Historia Clínica Lesión Medular Traumática

Historia Clínica sobre Lesión Medular Traumática.

1. HISTORIA CLÍNICA: LESIONADO MEDULAR Díaz Sosa José Iván R1 MR

2. Masculino 42 años de edad Ocupación: Asesor Inmobiliario Vive con su tía y un hermano Alergias: Vancomicina, Trimetoprim / sulfametoxazol .

3. Padecimiento Actual 16-12-2012: sufre accidente automovilístico, se queda dormido choca contra un árbol, atendido en Hospital Lomas Verdes con internamiento en UCI 30 días en estado de coma y uso de ventilación mecánica por toda su estadía DIAGNOSTICO : TCE severo + fractura transversa de tercio proximal de fémur + fractura luxación de C6-C7

4. Intervenciones Qx : 25 /12/12 Cierre de escalpe derecho 10/01/13 RAFI con colocación de placas en tercio proximal de fémur derecho. 30/01/13 Instrumentación de columna cervical por vía anterior de C6 -C7

5. Múltiples internamientos Abril 2013: Ulcera por presión de isquion derecho grado IV amerita lavado quirúrgico y colocación de colgajo miofascial . Agosto 2013. Secundario a rechazo de material de osteosíntesis en cadera derecha que requiere drenaje con retiro de material y colocación de injerto óseo en fémur. 01 Mayo 2018 último internamiento hospitalario secundario a neumonía adquirida en la comunidad, se egresa el 15 de mayo del 2018.

6. Actualmente el paciente refiere dolor tipo descargas eléctricas de 1 año de evolución en ambos miembros pélvicos, intensidad 6/10, intermitente, sin irradiación, con predominio de horario vespertino y nocturno , presencia de tos expectorante, no purulenta, intermitente, no disnea de 2 meses de evolución, el cual comenta familiar ha disminuido.

7. SV y Somatometría Pulso: 70 pulsaciones por minuto. Presión Arterial: 110/80 mmHg Temperatura: 36.6 ° C Frecuencia Respiratoria (FR):18 por min. Frecuencia Cardíaca (FC): 70 por min. Peso: 50 kg Talla: 1.68m Índice de masa corporal: 17.7 kg/m 2 Bajo peso

8. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO : Tetraplejia completa secundaria a lesión medular traumática ASIA A NS: C7 NM C7 NN: C7

9. OBJETIVOS GENERALES Evitar complicaciones de reposo prolongado. Integración de redes de apoyo a programa de rehabilitación. Mejoría de calidad de vida. Mejorar función respiratoria. Manejo de vejiga e intestino neurogenico .

10. 1- EVITAR COMPLICACIONES DE REPOSO PROLONGADO Glasziou y Kortebein , afirman que el reposo en cama puede tener efectos adversos que pueden contribuir al desarrollo de neumonías, trombosis venosa profunda, lesiones cutáneas por decúbito y disminución tanto de la masa ósea como de la fuerza muscular , esto se acentúa más aún si son adultos mayores. Sistema cardiovascular: El consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) (Que mide la capacidad aeróbica o aptitud cardiorespiratoria ) es comúnmente usado para evaluar la función cardiovascular. Reposo en cama disminuye el VO2 máx. en aproximadamente 0,9% por día. La causa principal de la disminución del gasto cardíaco y el VO2 máx. luego del reposo en cama es la reducción en el volumen sistólico José Luis Ibarra Cornejo, Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados, An Fac med . 2017;78(4):439-44

11. Se ha visto que durante las 24-48 horas iniciales del reposo en cama, ocurre una rápida diuresis, la cual resulta en una reducción del 10 al 20% en el volumen plasmático , sumado a la retención venosa ocurrida en las extremidades inferiores . La inmovilidad causa estasis sanguínea por la disminución del efecto bomba generada por los músculos de las extremidades inferiores. José Luis Ibarra Cornejo, Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados, An Fac med . 2017;78(4):439-44

12. Sistema musculo-esquelético: Los estudios indican que particularmente las fibras de tipo I de los músculos antigravitatorios pierden los miofilamentos , en respuesta a la reducción de la actividad física Brower en el año 2009 indicó que la masa muscular (evaluada por tomografía computarizada y resonancia magnética) disminuye en aproximadamente 1,5% a 2,0% por día durante las primeras 2 a 3 semanas de reposo. Los huesos de los miembros inferiores son los más susceptibles a la disminución de la masa ósea. Columna vertebral disminuyó un 0,9% luego de 5 semanas de reposo en cama. Trocánter mayor disminuyó un 4% Columna disminuyó un 3% luego de 12 semanas de reposo en cama José Luis Ibarra Cornejo, Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados, An Fac med . 2017;78(4):439-44

13. Sistema respiratorio Cuando el paciente se encuentra en supino por un tiempo prolongado se observa Disminución de la capacidad vital con un patrón restrictivo por compromiso de la musculatura intercostal e hipomovilidad en articulaciones costoesternales . Lo que lleva a un alto riesgo de padecer atelectasias. José Luis Ibarra Cornejo, Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados, An Fac med . 2017;78(4):439-44

14. Tos eficaz, es necesario realizar una inspiración inicial mayor a 85-90% de la Capacidad de insuflación máxima y una presión toracoabdominal superior a 100 cmH2O. Cuando el paciente está en reposo prolongado, los valores de flujo espiratorio obtenidos son menores a 160 L/mi n, lo que se considera ineficaz para la eliminación de secreciones. José Luis Ibarra Cornejo, Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados, An Fac med . 2017;78(4):439-44

15. Mejorar función respiratoria Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

16. 1- Técnicas de fortalecimiento del diafragma y de los músculos accesorios, como los fascículos claviculares del pectoral mayor. Su contracción bilateral, asociada a la acción del dorsal ancho y el serrato anterior, que estabilizan el húmero, produciría un descenso del manubrio esternal y una atracción de las costillas superiores hacia abajo, participando así en el esfuerzo espiratorio. En cambio, no se ha demostrado el efecto clínico y funcional de esta acción. 2-Respiración Diafragmática 3- Técnicas de reeducación respiratoria. (Expansión costo basal bilateral, expansión costal alta bilateral, técnica labios fruncidos) Presión posterocefálica enérgica sobre la pared abdominal de forma sincrónica durante la espiración forzada y la tos. FUNCIÓN PULMONAR Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

17. Manejo de vejiga e intestino neurogenico . Vejiga Neurogénica : Enseñanza y uso de cateterismo intermitente con adecuada técnica. Frecuencia varia de 4-6/ día ( cateterismos limpios con material desechable) Oxibutinina (Inhiben la contractilidad vesical) 5 mg VO 3 a 4 veces al día Cultivo de orina cada 3 a 6 meses Manejo intestinal Uso de maniobras evacuatorias / Masaje abdominal Dieta rica en fibra Adecuando consumo de líquidos Formadores de masa: Psyllium 1 cuch (3.5g de fibra) 3 veces al dia .

18. OBJETIVOS ESPECIFICOS Mantener arcos de movilidad de las 4 extremidades Fortalecimiento muscular a miembros torácicos Manejo del dolor Manejo de ulcera por presión (carencia nutricional) Prevención de Tromboembolismo Reintegrar a actividades sociales del paciente. Manejo por psicología para aceptación y buen afrontamiento de la enfermedad. Valoración por urología para normar conducta por vejiga neurogenica con toma de ultrasonido vesical y renal. Toma de estudios de laboratorio básicos.

19. Mantener arcos de movilidad de las 4 extremidades TERAPIA FÍSICA Movilizaciones pasivas de 4 extremidades a tolerancia para mantener arcos de movimiento gentiles y a tolerancia, excepto cadera derecha. Por terapeuta y familiar .   Ejercicios de estiramiento lento, a tolerancia y progresivos a musculo trapecio, pectoral mayor, dorsal ancho, tríceps braquial, deltoides.   Ejercicios de fortalecimiento progresivo a flexores y abductores de hombro, cintura escapular.

20. Técnicas manuales La kinesiterapia consiste en movilizaciones lentas, estiramientos musculares y/o posturas dirigidas a prevenir una retracción muscular y la rigidez articular. 20 minutos, y el objetivo es la eficacia a corto plazo sin provocar isquemia muscular. Los principales músculos afectados son los isquiosurales , ya que su flexibilidad facilita las transferencias y la autonomía para vestirse. Tríceps surales: se trata de evitar los pies equinos. Flexores de la cadera. Cuadrado lumbar espástico genera una asimetría de la pelvis Hipoextensibilidad de los aductores de la cadera entorpece las transferencias y puede plantear problemas con relación al autocateterismo urinario en la mujer. Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

21. Fortalecimiento para las transferencias y la manipulación de la silla de ruedas Músculos que participan en las transferencias: Depresores del hombro (pectorales mayores, dorsales anchos, redondos mayores) Tríceps braquial y los fijadores de la escápula (serratos anteriores, romboides, trapecios, elevadores de la escápula). La estabilidad de la escápula es indispensable para ofrecer un punto fijo a los otros músculos y también supone un factor de prevención de los dolores escapulohumerales por roces. Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

22. Ejercicios de cadena abierta El fortalecimiento se efectúa contra una resistencia ejercida con pesas. Poleoterapia . Se realiza frente a un espejo, de forma simétrica y con una abducción de 60◦ como máximo. Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

23. Ejercicios de cadena cerrada La elevación de la pelvis apoyando las manos con los codos estirados permite al paciente preparar el trabajo de las transferencias desde su silla de ruedas . Sirve para aliviar los puntos de apoyo y facilita la colocación de la ropa de la parte baja del cuerpo Dorsal ancho y los tríceps braquiales, junto a los redondos mayores, los pectorales mayores (depresores del hombro) y el serrato anterior Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

24. Flexión de Brazos El paciente puede completar el trabajo de fortalecimiento en un banco de musculación. Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

25. Aumento de la resistencia Cicloergómetro Permite un trabajo de resistencia semejante al que se realiza durante la propulsión de la silla de ruedas Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

26. Electroterapia 1. Aplicación de ultrasonido terapéutico a 1hz a 0.8w/cm2 continúo con foco articular a hombro bilateral, alternando con articulación MCF, IFD, IFP por 6 minutos, seguido de movilización activo asistidas.

27. TERAPIA OCUPACIONAL ENSEÑANZA A FAMILIAR ALINEACIÓN DE SEGMENTOS Y CORRECCIÓN DE POSTURAS ACTIVIDADES TENDIENTES A MEJORAR AVDH EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE (ESPECIALMENTE LA ALIMENTACIÓN) TÉCNICAS PARA FAVORECER LAS TRASFERENCIAS CON AYUDA DE FAMILIAR.

28. Manejo del Dolor Lidocaina Parches 5% 1 parche cada 12 horas, máximo 3 al día. Terapia Conductivo Conductual Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

29. Manejo de ulcera por presión (carencia nutricional) Úlcera por presión en isquion derecho grado IV amerita lavado quirúrgico y colocación de colgajo miofascial .

30. Colgajo Miofascial del Musculo Temporal El músculo se inserta en la línea temporal superior y fosa temporal y desciende en profundidad al arco cigomático hasta la apófisis coronoides y cara anterior de la rama ascendente de la mandíbula . Tiene un tamaño sagital de 9-10 cm y se extiende 10-12 cm desde la apófisis coronoides a la cresta temporal superior. El grosor es de 0,5 cm en la línea temporal y de 1,5 cm en el arco cigomático J.E. Estellés Ferriol , , Colgajo miofascial del músculo temporal: descripción de la técnica y resultados en nuestros pacientes , Acta Otorrinolaringol Esp 2005

31. Prevención de la Piel 1- Examinacion de Piel : inspección de piel y anexos. 2-Liberacion de Presión cada 2 horas: -Colchones de presión alterna -Superficies especiales -Almohadillas antiescaras -Movilización de paciente, cambios de posición 3- Estado de la Piel: Evitar Humedad Limpieza de la piel Evitar infecciones de paciente ulcerados Evitar uso de antibióticos tópicos como profilaxis . 4- Estado de Nutrición: Dieta Hiperproteíca 1.5 g / kg /día Hipercalórica 30 kcal /kg / día Consumo de agua adecuada Evitar deficiencias vitaminicas Corregir estado alterados (anemia)

32. Para el tetrapléjico, las necesidades energéticas medias se estiman en 22,7 kcal/kg/día (27,9 para los parapléjicos). Los suministros calóricos se reparten de manera desequilibrada a favor de las grasas, sobre todo poliinsaturadas, que al parecer son suficientes para corregir el balance nitrogenado negativo Fattal C, Rouays-Mabit H, Verollet C, Benoit P, Lavier P, Dumont C, et al. Rehabilitacion de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejias ASIA A. Kinesioterapia - Med Fis. 2010; 

33. Prevención del tromboembolismo Compresión neumática intermitente de la pierna y profilaxis farmacológica. Rivaroxaban 10 mg es un inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo. Juan Pablo Ordovás Baines , Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales Farm Hosp . 2009;33(3):125-33

34. Reintegrar a actividades sociales del paciente Nivel/ actividad C7 C8-T1 Alimentación Independiente Independiente Aseo Independiente con adaptaciones Independiente Vestido superior Independiente Independiente Vestido inferior Alguna ayuda o independiente con adaptaciones Independiente con equipamiento Baño Alguna ayuda o independiente con adaptaciones Independiente con equipamiento Manejo de vejiga e intestino Dependiente Independiente (generalmente) Movilidad en la cama Mínima ayuda o independiente Independiente Transferencias Independiente con o sin tabla de transferencias al mismo nivel Independiente Propulsión en la silla de ruedas Independiente, salvo en pendientes, terreno irregular o bordillos Independiente  Bipedestación/ marcha En plano inclinado o silla Bipedestación y marcha como ejercicio Conducción Coche con controles manuales y furgoneta adaptada Coche con controles manuales y furgoneta adaptada Ruz AE de. Lesión medular : enfoque multidisciplinario. Editorial Médica Panamericana; 2010. 332 p. 

35. Potencial de marcha Nivel ASIA Pronóstico para la deambulación independiente Deambulación con dispositivos/ ortesis  A 3% recuperara fuerza funcional en miembros inferiores 6.4% B 50% serán ambulantes: depende del tipo de preservación sensitiva 75% si hay sensibilidad dolorosa sacra conservada y 10-33% si no la presentan 23.5% C 75% serán “marchadores en la comunidad” 51.4% D 46% llegaran a ser ambulantes al año 88.9% Martin del Rosario FM, Ruiz Fernández MA, García Bravo AM, Martin Álamo MN, Sánchez Enríquez J. Manual de rehabilitación y medicina física. 1328 p. 

36. PRONÓSTICO: Malo para la función por el tiempo de evolución de la lesión y complicaciones agregadas. Reservado para la vida.