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el sueño

1. Dificultades del Sueño en Pediatría

2. Introducción El sueño es una función biológica vital. Durante el sueño, el organismo no solo descansa, sino que se llevan a cabo importantes procesos de maduración cerebral , consolidación de la memoria, secreción hormonal y regulación inmunológica . En la infancia, el sueño tiene particularidades según la edad, siendo más prolongado y fragmentado en los primeros meses de vida y progresivamente más estructurado y nocturno con el crecimiento .

3. Introducción Las dificultades del sueño en pediatría son frecuentes. Se estima que entre un 20% y 30% de los niños sanos pueden presentar algún tipo de trastorno del sueño durante su desarrollo. La falta de sueño adecuado impacta negativamente en el comportamiento, la capacidad cognitiva, el rendimiento escolar y la salud física y mental del niño. Como médicos pediatras o profesionales de la salud infantil, es fundamental conocer los diferentes tipos de trastornos del sueño, su presentación clínica, y las herramientas disponibles para su evaluación y tratamiento.

4. Clasificación General de los Trastornos del Sueño Pueden clasificarse en diferentes categorías según el momento del sueño en que se presentan y el tipo de alteración que generan. Tres categorías principales: Insomnio infantil “el niño que no duerme” Parasomnias “el niño que presenta eventos anormales durante la noche”. Hipersomnia “el niño que se duerme durante el día”.

5. Insomnio infantil Se refiere a la dificultad persistente para iniciar el sueño , mantenerlo o volver a dormir luego de un despertar nocturno . Puede manifestarse desde los primeros meses de vida y, si no se aborda correctamente, tiende a cronificarse . Es uno de los motivos más frecuentes de consulta en pediatría general. En muchos casos, el insomnio infantil tiene causas conductuales y ambientales, como asociaciones inadecuadas para dormir, rutinas irregulares, uso excesivo de pantallas o una mala higiene del sueño.

6. Parasomnias Son fenómenos caracterizados por conductas o experiencias no deseadas que ocurren durante el sueño o en las transiciones sueño-vigilia . Incluyen los despertares confusionales, terrores nocturnos, sonambulismo y pesadillas. Son muy comunes en preescolares y suelen tener una evolución benigna y autolimitada. La mayoría son consecuencia de un sistema nervioso en desarrollo y no representan patología neurológica. Es importante diferenciarlas de crisis epilépticas nocturnas o de trastornos psiquiátricos del sueño.

7. Hipersomnia Consiste en una somnolencia excesiva diurna , que puede deberse a múltiples causas: Falta de sueño nocturno de calidad, Síndrome de apnea obstructiva del sueño, Narcolepsia o Enfermedades neurológicas. Si bien menos frecuente que las dos categorías anteriores, la hipersomnia requiere una evaluación cuidadosa, ya que en algunos casos puede ser el síntoma de una enfermedad subyacente más seria. Afecta el rendimiento escolar, la atención y el estado de alerta del niño.

8. Insomnio Infantil Para que se considere insomnio clínicamente relevante, estas dificultades deben producirse a pesar de que el niño cuenta con una oportunidad adecuada para dormir, es decir, que se encuentra en un ambiente propicio (en cuanto a luz, temperatura y nivel de ruido) y tiene un horario adecuado y una rutina que lo permite. Además, estas alteraciones deben tener consecuencias diurnas claras. Es decir, no alcanza con que el niño “duerma mal”, sino que ese mal dormir debe generar efectos negativos en su funcionamiento durante el día. Entre las consecuencias más frecuentes se encuentran la somnolencia diurna, la irritabilidad, la hiperactividad, las dificultades de concentración y atención, y los problemas de rendimiento escolar. También puede haber alteraciones del humor, impulsividad o incluso agresividad

9. Componentes que Alteran el Sueño El sueño infantil es un fenómeno complejo y dinámico, que depende de la interacción de varios sistemas biológicos y factores ambientales. Cuando alguno de estos componentes se altera, pueden aparecer dificultades para conciliar el sueño, mantenerlo o lograr un descanso reparador.

10. Componentes que Alteran el Sueño Componente Circadiano: Este componente está relacionado con el “reloj biológico” del niño, un sistema interno que regula los ciclos de sueño y vigilia en función del ritmo luz/oscuridad del ambiente. Componente Homeostático: El sistema homeostático del sueño funciona como un regulador de presión del sueño: a mayor cantidad de horas de vigilia, mayor será la necesidad y la facilidad para dormir. Componente Ambiental Componente Educativo y Conductual : es un hábito que se aprende y se fortalece con el tiempo.

11. Manifestaciones Clínicas del Insomnio Infantil 1. Somnolencia Diurna Excesiva: dificultad para despertarse por las mañanas, necesidad de dormir siestas no programadas, o quedarse dormido en situaciones inadecuadas. 2. Dificultades Cognitivas: Atención, Concentración y Memoria 3. Disminución del Rendimiento Escolar 4. Alteraciones del Humor: Irritabilidad y Cambios Emocionales 5. Problemas de Conducta 6. Mayor Propensión a Accidentes 7. Afectación de la Calidad de Vida Familiar

12. Tipos de Insomnio Conductual Dentro de los diversos tipos de insomnio infantil, el más frecuente en la práctica pediátrica es el insomnio de tipo conductual , que representa aproximadamente el 30% de los casos en niños pequeños. Este tipo de insomnio se origina en patrones de comportamiento y aprendizaje disfuncionales relacionados con el inicio y mantenimiento del sueño, en el contexto de un desarrollo neurológico y físico normal.

13. Tipos de Insomnio Conductual Tres formas más comunes: Insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño Insomnio por ausencia o inconsistencia en los límites Insomnio por inadecuada higiene del sueño

14. Insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño Ocurre cuando el niño ha aprendido a dormirse solamente bajo ciertas condiciones específicas, como ser acunado, amamantado, sostenido en brazos, tener música encendida o estar acompañado por un adulto. Estas condiciones se convierten en “asociaciones necesarias” para conciliar el sueño, y si durante la noche el niño se despierta y esas condiciones no están presentes, le resulta imposible volver a dormirse por sí solo. Es uno de los motivos más frecuentes de despertares nocturnos. El objetivo del tratamiento en estos casos es lograr que el niño aprenda a dormirse de manera autónoma, sin depender de elementos externos o la presencia de adultos.

15. Insomnio por ausencia o inconsistencia en los límites El problema radica en la dificultad de los cuidadores para establecer y mantener límites claros a la hora de dormir. El niño se niega a acostarse, posterga el momento del sueño (“quiero agua”, “quiero otro cuento”, “tengo miedo”) y los adultos, ya sea por cansancio, culpa o confusión, ceden ante estas demandas. Esto refuerza un círculo vicioso : el niño aprende que con ciertas conductas logra prolongar la vigilia, y los padres, al no ser consistentes, refuerzan sin querer el insomnio. Importante: sostener rutinas, establecer horarios y no ceder a las maniobras dilatorias del niño, sin recurrir al castigo ni al enfrentamiento.

16. Insomnio por inadecuada higiene del sueño La higiene del sueño se refiere al conjunto de hábitos y condiciones que favorecen un descanso adecuado. Cuando estos hábitos están alterados, se dificulta tanto el inicio como la continuidad del sueño. Las prácticas que contribuyen a una mala higiene del sueño son: Siestas prolongadas o muy tardías durante el día. Horarios de sueño irregulares (acostarse un día a las 21:00 y otro a las 23:30). Uso de dispositivos electrónicos en las horas previas a dormir. Participación en actividades excitantes antes de acostarse (juegos intensos, televisión con contenido estimulante o violento). Ambiente físico inadecuado: ruidos, luces encendidas, temperatura incómoda, camas compartidas en condiciones no óptimas. Ingesta de bebidas con cafeína o alimentos estimulantes cerca del horario de sueño.

17. Insomnio Secundario en Pediatría Además del insomnio conductual, existen otros tipos de insomnio que no tienen como causa principal una alteración en los hábitos o el comportamiento del niño, sino que están vinculados a condiciones médicas, neurológicas o farmacológicas . A estos cuadros se los denomina insomnios secundarios , y su abordaje debe ser diferente, orientado a tratar la causa subyacente.

18. Insomnio asociado a trastornos mentales o neurológicos Algunos trastornos del neurodesarrollo y condiciones psiquiátricas en la infancia se acompañan de alteraciones significativas del sueño. En el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) , es común observar dificultad para iniciar el sueño, sueño fragmentado y despertares frecuentes. En los trastornos del espectro autista , los problemas del sueño pueden incluir dificultades para dormirse, despertares repetidos y ritmos circadianos irregulares. En los trastornos de ansiedad , el niño puede tener miedo a dormir solo, pesadillas, o preocupaciones que interfieren con el inicio del sueño. En algunas enfermedades neurológicas crónicas (como epilepsias, parálisis cerebral o enfermedades degenerativas), los trastornos del sueño son parte del cuadro clínico y requieren un enfoque multidisciplinario.

19. Insomnio asociado a enfermedades médicas Diversas condiciones médicas pueden provocar insomnio en los niños, ya sea por síntomas molestos, malestar físico o efectos secundarios del tratamiento. Algunos ejemplos incluyen: Asma bronquial : la tos nocturna, la disnea o el uso de medicamentos estimulantes (como los broncodilatadores) pueden dificultar el sueño. Reflujo gastroesofágico : en lactantes y niños pequeños, el reflujo puede generar llanto, irritabilidad y despertares frecuentes. Dermatitis atópica : el prurito intenso durante la noche afecta significativamente la calidad del sueño. Dolor crónico (artritis, cefaleas, dismenorrea en adolescentes): interrumpe el sueño y genera fragmentación del descanso.

20. Insomnio asociado a otros trastornos primarios del sueño En algunos casos, el insomnio es en realidad la manifestación de otro trastorno del sueño subyacente, que debe ser identificado para un tratamiento adecuado. Entre los más frecuentes se encuentran: Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) : pausas respiratorias durante el sueño, ronquidos, sueño no reparador. Síndrome de piernas inquietas : sensación desagradable en las piernas al acostarse, necesidad de moverlas, insomnio de inicio. Trastornos del ritmo circadiano : como el síndrome de fase de sueño retrasada, donde el niño naturalmente tiene una tendencia a dormirse y despertarse más tarde de lo esperado para su edad.

21. En estos casos, el tratamiento no se centra en técnicas conductuales, sino que requiere un enfoque etiológico: - abordar la enfermedad de base, - ajustar tratamientos, - o derivar al especialista correspondiente. También puede ser necesaria la intervención de un equipo interdisciplinario que incluya pediatras, neurólogos, psicólogos y especialistas en sueño infantil.

22. Diagnóstico del Insomnio en Pediatría En la gran mayoría de los casos, de carácter clínico . Esto significa que no se requieren estudios complementarios costosos o invasivos, sino que basta con una buena entrevista médica , una observación detallada y, en algunos casos, la utilización de herramientas sencillas como el diario de sueño . A continuación, se detallan los pilares fundamentales del diagnóstico:

23. Anamnesis General e Historia Clínica de Sueño La entrevista médica debe incluir una historia detallada del patrón de sueño del niño: ¿A qué hora se acuesta y se levanta? ¿Cuánto tarda en dormirse? ¿Se despierta durante la noche? ¿Cuántas veces? ¿Qué hacen los padres en esos despertares? ¿Duerme siesta? ¿A qué hora y por cuánto tiempo? ¿Qué actividades realiza antes de acostarse? ¿Duerme solo o acompañado? También es importante indagar sobre los hábitos familiares , rutinas del hogar, uso de pantallas, ambiente del dormitorio, situaciones de estrés, antecedentes de enfermedades y medicación actual. Esta historia debe completarse con datos sobre el comportamiento diurno del niño: irritabilidad, somnolencia, problemas de conducta, rendimiento escolar, etc.

24. Examen Clínico Completo Se debe realizar un examen físico completo, con especial atención al sistema neurológico y respiratorio. En algunos casos, la presencia de ronquidos, respiración bucal, pausas respiratorias o crecimiento adenoamigdalar puede orientar al diagnóstico de apnea del sueño . También se deben buscar signos de enfermedades que puedan estar contribuyendo al insomnio, como dermatitis (en el caso de prurito nocturno), alteraciones neuromotoras o signos de pubertad precoz en adolescentes con insomnio de inicio.

25. Diario de Sueño Es una herramienta sencilla, pero muy útil. Se trata de un registro diario que los cuidadores deben completar durante al menos 2 a 4 semanas . En él se anotan: Hora en que el niño se acuesta y se duerme. Cantidad y duración de despertares nocturnos. Hora en que se despierta por la mañana. Siestas diurnas (hora y duración). Observaciones relevantes (por ejemplo, uso de pantallas, enfermedades intercurrentes, cambios de rutina, etc.). El diario permite visualizar patrones y facilita la identificación de malos hábitos, asociaciones inadecuadas, horarios irregulares y otros factores que perpetúan el insomnio.

26. Polisomnografía y otros estudios La polisomnografía nocturna es un estudio que registra múltiples variables fisiológicas durante el sueño (movimientos, respiración, frecuencia cardíaca, actividad cerebral, entre otras). Sin embargo, no se solicita de rutina en casos típicos de insomnio infantil.

27. Polisomnografía y otros estudios Está indicada únicamente en situaciones específicas, como: Dudas diagnósticas importantes. Presunción de comorbilidades (por ejemplo, apnea del sueño, epilepsia nocturna, movimientos periódicos de las piernas). Fallo del tratamiento habitual. Trastornos neurológicos o psiquiátricos de base. Existen también herramientas intermedias como la actigrafía , un dispositivo tipo reloj que registra los patrones de actividad y reposo a lo largo de varios días, pero su uso es más frecuente en contextos de investigación o centros especializados.

28. Tratamiento del Insomnio en Pediatría El tratamiento del insomnio infantil debe ser integral, individualizado y centrado en el niño y su entorno familiar. La mayoría de los casos, especialmente aquellos de tipo conductual, pueden resolverse sin el uso de medicación, mediante la implementación de medidas educativas, ambientales y conductuales. Pilares fundamentales del tratamiento no farmacológico : 1- Medidas de Higiene del Sueño 2- Medidas Conductuales A-Extinción sin modificaciones ("método de Ferber ") B-Extinción gradual (también llamado “desvanecimiento” o “acompañamiento progresivo”)

29. Medidas de Higiene del Sueño Son recomendaciones básicas que buscan mejorar el ambiente, los horarios y las conductas asociadas al sueño. Establecer una adecuada higiene del sueño es el primer paso y, en muchos casos, suficiente para resolver el problema. Incluye: Rutinas consistentes y predecibles : el niño debe tener una secuencia de actividades relajantes antes de dormir (baño, cena, cuento), en el mismo orden y horario cada noche. Horario regular de acostarse y despertarse , incluso los fines de semana. Esto ayuda a regular el ritmo circadiano. Evitar siestas prolongadas o tardías , especialmente en niños mayores de 3 años. Ambiente propicio para dormir : habitación oscura, silenciosa, con temperatura confortable y sin distracciones.

30. Medidas de Higiene del Sueño Evitar pantallas al menos una hora antes de dormir : la luz azul que emiten inhibe la producción de melatonina y retrasa el inicio del sueño. Evitar comidas pesadas, bebidas con cafeína o actividades excitantes antes de acostarse. Favorecer la exposición a la luz natural durante el día , lo cual mejora el anclaje del ritmo biológico. Estas medidas deben ser explicadas claramente a los cuidadores y aplicadas con constancia durante varias semanas.

31. Medidas Conductuales Las intervenciones conductuales tienen como objetivo ayudar al niño a desarrollar la capacidad de dormirse solo, sin depender de estímulos externos. Están especialmente indicadas en casos de insomnio conductual por asociaciones inapropiadas o ausencia de límites. Existen varias técnicas, siendo las más utilizadas:

32. Extinción sin modificaciones ("método de Ferber ") Consiste en acostar al niño despierto y no responder a sus demandas durante la noche, incluso si llora o se queja. El objetivo es que aprenda a dormirse sin intervención externa. Aunque es muy eficaz, su aplicación puede ser emocionalmente difícil para los padres, especialmente en los primeros días donde se produce el llamado “estallido de extinción” (aumento transitorio de los llantos o protestas). Se recomienda acompañar este método con contención emocional y una buena preparación previa de la familia.

33. Extinción gradual (también llamado “desvanecimiento” o “acompañamiento progresivo”) Es una técnica más tolerada por muchas familias. Consiste en ir reduciendo progresivamente la intervención de los padres: Por ejemplo, primero quedarse en la habitación hasta que el niño se duerma, luego salir antes, y así sucesivamente hasta que el niño logre dormirse solo. También puede aplicarse a la cantidad de veces que se atiende un despertar nocturno. Este método requiere más tiempo que la extinción directa, pero suele tener buena aceptación y adherencia.

34. Resultados esperados Con la implementación constante de estas medidas, se ha observado que más del 80% de los niños presentan una mejoría clínicamente significativa en un período de 3 a 6 meses. La clave está en la persistencia , la coherencia en la intervención y el compromiso familiar . El acompañamiento pediátrico es fundamental para sostener el proceso, resolver dudas y reforzar el rol activo de los cuidadores.

35. Tratamiento Farmacológico del Insomnio Infantil Debe ser considerado excepcional , no como primera línea. Sin embargo, existen algunas situaciones clínicas en las que el uso de medicamentos puede estar justificado como coadyuvante temporal , siempre en combinación con medidas de higiene del sueño y abordajes conductuales.

36. Indicaciones para iniciar tratamiento farmacológico El uso de fármacos debe reservarse para situaciones particulares, como por ejemplo: Cuando los padres no logran implementar de forma efectiva las medidas conductuales, ya sea por agotamiento, dificultades emocionales o falta de red de apoyo. Cuando se han aplicado correctamente las intervenciones no farmacológicas durante un período razonable (al menos 4-6 semanas) sin resultados adecuados. Cuando el insomnio se produce en el contexto de una enfermedad médica, neurológica o psiquiátrica (por ejemplo, TDAH, autismo, epilepsia, trastornos de ansiedad). Cuando el insomnio genera un deterioro significativo en la calidad de vida del niño y su entorno. En estos casos, el tratamiento farmacológico debe considerarse como una herramienta de uso temporal , y no como una solución permanente.

37. Fármaco de elección: Melatonina La melatonina es una hormona natural producida por la glándula pineal en respuesta a la oscuridad. Tiene un rol clave en la regulación del ciclo sueño-vigilia . En los niños con insomnio, especialmente aquellos con trastornos del neurodesarrollo (como autismo o TDAH), se ha observado una alteración en la producción o liberación de melatonina.

38. Otros fármacos utilizados en casos seleccionados Aunque menos frecuentes, pueden emplearse otros medicamentos en situaciones particulares y siempre bajo indicación de un especialista: Antihistamínicos sedantes (como difenhidramina o hidroxicina ): pueden ser útiles en el corto plazo, pero no deben usarse de forma prolongada por sus efectos adversos (tolerancia, somnolencia diurna, alteración del patrón de sueño). Clonidina: en niños con TDAH o ansiedad, puede ser útil para facilitar el sueño, pero requiere control médico estrecho. Benzodiacepinas o antipsicóticos : solo en casos muy puntuales, con supervisión psiquiátrica, dada su potencia, perfil de efectos adversos y riesgo de dependencia.

39. Parasomnias – Definición y Características Generales Las parasomnias son un grupo de trastornos del sueño caracterizados por la aparición de comportamientos, movimientos, percepciones o experiencias no deseadas que ocurren durante el sueño o en las transiciones sueño-vigilia . A diferencia del insomnio , que se define por la cantidad o calidad del sueño , las parasomnias se manifiestan como eventos disruptivos durante el mismo .

40. Naturaleza de las Parasomnias Las parasomnias son fenómenos fisiológicos de carácter benigno y transitorio en la mayoría de los casos. Se consideran manifestaciones del sistema nervioso en maduración , razón por la cual su prevalencia es mayor en niños pequeños y tienden a desaparecer con la edad. Pueden incluir vocalizaciones, movimientos, alteraciones en el tono muscular, respuestas autonómicas (como sudoración, taquicardia) y cambios en el comportamiento que ocurren de manera inconsciente mientras el niño está dormido.

41. Clasificación general de las parasomnias Las parasomnias se dividen según la fase del sueño en la que ocurren: Parasomnias del sueño No REM (sueño profundo): incluyen despertares confusionales, terrores nocturnos y sonambulismo. Son más frecuentes en la infancia y ocurren principalmente en la primera mitad de la noche. Parasomnias del sueño REM : incluyen las pesadillas y otros fenómenos como la parálisis del sueño (más común en adolescentes). Suelen ocurrir en la segunda mitad de la noche, cuando el sueño REM es más prolongado.

42. Epidemiología y evolución natural Las parasomnias son extremadamente frecuentes en la edad pediátrica. Se estima que el 88% de los niños entre 2 y 6 años presentará al menos un episodio de parasomnia en algún momento. Son autolimitadas, desapareciendo espontáneamente hacia la adolescencia sin necesidad de tratamiento médico. La mayoría de los episodios no son recordados por el niño al despertar.

43. Diagnóstico El diagnóstico de las parasomnias es clínico , y se basa en una buena anamnesi s y descripción del evento por parte de los cuidadores. Es muy poco frecuente que se necesiten estudios complementarios como polisomnografía, salvo en casos atípicos o de presentación inusual. La anamnesis debe incluir: Descripción detallada del evento (movimientos, vocalizaciones, duración, momento de la noche en que ocurre). Nivel de conciencia del niño durante el episodio. Presencia de antecedentes familiares de trastornos del sueño. Factores desencadenantes como estrés, fiebre, falta de sueño o consumo de ciertos medicamentos.

44. Relevancia clínica Aunque en la mayoría de los casos no representan un riesgo médico, las parasomnias pueden causar angustia significativa en los cuidadores, especialmente cuando no se entienden correctamente. Por eso es fundamental que el pediatra sepa diferenciarlas de otras condiciones neurológicas como las convulsiones nocturnas, y pueda tranquilizar a la familia, explicar la naturaleza benigna del cuadro y orientar sobre las medidas adecuadas de manejo.

45. Parasomnias del Sueño No REM Son eventos que se presentan durante el sueño profundo , específicamente en las fases 3 y 4 del sueño NREM (antes llamadas sueño delta o sueño de ondas lentas). Ocurren en la primera mitad de la noche , cuando estas fases son más prolongadas. Se caracterizan por despertares incompletos con comportamientos automáticos y confusión. Las principales parasomnias son:

46. Despertar Confusional Frecuentes en niños de entre 2 y 5 años . Se trata de un despertar parcial que ocurre generalmente durante las primeras 2 o 3 hora s después de que el niño se duerme. El niño se sienta en la cama o se incorpora parcialmente, con desorientación temporoespacial , mirada perdida, y a veces murmura o se queja. No suele haber llanto ni miedo. Los movimientos son lentos, torpes y sin finalidad clara. Hay una escasa o nula respuesta al entorno: si se lo llama por su nombre, no responde adecuadamente. Dura entre 5 y 20 minutos , luego el niño se vuelve a dormir espontáneamente y no recuerda el episodio al día siguiente. No requiere tratamiento, solo observación y tranquilidad por parte de los cuidadores.

47. Terror Nocturno Afecta principalmente a niños entre 4 y 6 años . El niño se despierta bruscamente con gritos intensos, cara de pánico, mirada fija, sudoración, palpitaciones y respiración agitada. Puede sentarse, agitar brazos o incluso levantarse de la cama, pero sin tener conciencia del entorno. No responde a la voz de los padres ni a intentos de consuelo. La duración suele ser breve (2 a 10 minutos) , y luego el niño se calma y continúa durmiendo. Al día siguiente no recuerda nada del episodio. Aunque es muy alarmante para los padres, no representa un peligro médico. El episodio no debe interrumpirse activamente: intentar despertar al niño puede prolongarlo o generar confusión adicional.

48. Sonambulismo Más frecuente entre los 6 y 12 años . El niño se levanta de la cama dormido y realiza actividades motoras automáticas: caminar por la casa, abrir puertas, cambiarse de ropa, etc. A diferencia de lo que se ve en películas, el niño no tiene los ojos cerrados: los mantiene abiertos, pero con expresión vacía y sin contacto visual. No muestra signos de miedo ni responde a estímulos verbales. Dura entre pocos minutos hasta 30 minutos y termina espontáneamente con el niño volviendo a la cama o durmiendo en otro sitio. No recuerda lo ocurrido al despertar. Puede haber varios episodios por semana. Si ocurren con mucha frecuencia o representan riesgo físico (caídas, salida de la casa), se deben tomar medidas de seguridad.

49. Parasomnias del Sueño REM – Pesadillas Las parasomnias que ocurren durante el sueño REM (movimientos oculares rápidos) tienen características clínicas y fisiológicas diferentes a las del sueño No REM. La más común en la infancia es la pesadilla, un evento que forma parte del desarrollo emocional normal, pero que puede volverse clínicamente relevante si es frecuente o intensa.

50. ¿Qué es una pesadilla? Las pesadillas son sueños angustiosos y vividos, cargados de emociones negativas como miedo, ansiedad, angustia o tristeza. Ocurren típicamente en la segunda mitad de la noche, durante las fases de sueño REM más prolongadas. Durante una pesadilla, el niño experimenta un contenido onírico amenazante (por ejemplo, es perseguido, se cae, se pierde, alguien lo ataca) y suele despertarse bruscamente, completamente consciente, asustado y recordando con claridad lo que soñó.

51. Características clínicas Su inicio suele ser alrededor de los 3 años, cuando comienza a desarrollarse la capacidad simbólica y la imaginación del niño. El contenido de las pesadillas es coherente con la edad: niños pequeños sueñan con monstruos o separación de los padres, mientras que en escolares y adolescentes puede haber contenido más complejo o realista. El niño se despierta completamente, busca consuelo y puede relatar lo que soñó con detalles. A menudo llora, tiembla o tiene miedo de volver a dormirse. A diferencia de los terrores nocturnos, el niño reconoce a los padres, responde a sus palabras y recuerda el episodio al día siguiente.

52. Factores desencadenantes Las pesadillas pueden aumentar en frecuencia o intensidad ante ciertos factores: Estrés emocional, cambios familiares, miedo o ansiedad. Exposición a contenido violento o inapropiado en televisión, videojuegos o redes sociales. Enfermedades febriles, fiebre alta o medicamentos (algunos antidepresivos o antipiréticos pueden alterar el sueño REM). Alteraciones en la rutina de sueño (desvelos, trasnoches, horarios irregulares).

53. ¿Cuándo se consideran patológicas? Las pesadillas ocasionales son normales y no requieren intervención médica. Se consideran clínicamente significativas cuando: Ocurren varias veces por semana. Generan ansiedad anticipatoria (el niño no quiere dormir). Producen somnolencia diurna, insomnio o alteran el rendimiento escolar. Están asociadas a un trastorno psicológico subyacente (ansiedad generalizada, estrés postraumático, abuso). En estos casos puede ser necesario un abordaje psicológico o psicoterapéutico, con acompañamiento profesional.

54. Manejo y orientación a los padres Tranquilizar al niño tras el episodio, sin minimizar su miedo. Favorecer la expresión de lo que soñó y validar sus emociones. Mantener una rutina relajante antes de dormir, evitando contenidos violentos o estimulantes. Usar recursos simbólicos: cuentos, muñecos protectores, luces tenues. Si las pesadillas son frecuentes, consultar al pediatra para descartar causas médicas o emocionales asociadas.

55. Diagnóstico y Tratamiento de las Parasomnias Las parasomnias en la infancia, aunque generalmente benignas y autolimitadas, pueden generar gran preocupación en los padres y cuidadores. Es importante que el pediatra las reconozca y sepa orientar adecuadamente a la familia, evitando intervenciones innecesarias y enfocándose en la seguridad y la educación.

56. Diagnóstico Clínico En la mayoría de los casos, el diagnóstico de las parasomnias se realiza mediante una anamnesis detallada y un examen físico normal. Es fundamental obtener una descripción precisa del evento por parte de los cuidadores, incluyendo: Hora del episodio (inicio de la noche vs madrugada). Comportamiento observado (movimientos, vocalizaciones, interacciones). Duración y frecuencia. Nivel de conciencia del niño durante el episodio. Presencia de factores desencadenantes: fiebre, estrés, fatiga, cambios de rutina. Es clave diferenciar las parasomnias de otros trastornos neurológicos como las epilepsias nocturnas, especialmente si hay movimientos repetitivos estereotipados, pérdida de control de esfínteres o eventos muy frecuentes y de duración constante.

57. Videopolisomnografía: ¿Cuándo se indica? La polisomnografía con video es un estudio de laboratorio que permite evaluar en detalle las distintas fases del sueño y los eventos que ocurren durante la noche. No está indicada de rutina en niños con parasomnias típicas y presentación clásica. Debe reservarse para casos atípicos como: Edad inusual de aparición (por ejemplo, en adolescentes o adultos). Duda diagnóstica con otros trastornos (crisis epilépticas, apneas). Patrones motores inusuales (movimientos focales, estereotipados). Eventos muy frecuentes, intensos o que ponen en riesgo la seguridad del niño. Falta de respuesta al manejo convencional. En estos casos, la polisomnografía puede aportar información valiosa para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento.

58. Tratamiento General: Enfoque No Farmacológico El tratamiento principal de las parasomnias es educacional y preventivo, orientado a reducir la frecuencia de los episodios y evitar situaciones de riesgo: ✅ Educar a la familia sobre la naturaleza benigna y transitoria del cuadro. Explicar que no se trata de un trastorno psiquiátrico ni de un problema grave. ✅ Higiene del sueño adecuada: respetar horarios regulares, evitar sobrecarga emocional o actividades estimulantes antes de dormir, asegurar un ambiente tranquilo y confortable. ✅ Evitar la privación de sueño, que es uno de los principales factores desencadenantes. ✅ Medidas de seguridad: Asegurar que el entorno esté libre de objetos peligrosos. Cerrar puertas y ventanas si hay riesgo de sonambulismo. No permitir acceso a escaleras sin supervisión. ✅ No despertar ni intervenir durante el episodio, ya que esto puede generar más confusión y prolongar el evento. Solo observar y garantizar la seguridad física.

59. Despertares Programados Esta es una estrategia útil para parasomnias frecuentes y regulares (como terrores nocturnos que ocurren todos los días a la misma hora): Consiste en despertar suavemente al niño entre 15 y 30 minutos antes de la hora habitual del episodio , mantenerlo despierto durante unos minutos y luego volverlo a dormir. Esto interrumpe el ciclo de sueño profundo donde ocurren los episodios, y se ha demostrado eficaz para reducir la frecuencia. Debe aplicarse todos los días durante 1 a 2 semanas.

60. Tratamiento Farmacológico Rara vez se necesita medicación. Solo se considera en casos muy seleccionados: Parasomnias graves, frecuentes o que causan daño físico. Comorbilidades neurológicas o trastornos psiquiátricos asociados. Fracaso de todas las medidas no farmacológicas. Los fármacos más utilizados en estos casos (siempre bajo supervisión especializada) son: Benzodiacepinas de acción corta (como clonazepam). Antidepresivos tricíclicos (como imipramina ), en pesadillas persistentes. Melatonina, en casos asociados a trastornos del neurodesarrollo.

61. Rol del Pediatra El pediatra ocupa un lugar central en la detección, orientación y tratamiento de los trastornos del sueño en la infancia. Su rol no se limita a reconocer el problema, sino que también implica acompañar a las familias, educarlas y generar un espacio de confianza donde puedan expresarse sin miedo ni culpa. La intervención temprana y empática puede prevenir la cronificación del insomnio o la sobre-medicalización de conductas normales en desarrollo.

62. Identificación Temprana de las Dificultades del Sueño El pediatra debe incorporar sistemáticamente preguntas sobre el sueño durante los controles de salud, ya que muchas familias no lo mencionan por creer que “es normal que los niños no duerman bien”. Esto incluye explorar: Horarios y duración del sueño. Rutinas previas a dormir. Despertares nocturnos y respuesta parental. Conductas anormales durante la noche (gritos, movimientos, sonambulismo). Consecuencias diurnas (somnolencia, irritabilidad, bajo rendimiento). La identificación precoz permite intervenir antes de que se generen patrones disfuncionales más difíciles de revertir.

63. Abordaje Inicial Sin Necesidad de Estudios Costosos En la mayoría de los casos, los trastornos del sueño en niños se diagnostican clínicamente, sin requerir estudios complementarios como polisomnografía. El pediatra debe sentirse seguro de actuar en base a la anamnesis, el examen físico y herramientas simples como el diario de sueño. Este enfoque accesible y centrado en la familia favorece una relación médico-paciente sólida y evita la derivación innecesaria a múltiples especialistas.

64. Educación Familiar y Empoderamiento Una de las funciones más importantes del pediatra es educar a los cuidadores sobre la fisiología del sueño infantil, las etapas normales del desarrollo y las prácticas saludables de higiene del sueño. Esto implica: Validar la preocupación de los padres sin juzgar. Brindar información clara, científica y adaptada a su realidad. Enseñar técnicas conductuales simples, explicando qué esperar y cómo actuar. Desmitificar creencias erróneas (“los bebés deben dormir toda la noche”, “si llora, es porque algo anda mal”, “si lo dejo llorar, le genero un trauma”). Al empoderar a los cuidadores, se mejora la adherencia al tratamiento y se fortalece el vínculo entre el niño y su entorno.

65. Acompañamiento en el Proceso Terapéutico El pediatra no solo da indicaciones, sino que acompaña de manera continua a la familia. El proceso de mejorar el sueño infantil puede llevar semanas o meses, con avances y retrocesos. El profesional debe estar disponible para: Evaluar la evolución. Reforzar los logros. Ajustar estrategias si es necesario. Sostener emocionalmente a los padres ante momentos de frustración o culpa. El simple hecho de saber que cuentan con un médico que los escucha y guía, reduce la ansiedad familiar y favorece la implementación exitosa de las intervenciones.

66. Derivación Responsable Cuando el cuadro no mejora a pesar de un abordaje adecuado, o si hay signos de alarma (crisis motoras estereotipadas, trastornos emocionales severos, signos de abuso, entre otros), el pediatra debe saber derivar a los especialistas correspondientes: Neurología infantil. Psiquiatría o psicología infantil. Unidades de medicina del sueño. La derivación oportuna debe ser explicada a la familia con claridad, sin generar estigmatización ni alarma innecesaria.

67. Conclusión Los trastornos del sueño son comunes, tratables y prevenibles. Su abordaje no depende de tecnología avanzada, sino de observación, escucha activa y trabajo conjunto con las familias. El pediatra es el profesional mejor posicionado para liderar este proceso y garantizar que cada niño duerma lo que necesita para crecer sano y feliz.