farmacologia de inductores en anestesia.pptx

farmacologia de inductores en anestesiologia

1. FARMACOLOGIA DE INDUCTORES R1 GERMAN CHINO JOSE MIGUEL DR JUAN CARLOS SANCHEZ MEJIA

2. OBJETIVOS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE UN INDUCTOR PRINCIPIO BÁSICO PARA SU FUNCIÓN PARA CADA FÁRMACO ( PROPOFOL, BARBITURICOS, ETOMIDATO Y KETAMINA) FARMACOCINÉTICA FARMACODINAMIA Michael A. Gropper & Cols . Miller Anestesia. Ed. 9, pag . 754-797; 2021, Elsevier.

3. HISTORIA La anestesia intravenosa ha evolucionado desde sus inicios experimentales hasta convertirse en una herramienta fundamental en la práctica anestésica moderna. La investigación y el desarrollo de nuevos fármacos, junto con el avance de las tecnologías de administración, han permitido una anestesia más segura, eficaz y personalizada. Siglo XVII:  Los primeros experimentos con anestesia intravenosa se realizaron inyectando vino y cerveza a perros. 1665:  Se intentó por primera vez la anestesia intravenosa en humanos utilizando opiáceos. 1905:  Se introduce el hedonal, marcando un avance en la anestesia intravenosa. 1936:  Con la introducción del tiopental se inicia la era de la anestesia moderna. Michael A. Gropper & Cols . Miller Anestesia. Ed. 9, pag . 754-797; 2021, Elsevier.

4. ¿Que es un inductor anestésico? Fármaco inductor de hipnosis Perdida de la consciencia sin respuesta a estímulos externos. Estado de desconexión de medio inducido de manera farmacológica , reversible (activa o pasiva). ¿ CUAL ES EL MEJOR INDUCTOR ANESTESICO? Factores que hacen a una droga más adecuada que otra ¿COMO ELIJO EL INDUCTOR ANESTESICO? Evaluación del paciente y del inductor. Michael A. Gropper & Cols . Miller Anestesia. Ed. 9, pag . 754-797; 2021, Elsevier.

5. Michael A. Gropper & Cols . Miller Anestesia. Ed. 9, pag . 754-797; 2021, Elsevier.

6. PROPOFOL

7. PROPOFOL Historia: Introducción en los años setenta. 1977 se comercializo como ICI 35868 como sedante hipnótico. 1986 se reintrodujo con mejoramiento de formula de una mezcla de aceite de soja y Propofol en agua. Michael A. Gropper & Cols . Miller Anestesia. Ed. 9, pag . 754-797; 2021, Elsevier.

8. Características físico-químicas Grupo de alquifenoles Peso molecular 178 g/mol Compuestos liposolubles e insolubles Composición: Propofol 1% Aceite de soja 10% Fosfolípido de huevo purificado 1.2% Glicerol 2.25% EDTA (edetato disódico) Ph 7 (adiccion de hidroxido de sodio) Pka 11 Aspecto blanquecino lechoso ligeramente viscoso. Particion sangre-gas 100.000 Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593-

9. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593-

10. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593- FARMACOCINETICA Hepático: Conjugación con acido glucoronido: formación de sustancias solubles en agua para excreción renal. Extrahepático: Menos 1% se excreta sin cambios por la orina. 2% se elimina por las heces. Renal 30% de aclaramiento Pulmonar 20-30% Inhibe CYP3A4 Union a proteinas del 98% (IIIA Y IIIB)

11. MODELO DE 2 Y 3 COMPARTIMENTOS Semivida de distribución inicial y lenta: 1 a 8 min y de 30 a 70 min. Semivida de eliminación :4 a 23.5hrs. Volumen de distribución del compartimento central: 6 y 40 l. Estado de equilibrio 150 a 700l. Aclaramiento :1.5 a 2.2 l/min. Tiempo del efecto máximo : 90 a 100 s. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593-

12. FARMACODINAMIA Interacción con receptores GABA:   union a los receptores GABA-A, aumenta la frecuencia de apertura de los canales de Cl. Produce una hiperpolarización de las neuronas, dificultando los potenciales de acción y, en consecuencia, disminuyendo la actividad neuronal. Potenciación de la inhibición sináptica:  Al potenciar la acción del GABA, el propofol aumenta la inhibición sináptica en diversas regiones del cerebro implicadas en la consciencia, la memoria y la nocicepción. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593-

13. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593-

14. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593-

15. Dosis INDUCCION ANESTESICA: 1-2.5MG/KG IV MANTENIMIENTO ANESTESICO: 50-150 mcg/kg/min IV SEDACION : 25-75mcg/kg/min IV ANTIEMETICO: 10-20MG IV Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593- Michael A. Gropper & Cols . Miller Anestesia. Ed. 9, pag. 754-797; 2021, Elsevier.

16. Dosis efectiva Adultos : DE-50 1-1.5mg/kg en bolo para la hipnosis Menos de 2 años DE-95:2.88mg/kg Sedación y amnesia: con dosis menores a la DE-50(50%). Dosis basado en CP PERDIDA DE LA CONSCIENCIA: 2.3-3.5mcg/ml No movilidad incisión QX: 16mcg/ml Con BDZP: 2.5mcg/ml Con morfina :1.7mcg/kg En AGB( BDZP+ OPIOIDE+BNM) CX MENOR: 1.5-4.5mcg/mk CX MAYOR: 2.5-6 mcg/ml Despertar :<1.6mcg/ml Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593-

17. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593- Efectos en aparatos y sistemas

18. BARBITURICOS

19. HISTORIA: Barbitúricos se descubrieron a principio del siglo XX. El primer barbitúrico utilizado para inducir la perdida de conocimiento en la circulación brazo-cerebro fue el hexobarbital. El tiopental es el fármaco de elección por su acción rápida en 1934 por parte Wáter y Lundy. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

20. Estructura y clasificación Núcleo pirimidínico:  Los barbitúricos se basan en la estructura del ácido barbitúrico, un compuesto formado por la condensación de ácido malónico y urea. Clases principales:  Se dividen en oxibarbitúricos (oxígeno en posición 2) y tiobarbitúricos (azufre en posición 2). Tautomerización:  La capacidad de los barbitúricos de sufrir tautomerización ceto-enol es fundamental para la formación de sales solubles y su administración intravenosa. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

21. Tiopental Pionero en anestesia intravenosa:  Primeros fármacos utilizados para inducir anestesia de forma intravenosa, revolucionando la práctica anestésica. Relación con el pentobarbital:  Es el homólogo azufrado del pentobarbital, lo que sugiere una estructura química similar y potencialmente mecanismos de acción relacionados. Primeros ensayos clínicos: década de 1930, demostrando su eficacia como inductor anestésico. Ventajas iniciales:  Se destaca su rápida inducción de la anestesia y la ausencia de excitación, lo que lo diferenciaba de otros agentes de la época. Incidentes en la Segunda Guerra Mundial Evolución del uso clínico Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

22. Estructura química Barbitúrico con un anillo malonilureico y un átomo de azufre en C2 Liposolubilidad Alta, que influye en la distribución y la difusión en la barrera hematoencefálica Unión de proteínas Alta (85-90 %) a la albúmina, dependiendo del pH y la concentración. Inyección rápida Aumenta la fracción libre de tiopental en plasma. Solución Ácido débil soluble en agua (pKa 7,6), forma soluciones salinas no irritantes (pH 10,5) Estabilidad Inestable en solución, requiere preparación inmediatamente antes de su uso (preparación extemporánea) Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

23. Farmacocinetica Múltiples fases:  Involucra varias fases debido a su distribución en diferentes compartimientos corporales. Redistribución:  La redistribución del fármaco desde el sistema nervioso central (SNC) hacia tejidos más grasos, como el tejido adiposo. Compartimientos:  El modelo farmacocinético del tiopental se basa en tres compartimientos: V1:  Incluye tejidos altamente vascularizados como el cerebro, corazón y riñón. V2:  Corresponde a tejidos musculares y cutáneos. V3:  Representa tejidos grasos. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

24. Vida media:Fase de distribución rápida (t1/2 α):   De 2 a 4 minutos.  Fase de distribución lenta (t1/2 β):   De 45 a 60 minutos.  Fase de eliminación (t1/2 γ):   De 10 a 12 horas.  Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

25. Farmacodinamia S u principal lugar de acción es la sinapsis neuronal en el sistema nervioso central (SNC) Efectos del tiopental en la sinapsis neuronal: Aumenta la transmisión inhibitoria:  El tiopental potencia la acción del GABA. Esto lo logra aumentando el tiempo de apertura y reduciendo la frecuencia de apertura de los canales de cloro. Disminuye la transmisión excitatoria:  El tiopental también bloquea la acción de neurotransmisores excitadores como la acetilcolina y el ácido glutámico. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

26. Tiopental: INDUCCION IV Adultos: 3-6 MG/KG (3-5 mg/kg) Preescolar y escolar: 5-6mg/kg Lactante -6-8mg/kg Cp necesaria para hipnosis: 10-20mg/ml Se ajusta dosis en pacientes premedicados, embarazo, ASA III, IV Geriátricos disminuir el 30-40% MANTENIMIENTO: 50-100mg cada 10-12 min. Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

27. Tiopental: Adultos: de-50: 2.2-2.7mg/kg para la hipnosis Inicio de acción : 30- 40seg. Efecto máximo 40-60seg (circulación brazo-cerebro. Duración de efecto : 10-30min CONTRAINDICACIONES: Obstrucción respiratoria o alteraciones de vías respiratorias. Inestabilidad cardiovascular. Desencadenar porfiria o agravar crisis agudas (sintetasa de acido δ- aminolevulínico ). Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

28. Tiopental: efectos CARDIOVASCULAR: Acumulación sanguínea en el sistema venoso (vasodilatación). Disminución de GC: inotrópico negativo, disminución del llenado ventricular Prolongación QT, ondas T planas FC: +-25-30% PAM: disminuye 10-20% RVS: disminuye 10-15% RVP: disminuye 0-10% PAD:disminuye 5% VE:disminuye 15% Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

29. Tiopental: efectos RESPIRATORIO: Depresión respiratoria (dosis) Broncoespasmo y laringoespasmo mas frecuente que con Propofol. CEREBRAL: Disminuye CMRO2, perfusión cerebral, PIC Neuroproteccion Utilizado en isquemias parciales. Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

30. Contraindicaciones: Absolutas Porfiria aguda intermitente Alergia a barbitúricos Estado asmático(broncoespasmo) Relativas: Bajo volumen circulante. Enfermedad cardiaca. Patología en vía aérea Disfunción hepática. Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne.

31. KETAMINA

32. Historia Sintetizada en 1962 por Stevens. Se utilizó por primera vez en humanos en 1965 por Corssen y Domino. Se introdujo en la práctica clínica en 1970 Es una mezcla de los isómeros R(-) y S(+) de la ketamina. El isómero S(+) posee una potencia analgésica mayor y menos efectos secundarios que el R(-). Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

33. Estructura quimica A rilcicloalquilamina hidro- soluble (2-[O-cloro-fenil]-2-metilaminociclohexanona) Peso molecular:  238 kDa. Solubilidad:  Parcialmente hidrosoluble. Forma:  Sal cristalina. pKa:  7.5. Liposolubilidad:  5 a 10 veces mayor que el tiopental. Unión a proteínas plasmáticas:  12%. Biodisponibilidad:  93% vía parenteral, 20% vía oral (debido a metabolismo de primer paso). Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

34. Farmacocinetica La ketamina es una molécula liposoluble con baja unión a proteínas plasmáticas, lo que permite su rápida distribución y llegada a los receptores.  Se metaboliza principalmente en el hígado a norketamina (oxidacion) M etabolito activo con mayor potencia analgésica.  La ketamina puede administrarse por diversas vías, siendo la vía intravenosa la que ofrece mayor biodisponibilidad. Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

35. Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

36. Farmacodinamia Mecanismos de acción La ketamina interactúa con numerosos sistemas: R eceptores monoaminérgicos Colinérgicos O pioides C anales de sodio y de calcio A cción a través de los receptores HCN1 E l antagonismo de los receptores NMDA Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

37. Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

38. Bloqueo parcial del canal Disminución del tiempo de apertura del canal Disminución de la frecuencia de apertura del canal Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

39. Ketamina: efectos CARDIOVASCULAR Aumenta TA, FC , GC, Trabajo miocárdico, induce liberación de catecolaminas RESPIRATORIO Efectos mínimos , relajante de musculo liso bronquial, mejora la distensibilidad pulmonar CEREBRAL Aumenta Consumo de O2 cerebral, FSC, y PIC Efectos psicomiméticos: delirio, sueños perturbadores Analgesia, amnesia, inconsciencia Aumenta la presión intraocular. Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

40. KETAMINA: DOSIS Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

41. Ketamina: consideraciones especiales Con BZD se prolonga el efecto de ketamina. Administrar con precaución en aumentos de PIC. Contraindicado como anestésico único en cardiopatía isquémica, aneurismas vasculares. Contraindicado en trastornos psiquiatricos ▪ Isomero S+ esta exento de conservantes ( clorobutanol ). Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

42. ketamina: Contraindicaciones: TCE o Hipertensión intracraneal, trauma ocular abierto, enfermedades coronaria, hipertensión pulmonar, depleción de catecolaminas (puede presentarse el efecto cardiodepresor de ketamina). Alteraciones psiquiátricas Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6

43. ETOMIDATO

44. Historia Introducción y auge:  A partir de su introducción en la clínica en 1972, el etomidato rápidamente ganó popularidad debido a sus características favorables: estabilidad hemodinámica, mínima depresión respiratoria, protección cerebral y recuperación rápida. Pérdida de popularidad:  En los años 80, el entusiasmo inicial decayó al descubrirse que el etomidato inhibía temporalmente la síntesis de esteroides. Este efecto adverso, junto con otros inconvenientes menores, llevó a cuestionar su utilidad en la anestesiología. Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

45. Estructura quimica Estructura:  Compuesto imidazólico complejo, con un carbono quiral. Peso molecular:  342 Da. Carácter:  Débilmente básico (pKa = 4.5) y lipófilo. Unión a proteínas:  Altamente unido a albúmina (76% a pH fisiológico). Solubilidad:  Depende de la formulación. pH:  Varía según la formulación (6.9-7.5). Osmolaridad:  Varía según la formulación (>4500 mOsm/l para formulaciones con propilenglicol, 400 mOsm/l para formulaciones con aceite de soja). Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

46. Farmacocinetica Fase de distribución:  El etomidato se distribuye rápidamente por el organismo, con una semivida de distribución inicial muy corta. Esta rápida distribución es la responsable del inicio rápido de su efecto. Fase de redistribución:  Tras la distribución inicial, el fármaco se redistribuye hacia tejidos menos irrigados, lo que contribuye a su corta duración de acción. Fase de eliminación:  La eliminación del etomidato se produce principalmente por metabolismo hepático. Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

47. Farmacodinamia P otenciador alostérico del receptor del ácido gamma aminobutírico (GABA), U n canal iónico inhibidor del sistema nervioso central.  El receptor GABA es una proteína pentamérica compuesta por cinco subunidades de un conjunto de seis posibles ( α, β, δ, ε, π y θ).  Las subunidades β juegan un papel importante en la determinación del efecto del etomidato. Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

48. ETOMIDATO: USOS. Inducción de anestesia general. Sedación profunda breve. Tratamiento hipercortisolemia . Desinhibición de actividad motora extrapiramidal (mioclonías durante la inducción anestésica 30-60%). Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

49. ETOMIDATO: DOSIS Dosis inducción: IV 200-600mcg /kg/dosis Se debe ajusta con premedicación (opioides, benzodiacepinas). Mantenimiento : 10mcg/kg/min IV Inicio de acción: 30-40segundos Efecto máximo: 40-60seg ( circulación brazo-cerebro) Duración de efecto: 100seg. Sedación y analgesia: restringido a periodos breves de sedación. Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

50. ETOMIDATO: EFECTOS Útil en trastornos cardiovasculares, enfermedad reactiva de vía respiratoria, Hipertensión intracraneal. CARDIOVASCULAR: Leve disminución de RVP, TA (estabilidad HD). Mantiene contractilidad miocárdica y GC (elección en inestabilidad HD). RESPIRATORIO: Mínima alteración, no estimula lib. Histamina CEREBRAL . Disminución del CMRO2, FSC y PIC ENDOCRINO. Supresión corticosuprarrenal max 72h (inhibición reversible de la 11 β hidroxilasa) Michael A. Gropper & Cols. Miller Anestesia. Ed. 9, 2021, Elsevier. Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

51. Efectos adversos: Supresión corticosuprarrenal (infusiones prolongadas), inhibe la actividad de la enzima 11 Beta hidroxilasa e impide la conversión de colesterol a cortisol. Se sugiere un pretratamiento con dexametasona para disminuir este efecto. Nausea y vomito en el postoperatorio. Mioclonías Es Proconvulsivo y reduce el umbral convulsivo. Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

52. CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS: Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados

53. EFECTOS SNC, CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO: Hugh C. Hemmings Jr. The Pharmacology of intravenous anesthetic induction agents. Anesthesiology and pharmacology, octuber 2010: 9-16.

54. Bibliografia EL USO DEL PROPOFOL PARA LA INDUCCION Y EL MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA PEDIATRICA : PERSPECTIVAS PARA LA CIRUGIA PEDIATRICA AMBULATORIA; Hospital Nacional de Niños " Dr. Carlos Sáenz Herrera " Servicio de Anestesiología; Autor: Dr. Mohammad Abed Raduan Michael A. Gropper & Cols . Miller Anestesia. Ed. 9, pag. 754-797; 2021, Elsevier. Propofol: farmacodinámica y uso práctico; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44593- Tiopentan; M. CHAUVIN: Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Ambroise-Paré – 9, avenue Charles-de- Gaulle, 92100 Boulogne. Ketamina; EMC - Anestesia-Reanimación; http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)46403-6 Etomidato; E. Lecarpentier, J. Pottecher; © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.