Estação (montagem do selo d´agua) dreno de toráx turma c

Acadêmicos: Caroline Tomazi, Eduardo, Elizângela Vieira, Nathália Silva

1. Acadêmicos: Caroline Tomazi, Eduardo, Elizângela Vieira, Nathália Silva

ESTAÇÃO 4

Paciente CMJ, sexo feminino, 78 anos, natural de Jequié-BA, cursando 5º
DIH com diagnóstico de ICC, EAP e DM. Foi admitida na clínica médica do
HGPV no dia 18/09/08 com quadro de dispnéia e HAS, sendo transferida pelo
SAMU do PA em uso de venóclise e oxigenioterapia de baixo fluxo, com
cateter nasal com O2 3L/min. Dia 23/09/08, paciente encontrada em DD, mal
posicionada, em uso de cateter nasal com O2 3L/min., glasgow 6, respiração
superficial, com uso predominante da musculatura acessória, tiragens
suplaclaviculares, taquipnéica (34ipm), tosse seca é débil, expansibilidade
torácica diminuída ( 2/4), c. À ausculta pulmonar, MV 2/4 em todo HTD e
presença de creptos em base posterior de HE. À ausculta cardíaca, bulhas
normofonéticas. Ao raio-x de tórax verificou-se apagamentos dos seios
costofrênico e cardiofrênico D, radiodensidade difusa em todo HTD, aumento
da radiotransparência em todo HTE, clavículas verticalizadas, hemicúpula
diafragmática E horizontalizada. Quanto aos exames laboratoriais,
leucograma dentro da normalidade (8.200/mm3), glicose e uréia-UV elevadas
(122mg/dL e 95mg/dL, respectivamente), com regulação posterior da glicose
(78mg/dL). Paciente encontrava-se caquética, com hipotonia muscular em
MMSS/II, edema duro +/++++ e hematoma em regiões cubitais. Instalou-se
dreno de tórax, aguardando o fechamento do sistema com a montagem do
selo d´agua.

Pede-se:

Que seja finalizado o sistema, com a montagem do selo d´agua.
Material:
o Luva de Procedimento
o Máscara
o Gorro
o 02 frascos de 500ml de Soro Fisiológico.

2. Desenvolvimento do Processo:
 Explicar ao paciente e seu acompanhante o procedimento a ser realizado e
sua finalidade;
 Lavar as mãos
 Usar EPI de precaução de contato POP CCIH Precaução de Contato
 Calçar as luvas de procedimento;
 Pinçar a extensão do dreno;
 Abrir o frasco de drenagem;
 Preencher o frasco com solução esterilizada ( soro fisiológico 0,9%), o tubo
do frasco de drenagem deve ficar submerso 2 cm na solução esterilizada;
 Fechar o frasco de drenagem
 Despinçar a extensão do dreno;
 Verificar se está ocorrendo oscilação de líquido no tubo dentro do frasco
 Marcar o nível da quantidade de solução, colocada no frasco, com fita
adesiva;
 Rotular o frasco de drenagem com: Nome do paciente, nº do prontuário,data,
horário, assinatura de quem realizou a montagem do selo d’água e
quantidade em ml da solução colocada no frasco de drenagem (Selo d’água);

A identificação dos problemas interdependentes
# ICC
# EAP
# DM
# HAS
# respiração superficial
# tiragens suplaclaviculares
# taquipnéica (34ipm)
# tosse seca
# expansibilidade torácica diminuída
# presença de creptos em base posterior de HE
# apagamentos dos seios costofrênico e cardiofrênico D
# radiodensidade difusa em todo HTD
# aumento da radiotransparência em todo HTE

3. # clavículas verticalizadas
# hemicúpula diafragmática E horizontalizada
# caquexia
# hipotonia muscular em MMSS/II
# edema duro +/++++
# hematoma em regiões cubitais
# glicose e uréia-UV elevadas


Os principais diagnósticos de enfermagem e problemas
interdependentes.

 Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
relacionada à capacidade prejudicada de ingerir alimentos,
evidenciando caquexia.
 Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio ventilação-
perfusão, evidenciando respiração superficial, uso da musculatura
acessória e taquipnéia.
 Débito cardíaco diminuído relacionado à volume de ejeção alterado,
evidenciado por edema em MMII.
 Risco de perfusão renal ineficaz relacionado à DM.
 Intolerância à atividade relacionado à desequilíbrio entre a oferta e
demanda de oxigênio, evidenciado por hipotonia em MMSS/II.
 Risco para infecção relacionado à procedimento de inserção de tubo
torácico.