Historia clinica odontologica

espero les sirva :)

1. Historia Clínica Integral Odontológica Alvarez Soto Richard Guido

2. Historia clínica ( expediente medico) En el que se plasma la valoración del estado médico actual del paciente . ordenada · Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares , hábitos, historia de la enfermedad actual) Exploración general Exploración regional _ Extra oral _ Intra oral Diagnóstico presuntivo Pruebas complementarias Diagnostico definitivo Plan de tratamiento Consentimiento informado Evolución de la enfermedad Terminación historia clínica Alta Epicrisis PARTES _ asistencial _preventivo _ social

3. · Integridad · Claridad . legible · Precisión · Elegancia · Brevedad . Legal . Cronológica . Descriptiva Características de la historia clínica: Docencia e investigación Mejora continua de calidad C línica o asistencial Sanitario y epidemiológico Gestión y administración Jurídico y legal Funciones de la historia clínica:

4.   Historia Clínica Nº ___________ El número de la história clinica es donde anotaremos el número de história clínica que le corresponde a dicho paciente al que se le vá realizar el tto. esto se anotara com dos ceros adelante ejemplo H. CL. N° 0027. Nombre del Paciente: _________________________________________________   Es donde escribiremos el nombre y el apellido completo del paciente. INFORMACIÓN GENERAL: Nombre del operador : __________________________________________________ Se escribe el nombre del alumno que está tratando al paciente es importante ya que así sabremos si pasa algo quién lo trato.

5. CONSENTIMIENTO INFORMADO Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio . El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes de la intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con él o no,

6. Anamnesis Apellidos y nombres Sexo Edad Domicilio Lugar y fecha de nacimiento DNI Procedencia Ocupación Medico actual Estado civil Teléfono Grado de instrucción Religión Nombres y apellidos de los padres Teléfono y DNI de los padres Observaciones Motivo de consulta Historia de la enfermedad del motivo de la consulta Antecedentes familiares Hábitos costumbres Antecedentes del estado de salud general Cardiovasculares respiratorios renales Nervioso Digestivo Endocrino

7. EXAMEN CLINICO GENERAL PESO Y TALLA , MARCHA O DIANBULACION HABITO CONSTITUCIONAL SIGNOS VITALES PIEL temperatura presión arterial frecuencia respiratoria pulso arterial Longilineo breviligneo normolineo coloración, cianosis, turgencia, petequias, purpura, equimosis, cicatrices, etc.

8. importancia Grupo sanguíneo El estado general del paciente. Nos ayuda en el desarrollo del diagnostico, plan de tratamiento, y la evolución. Alergias

9. EXAMEN CLINICO EXTRAORAL CRANEO/ BUCOFACIAL FORMA DEL CRANEO BRAQUICEFALO NORMOCEFALO DOLICOCEFALO FORMA DE LA CARA EUROPROSOPO NORMOPROSOPO LEPTOPROSOPO ATM Presencia de dolor Ruidos (auscultación Músculos de la masticación (palpación) Inspección de movimientos (observación en apertura y cierre) 2.- EXAMEN REGIONAL cuello forma sensibilidad Color lesiones linfoadenopatias

10. EXAMEN CLINICO INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS GROSOR PATOLOGIAS COLOR PERDIDA SE SENCIBILIDAD Musculo buccinador, frenillo lingual, línea de oclusión, orificio y papila del conducto de stenon, glándulas salivales menores, vestíbulo bucal. Higiene bucal mucosa frenillos Alta media baja revestimiento Masticatoria Especializada

11. PALADAR PALADAR DURO PALADAR BLANDO RUGAS PALATINAS UVULA, AMIDGALAS, OROFARINGE ENCIA Explorar encía libre, encía adherida, unión mucogingival, surco gingival, papilas interdentarias, LENGUA Dorso(2/3 anteriores y 1/3 posterior) Papilas filiformes, fungiformes,circumvaladas, foliadas Superficie ventral Placas blandas o rojas, ulceras, nódulos Surcos vestibulares Glándulas salivales Piso de boca

12. TEJIDOS DUROS TIPO DE DENTICION DECIDUA MIXTA PERMANENTE ANOMALIAS DENTARIAS G eminación, fusión, concrescencia, hipomineralizacion, hipoplasia, dientes supernumerarios. ARCOS DENTARIOS FORMA: Cuadrangular, ovoide, triangular. TIPO: Tipo I, espaciado; Tipo II, no espaciado Tipos de reborde alveolar

13. OCLUSION Relación molar OVERJET OVERBITE Relación canina Clase I, II , III Clase I, II , III LÍNEA MEDIA Escalón

14. ODONTOGRAMA

15. Diagnóstico P resuntivo Este diagnóstico se obtiene inmediatamente después de la elaboración e la historia clínica D efinitivo Este diagnóstico se obtiene a partir del diagnostico presuntivo pero ya corroborado con los exámenes complementarios, las dudas de algunas lesiones y/o patologías ya estén aclaradas.

16. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS laboratorio radiográficos interconsulta Nos ayudaran a obtener un diagnostico definitivo, aclarando nuestras dudas.

17. Pronóstico Si es favorable o no dependiendo al paciente y las condiciones de la cavidad oral.

18. PLAN DE TRATAMIENTO FASE PREVENTIVA FASE DE CORRECCION FASE DE EVOLUCION Tratamiento sistémico Plan de tratamiento estomatológico PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

19. Evolución clínica Radiográfica Dependiendo al riesgo estomatológico: Alto moderado bajo Controles

20. ALTA Anotaremos que tratamientos se le realizo si es que no se le termino el tratamiento anotar que tratamientos faltan, la fecha en el que se le esta dando el alta al paciente y la hora donde firmará el operador. EPICRISIS

21. GRACIAS