoasdiretasouasalternadas,existindotambémalgunsestudoscomascorrentes
bifásicas.126
Tendências
Aprocuraporrecursosquepossamdevolverafuncionalidade,melhoraraqualidade
devidaerestituirospadrõesfisiológicosdossereshumanosésempreumaconstantena
vidaprofissionaldospesquisadoreseclínicosdaáreadasaúde.Nessesentido,alguns
progressosnautilizaçãodolaserdebaixapotênciatêmsidoobservadosnaliteratura,oque
podegeraravançosparaotratamentodemuitasdoençasnofuturopróximo.Umadessas
possibilidadeséousodolaserintravascular167(ILIB,nasiglaeminglês)parairradiaro
sangue,umaformadetratamentoutilizadadesdeosanos1970,comresultados
expressivosnotratamentodemuitasdoençasneurológicasemetabólicas,comomalde
Parkinson167,diabetesmelito168,escleroselateralamiotrófica169,entreinúmeras
outras.167
Amaioriadosestudosfoirealizadacomatécnicainvasivadeirradiaçãodosangue,
masháresultadosclínicosrelevantescomousodatécnicadeILIBmodificada,que
consisteemirradiarosangueindiretamente.KazemikhooeAnsari168realizaramuma
metanálisedosefeitosdoILIBnocontroledaglicemiaempessoascomdiabetestipo2e
encontraramqueatécnicaintravasculareamodificadageramexcelentesresultadosno
controledaglicemia.Arealizaçãodemaisestudoscomessastécnicaspodetrazeruma
valiosacontribuiçãoparaotratamentododiabetes,prevenindoaocorrênciadas
complicações relacionadas a essa doença.
Outrousorecentedalaserterapiaéairradiaçãotranscranianadocérebro.170
Muitasmedidasjáforamrealizadasparaverificarseolaserinfravermelhopróximoseria
capazdeultrapassarocrânio,eosresultadosapontamquesim.Portanto,alaserterapia
transcranianavemsendoestudadaemanimaiseemhumanoscomtraumatismos
cranioencefálicos,acidentesvascularesencefálicose,também,emindivíduossaudáveis,
para facilitar o aprendizado. O futuro mostrará o real potencial desses usos do laser.
Considerações finais
Ostrêsrecursosapresentadosnocapítuloparaaceleraraconsolidaçãoósseatêm
resultadosclínicoseexperimentaisrelevantesapresentadosnaliteratura.Deve-seressaltar
queexistemaindaoutrosefeitos,tambémdiscutidosnocapítulo,equedevemserlevados
emconsideração.Alémdareparaçãoóssea,essesrecursossãoefetivosparapromovera
reparaçãodetecidosmolescommaisqualidadedacicatriz,alémdeproduziremanalgesia.
Portanto,osfisioterapeutastêmàsuadisposiçãorecursosquepodematenderatodasas
necessidadesdosindivíduoscomfraturas,lesõestraumáticasmenosgraves,entorses,
quadrosálgicosporsobrecargaoupordegeneraçõesteciduais.Osucessonasaplicações
estárelacionadoàadequadautilizaçãodastécnicas,comdoses,temposeaplicações
suficientesparaqueosrecursospossamproduziralteraçõescelularescapazesde
promover as mudanças locais necessárias para a reparação tecidual.
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