Ficha de anamnesis

ficha anamnesis

1. FICHA DE ANAMNESIS
I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN
1.- Nombre del
niño(a)______________________________________________________________
2.- ¿Cómo le llaman?
_______________________________________________________________
3.- Fecha de nacimiento: _______________________________Edad:
____________________
4.- Dirección: __________________________________ Teléfono.
_________________
5.- Nivel de escolaridad:___________________________
Establecimiento__________________
6.- Nombre Profesor de aula:
________________________________________________________
7.-Nombre de la madre: _____________________________________ Edad:
______________
8.- Ocupación de la madre:
_________________________________________________________
9.- Nombre del padre: ______________________________________ Edad:
_________________
10.- Ocupación del padre:
__________________________________________________________
11.- Estado Civil de los padres:
______________________________________________________
12.- Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________
13.- Motivo de Consulta:
____________________________________________________________
14.- Diagnóstico anterior:
___________________________________________________________
15.- Datos aportados por:
___________________________________________________________

2. II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO
1.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?__________________________________________
2.- ¿Ha tenido pérdidas? ¿Cuántas? Señale motivos.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________
3.- ¿Fue embarazo deseado?
________________________________________________________
4.- ¿Qué edad tenía usted al momento de concebir a su hijo?
_____________________________
5.- ¿Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilización)
______________________________
6.- ¿Presentó síntomas de aborto? ¿Durante que mes?
___________________________________
7.- ¿Consumió Ud. Algún medicamento o droga durante el embarazo?

Frecuentemente Esporádicamente No Consumió
Alcohol
Marihuana
Otras drogas
Medicamentos
Tranquilizantes
Cigarrillo
** Si consumió medicamentos especificar cual:_______________________________
8.- ¿Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique
9.- ¿El niño(a) fue de término o prematuro?
_____________________________________
10.- ¿Fue parto normal o cesárea?
______________________________________________
11.- ¿Cuánto peso y midió al nacer? _______ cm.__________kg.
12.- ¿cuál fue puntaje apgar?
__________________________________________________
III.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO

3. 1.- ¿Ha tenido el niño(a) enfermedades significativas?
___________________________________
_________________________________________________________________________
_______
2.- ¿Ha sido operado alguna vez? ¿De qué? ¿Cuándo?
_____________________________________
_________________________________________________________________________
_______
3.- ¿Ha sufrido accidentes? ¿De que tipo?
______________________________________________
_________________________________________________________________________
_______
4.- ¿Ha consultado algunos de éstos especialistas? Motivo (solicitar informe)

Neurólogo
Psiquiatra
Psicólogo
Psicopedagogo/Educadora
Diferencial
Fonoaudiólogo
Otros (especificar)
5.- Antecedentes mórbidos familiares. Especifique (padres, hermanos, familiares
cercanos)_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________
VI.-ANAMNESIS ACTUAL
1.- ¿Cómo y cuando detecta el problema por el cual consulta?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
2.- ¿Hubo alguna situación significativa cercana al momento de la aparición de los
síntomas?
Especificar________________________________________________________________
________

4. _________________________________________________________________________
________
3.-Exámenes realizados (si es posible adjuntar
fotocopias)_______________________________
4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos
______________________________________
_________________________________________________________________________
_______
5.- Tratamiento
actual______________________________________________________________
6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a)
_________________________________________________________________________
________
V.-ESTRUCTURA FAMILIAR
1.- ¿Con quien vive el niño?
_________________________________________________________
2.- Describa relación existente entre su hijo(a) y
hermanos(as)___________________________
_________________________________________________________________________
________
3.- ¿Quién pasa mayor tiempo con él?
_________________________________________________
4.- ¿Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa?
Describa__________________________________________________________________
_____
VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
1.- ¿Tuvo lactancia materna?
Duración________________________________________________
2.- ¿A edad comenzó a? Gatear_____________
Caminar_______________________________
3.- ¿A edad controlo esfínteres diurno y nocturno?
______________________________________
4.- ¿Se baña sólo o lo bañan? _________________¿Se viste sólo?
__________________________

5. 5.- ¿Cómo sólo? __________ ¿Tiene dificultad para alimentarse?
___________________________
6.- ¿Cómo duerme? ¿Necesita de algo o de alguien?
_____________________________________
_________________________________________________________________________
________
7.- ¿Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible?
Como reacciona la
familia._______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________
8.- ¿Presenta su hijo(a) algún medio o fobia especial hacia algo o alguien?
__________________
_________________________________________________________________________
________
9.- ¿Fue o va al jardín infantil? ¿Le costó ir?
___________________________________________
10.- ¿Quién lo lleva y recoge de la escuela?
____________________________________________
11.- ¿Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo?
_________________________________________________________________________
_______
VII.- RELACIONES INPERPERSONALES
1.- En el primer año de vida del niño:
a)reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o
cuidador______________________________
b)Mostraba algún tipo de reacción frente a los
extraños________________________________
_________________________________________________________________________
________
c)Establece contacto visual
________________________________________________________
d)Rechaza el contacto
físico________________________________________________________

6. 2.- Actualmente el niño
a) Se relaciona adecuadamente con otros
niños_________________________________________
b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los
demás___________________________
c) Juega con otros
niños____________________________________________________________
e)Reacciona inadecuadamente frente a los
sonidos____________________________________
f)Tiene noción del
peligro_____________________________________________________
IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
1.- ¿Posee el niño lenguaje: palabras, frases?
____________________________________
2.- ¿A edad comenzó a hablar?
_________________________________________________
3.- ¿Presenta su hijo(a) algún tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la
atención?
_________________________________________________________________________
4.- ¿Le agrada a su hijo la música u otra actividad artística?
______________________________
5.- ¿Su hijo(a) se comunica o expresa su cariño? De que forma, con quienes y con que
frecuencia.
_______________________________________________________________________
6.- Describa en cuatro palabras a su hijo:
a)
b)
c)
d)
7.- ¿Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?