Historia clínica neuro

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1. Historia clínica neurología UNIVERSIDAD AUTÓNOMA GABRIEL RENE MORENO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD HUMANA CARRERA: MEDICINA INTEGRANTES: Maria Irma Ramirez Huallpa Mariana Rios Paz Thalia Gloria Ticona Espinoza Ashley Isha Vargas DOCENTE: Dr. Gueider Salas.

2. FILIACIÓN Nombre y apellido: Freddy Irigoyen Limón Edad: 76 años Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 15/08/1938 Fecha de ingreso: 8/10/14 Ocupación: Jubilado(Ferroviario) Estado civil: Casado Procedencia: Santa Cruz - Bolivia Residencia: Santa Cruz – Bolivia Religión: Católico ANAMNESIS

3. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de cabeza Dificultad para caminar HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de larga data de evolución, caracterizado por alteración de la marcha, con pasos cortos y piernas abiertas, paciente no logra flexionar completamente los miembros inferiores, paciente refiere tener cefalea, motivos por los cuales acude a consulta externa del Hospital, en el cual se le solicita una TAC, la cual revela una Hidrocefalia Normotensa , motivo por el cual se decide la internación del paciente para un adecuado tratamiento.

4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Inmunizaciones . Esquema de vacunas completo Dieta. Hipercalórica - Hiperproteica Hábitos. Tabaco: Antes fumaba 5 a 6 cigarrillos/día Alcohol: Ocasionalmente Drogas: No refiere Diuresis: 6 veces al día Catarsis: 1 vez al día Transfusión sanguínea: No refiere

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS Quirúrgicos: Cirugía abierta de Hernia Inguinal Clínicos: HTA con tratamiento Parkinson Glaucoma crónico tratado ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Con antecedente de cirrosis hepática Madre: Muerte súbita por una caída. Esposa: Diabética Hijos: Sin antecedentes

6. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO Cabeza: Tamaño con contorno normal con dolor leve a nivel del temporal derecho. Ojos: Con contornos normales, pero con disminución de la agudeza visual Oídos: Disminución de auditiva leve Nariz: Sin deformaciones Boca: Labios con coloración normal, con ausencia completa de las dentaduras superiores. EXAMEN FÍSICO

7. CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL: Conciencia y vigilancia Atención Orientación témporo -espacial Lenguaje Memoria Praxias Funciones cognitivas superiores Trastornos visuo -espaciales Somestesia y somatognosia Alteraciones de la percepción visual Examen neurológico

8. PARES CRANEANOS: 1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano ) 2 Nervio Óptico. (II Nervio Craneano): Agudeza visual: Campo Visual 3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios Craneanos ) 4 Nervio Trigémino. (V Nervio Craneano ) 5 Nervio Facial. (VII Nervio Craneano) 6 Nervio Vestíbulo-Coclear. (VIII Nervio Craneano) 7 Nervio Glosofaríngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos ) 8 Nervio Espinal o Accesorio. (XI Nervio Craneano) 9 Nervio Hipogloso. (XII nervio Craneano)

9. EXAMEN MOTOR: Marcha y Postura Fuerza Tono muscular Reflejos : Reflejos osteotendíneos (ROT ) Reflejos cutáneos o superficiales Reflejos cutáneo-abdominales Reflejo plantar Trofismo Movimientos musculares espontáneos Metría

10. SIGNOS MENÍNGEOS: Rigidez de nuca : Negativo Signo de Kernig : Negativo Signo de Brudzinski : Negativo CONTROL DE ESFINTERES : Conservado

11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

12. DIAGNOSTICO CLINICO: Síndrome de Hipertensión Intracraneana DIAGNOSTICO IMAGENOLÓGICO: Hidrocefalia normotensiva DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Atrofia Hidranencefalia . Anomalías congénitas en las que los ventrículos están agrandados: A . agenesia del cuerpo calloso B . displasia septoóptica Hipótesis DIAGNÓSTICO

13. Válvula  de derivación del LCR ventrículo peritoneal Acetazolamida y Furosemida Tratamiento

14. GRACIAS