Hemostasia

1. HEMOSTASIA
Maria Regina A Azevedo
[email protected]

2. •é o processo no qual o organismo mantém o
sangue fluído, solidificando-o quando existe
lesão
•Fatores envolvidos
-vasos sanguíneos
-plaquetas
-fatores prócoagulantes plásmaticos
-agentes fibrinolíticos
HEMOSTASIA

3. HEMOSTASIA
Parede do vaso
lesada
1.
Agregação de plaquetas e
requerimento de fatores de coagulação
2.
Formação do plug hemostático
3.
Fibrinólise
4.
Sangue fluido, vaso recuperado
5.

4. TRÍADE DA HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
VASOS SANG
Ü
ÍNEOS
FATORES DA COAGULAÇÃO
PLAQUETAS
HEMORRAGIA TROMBOSE

5. VASOS SANGUÍNEOS
Função anticoagulante – endotélio íntegro
Função coagulante – lesão endotelial

6. VASOS SANGUÍNEOS
Função anticoagulante:
Produção de prostaciclinas (antiagregante plaquetário, vasodilatador)
Produção de TPA (ativador tecidual do plasminogênio – fibrinólise)
Sítios de ligação (céls endoteliais):
- Heparan sulfato (GAG) + Antitrombina III ® inibe II, IX e X
- Trombomodulina + Trombina ® Proteina C e Proteina S ® inibe V
e VIII

7. VASOS SANGUÍNEOS
Função Coagulante:
Síntese de colágeno e fibronectina (ativação de f. plasmáticos)
Síntese do Fator de Von Willebrand (adesão plaquetária)

8. TM
Trombina
Ativação
da PC
heparan
ATIII
Inativação de
II,IX,X
TFPI
Inibição
Xa – FT – VIIa
PGl2 ON
Vasodilatação
Inibição plaquetária
EndotelinaPAF
Vasoconstrição
VIIa
FT
IXa Xa
tPA PAI-1
_
Ativação do
plasminogênio
Plaqueta
fvW
Fibrinogênio
CÉLULAS ENDOTELIAIS E SISTEMA DE COAGULAÇÃO
ATC
C

9. PLAQUETAS
Fragmentos celulares anucleados
•2 a 4 u de diâmetro
•Vida média: 7-10 dias
Cada megacariócito pode formar 2-3 mil plaquetas
•35.000-45.000 plaq/ul/dia.35.000-45.000 plaq/ul/dia.
•Se necessário até 6 vezes mais.Se necessário até 6 vezes mais.
1:3 Sequestradas pelo SMF (baço)

10. PLAQUETAS -ESTRUTURA
Mitocôndria Sistema
tubular denso
Filamentos
submenbranosos
(proteína plaquetária
contrátil)
Membrana
plasmática
Sistema
canicular
aberto
Glicocálix
(GPs, Ags)
Glicogênio
Grânulo
elétron-denso:
nucleotídeos
(ADP), Ca
2+
,
serotonina
Grânulo-a
específico: fator
de crescimento,
fibrinogênio,
fator V, FvW,
fibronectina, b-
tromboglobulina,
antagonista de
heparina (PF 4),
trombospondina
Fosfolipídeo
plaquetário

11. PLAQUETAS
•Origem: Megacarioblasto – megacariócito – plaqueta
•Função: “Hemostasia”
–adesão ao endotélio lesado (GP Ib)
–formação de agregado plaquetário (GP IIbIIIa)
–degranulação
•fonte de fosfolipídeos (F3 plaquetário)
­Participa da coagulação sanguínea
­manutenção da integridade endotelial
­Fatores de crescimento (PDGF)

12. Função das plaquetas
ADESÃO
AGREGAÇÃO

13. PLAQUETAS
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA – “METAMORFOSE VISCOSA ”
AGONISTAS PLAQUETÁRIOS : ADP, COLÁGENO,
ADRENALINA, TROMBINA TROMBOXANE A2

14. GPIb GPIIb/IIIa
Colágeno
Glicosaminoglicanos
fator von
Willebrand
células
endoteliais
ADESÃO
GPIb GPIIb/IIIa
GPIb GPIIb/IIIa
fibrinogênio
AGREGAÇÃO
ADESÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

15. GP Ib
Fator von
Willebrand
IIb/IIIa IIb/IIIa
Pla-
queta
Fibrinogênio
Pla-
queta
Endotélio
ADESÃO AGREGAÇÃO
ADESÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
Deficiência de GPs ® Púrpuras plaquetárias

16. TESTES LABORATORIAIS (PLAQUETAS)

Contagem de plaquetas
Tempo de sangramento (1 a 3 min)

17. Testes Laboratoriais - Plaquetas
•Adesividade plaquetária
•Agregação Plaquetária:
–ADP; adrenalina; colágeno
–ristocetina ; ácido aracdônico
•PFA-100 (platelet function analyzer)
•Marcadores de ativação:
–Betatromboglobulina
–Fator IV plaquetário

18. Curvas de Agregação plaquetária - agonistas

19. ETAPAS DA HEMOSTASIA
LESÃO ENDOTELIAL (EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO E FVW)
VASOCONSTRIÇÃO REFLEXA
ADESÃO PLAQUETÁRIA (GPIb + FVW) E ATIVAÇÃO (ADP, colágeno)
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (GP IIb IIIa + fibrinogênio) E
DEGRANULAÇÃO TROMBO PLAQUETÁRIO (VASOCONSTRIÇÃO INDUZIDA)
ATIVAÇÃO DA CASCATA DE COAGULAÇÃO SANGÜÍNEA (F3plaq)
FORMAÇÃO DE FIBRINA – COÁGULO ESTÁVEL
 REPARAÇÃO DO VASO SANGÜÍNEO LESADO
ATIVAÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO - FIBRINÓLISE
RESTAURAÇÃO E RECANALIZAÇÃO DO VASO SANGÜÍNEO

20. FATORES PLASMÁTICOS DA COAGULAÇÃO
I – FIBRINOGÊNIO
II – PROTROMBINA *
III – FATOR TISSULAR (TROMBOPLASTINA TECIDUAL)
IV – CÁLCIO
V- PROACELERINA
VII –PROCONVERTINA *
VIII – ANTI HEMOFÍLICO A
IX – ANTIHEMOFÍLICO B *
X – STUAR POWER *
XI – ANTECEDENTE TROMBOPLÁSTICO DO PLASMA
XII – HAGEMAN
XIII – FATOR ESTABILIZADOR DA FIBRINA * Vit K dep

21. Fatores da coagulação
Origem hepática (maioria)
Serino –proteases
Ativação em cascata
F. contato : XII, XI, PK
F. Consumo II, V, VIII
Cofatores: III, V, VIII

22. Fatores pró coagulantes plasmáticos

23. COAGULAÇÃO PLASMÁTICA

24. CONCEITO ATUAL

25. CONVERSÃO DO FIBRINOGÊNIO EM FIBRINA
FIBRINOGÊNIOTROMBINA FIBRINA
1
3
2
F XIII
LIGAÇÕES FORMADAS PELO FATOR XIIIa
(glutamina– lisina)

26. II (Protrombina)II (Protrombina) IIa (Trombina) IIa (Trombina)
FibrinogênioFibrinogênio FibrinaFibrina
Fibrina PolímeraFibrina Polímera
LeucócitosLeucócitos
HemáciasHemácias
VasoVaso
CaCa
++++
CaCa
++++
XIIIa XIIIXIIIa XIII
PlasminaPlasmina
Sistema
intrínseco
FibrinóliseFibrinólise
Dano TecidualDano Tecidual
XIIXII XIIaXIIa

Tromboplastina tissularTromboplastina tissular
VaVa
FosfolipídiosFosfolipídios
VIIaVIIa
CaCa
++++
XIXI XIaXIa

IXIX IXaIXa
FosfolipídiosFosfolipídios
VIIIaVIIIa
CaCa
++++
XX Xa Xa
+
PlaquetasPlaquetas
AgregaçãoAgregação
+
+
Sistema
extrínseco
PlaquetasPlaquetas
PlasminogênioPlasminogênioCoáguloCoágulo

27. Testes laboratoriais – coag plasmática
VIA INTRÍNSICA VIA EXTRÍNSICA
F. tecidual

28. Testes Laboratoriais – Coagulação plasmática

29. Testes plasmáticos da coagulação
(TP, TTPA, TT)
Anticoagulante: citrato de sódio (9:1)
Estabilidade da amostra: até 6hs
Utilizar tubos plásticos ou siliconizados (tampa azul)
Realizar controle interno diário (pool de plasmas normais)

30. ST4 - mecânico MDA 180 - Organon
ACL 300

31. Tempo de Protrombina (TP)

Plasma (citrato de sódio) Trombina
Fator tecidual +Cálcio

Fibrinogênio Fibrina
Valores de referência: 10 a 13seg
INR = Relação internacional normatização INR = TP paciente
ISI
(1,0 a 1,3)
TP controle
 Deficiência dos fatores VII, X, V,II,I
 ATC orais
 Hepatopatias, def vit K ; CIVD

32. Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)

fosfolípide ativador de contato
Plasma citratado Plasma citratado ativado
(cefalina) (ac eládico, caulim)
Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Cloreto de Cálcio 0,025M
V.R: 25 a 35 segundos
Relação: TTPA amostra <1,2
TTPA controle
Uso de heparina,
 deficiência dos fatores VIII e IX, XI,XII
anticoagulante lúpico

33. INIBIDORES DA COAGULAÇÃO

34. Sistema Fibrinolítico
•Uroquinases, TPA (ativador tecidual do
palsminogênio), F XIIa
•Plasminogênio Plasmina
•Fibrina PDFF
•Fibrinogênio
+

35. Distúrbios da Hemostasia
•RISCO TROMBÓTICO:
–diminuição/hipofunção dos mecanismos de inibição
e/ou aumento/hiperfunção dos mecanismos de
ativação da coagulação.
•RISCO HEMORRÁGICO :
–diminuição/hipofunção dos mecanismos de ativação
e/ou aumento/hiperfunção dos mecanismos de inibição
da coagulação/hemostasia.

36. Risco Hemorrágico:
distúrbios congênitos
•Hemofilia A - deficiência F. VIII
•Hemofilia B - deficiência F. IX
•Doença von Willebrand
•Deficiência F. XIII
•Doença do Fator Stuart ( X )
•Deficiência F. VII
•Hemofilia C - deficiência F. XI (Judeus)
•Parahemofilia - deficiência F. V
•Deficiência F. XII
•Deficiência PK
•Deficiência HMWK

37. Risco Hemorrágico:
distúrbios congênitos
•Plaquetopatias:
–síndrome Bernard-Soulier
–tromboastenia de Glanzmann’s
–deficiência cicloxigenase
–deficiência síntese de tromboxane A2
–Doença de depósito

38. •Doença hepática
•Deficiência vitamina K
•Anticoagulação / Agentes anti-trombóticos
•Plaquetopatias (aspirina)
•CIVD
Risco Hemorrágico:
distúrbios adquiridos

39. Eventos Tromboembólicos
•Distúrbios Venosos:
–trombose venosa profunda
–tromboembolismo pulmonar
–Outros
•Distúrbios Arteriais:
–obstrução aguda - trombose arterial
–doença arterial crônica - aterosclerose

40. DÚVIDAS
????

41. Coagulograma – Correlações ClínicasCoagulograma – Correlações Clínicas
CAUSAS
Contagem
Plaquetas
TT
TP
TTPa
TC
TS
CIVDHepatopatiaDef. de
vitamina K
Def. do
fator VII
AspirinaDoençadeVon
Willebrand
Hemofilia TESTE

42. Coagulograma – Correlações ClínicasCoagulograma – Correlações Clínicas
Consumo
Excessivo
de fatores
e plaq
Deficiência de
todos os
fatores
exceção: III e
parte do VIII
Fatores
II, VII, IX e X
inibidora
COX
Inibe TXA.
Deficiência do fator
VIII e fator de
Von Willebrand
Deficiência do
fator VIII. ou
IX
CAUSAS
baixaNormal/ baixaNormalNormalNormalNormalNormalContagem
Plaquetas
AlteradoAlteradoNormalNormalNormalNormalNormalTT
AlteradoAlteradoAlteradoAlteradoNormalNormalNormalTP
AlteradoAlteradoAlteradoNormalNormalAlteradoAlteradoTTPa
AlteradoAlteradoAlteradoNormalNormalAlteradoAlteradoTC
AlteradoNormal/
Alterado
NormalNormalAlteradoAlteradoNormalTS
CIVDHepatopatiaDef. de
vitamina K
Def. do
fator VII
AspirinaDoençadeVon
Willebrand
Hemofilia TESTE