EVOLUCION DE PEDIATRIA.docx En Pediatria

fORMA DE ´PRESENTAR A EL PACIENTE EN CAMA DEL HOSPITAL

1. Para presentar una evolución médica, primero se debe comenzar por el
nombre y apellido del paciente así como la edad y en el numero de cama en el
cual se encuentre ubicado.
EJ Buenos días, presento a Jorge Ramos de 10 años de edad el cual se
encuentra ubicado en la cama numero 6.
Posteriormente continuamos hablando con respecto a los días de evolución
hospitalaria (EIH), Se continua con los diagnósticos del paciente el cual debe
ser expresado y el tratamiento antimicrobiano que recibe por mas que no lo
escriban en las historias por ejemplo
EJ El cual se encuentra en su IV (Cuarto día de evolución intrahospitalaria) con
los diagnósticos de I ) Asma bronquial en crisis moderada complicada con
infección respiratoria baja, neumonía derecha. II) Caries dentarias. III)
Desnutrición leve el cual recibe tratamiento antimicrobiano con xxxx de
xxmg .
Luego se debe continuar con la evaluación del paciente ( Como primero lo ve
el médico o el estudiante), posterior a la evolución se describe que se
encuentra en compañía de su madre según lo que ella describa que sea
positivo y de gran importancia en la evolución medica y se continua con lo
negativo(Primero lo positivo según referencia materna y luego lo negativo
según la anamnesis del médico). Haciendo énfasis al final en que el paciente
tiene un apetito conservado y diuresis presente clara no fétidas sin disuria y o
evacuaciones presentes con características normales.
EJ Valoro a paciente en compañía de su madre en condiciones clínicas estables
afebril eupneico hidratado tolerando vía oral, madre refiere haber pasado la
noche tranquilo (Lo positivo de ser necesario), niega fiebre, niega náuseas,
niega vómitos, niega mialgias, niegas artralgias. Apetito conservado,
evacuaciones presentes y de características normales, diuresis presente claras
no fétidas sin dolor durante la micción.
Posteriormente se describen los signos vitales tales como; temp, fc, fr, sato2.

2. Luego se describe el examen físico
piel y mucosa: se evidencia ligera palidez cutáneo mucosa
llenado capilar menor a 2 segundos
Normocéfalo
Cabello bien implantado
Apertura ocular espontaneas. Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz
Pabellones auriculares bien implantados. Conducto auditivo externo
permeable sin secreción. Membrana timpánica indemne
Fosas nasales permeables sin secreción. Tabique nasal central
Labios finos y mucosa oral húmeda, saliva fluida paladar indemne
Cuello móvil sin adenomegalias
Tórax
Cardiovascular
Abdomen
Genitales
Extremidades móviles eutróficas simétricas sin edema sin limitación funcional
Neurológico normo tenso y normoreflexico.
Posteriormente se hace un análisis
EJ Paciente en condiciones clínicas estables afebril eupneico hidratado
durante la valoración. Paciente con evolución clínica tendiente a la mejorías
dado por ausencia de signos de dificultad respiratoria sin nuevos episodios de
bronco espasmos el cual cumple tratamiento antibiótico con xxx a dosis de
xxxx en su dia IV asi mismo glucocorticoides metilprednisolona a dosis dexxx

3. en su V se continúan ordenes medicas hasta el 5 día de tratamiento
antibiótico para realización de nuevos controles de hematología y radiografía
de tórax atentos a eventualidad
EJ Buenos días, presento a Jorge Ramos de 10 años de edad el cual se
encuentra ubicado en la cama numero 6.
EJ El cual se encuentra en su IV (Cuarto día de evolución intrahospitalaria) con
los diagnósticos de I ) Asma bronquial en crisis moderada complicada con
infección respiratoria baja, neumonía derecha. II) Caries dentarias. III)
Desnutrición leve el cual recibe tratamiento antimicrobiano con xxxx de xxmg
EJ Valoro a paciente en compañía de su madre en condiciones clínicas estables
afebril eupneico hidratado tolerando vía oral, madre refiere haber pasado la
noche tranquilo (Lo positivo de ser necesario), niega fiebre, niega náuseas,
niega vómitos, niega mialgias, niegas artralgias. Apetito conservado,
evacuaciones presentes y de características normales, diuresis presente claras
no fétidas sin dolor durante la micción.
; temp, fc, fr, sato2
piel y mucosa: se evidencia ligera palidez cutáneo mucosa
llenado capilar menor a 2 segundos
Normocéfalo
Cabello bien implantado
Apertura ocular espontaneas. Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz
Pabellones auriculares bien implantados. Conducto auditivo externo
permeable sin secreción. Membrana timpánica indemne

4. Fosas nasales permeables sin secreción. Tabique nasal central
Labios finos y mucosa oral húmeda, saliva fluida paladar indemne
Cuello móvil sin adenomegalias
Tórax
Cardiovascular
Abdomen
Genitales
Extremidades móviles eutróficas simétricas sin edema sin limitación funcional
Neurológico normo tenso y normoreflexico.
análisis
EJ Paciente en condiciones clínicas estables afebril eupneico hidratado
durante la valoración. Paciente con evolución clínica tendiente a la mejorías
dado por ausencia de signos de dificultad respiratoria sin nuevos episodios de
bronco espasmos el cual cumple tratamiento antibiótico con xxx a dosis de
xxxx en su dia IV asi mismo glucocorticoides metilprednisolona a dosis dexxx
en su V se continúan ordenes medicas hasta el 5 día de tratamiento
antibiótico para realización de nuevos controles de hematología y radiografía
de tórax atentos a eventualidad