Empowerment y la Toma de Decisiones.docx

Respuesta a las preguntas sobre el vuelo de Apolo 1

1. Empowerment y la Toma de Decisiones.
Análisis del Caso de la NASA
El caso de la NASA, ejemplificado por el vuelo de
John Glenn y el trágico Apolo 1, es una lección
sobre la distribución de poder y responsabilidad
en una organización de alto rendimiento. El
fracaso o el éxito dependen de cómo se ejerce
la Facultación (Empowerment) en momentos
críticos.
a) ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?
La máxima responsabilidad por el desempeño de los controladores de
vuelo recae directamente en el director de vuelo.
Si bien cada controlador es el experto facultado en su sector
de la misión, el director de vuelo no solo dirige, sino que
garantiza que el trabajo se realice bajo los estándares de
seguridad y que todas las decisiones individuales
converjan en el éxito de la misión. Es quien, al final del
día, asume la culpa o la gloria por el resultado,
manteniendo la máxima autoridad de decisión.
b) ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en
control cada uno de su función?
Los controladores ejercieron su función de manera técnicamente
competente, pero con una falla crítica en la diligencia y el sentido
de urgencia.
La facultación les otorgaba el poder de detener la misión. Sin
embargo, en el caso del Apolo 1, la ejecución del trabajo se vio
marcada por una complacencia colectiva. Al parecer, se sintieron
demasiado confiados, no hicieron las verificaciones necesarias, y no se
atrevieron a usar su autoridad para señalar y forzar la corrección de
fallas. Estaban en control de su función, pero no actuaron con la debida
responsabilidad compartida.
c) ¿Cuál fue el error?
El error capital no fue técnico, sino cultural y de gestión del riesgo.

2. El gran fallo fue permitir que la cuenta regresiva continuara sin haber cumplido a
cabalidad con los protocolos de seguridad y las pruebas. Se incurrió en una
negligencia sistemática al pasar por alto o ignorar las deficiencias y descuidos,
particularmente aquellos relacionados con el sistema de oxígeno puro y el diseño
de la cabina, creando una bomba de tiempo.
d) ¿De quién fue el error?
El error fue una omisión compartida que abarca toda la jerarquía de control:
De los Controladores: Por no ejercer su poder y confiar
irresponsablemente en que otros arreglarían los fallos,
o por no reportarlos con la insistencia necesaria.
Del Líder: Por no supervisar, no cuestionar el
cumplimiento de las pruebas cruciales, y por
crear posiblemente un ambiente donde la
presión por cumplir el calendario era superior a
la seguridad. La máxima responsabilidad de
mando estaba en el líder por no asegurar la
preparación del equipo.
e) ¿Cómo se pudo haber evitado?
La tragedia se evitaba al valorar la seguridad por encima del cronograma y al
facultar a los equipos a detener el proceso sin temor a represalias.
Las tres medidas preventivas clave eran:
1.Imponer una pausa total hasta que cada controlador hubiese certificado la
inexistencia de fallos, con una tolerancia cero al
incumplimiento de la lista de chequeo
(check-list).
2.Corregir los defectos de diseño
que hacían al sistema
inherentemente peligroso, por
ejemplo: el cableado defectuoso
expuesto al oxígeno puro antes
de cualquier simulacro o prueba
con tripulación.
3.Reforzar la autoridad individual del controlador, garantizando que su voz de
alarma fuera la ley en su sector.

3. f) Identificación de la Responsabilidad, Autoridad, Decisión y Consecuencia
Concepto Clave Manifestación en el Caso
ResponsabilidadLa obligación de cada controlador de garantizar la seguridad
de su sistema, y la obligación final del director de vuelo sobre
la vida de los astronautas y el éxito de la misión.
Autoridad El poder conferido (empowerment) a cada controlador para
detener la cuenta regresiva si detectaba un riesgo crítico.
También, el poder del director de vuelo para tomar la decisión
final.
Decisión La decisión equivocada de continuar con el procedimiento a
pesar de las señales de advertencia, lo que fue facilitado por
una mentalidad de seguir adelante en lugar de detener y
evaluar.
g) Proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción (Desde la
perspectiva de un Controlador Facultado)
Como un controlador de vuelo plenamente empoderado, mi principal deber es la
seguridad de la tripulación. Mis acciones para detener la tragedia hubieran sido:
1.Exigir la Despresurización Inmediata y Abandono: Si detecto la más mínima
anomalía eléctrica o de cableado que pueda interactuar con el entorno de
oxígeno puro, utilizo mi autoridad para forzar la cancelación inmediata de la
prueba y la evacuación de la tripulación. Mi informe debe ser un mandato,
no una sugerencia.
2.Cuestionar abiertamente la Jerarquía: Durante las revisiones previas, debo
oponerme de forma documentada al uso de la atmósfera 100% de oxígeno
o a la configuración de la escotilla, argumentando que viola principios

4. básicos de seguridad industrial. Mi facultación implica usar mi conocimiento
para desafiar las órdenes que pongan en riesgo la misión, sin importar la
presión de los altos mandos.
3.Crear un punto de verificación de múltiple firma: Proponer un cambio de
protocolo si en dado caso el entorno es de alto riesgo (como pruebas en
tierra con oxígeno), requeriría la firma física de tres controladores clave de
sistemas de seguridad, garantizando que la responsabilidad no se diluya y
que nadie pueda pasar por alto un fallo.