Formulir Skrining TB FINAL 1.pdf EDUCATION

Formulir Skrining TB FINAL 1.pdf

1. Formulir Skrining TB
Nama :
Tanggal Lahir :
NRM :
Ruangan :

NO. Gejala dan Tanda TB YA TIDAK
1 Batuk berdahak >2-3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul >1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
7 Perbesaran kelenjar getah bening (benjolan di daerah
leher) dengan ukuran >2 cm

8 Sesak napas dan nyeri dada
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-
paru/TB/pengobatan paru lama

10 Penyakit lain:
1. Asma
2. PPOK
3. DM
4. HIV/AIDS
5. SLE
6. …


Hasil Skrining Rencana Tindak Lanjut
Suspek TB Foto rontgen
Non TB TCM
Tidak dilakukan pemeriksaan lanjutan


Perawat Dokter



(…………………………………) (…………………………………)