fratura e lesoes do talus ortopedia e traumatologia

Fratura e lesoes do talus

1. FRATURAS E LESÕES DO TÁLUS CLUBE DO ASNO – 2016/2017 Jean Felipe Araujo Agner

2. INTRODUÇÃO 2º mais freqüente do tarso Suprimento sanguíneo precário 60 % coberto por cartilagem Sem inserções músculo-tendíneas Responsável por 90% dos movimentos pelo pé e tornozelo

3. ANATOMIA Óssea : Superfície articular superior Mais larga anterior que posterior Superfície articular inferior Subtalar (3 facetas ) Osso mais denso - lateral

4. ANATOMIA Óssea : Corpo : Processo posterior Tubérculo lateral ( Stieda ) Tubérculo medial Sulco do flexor longo do hálux Processo lateral Forma de cunha ( plano frontal) Superfície medial-inferior – 1/3 lateral da faceta posterior Superfície supero -lateral – articula com a fíbula os trigonum – 50% das pessoas normais

5. ANATOMIA Óssea : Colo Inserções ligamentares Forâmes vasculares ( colo dorsal) Inclinação medial 15 a 20° Área mais vulnerável a fraturas

6. ANATOMIA Óssea : Cabeça Anterior – articula com navicular Inferior – ligamento mola Postero -inferior – sustentáculo do tálus Medial – deltóide

7. ANATOMIA Vascularização : Artéria tibial anterior Artéria dorsal do pé + Artéria do seio do tarso Artéria tibial posterior Artéria do canal (+ importante para o corpo do Tálus , AO) Ramo deltóide Artéria fibular Menor contribuição Processo posterior Vasos capsulares e ligamentares C ontribuintes para a vascularização

8. ANATOMIA VASCULAR

9. FRATURA DO TALUS Trauma de alta energia “ Fratura do aviador ” Mecanismo de lesão : Acidentes de trânsito Hiperflexão dorsal Ruptura dos ligamentos capsulares posteriores Colisão do colo com a borda anterior da tibia distal Fratura entre a facetas média e posterior Carga axial sobre face plantar Em laboratorio não foi possível reproduzir o mecanismo de hiperdosoflexao

10. LESÕES ASSOCIADAS Lesões toracicas , TCE, abdominais Fratura de platô Fratura de maleolos ( Maléolo Medial) 19-28% Fratura de calcâneo 10%

11. NA EMERGÊNCIA Redução da luxação Se possível fixar definitivo

12. RADIOGRAFIAS Incidências : AP Oblíqua Perfil Canale e Kelly Eqüino máximo Pronação de 15° Inclinação 15° cefálica ( complementar 75º) Melhor incidencia para ver o colo do talus Grau de deslocamento inicial Avaliação intra-op de redução

13. FRATURA DO TALUS Classificação : Anatômica Colo Corpo Cabeça Processos

14. FRATURA DO TALUS Rockwood7th Lesões em fragmento e avulsão foram mais as mais comuns , seguidas do colo !!! 15

15. COLO TALUS A incidência de osteonecrose está diretamente relacionada ao grau de deslocamento da fratura . Classificação : HAWKINS: TIPO I – não deslocada (ON rara ) TIPO II – subluxação subtalar ( mais comum , ON 40-50%) TIPO III – subluxação tibiotársica (ON =~80-100%) TIPOIV – subluxação talonavicular + ENUCLEAÇÃO DO FRAGMENTO POSTERIOR (ON =~80-100%)

16. HAWKINS

17. Classificação AO 81-

18. TRATAMENTO Minimizar complicações Redução e fixação precoces Redução anatômica Fixação estável

19. TRATAMENTO CONSERVADOR Apenas nas fraturas não desviadas Hawkins I Controle de redução com TC Restrição de carga por 4 – 6 semanas Imobilização por 12 semanas

20. REDUÇÃO FECHADA Joelho flexionado e pé em flexão plantar Se redução anatomica pode ser fixado com parafuso canulado Ou tentado tratamento gessado Claramente no Rockwood opção ruim !

21. TRATAMENTO ABERTO Redução aberta e fixação interna Padrão de tratamento Redução anatomica Se deltoide integro Preferível osteotomia do maleolo medial do que abrir o deltoide Abordagem combinada Fratura cominuta Antero-medial e lateral

22. TRATAMENTO ABERTO Fixação percutânea Para fraturas sem desvio ou com redução incruenta anatomica Anterior P o stero medial e lateral Parafusos interfragmentários Realizar pequena dissecção

23. FIXAÇÃO INTERNA Força de cisalhamento no colo talar 1129 Newtons Parafusos canulados Titânio melhor para RM > avaliar necrose ( para agregar na oral) Placa Maior resistência do implante (>25%) Sem vantagem mecânica

24. PÓS OPERATÓRIO Imobilização gessada por 1 mês Após inicio de ganho de adm Manter sem carga 3 meses

25. COMPLICAÇÕES Infecção / necrose de pele Pobre envelope partes moles Corpo avascular vira grande sequestro Tratamento – talectomia Retardo de consolidação / pseudoartrose Consolidação viciosa Osteonecrose Tipo I – 0 a 13%; Tipo II – 20 a 50%; Tipo III e IV – > 80% - 100% Rx. Corpo com maior densidade, colapso do osso subcondral estreitamento do espaço articular ON pode ter resultado razoável RM melhor exame para diagnóstico Dor e colapso da cúpula - Atrodese Artrose ( tibiotársica e subtalar)

26. RM: padrão ouro THORDARSEN 1. Homogêneo 2. Até 20 % 3. 20-50% 4. > 50% COMPLICAÇÕES

27. Sinal de Hawkins Sinal de Hawkins (6 – 8ª semana) Sinal de revascularização subcondral BOM PROGNÓSTICO Osteopenia subcondral no AP

28. Artrodese de Blair

29. COMPLICAÇÕES Consolidação viciosa Falha na redução Tipo II mais comum Redução incruenta / tentativa de ttmento conservador Cominuição aumenta risco - compressão na sintese Consolidação viciosa em Varo RI do retrop é Adução do antep é Perda de movimenta çã o subtalar Deformidade em supina çã o do p é Tratamento a la carte Osteotomia do calc â neo Osteotomia do m é dio pé Osteotomia do t á lus Artrodeses – Subtalar, triplice

30. COMPLICAÇÕES Artrose pós traumática Dependente de : Necrose gravidade da lesão Lesão condral tempo de imobilização

31. FRATURA DO CORPO DO TÁLUS Fratura que atinge a articulação tibio - talar e subtalar Mecanismo lesão : Acidente automobilisto e queda de altura COMPRESSÃO AXIAL Lesões associadas freqüentes Fratura do copro e colo (40%) Fratura de maléolos 20% expostas

32. FRATURA DO CORPO DO TALUS Tratamento Redução aberta e fixação interna Observar lesões associadas Evolução Artrose tibio talar (65%) Atrose subtalar (35%)

33. FRATURA DA CABEÇA DO TÁLUS Rara Traço até a talonavicular Mecanismo Compressão axial com pé em flexão plantar BAILARINA DE RUGILO Tratamento Não desviadas – Bota gessada 6 semanas seguida de palmilha Desviadas – RAFI ou excisão Complicações Artrose talonavicular Subluxação talonavicular persistente

34. FRATURA DO PROCESSO LATERAL Fratura do snowboarder -> DE CU É ROLA Mecanismo - Inversão + flexão dorsal Diagnóstico diferencial com lesão do ligamento talofibular anterior Prolongamento subtalar posterior – dor e perda de ADM Complicação – pseudoartrose Classificação Hawkins: I – lascas não articulares II – fragmento (tibiofibular a subtalar) III - cominuição Tratamento Não deslocadas – conservador Deslocadas sem cominuição – RAFI Deslocadas com cominuição – excisão do fragmento

35. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR Tuberculo medial e lateral

36. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR Fratura do tubérculo lateral – fratura de Shepherd Mecanismo Avuls ã o ( talofibular posterior ) Compressão direta ( equino forçado ) Clínica Dor postero lateral Dor a flexão do ativa do hálux Regi ã o da passagem do extensor longo do halux Dx diferencial com os trigonum Tratamento – maioria conservador Prognóstico - bom

37. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR Fratura do tubérculo medial Fratura de Cedell Muito Rara Mecanismo Pronação + dorsiflexão ( avulsão pelo deltóide ) Tratamento cirúrgico RAFI se fragmento grande Excisão se fragmento pequeno Prognóstico - bom

38. LUXAÇÃO SUBTALAR Luxação peritalar – subtalar + talonavicular Lesão rara Homens jovens 6:1 Lesões associadas Fraturas osteocondrais (45%) Fraturas maleolares , base do 5º, cubóide e tubérculo do navicular Mecanismo Queda de altura / automobilístico / basquete Medial – inversão , eixo sustentáculo do tálus (85%) Lateral – eversão , eixo processo anterior calcâneo ( pior prognóstico ) Ruptura dos ligamentos talonavicular e talocalcâneo CALCANEONAVICULAR – INTACTO

39. LUXAÇÃO SUBTALAR Clínica : Deformidade “Medial - pé torto adquirido ” “Lateral – pé plano adquirido ” ate 40% expostas Radiografias : AP – luxação talonavicular Perfil Medial – tálus superior ao navicular e cubóide Lateral - tálus inferior ao navicular e cubóide

40. LUXAÇÃO SUBTALAR Tratamento : Redução fechada ( anestesia + flexão de joelho ) TC pós redução – fragmentos osteocondrais Maioria estáveis – bom prognóstico Redução aberta (10% mediais ; 15 a 20% laterais ) Mediais – interposição Cápsula talonavicular Retinaculo extensor Extensor curto dos dedos Bloqueio ósseo Laterais - interposição Tibial posterior Bloqueio ósseo Fixação com fios lisos 4-6 semanas

41. LUXAÇÃO TOTAL DO TÁLUS Lesão rara e devastadora Continuação da peritalar Maioria exposta ( infeccão ) Osteonecrose comum Artrose comum FIXAÇÃO COM FIOS LISOS 4-6 SEMANAS Talectomia ? Artrodese ?

42. LESÕES OSTEOCONDRAIS DO DOMO Entorse de tornozelo Dor persistente , falseio , “ travamento ” Cisalhamento ou compressão 1 % das fraturas do tálus Jovens , homens 3:1 Difícil de identificar ao raio X ( melhor RNM-T2 ) Mau prognóstico mesmo com tratamento adequado 2 áreas do domo: Antero-lateral ( flexão dorsal) Postero -medial ( flexão plantar)

43. BERNDT e HARTY 1 2 3 4

44. TRATAMENTO Assintomáticos – não requer tto Grau I e II – gesso 6 semanas Grau III – depende da estabilidade do fragmento , qualidade da cartilagem de revestimento Grau IV – excisar fragmentos e melhorar o leito Agudamente Fragmentos pequenos soltos – excisar Fragmentos grandes soltos – fixar (Herbert)

45. PRITSCH Classificação artroscópica : I – cartilagem normal – repouso / limitação de atividades II – cartilagem amolecida - microfraturas III – cartilagem esfiapada - debridamento

46. 552 – Na fratura do colo do tálus , a ocorrência da necrose avascular tem relação direta com maus resultados clínicos Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )

47. 552 – Na fratura do colo do tálus , a ocorrência da necrose avascular tem relação direta com maus resultados clínicos Certo ( ) Errado ( x ) Não sei ( )

48. COMPLICAÇÕES Infecção / necrose de pele Pobre envelope partes moles Corpo avascular vira grande sequestro Tratamento – talectomia Retardo de consolidação / pseudoartrose Consolidação viciosa Osteonecrose Tipo I – 0 a 13%; Tipo II – 20 a 50%; Tipo III e IV – > 80% - 100% Rx. Corpo com maior densidade, colapso do osso subcondral estreitamento do espaço articular ON PODE TER RESULTADO RAZOÁVEL RM melhor exame para diagnóstico Dor e colapso da cúpula - Atrodese Artrose ( tibiotársica e subtalar)

49. 562 – A fratura do tálus com consolidação viciosa do colo em varo resultará em um antepé rígido e supinado Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )

50. 562 – A fratura do tálus com consolidação viciosa do colo em varo resultará em um antepé rígido e supinado Certo ( x ) Errado ( ) Não sei ( )

51. Consolidação viciosa em Varo RI do retrop é Adução do antep é Perda de movimenta çã o subtalar Deformidade em supina çã o do p é

52. 572 – As fraturas do tálus tipo IV, descritas por Canale , caracterizam -se por apresentar as mesmas lesões do tipo III associadas à luxação da cabeça do tálus Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )

53. 572 – As fraturas do tálus tipo IV, descritas por Canale , caracterizam -se por apresentar as mesmas lesões do tipo III associadas à luxação da cabeça do tálus Certo ( x ) Errado ( ) Não sei ( )

54. 606 – No tratamento da fratura do tálus , a diminuição da densidade óssea subcondral é sinal de necrose avascular Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )

55. 606 – No tratamento da fratura do tálus , a diminuição da densidade óssea subcondral é sinal de necrose avascular Certo ( ) Errado ( x ) Não sei ( )

56. 615 – Na luxação subtalar, o ligamento calcaneonavicular permanece intacto , enquanto os ligamentos talonavicular e talocalcâneo sofrem ruptura Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )

57. 615 – Na luxação subtalar, o ligamento calcaneonavicular permanece intacto , enquanto os ligamentos talonavicular e talocalcâneo sofrem ruptura Certo ( x ) Errado ( ) Não sei ( )

58. 710 – A radiografia descrita por Canale e Kelly, para avaliar a fratura do colo do tálus , é feita com inclinação da âmpola de Raio X em relação ao solo de A – 75 graus cranial e 15 graus de pronação do pé B – 75 graus cranial e 15 graus de supinação do pé C – 75 graus caudal e 15 graus de pronação do pé D – 75 graus caudal e 15 graus de supinação do pé

59. 710 – A radiografia descrita por Canale e Kelly, para avaliar a fratura do colo do tálus , é feita com inclinação da âmpola de Raio X em relação ao solo de A – 75 graus cranial e 15 graus de pronação do pé B – 75 graus cranial e 15 graus de supinação do pé C – 75 graus caudal e 15 graus de pronação do pé D – 75 graus caudal e 15 graus de supinação do pé

60. 711 – A complicação mais comum associada a fraturas desviadas do colo do tálus é A – pseudoartrose B – infecção C – consolidação viciosa D – osteonecrose do corpo do tálus

61. 711 – A complicação mais comum associada a fraturas desviadas DO COLO do tálus é A – pseudoartrose B – infecção C – consolidação viciosa D – osteonecrose do corpo do tálus

62. ANATOMIA VASCULAR

63. 776 – Nas fraturas do tálus A – o sinal de Hawkins é a esclerose do tálus indicando necrose avascular B – o sinal de Hawkins é o aumento da radioluscência da cúpula do tálus e indica necrose avascular C – o sinal de Hawkins é a radioluscência aumentada , vista na cúpula do tálus , e indica presença de circulação D – o sinal de Hawkins indica que existe circulação no tálus e é visto na cabeça do osso no raio X em perfil

64. 776 – Nas fraturas do tálus A – o sinal de Hawkins é a esclerose do tálus indicando necrose avascular B – o sinal de Hawkins é o aumento da radioluscência da cúpula do tálus e indica necrose avascular C – o sinal de Hawkins é a radioluscência aumentada , vista na cúpula do tálus , e indica presença de circulação D – o sinal de Hawkins indica que existe circulação no tálus e é visto na cabeça do osso no raio X em perfil

65. TARO 2012 84 – A fratura do tálus A – na região do colo geralmente é causada por mecanismo de hiper-dorsiflexão B – não pode ser causada por trauma de baixa energia C – associada a artropatia neuropática apresenta tipicamente protrusão lateral do corpo talar D – na região do corpo raramente se associa a fraturas de platô tibial ou maléolos

66. TARO 2012 84 – A fratura do tálus A – na região do colo geralmente é causada por mecanismo de hiper-dorsiflexão B – não pode ser causada por trauma de baixa energia C – associada a artropatia neuropática apresenta tipicamente protrusão lateral do corpo talar D – na região do corpo raramente se associa a fraturas de platô tibial ou maléolos

67. 671 – Sobre os diferentes tipos de fratura do tálus , assinale a correta A – as fraturas do processo lateral geralmente ocorrem por avulsão e mecanismo de dorsiflexão , inversão e rotação interna do tornozelo B – fraturas do processo posterior do tálus são , em sua maioria , de tratamento conservador por se tratarem de fraturas extra- aarticulares C – as fraturas da cabeça são as segundas mais comuns do tálus , atrás apenas das fraturas do colo do tálus D – fraturas osteocondrais do tálus estão associadas à história prévia de trauma em 98% dos casos e geralmente são subdiagnosticadas

68. 671 – Sobre os diferentes tipos de fratura do tálus , assinale a correta A – as fraturas do processo lateral geralmente ocorrem por avulsão e mecanismo de dorsiflexão , inversão e rotação interna do tornozelo B – fraturas do processo posterior do tálus são , em sua maioria , de tratamento conservador por se tratarem de fraturas extra- aarticulares C – as fraturas da cabeça são as segundas mais comuns do tálus , atrás apenas das fraturas do colo do tálus D – fraturas osteocondrais do tálus estão associadas à história prévia de trauma em 98% dos casos e geralmente são subdiagnosticadas

69. 581 – A osteocondrite dissecante lateral do tálus é de etiologia traumática Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )

70. 581 – A osteocondrite dissecante lateral do tálus é de etiologia traumática Certo ( x ) Errado ( ) Não sei ( )

71. LESÕES OSTEOCONDRAIS DO DOMO Entorse de tornozelo Dor persistente , falseio , “ travamento ” Cisalhamento ou compressão 1 % das fraturas do tálus Jovens , homens 3:1 Difícil de identificar ao raio X ( melhor RNM-T2 ) Mau prognóstico mesmo com tratamento adequado 2 áreas do domo: Antero-lateral ( flexão dorsal) Postero -medial ( flexão plantar)