HISTORIA CLINICA LO CONCEPTOS BASICOS.pptx

TODO LO DE HISTORIA CLINICA

1. HISTORIA CLINICA DRA. DAMARIZ CARRILLO

2. BUEN DIA QUE CREEN QUE ES UNA HISTORIA CLINICA?

3. HISTORIA CLINICA Una historia clínica es el documento legal que registra de forma integral y secuencial toda la información de un paciente, incluyendo datos personales, antecedentes médicos, síntomas, exploraciones, diagnósticos y tratamientos. Su objetivo es asegurar la continuidad y la calidad de la atención médica, facilitando la comunicación entre profesionales de la salud y sirviendo como prueba de los actos médicos. Actualmente, se utiliza mayoritariamente en formato electrónico y es un registro confidencial que requiere autorización del paciente para obtener información. 

4. OTRO CONCEPTO La historia clínica es el registro detallado y cronológico de todos los datos médicos y administrativos relacionados con un paciente. Este documento incluye información sobre antecedentes familiares y personales, síntomas, exploraciones, diagnósticos, tratamientos y evolución clínica. Constituye una herramienta indispensable para la continuidad y la calidad de la atención médica.

5. Importancia de la historia clínica en la medicina La  historia clínica  desempeña un papel fundamental en la práctica médica por diversas razones: Soporte diagnóstico:  Proporciona información detallada para identificar enfermedades y condiciones médicas. Planificación de tratamientos:  Permite diseñar estrategias terapéuticas personalizadas basadas en el historial médico del paciente. Continuidad del cuidado:  Facilita la coordinación entre diferentes profesionales de la salud. Base legal:  Actúa como documento probatorio en casos de controversias médicas o legales .

6. PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA Una  historia clínica  completa y bien estructurada consta de varias secciones clave: Datos personales:  Incluye información como nombre, edad, sexo y contacto del paciente. Motivo de consulta:  Razón principal por la que el paciente busca atención médica. Antecedentes:  Detalla antecedentes familiares, personales y quirúrgicos relevantes.

7. Exploración física:  Observaciones obtenidas durante el examen clínico. Diagnóstico:  Conclusión médica basada en la información recopilada. Plan de tratamiento:  Estrategias terapéuticas recomendadas, incluyendo medicamentos y procedimientos. Evolución y seguimiento:  Registro de la respuesta al tratamiento y modificaciones necesarias PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA

8. Confidencialidad de la historia clínica La  confidencialidad de la historia clínica  es un principio ético y legal fundamental en la medicina. Los profesionales de la salud están obligados a proteger la privacidad del paciente, asegurando que los datos contenidos en este documento solo se utilicen con fines médicos y con el consentimiento informado del paciente. El acceso no autorizado a la historia clínica puede tener implicaciones legales y éticas graves.

9. Precauciones relacionadas con la historia clínica Para garantizar la precisión y la utilidad de la  historia clínica , es fundamental: Proporcionar información completa:  Los pacientes deben ser sinceros al compartir datos médicos y antecedentes personales. Actualizar regularmente:  Cualquier cambio en la salud o los tratamientos debe reflejarse en la historia clínica. Garantizar la seguridad:  Las instituciones deben proteger los datos almacenados en historias clínicas electrónicas.

10. ¿Quién puede acceder a mi historia clínica? Solo los profesionales de la salud autorizados y vinculados a su atención médica tienen acceso a su  historia clínica , y siempre bajo estrictos protocolos de confidencialidad. ¿Qué ocurre si hay errores en mi historia clínica? Si identifica errores en su  historia clínica , debe informar de inmediato a su médico o al centro de salud para que se realicen las correcciones necesarias. ¿La historia clínica es propiedad del paciente? No, la  historia clínica  es propiedad de la institución sanitaria, pero el paciente tiene derecho a acceder a una copia de su contenido en cualquier momento.

11. ¿ Qué diferencia hay entre historia clínica y historial médico? El  historial médico  se refiere a los antecedentes de salud de una persona, mientras que la  historia clínica  es el documento que recopila esta información junto con los datos actuales y las interacciones médicas. ¿Cuánto tiempo se conserva la historia clínica? El tiempo de conservación de la  historia clínica  varía según las normativas locales, pero en muchos países se requiere que se mantenga durante al menos 5 a 10 años tras la última interacción médica.

12. GRACIAS POR SU ATENCION.