¿Quién es el responsable del trabajo de los
controladores de vuelo?
Cada controlador es responsable de su parte, pero
el director de vuelo es quien debería asegurarse de
que todo el equipo esté coordinado. Aunque antes
del lanzamiento, todos deberían sentir que son
parte de un mismo objetivo.
¿Cómo trabajaron los controladores
empoderados?
Cada uno hizo su trabajo con confianza,
como si dijeran “mi parte está bien”, pero
no hubo una coordinación entre ellos.
Todos estaban tan seguros de lo suyo,
que asumieron que lo de los demás
también estaba correcto.
¿Cuál fue el error?
El error fue no comunicarse bien y no revisar todo
de como el equipo que eran. Nadie se detuvo a
decir: “¿estamos completamente seguros?” la
comunicación es una prioridad en todo equipo de
trabajo.
¿De quién fue el error?
Fue un error de todo el equipo, no fue solo de una
persona, cada uno hizo su parte muy bien
hecha, pero nadie revisó el panorama
completo o se encargó de hacer una
última verificación.
¿Cómo se pudo haber evitado?
Se pudo evitar si hubieran hecho una revisión
final en grupo, donde cada uno explica lo
que se revisó y confirma que está todo
bien, Además, si hubiera existido un líder
en el grupo que hubiera tenido la
iniciativa de hacer una ultima revisión
todo hubiese sido diferente.
El hecho es que cada controlador está empoderado en su
posición de trabajo, entonces identifique la responsabilidad,
la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en
este caso.
Responsabilidad: Cada controlador debía revisar bien su
parte
Autoridad: Ellos tenían el control sobre su función.
Decisión: Cada uno decidió aprobar lo suyo sin preguntar o
revisar a otros.
Consecuencia: Se cometió un error que pudo haber sido
evitado si se hubiera pensado como un equipo y no como
un trabajo individual.
¿Si yo fuera uno de los controladores, ¿qué
habría hecho para evitar el accidente?
Hacer una revisión grupal antes del
lanzamiento. Pedir que alguien revise mi
trabajo, a veces uno se confía demasiado y
no ve los errores.
Llevar un checklist grupal, no solo individual,
sino de todo el equipo para que nadie se
quede sin revisar algo.