Glaucoma trẻ em: Phát hiện, phân loại và can thiệp.pdf

Chẩn đoán, phân loại và lựa chọn điều trị glocom trẻ em

1. Glôcôm trẻem
Ph�t hiện, ph�n loại v�can thiệp sớm
ThS. BS. Phạm Thị Ngọc Tiên
Bộ môn Mắt
Trường Y
Đại học Y Dược Th�nh phố Hồ Chí Minh
1

2. Tổng quan
Glôcôm là tình trạng mất thị lực không hồi
phục thường do tăng áp lực nội nhãn.
Nhãn áp (NA) là yếu tố nguy cơ lâm sàng
quan trọng nhất đối với sự phát triển và /
hoặc tiến triển của bệnh glôcôm.
# Glôcôm ở trẻ em: Nhãn cầu phát triển
chưa hoàn thiện, giao tiếp khó khăn, hợp
tác kém
2

3. Triệu chứng bệnh Glôcôm ở trẻ em
Sợ ánh sáng
Giác mạc to, đục Chảy nước mắt
Chớp mắt
Dụi mắt
3

4. Dấu hiệu
bệnh Glôcôm
trẻ em
4

5. Tiêu chuẩn
chẩn đoán
Có 2 hoặc nhiều dấu
hiệu lâm sàng sau:
IOP > 21 mmHg.
Sự lớn của “CUP”: gia tăng tiến triển tỉ lệ
C/D, bất cân xứng tỉ lệ C/D giữa 2 mắt ≥ 0.2
khi có kích thước đĩa thị tương tự, hoặc thu
hẹp viền thần kinh võng mạc khu trú.
Dấu hiệu giác mạc: Haab (+), phù giác mạc,
giác mạc lớn (đường kính giác mạc ≥ 11mm
ở trẻ sơ sinh, > 12 mm ở trẻ < 1 tuổi, > 13
mm ở bất kỳ lứa tuổi)
Cận thị tiến triển
Khiếm khuyết thị trường dạng Glôcôm
5

6. Nghi ngờ
glaucoma
Có ít nhất 1 dấu hiệu
sau:
6
IOP > 21mmHg dựa trên 2 lần
khám riêng biệt.
Hình dạng đĩa thị nghi ngờ
Glaucoma.
Đường kính giác mạc hoặc
chiều dài trục nhãn cầu gia
tăng trong khi IOP bình thường

7. Phân loại
7
Nguyên phát
Glaucoma bẩm sinh
nguyên phát (PCG)
Glaucoma góc mở ở
người trẻ (JOAG)
Thứ ph&#6357761;t
Glaucoma đi kèm với nhũng dị
dạng ở mắt không mắc phải
Glaucoma đi kèm với những
bệnh lý toàn thân hoặc hội
chứng không mắc phải
Glaucoma đi kèm với tình trạng
mắc phải
Glaucoma theo sau phẫu thuật
đục thuỷ tinh thể

8. Glaucoma
nguyên phát
8

9. Glaucoma bẩm
sinh nguyên phát
(PCG)
9
Đạt được định nghĩa về
Glaucoma ở trên (thường có dấu
hiệu nhãn cầu lớn)
Sự cản trở thoát thủy dịch do sự
phát triển bất thường của lưới bè
và góc tiền phòng. SGTP thấy
chân mống bám cao
Phân loại dựa trên tuổi khởi phát
bệnh: Sơ sinh (0-1m), Nhũ nhi
(1m-24m), Phát hiện muộn (>24m)
PCG ngừng tiến triển: IOP và đĩa
thị bình thường , dấu hiệu điển
hình của PCG (vd mắt trâu và
Haab Striae) mà không tiến triển

10. Glaucoma góc mở ở người trẻ (JOAG)
10
Đạt được định nghĩa về Glaucoma ở trên
Không có dấu hiệu nhãn cầu to
Không có những dị dạng hoặc hội chứng ở
mắt bẩm sinh
SGTP: góc mở

11. Glaucoma góc mở ở người trẻ (JOAG)
11
I Mống mắt và góc bình thường. NA nền thấp nhất trong
tất cảcác nhóm và tuổi khởi phát muộn hơn so với các
nhóm khác.
IIHình thái mống mắt bình thường với góc không có điểm
đặc biệt. Tuổi khởi phát sớm nhất trong tất cảcác
nhóm.
IIIHình thái mống mắt bình thường với mống mắt bám
cao hoặc dải thểmi mởrộng. Mắt có mống mắt bám
cao có NA trung bình cao hơn mắt có dải thểmi mở
rộng riêng biệt
IVHình thái mống mắt bất thường và hình dạng góc tiền
phòng khác nhau. Những người có dính mống mắt cao
giống với các dạng nhẹcủa dịtật Axenfeld-Rieger và
biểu hiện NA nền cao nhất.

12. Glaucoma
thứ phát
12

13. Glaucoma đi kèm với nhũng dị dạng ở mắt
không mắc phải
13
Dị dạng Axenfield Rieger Dị dạng Peter Giảm sản mống mắt BS
Tật không mống mắt Tồn tại PLT nguyên phát
Loạn dưỡng đa dạng
mặt sau
Nevus of Ota
Nhãn cầu nhỏ,
giác mạc nhỏ
Lệch thểthủy tinh đơn
giản

14. Glaucoma đi kèm với những bệnh lý toàn thân
hoặc hội chứng không mắc phải
14
Hội chứng Down Hội chứng Marfan Weil – Marchesani
Homocystin niệu hội chứng Lowe Mucopolysaccharidose
Neurofibromatosis
hội chứng Sturge –
Weber
hội chứng Klippel –
Trenaunay – Weber

15. Glaucoma đi kèm với tình trạng mắc phải
15
Viêm màng bồ đào XHTP Lùi góc TP
Glaucoma do
corticosteroid
U (lành / ác, nhãn cầu /
hốc mắt)
ROP

16. Chẩn đoán phân biệt PCG
16
Glaucoma đi kèm với các dị
dạng ở mắt không mắc phải,
với bệnh lý toàn thân hoặc hội
chứng không mắc phải
Giác mạc to / Nhãn
cầu to
Đục giác mạc
Đục giác mạc
Lớn “ Cup” TK thị
bẩm sinh

17. 17
Giác mạc to / Nhãn cầu to
Giác mạc to
liên kết X
Cận thị nặng
bẩm sinh
Rối loạn mô
liên kết ( hội
chứng
Marfan)
Đột biến
LTBP2

18. 18
Đục giác mạc
Sang chấn
nhãn khoa
Loạn dưỡng
GM ( PPMD,
CHED)
Rối loạn
chuyển hóa
Nhiễm
trùng (Vd:
Rubella bẩm
sinh)
Dị tật
Peters/
Bệnh lý giác
củng mạc

19. 19
C&#6357761;c nguyên nh&#6357762;n kh&#6357761;c của chảy nước mắt
Tắc ống lệ mũi Viêm kết mạc
Viêm loét giác
mạc

20. 20
Lớn “Cup” thần kinh thị
bẩm sinh
Sinh lý của 1
đĩa thị lớn
Gỉảm sản thần
kinh thị với
bệnh lý bạch
cầu ác tính
periventricular
Khuyết thần
kinh thị
“Pit” thần kinh
thị

21. 21

22. Điều trị
22

23. Điều trị Nội khoa
Chỉ định:
•Glôcôm bẩm sinh nguyên phát: trong
khi đợi phẫu thuật
•Tăng nhãn áp và các loại glôcôm trẻ
em khác: là chọn lựa đầu tiên
•Dùng trên nhóm bệnh nhân mà nguy
cơ phẫu thuật cao: trẻ ROP, hội
chứng Sturge-Weber, …
•Hỗ trợ kiểm soát nhãn áp sau phẫu
thuật glôcôm
23

24. Các nhóm thuốc
24
Chẹn Beta (2 lần/ng&#6357760;y)
chống chỉ định khi trẻ có tiền sử hen phế quản
•Betaxolol 0,25%
•Timolol 0,25% hoặc 0,5%
Tương tự Progtaglandin: nhỏ 1 lần buổi tối
•Travoprost 0,004%
•Bimatoprost 0,01% hoặc 0,03%
•Tafluprost 0,0015%
Ức chế men Carbonic anhydrase (2-4
lần/ng&#6357760;y)
•Brinzolamide 1% (nhỏ 2-4 lần/ngày)
•Acetazolamid 0,25g: uống 5-15 mg/kg/ngày
(chia 3 lần)
Đồng vận Alpha2
ít khi dùng ở trẻ em, không nên dùng ở trẻ < 6
tuổi hoặc cân nặng <20kg
•Brimonidine 0,15%: nhỏ 2-3 lần/ngày

25. Điều trị
phẫu thuật
25

26. Phẫu thuật
mở góc
tiền phòng
Chỉđịnh:
PCGkhigiácmạccònđủ
trong
Glaucometrẻemthứphát
đặcbiệtlàdoVMBĐ và
Glaucoma Corticosteroidvới
gócmở
Nhữngtìnhtrạngmàgóc
tươngtựGlaucomabẩmsinh
nguyênphát:Rubellabẩmsinh,
hộichứngSturge–Weber
CóthểápdụngtrongJOAG
26

27. 27

28. Phẫu thuật mở góc tiền phòng
Nhược
điểm
Ưu điểm:
28

29. Phẫu thuật
mở góc
tiền phòng
Yếu tố tiên lượng kết quả PT kém:
Khớiphátlúc3thánghoặctrong
vòng3thángsausinh
PCGbiểuhiệnmuộn>2-3tuổi
Kíchthướcnhãncầulớn
ĐKGM>14mm
Tiềnsửgiađìnhglaucoma
29

30. Phẫu thuật
mở bè
Chỉđịnh:tươngtựPTmởgóc
PCGgiácmạcđục
Nhữngtìnhtrạngmàgóc
tươngtựGlaucomabẩmsinh
nguyênphát:Rubellabẩmsinh,
hộichứngSturge–Weber
30

31. 31
Phẫu thuật mở góc
Không xâm lấn kết mạc
Vị trí vào góc chính xác
Ít chấn thương và an toàn
Thời gian PT ngắn
Phẫu thuật mở bè
Có thể thực hiện khi giác mạc đục
Không đòi hỏi tư thế bệnh nhân hoặc
sinh hiển vi phẫu thuật
Nhiều giai đoạn phẫu thuật tương tự
PT cắt bè củng mạc
Có thể điều trị góc 360 độ trong 1 lần
PT với chỉ đầu tù hoặc microcatheter
có chiếu sáng

32. Phẫu thuật
cắt bè kết
hợp mở bè
củng mạc
Đặcbiệttrongnhữngcanặngvới
phùgiácmạcnhiều
32

33. 33

34. Phẫu thuật cắt bè + mở bè
Nhược
điểm
Ưu điểm:
34

35. Phẫu thuật
cắt bè
củng mạc
Chỉ định
PTgócthấtbại
PTviênítcókinhnghiệmtrong
PTgóc
BNítcóthànhcôngvớiPTgóc
(biểuhiệnglaucomabẩmsinh
nguyênphátrấtsớmhoặcmuộn,
hoặctrongnhómchủngtộccótỉ
lệthànhcôngthấp)
TrongtrườnghợpIOPđíchcần
đạtthấp
ĐasốtrongGlaucomathứphát
35

36. Phẫu thuật cắt bè củng mạc
Nhược
điểm
Ưu điểm:
Có thể điều chỉnh
NA sau PT với
chỉ khâu điều
chỉnh
Tiêm 5 FU và
Steroids
PTV có nhiều kinh
nghiệm với PT người lớn
Xâm lấn nhiều
Nguy cơ viêm
mủ nội nhãn
Kết quả thường
kém trong
glaucoma đã lấy
thể thủy tinh
36

37. Phẫu thuật
đặt van
dẫn lưu
Chỉ định
PTgóchoặcPTCBCMthấtbại
LàPTđầutaykhi:
•PTVítcókinhnghiệmPTgócvà/
hoặcCBCM
•BNítcóthànhcôngvớiPTgóc
Glaucomathứphát(dịtậtA-R,
Peter,Sturge–Weber,tậtkhông
mốngmắtvàGlaucomakhôngcó
thểthủytinh,viêmmàngbồđào)
•ChoPTnộinhãnvềsau(PTđục
thểthủytinh)
37

38. 38

39. Phẫu thuật đặt van dẫn lưu
Nhược
điểm
Ưu điểm:
Hiệu quả giảm
IOP lâu dài
Thích hợp cho
các PT nội nhãn
Tỉ lệ biến
chứng cao hơn
Thời gian hồi
phục lâu
39

40. Hủy thể mi
Chỉ định
Mắtmù,đau
Thịlựckém
Tiênlượngxấuvớiphẫuthuật
Thựchiệncáckỹthuậtphẫu
thuậtkháckhókhăn/khôngthể,
(sẹokếtmạcnhiều,bấtthườngở
nhãncầunhiều)
HỗtrợchocácPTkhác
40

41. Hủy thể mi
Nhược
điểm
Ưu điểm:
41

42. 42
Tình trạng toàn
thân
Điều
kiện gây
mê
Kinh tế
Kinh
nghiệm
PTV
Lựa chọn phẫu thuật

43. 43

44. 44