Hemorragia En El Primer Trimestre De Embarazo

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

*ABORTO
*EMBARAZO ECTÓPICO
*ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

HISPITAL GENERAL TACUBA ISSSTE DE MÉXICO

1. Hemorragia En El 1er
Trimestre De Embarazo
Arellano Lizbeth
Cruz Nancy
Lozano Josué
Piñon Gladys
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
HOSPITAL GRAL. TACUBA ISSSTE

ASERORA: DRA. MARGARITA SALAZAR

2. Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo
TABLA DE CONTENIDOS
03Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo

Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo

Hemorragia en el 1er
trimestre de embarazo

Aborto
Enfermedad
Trofoblástica
Embarazo Ectópico Bibliografía
02 04
01

3. Aborto
01

4. ➔Interrupción espontánea o inducida del
embarazo antes de la viabilidad fetal.
➔Es la terminación espontánea o
provocada de la gestación antes de la
vigésima semana, contando desde el
primer dia de la última menstruación
normal, o expulsión de producto de la
gestación con peso menor a 500 gramos
DEFINICIÓN

5. Hemorragia +/-
Contractilidad uterina
SIN modificaciones
cervicales.
CON FCF
Expulsión TOTAL del
producto en concepción.
No requiere evacuación
complementaria
Amenaza de
aborto
Completo Incompleto
Expulsión de parte del
producto en concepción,
resto persiste en la
cavidad uterina.
Hemorragia + Dolor +
Modificaciones cervicales

6. Contracciones/dolor,
sangrado transvaginal,
CON modificaciones
cervicales (borramiento y
dilatación
Ruptura de membranas +
hemorragia
+/ - contracciones/
modificaciones cervicales
En evolución
Inevitable Diferido
Ausencia de FCF
Sin expulsión de los
productos de la
concepción, sin dilatación
cervical
+/- sangrado transvaginal

7. Cualquiera de los
anteriores con datos de
infección intrauterina o
pélvica
Pérdida gestacional en 2
o más ocasiones en
forma consecutiva o
alterna
Séptico
Recurrente

8. EPIDEMIOLOGÍA

9. ➔Sangrado en 1° trimestre: 20-40% de todos los
embarazos.
➔Amenazas de aborto: 20-25%
◆1 de cada 5: 3-16% evolucionara en aborto
➔8-20% de los embarazos clinicamente
reconocidos terminaran en aborto
➔25% de las mujeres experimentaran un aborto
a lo largo de su vida reproductiva
EPIDEMIOLOGÍA

10. FACTORES DE RIESGO
FACTORES MATERNOS
Infecciones, trastornos
médicos, cáncer,
procedimientos quirúrgicos,
nutrición.
FACTORES FETALES

Anomalia cromosomica
FACTORES
OCUPACIONALES
Toxinas: bisfenol A, ftalatos,
bifenilos policlorados y
diclorodifeniltricloroetano
FACTORES SOCIALES
Uso crónico de sustancias
legales e ilegales.
FACTORES
PATERNOS
Edad Paterna
05
01
02 03
04

11. Sangrado
Transvaginal
AMENAZA DE ABORTO
CON O SIN Dolor
abdominal

<22 SDG
➔SIN dilatación cervical
➔SIN Expulsión de
productos de la
concepción
➔FCF presente
➔Persistencia de
síntomas del
embarazo

12. DIAGNOSTICO
Edad Materna
Antecedentes

Historia Clínica Visualizar el Cervix,
detectar las
lesiones.
(Polipos, CaCu)
Especuloscopia
Dx diferencial con
aborto en evolución
Tacto Vaginal
Saco Gestacional:
●Transvaginal
●Transabdominal: 5SDG
●FCF: 7 SDG
USG
Positiva 25 UI/L
B-GCH
01
02
03
04
05

13. Viabilidad Fetal:
LCR ≥7mm → Embrion con FCF presente
❌ Aborto Diferido
LCR <7mm → Segunda exploración 7-10
días

Saco Gestacional:
>25mm → Embrión Presente.
❌Embarazo anembrionico
<25mm → Revaloración 14 días
Ultrasonido

14. Estable (hemodinamicamente):
●Monitorización de B-GCH y USG.
●Reposo absoluto SOLO 48 horas.
●Evitar esfuerzo fisico y relaciones
sexules.

Tratamiento Farmacológico:
●Progesterona Vaginal
●Butilhioscina (Hioscina) o Terbutalina
(Beta-agonistas)
●Ácido Fólico
●Inmunoglobulina anti-D*


Tratamiento
Tratamiento Quirúrgico:
Cerclaje (12-14 SDG):
Incompetencia Cervical
Cuello corto
Ant. de pérdidas gestacionales
Ant. de cirugía cervical

15. ABORTO- MANEJO
<10 SDG → Ambulatorio ≥10 SDG → Hospitalización
Manejo Expectante.
Saco Gestacional Intacto
Pacientes que no desean tratamiento médico ó quirurgico
Resolución completa en semanas
Efectividad:
82-96% → Aborto incompleto
28% → Aborto diferido
DATOS DE ALARMA → URGENCIAS

16. ABORTO- MANEJO
Incompleto, diferido,
inevitable, evolución
Tratamiento Médico
<9 SDG o <24mm → No hay diferencia con el tratamiento Médico
≥12 SDG → Uso de Prostaglandinas (inducción del trabajo de parto)


MISOPROSTOL
Expulsión del producto en
las primeras 24 hrs.
Demora hasta 48-72 hrs
Misoprostol 800mcg
(SOLO)
3 dosis, sublingual 3-4 hrs
3 dosis, vaginal 6-12 hrs
COMBINACIONES
≤6SDG
Mifeprostona 600 mg - 48
hrs Misoprotol 800 mg
COMBINACIONES
9-11 SDG
Mifeprostona 200mg -48h
Misoprostol 800mg
-MTX+Misoprostol
CITA a las 24 hrs → SIGNOS DE ALARMA
CITA a los 7 días → USG
Ante restos y complicaciones →
Revisión de cavidad
Datos de Alarma:
Sangrado Excesivo ( 1
toalla en menos de 1h
por 2 hrs
Dolor abdominal intenso
Oxitocina: 6hrs despues de Misoprostol

17. ABORTO- MANEJO
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
COMPLICACIONES → Sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, infección, Enf. Trofoblastica, DIU, Enf. cardiovascular.
Valorar las primeras 24 hrs con tratamiento médico
Preparación cervical con prostaglandinas: >9SDG en nulíparas y
mujeres <18 años

18. ABORTO - MANEJO
AMEU LUI (incompleto/diferido)
Indicaciones:
Alt. uterina: ≤ 11cm
Dilatacion cervical:
≤ 1 cm
A. Séptico: 6-8h desp.
De antibiotico
Indicaciones:
Alt. uterina: ≥ 12cm
Dilatacion cervical:
> 1 cm
A. Séptico: 6-8h desp.
De antibiotico
>

19. ●Hemolisis
●Bacilos Gram + → Poli Bacteriano
●Clostridium Perfringens → Gas
endometrial

ABORTO SÉPTICO
TRATAMIENTO: Toxoide Tetáica
➔Ampicilina + Gentamicina ó
➔Clindamicina + Gentamicina ó
➔Ampicilina + Gentamicina +
Metronidazol

Etapa 1: Endometrio y Miometrio
Etapa 2: Anexos
Etapa 3: Peritonitis generalizada

20. ABORTO ≤ 11 SDG

21. ABORTO ≤ 11 SDG

22. EMBARAZO ECTÓPICO
02

23. El embarazo ectópico (EP) o embarazo extra uterino,
aceptado del griego “ektopos” que significa fuera de
lugar, se refiere a la implantación del blastocisto
fuera del endometrio de la cavidad uterina
Definición

25. Epidemiología
Mexico 1/200-500
-1.6 a 2 EP por cada 100
nacimientos
5 Months
RU 10.000 EP
anualmente
Incidencia de
11-1/1000
embarazos
Noruega
14.9/1000
Australia
16.2/1000
Mortalidad
●75% en el 1er
trimestre
●9% de todas

95%
Trompa
Ovario3.2%
1.3%
Sitios
abdominales1.3%

26. TIPOS
Trompa de Falopio 75-80%
70%
Trompa de Falopio
●Ampula 75-80%
●Istmo 10-15%
●Fimbria 5%
●
Cervical
●Raro
●Representa el
0.15%
Ovarico
●Mas raro
●Del 0.15 al 3%
Intersticial EI
●Constituye el
2.5%
●El dx es difícil y
requiere
interpretación
USG precisa
En una cicatriz
de cesárea
●1:1800
●El saco
gestacional se
implanta en el
miometrio en el
sitio de una
incisión previa
de una cesárea.
Por topografia
1)Intrauterinos: cornual y cervical
2)Extrauterinos: Trompa, ovario, cavidad abdominal

27. TIPOS
Trompa de Falopio 75-80%
70%
Cornual
●Se desarrolla en
el cuerno
rudimentario de
un útero
unicornado.
●Forma mas
insolita
Abdominal
●1.3% de los
casos
●1:10,000
●Gestacion
extremadament
e rara
Primario : El huevo
prosigue su evolución
en el sitio de
implantación original
Secundario: la
evolución continúa en
el sitio de reimplante
ovular,
Heterotopico
●Cualquiera de
las formas
mencionadas +
un embarazo
intrauterino
●Ocurrre 1:
30,000
embarazos
naturales y
1:100 parejas
que reciben
reproducción
asistida

28. FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO
●Patologia tubarica
●Alteración en anatomia
tubarica
●Infeccion previa
●Anomalias congenitas
endometriosis, salpingitis
istmica nodosa SIN
●Endometriosis tubárica y
miomas uterinos
●Esterilizacion fallida
●DIU (progesterona)
●Terapia de
reproducción asistida
●Utilización regular de
duchas vaginales
●Enfermedad pélvica
inflamatoria
●Edad de 35 a 44 años
●infección por
●Chlamydia trachomatis o
por Neisseria gonorrhoeae
●Apendicitis
●NPS >1 riesgo moderado,
primera pS antes de los 18
●Tabaquismo -Motilidad de
las trompas, ovulación
retrasada
●+Progestreona-motilidad
BAJO RIESGOMODERADO RIESGO
01
02 03

29. MECANISMOS QUE SUBYACEN
1)Obstrucción
anatómica
2) Anormalidades en
la motilidad tubaria o
función ciliar
3) Producto de la
concepción anormal
4) Factores
quimiotácticos que
estimulan implantacion
tubaria

30. CUADRO CLINICO
●Invasion vascular: Hemorragia y dolor
●Debut con shock y sintomas previos
●Dolor abdominal brusco, intenso en
hemiabdomen inferior (90%)
●Clinica gravidica
●Sincope
Ruptura de EP
●Distension abdominal
●Dolor
●Peritonitis
●Shock hemorragico

Dolor

Sangrado vaginal

Amenorrea
01
02
03

31. Diagnóstico TRES PRINCIPALES
FORMAS
Examen Físico

Dolor brusco
Amenorrea
Sangrado Vaginal

Signo de Cullen: Sangre libre en la
cavidad abdominal por dif causas

Masa Pélvica: Aprox en el 20% de
las mujeres

Temperatura: Desp de hemorragia
puede ser normal o baja

Shock: Hipovolemia Grave
Laboratorio

Analisis de B-HCG

Producidas por células del
trofoblasto y en las 2 primeras
semanas

Se duplica cada 2 días

Su escasez sugiere EE

Se acompaña de ecografía

Ecografía + B-HCG = 96%-97% de
efectividad
Ecografía

Iniciando con sonda abdominal y
complementar con sonda
vaginal.

Se analiza principalmente toda
la cavidad endometrial y las
zonas anexiales

Entre un 15% a 35% no se
logra ver por ecografía

Presencia de un útero vacío,
especialmente si el endometrio es
grueso.

Presencia de un seudosaco
intraútero.

Signo del «doble halo» en la
trompa.

32. Tratamiento
Antagonista del Ácido Fólico que inhibe la
síntesis de las purinas y la pirimidinas
interfiriendo en la síntesis de DNA y
multiplicación celular .
DATOS DE EXCLUSIÓN
Enfermedad previa grave,
especialmente enfermedad renal o
hepática.

Contraindicación del metotrexato.

En tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) o diuréticos.


El tratamiento con mono-dosis consiste
en una inyección de 50 mg/m2 en el
primer día
de tratamiento y una segunda inyección
de la misma dosis en el séptimo día de
tratamiento si la β-HCG no disminuye
más de un 15% entre los días 4 y 7.

33. La laparoscopia es la
principal técnica para
eliminar quirúrgicamente la
zona afectada por un
embarazo ectópico.
En una salpingostomía, se remueve el embarazo ectópico y
se deja que la trompa se sane sola. En una salpingectomía,
se remueven el embarazo ectópico y la trompa.

34. Dx Diferencial
●Amenaza de aborto o aborto incopleto
●Quistes de Ovario ( Torsión o ruptura)
●Ruptura del quiste folicular
●Hemorragia disfuncional
●Apendicitis aguda
●Infección de vías urinarias
●Endometrioma
●Enfermedad inflamatoria aguda o
crónica
●Miomas

35. Pronóstico
El embarazo ectópico es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de la
rotura, la muerte materna es rara. En los Estados Unidos, el embarazo ectópico
probablemente es responsable del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo
ectópico.

36. Enfermedad
Trofoblástica
03

37. DEFINICIÓN
●Incluyen varias condiciones benignas o malignas,
en las cuales existe degeneración del tejido
derivado del corion con abundante producción de
hCG
●comprende un grupo de neoplasias que derivan de
la proliferación anormal del tejido trofoblástico
placentario
El término neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se ha aplicado colectivamente para
lo que es: mola invasiva, coriocarcinoma, PSTT y ETT

38. ●Extremos de edad reproductiva
●Multiparidad
●Antecedente patológico de aborto
espontáneo
●Estrógenos endógenos
●Dieta alta en beta carotenos
●Dieta alta en grasa anima
●Etnia
●Grupo sanguíneo
●Toxinas ambientales
●Tabaco
●Consumo de alcohol
●Estatus socioeconómico
●Exposición a hierbicidas.
FACTORES DE
RIESGO

39. EPIDEMIOLOGIA
●80% de los casos → son benignos e
involucionan espontáneamente
●15 a 20% → persistentes
●2 a 3% → coriocarcinoma.

40. Mola Hidatidiforme
ETIOLOGIA
01 03
02
Embarazo Molar
●mola completa
●mola parcial
Neoplasia Trofoblástica
Gestacional

41. CUADRO CLINICO
●Hemorragia uterina anormal
●Crecimiento uterino mayor al
esperado por EG
●Ausencia de frecuencia cardiaca
fetal
●Presencia de quistes
tecaluteínicos
●Hiperémesis gravidica
●Hipertensión gestacional en las
primeras 20 SDG
●Niveles elevado de Hormona
gonadotropina coriónica

42. DIAGNOSTICO
Vestibulum congue
Vestibulum congue
Vestibulum congue
Vestibulum congue
Vestibulum congue
Vestibulum congue
Cariotipo fetal

Ultrasonografia
Histopatologico

43. ❖BH con diferencial y cuenta de plaquetas
❖Tiempos de coagulación
❖Pruebas de funcionamiento renal y hepático
❖Grupo y RH
❖Niveles de hGC
❖Tele de torax
❖Ultrasonido obstetrico
VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE

44. 1.Que los lvl de βhGc se mantengan con fluctuaciones ±10%
en cuatro mediciones en los días 1, 7, 14 y 21 pos
evacuacion
2.Que los lvl de βhGc presenten incrementos mayores a
10%en tres mediciones los dias 1, 7 y 14 post evacuación
VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE
CRITERIOS DE SOSPECHA
DE MALIGNIDAD

45. TRATAMIENTO
Mola
hidatidiforme

46. PROFILÁCTICO POST EVACUACIÓN
●En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar NTG
se debe indicar quimioterapia profiláctica → Actinomicina
(dosis unica)
●Utilizar los criterios de Berkowtz→ beneficio de la profilaxis
TRATAMIENTO
Mola
hidatidiforme

47. TRATAMIENTO
NTG

48. TRATAMIENTO
NTG

49. INDICACIONES PARA HISTERECTOMÍA:
❖Tumor del sitio placentario
❖Hemorragia uterina severa o sepsis
❖Persistencia endouterina de la NTG a pesar de la quimioterapia
❖Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero
❖Antes o despues de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas
de alto riesgo
Enfermedad metastásica
❖Toracotomia
❖Resección hepática→ indicada en el control de metástasis hemorrágicas
❖Craneotomia

TRATAMIENTO
NTG

50. Esquemas de
quimioterapia para el
manejo de NTG con
base a la clasificación
de FIGO/OMS 2000

51. A)Actinomicina: 1.25 mg/m2 SC via EV→ pulsos cada dos semanas
B)Metotrexate: 0.4mg/kg/dia via IM → del dia uno al dia cinco, repetir
cada 2 semanas y 2 ciclos posteriores a su remision
A)PACIENTES CON
BAJO RIESGO
1ra LINEA
2da LINEA
Actinomicina-etoposido(AE)
●Actinomicina 0.5 mg/dia IV x3
●Etoposido 100 mg/m2/diax3 con intervalos de 7 dias entre los cinco

52. B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
1ra LINEA
EMACO
DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
1
Etopósido
100 mg/m2, EV, infusion/30 min (en 200 ml de
solución salina)
Metotrexato
100 mg/m2, EV, bolo seguido por 200 mg/m2, EV,
infusion/12 hr
2
Actinomicina 350ug/m2, EV, bolo
Etopósido 100 mg/m2, EV infusion/30 min
Actinomicina 350 ug/m2, EV bolo
Acido folinico
15 mg, IM o VO/12 por 4 dosis iniciando 24 hrs
despues de metotrexato
7
Ciclofosfamida600 mg/m2, EV infusión (en solución salina)
Vincristina 1.0 mg/m2, EV bolo
15 Iniciar el siguiente ciclo

53. B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
2da LINEA
MAC
DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
1-5
Metotrexate 15mg EV o IM
Actinomicina 0.5 mg EV
Ciclofosfamida 3 mg/kg/ IV
Repetir cada 14 a 21 días

54. B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
3ra LINEA
CHAMOMA
DIAS FARMACO DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
1
Hidroxiurea 500 mg tid
Actinomicina 0.2mg, (dia 1-5)
Vincristina 1mg/m2
Metotrexato 100mg/m2, EV, bolo
2
Actinomicina 350ug/m2, EV, bolo
Metotrexato 200 mg/m2, EV, infusion/ 12 h
3
Ciclofosfamida 600 mg/m2, EV, infusion
Actinomicina 350ug/m2, EV bolo

55. B) PACIENTES CON
ALTO RIESGO
3ra LINEA
CHAMOMA
DIAS FARMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
4
Ácido folinico 15 mg,(15 mg, IM/12hrs x 4 dosis)
Actinomicina 350um/m2,EV bolo
5 Actinomicina 350ug/m2, EV bolo
6,7 Descanso
8
Doxorrubicina 30mg/m2
Melfalán 6mg/m2 VO
Iniciar otro ciclo en 21 dias

56. ¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
BIBLIOGRAFÍA:

Capmas P Bouyer J Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some
old questions. Fertility and Sterility. 2014; 101(3): 615-620.

Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el
primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones.
México, CENETEC; 2020. Disponible en:
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-026-20/ER.pdf
Williams Obstetricia. Cunningham FG et al. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA

Esther Santamaría y Manuel Fernández-Sánchez. (2013). EMBARAZO ECTÓPICO Y TRATAMIENTOS DE
REPRODUCCIÓN ASISTIDA. 2013, de Sociedad española de fertilidad Sitio web:
https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia31.pdf

57. Progresos de Obstetricia y Ginecología. (2013). Embarazo ectópico. 2013, de Progresos de
Obstetricia y Ginecología Sitio web:
https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-emba
razo-ectopico-13106416

Dr Carlos Alberto Valera Valero; Dra. Yoandra Sánchez Casas; Dra. Norma González Lucas, Dr
Francisco Fernández Rodríguez. (2003). Diagnóstico del embarazo ectópico . 2003, de Hospital
Ginecobstétrico Docente Provincial. Ana Josefa Betancourt de Mora. Camagüey, Cuba. Sitio web:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552003000300013

Rombauts L, McMaster R, Motteram C, Fernando S. Risk of ectopic pregnancy is linked to
endometrial thickness in a retrospective cohort study of 8120 assisted reproduction technology
cycles. Hum Reprod. 2015; 30(12):2846-52.

Protocolos SEGO. Embarazo ectópico. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85.