Introducción a la farmacología Odontológica.pptx

La farmacologia es rama de la medicina encargada de explicar el funcionamiento de los diferentes farmacos empleados para el tratamiento de diferentes padecimientos en los px

1. Farmacología Odontológica M.C.E. Luis Antonio Ortiz López.

2. Criterios de evaluación Para la acreditación el alumno deberá haber obtenido una calificación final mínima de 7.0. Se exenta con califican superior a 9.0 en los tres parciales. Asistencia (10%). Participación en Plataforma y t rabajos y actividades de aprendizaje (45%). Exámenes parciales ( 45 %). Tolerancia de 10 minutos después de la hora de entrada. Tres faltas injustificadas baja definitiva de la clase. Cumplir con al menos el 80% de asistencia. Uniforme completo (uniforme blanco y zapato blanco).

3. Fechas importantes Primer examen parcial: 10-14 de Marzo . Segundo examen parcial: 5-9 de Mayo . Tercer examen parcial: 2-6 de Junio . Examen Ordinario: 9-13 de Junio .

4. Plataforma para subir tareas, trabajos y presentaciones. https://classroom.google.com/c/NzQ2OTE2MjE1MTI1?cjc=m76hfce

5. Temario y subtemas UNIDAD 1 1.La célula, teoría celular y membrana celular  2. Formas farmacéuticas y vías de administración  3. Farmacocinética, bases clínicas y farmacológicas 4. Farmacodinamia, principios, receptores. 5. Factores que modifican el efecto de los fármacos e interacciones. 6. Consideraciones bioéticas  en la prescripción. 7. La receta, normas para la prescripción de medicamentos. 8. Reacciones adversas a fármacos y medicamentos  9. AINES 10. Genéricos y similares. Indicaciones  11. Antimicrobianos: Sulfonamidas, quinolonas, penicilinas etc. 12. Antiinfecciosos. Generalidades

6. Temario y subtemas UNIDAD 2 13. Fármacos Antiinfecciosos 14. Antibióticos betalactámicos 15. Aminoglucósidos y quinolonas 16. Macrólidos, tetraciclinas, lincosamidas 17. Otros antibacterianos 18.Fármacos antimicóticos 8. Sedantes odontológicos 9. Farmacología Renal, Cardiorrespiratoria Y Sanguínea 9.1.    Fármacos diuréticos 9.2.    Fármacos antihipertensivos 9.3.    Fármacos inotrópicos 9.4.    Fármacos anti anginosos 9.5.    Fármacos antiarrítmicos 9.6.    Farmacología de la coagulación y la fibrinólisis 9.7.    Fármacos anti anémicos 9.8.    Farmacología del aparato respiratorio UNIDAD 3 10.7.    Fármacos antivirales 10.8.    Antisépticos locales 2.     Farmacología Hormonal 3.     Insulina e hipoglucemiantes orales 1.1    Tiroxina y fármacos antitiroideos 2.    Fármacos que modifican la calcificación ósea 3.    Hormonas sexuales. Anticonceptivos hormonales 4.    Farmacología del Aparato Digestivo y de la Nutrición 4.1    Farmacología de la motilidad gastrointestinal 4.2    Farmacología de la secreción gastrointestinal 5.    Fármacos hipolipemiantes y fármacos utilizados en la obesidad 6.    Fármacos hipouricemiantes. 7.    Posología y medicación

7. La célula, teoría celular y membrana celular. M.C.E. Luis Antonio Ortiz López.

8. La célula. Unidad básica funcional y estructural de todos los seres vivos ADN ARN: Transcripción y traducción »Ribosomas »Membrana nuclear »Retículo endoplasmático »Vesículas »Aparato de Golgi »Mitocondria »Membrana plasmática

9. Teoría celular. Matthias Schleiden y Theodor Schwann formularon en 1838 la generalización que desde entonces ha llegado a constituir la Teoría celular , la cual incluye el concepto de que la célula es la unidad fundamental tanto de función como de estructura. “El fragmento representativo mas diminuto que ostenta todas las características de los seres vivos”.

10. Membrana celular

11. Transferencia de fármacos a través de las membranas biológicas. Desde que un fármaco entra al cuerpo hasta que se elimina, debe atravesar diversas barreras biológicas para llegar a su lugar de acción y luego a sus sitios de eliminación. Este proceso se denomina traslocación o transferencia de fármacos.

12. La transferencia de fármacos depende.. Las barreras biológicas que se deben cruzar incluyen características relacionadas con propiedades fisicoquímicas. Las membranas celulares, que forman estas barreras, están compuestas por una matriz lipídica que contiene colesterol y fosfolípidos.

13. Las membranas celulares que deben atravesar los fármacos pueden estar constituidas por una simple capa de células

14. La transferencia de diversas moléculas a través de las membranas incluye mecanismos de transporte pasivo y activo. El transporte pasivo se realiza a favor de un gradiente de concentración o electroquímico y no requiere consumo de energía

15. Transporte pasivo

16. En este mecanismo la transferencia de moléculas es directamente proporcional al gradiente de concentración en ambos lados de la membrana y a su liposolubilidad. La relación entre la cantidad disuelta en la fase lipídica y la fase acuosa, se le conoce como coeficiente de partición lípido/agua Soluble en cierto grado en agua/ lípidos

17. Difusión simple Mecanismo mas frecuente utilizado por la mayoría de los fármacos a través de la membrana lipídica

18. Donde los compuestos liposolubles difunden fácilmente a través de las membranas celulares, mientras que los compuestos hidrosolubles y algunos iones (NA, K, HCO3 y CA) requieren de canales acuosos formados por proteinas transmembranales para su transporte

19. La liposolubilidad del fármaco esta directamente relacionada con su grado de ionización. En este contexto las especies no ionizadas usualmente son liposolubles; mientras que las ionizadas son menos. La mayoría de los fármacos en solución se encuentran como especies ionizadas y no ionizadas. Cabe recalcar que es importante conocer el grado de ionización en diferentes compartimentos corporales para deducir su grado de absorción.

20. Existen 3 componentes principales para comprender el grado de ionización. El pH del compartimiento corporal en el cual se encuentra el fármaco. La naturaleza del mismo (ácida o básica). Y el pKa del fármaco (constante de ionización)

21. Para ilustrar el efecto del Ph en la difusión del fármaco a través de la membrana celular Muestra la proporción ionizada y no ionizada de un acido débil con pKa de 4.4 Sangre ( ph 7.4) Jugo gástrico 1.4

22. Ecuación de Henderson- Hesselbach

23. Esta ecuación relaciona el pH del medio en el que está disuelto el fármaco y su constante de ionización, con la proporción de las formas ionizadas (A- y BH+, acido y base débil) y no ionizadas HA y B, acido y base respectivamente

24. Y A que se refiere lo explicado Estos resultados muestran que en condiciones acidas , como el jugo gástrico

25. Formas farmacéuticas y vías de administración de uso mas frcuente . M.C.E. Luis Antonio Ortiz López.

26. Introducción Se define como vía de administración a la ruta de entrada o los medios por los cuales los fármacos son introducidos al cuerpo humano para producir sus efectos: para que esto suceda se requiere que se lleve a cabo un proceso de absorción. este concepto se refiere a la velocidad a la cual un fármaco abandona el sitio de administración y los medios del cuales se vale para llegar al torrente sanguíneo.

27. La biodisponibilidad es un parámetro farmacocinético importante que muestra cuánto de un fármaco llega a su sitio de acción sin sufrir alteraciones metabólicas tras su administración. La distribución del fármaco varía según el flujo sanguíneo y la vascularización de los tejidos u órganos, y la cantidad que recibe cada tejido depende de la concentración del fármaco en la sangre.

28. Clasificación de las vías de administración .

29. Vía enteral Vía Oral: Es la más utilizada por su facilidad para autoadministrar sólidos y líquidos (jarabes, tabletas, cápsulas, etc.). Es económica y práctica, y en caso de sobredosis, se puede interrumpir la absorción. Sin embargo, no es adecuada para personas inconscientes o con vómitos, presenta el efecto de primer paso y algunos medicamentos pueden irritar el tracto gastrointestinal. Su efecto se manifiesta aproximadamente a los 30 minutos, y la absorción puede verse afectada si se retrasa el vaciamiento gástrico, como ocurre con la penicilina, que es sensible al pH.

30. Vía oral con deglución La administración oral con deglución es el método más común de aplicación de los medicamentos y además es el más seguro, conveniente y económico. Requiere que el fármaco se disuelva para poderlo absorber La absorción de fármacos está influenciada por factores fisiológicos como el pH del ácido gástrico y las enzimas proteolíticas, que pueden degradar el principio activo o irritar la mucosa gástrica, causando efectos secundarios. La cantidad de medicamento administrado, el tipo de alimentos ingeridos y la solubilidad de la forma farmacéutica también son relevantes. Además, características individuales del paciente, como la velocidad del tránsito intestinal y ciertas condiciones patológicas, juegan un papel importante.

31. Los medicamentos se ingieren y viajan por el esófago hasta el estómago. La mayor parte del fármaco se absorbe en el intestino delgado gracias a las vellosidades en su pared, y luego pasa a la sangre a través de los plexos venosos mesentéricos, que fijan el intestino a las paredes abdominales. Mediante el sistema porta-hepático, las sustancias llegan al hígado donde se lleva a cabo el metabolismo de primer paso que sufren algunos fármacos al biotransformarse antes de llegar al plasma. Pasa por las venas suprahepáticas a la vena cava inferior y de ahí al corazón. En el corazón, de la aurícula derecha, pasa por la válvula tricúspide al ventrículo derecho durante la diástole. Llega a los pulmones a través de la arteria pulmonar. Regresa al corazón por la vena pulmonar hacia la aurícula izquierda. Pasa por la válvula mitral al ventrículo izquierdo y finalmente, durante la sístole, sale por la arteria aorta a la circulación general.

32. Vía oral sin deglución Por infiltración en mucosas orales . Se realiza por inyección transepitelial , como la anestesia regional o troncular local, que se aplica por infiltración, según el nervio o región que se desea anestesiar. Ejemplos son el bloqueo de la tuberosidad del maxilar, bloqueo del nervio dentario inferior, o bloqueo del nervio lingual.

33. Tópica en mucosa. Esta vía se utiliza para aplicar anestésicos tópicos o soluciones para colutorios conteniendo antisépticos.

34. Gíngivo -labial . Por esta vía se aplican pomadas y ungüentos. En la práctica clínica odontológica son de uso común estas tres vías.

35. Sublingual. Proporciona una absorción muy rápida. El medicamento sigue esta ruta: vena lingual, vena maxilar interna, vena yugular y corazón. No pasa inicialmente por el hígado, por lo tanto los medicamentos que se administran por esta vía no sufren un metabolismo de primer paso.

36. Vía rectal. Tópica. Esta vía se usa para aplicar supositorios y enemas. Supositorios. Se insertan por vía rectal para actuar en forma local o sistémica, sin embargo, tienen una absorción irregular. El medicamento al penetrar por esta vía, puede ser absorbido por los plexos venosos hemorroidales superior, medio o inferior, dependiendo de la profundidad de aplicación del supositorio, por lo que es difícil saber. Si se absorbe en el plexo hemorroidal superior, el medicamento pasa al hígado y está expuesto a una biotransformación de primer paso. Pero si se absorbe en el plexo hemorroidal medio o en el inferior, pasa a los plexos venosos ilíacos, a la vena porta, al corazón y a la circulación general, sin biotransformación de primer paso, por lo que se absorbe rápidamente. Por esta irregularidad en la absorción, la vía rectal se usa poco.

37. Parenteral La vía parenteral requiere de técnicas especiales para su aplicación. Tiene dos modalidades: por inyección o vía transepitelial , y por aplicación tópica.

38. Inyección o vía transepatelial Subcutánea. Su uso más común es la aplicación de insulina por inyección en el paciente diabético. Se coloca la aguja en un ángulo de 45° en relación con la piel. Recientemente esta vía se está utilizando para la colocación de implantes bajo la piel del antebrazo de la mujer, con fines anticonceptivos

39. Vía intradérmica. Intramuscular Subcutánea Intradérmica. Intradérmica Intramuscular Intrapleural. Intrarraquídea o epidural. Transdérmica.

40. Formas farmacéuticas

41. El concepto de formas farmacéuticas se refiere a la presentación en que se expende el producto, es resultado de la mezcla de uno más principios activos, con o sin aditivos, que tienen características físicas para su adecuada dosificación, conservación, administración y biodisponibilidad.

42. Cada forma farmacéutica contiene la dosis efectiva de una base o principio activo ( remedium cardinale ) del que se espera la acción primordial, combinado con otros componentes o coadyuvantes ( remedium coadyuvans ) que ayudan al principio activo en su acción. Además puede tener añadidos algunos correctivos ( remedium corrigens ) para contrarrestar algún efecto nocivo de la base o del coadyuvante, y por último un excipiente (si se trata de una forma sólida) o un vehículo (si se trata de un líquido), que tienen como propósito dar consistencia y facilitar el transporte del medicamento. Un comprimido, por ejemplo, es una mezcla de un principio activo o fármaco principal, excipientes y coadyuvantes

43. Formas sólidas de uso interno Gránulos. Presentación sólida que contiene el o los principios activos y aditivos en conglomerados de polvos. Las partículas sólidas individuales difieren en forma, tamaño y masa dentro de ciertos límites

44. Cápsulas Las cápsulas duras están constituidas por dos secciones que se unen en forma posterior a su dosificación (se pueden volver a abrir con facilidad); las cápsulas blandas en cambio están constituidas por una sola sección y son selladas después de su dosificación (éstas no se abren después de haber sido selladas).

45. Tabletas o comprimidos. Preparado farmacéutico obtenido por compresión o moldeado, de forma y de tamaño variable. Puede estar recubierto con mezclas de diversas sustancias tales como: polímeros, ceras y plastificantes. Existen variedad de tabletas, tales como: efervescentes, sublinguales, vaginales, multicapa, masticables, dispersables.

46. Semisólidos Pasta Supositorios. Óvulos. Crema. Pomada. GEL

47. Farmacocinetica M.C.E. Luis Antonio Ortiz López.

48. La farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Trata de dilucidar qué sucede con un fármaco desde el momento en el que es administrado hasta su total eliminación del cuerpo.

49. Estos procesos son la absorción, distribución, metabolismo y excreción (ADME); y aunque en un principio predomina la absorción, y posteriormente la distribución y eliminación (metabolismo y excreción) del fármaco, todos ocurren en cierto momento de manera simultánea en el organismo.

50. ABSORCIÓN

51. La biodisponibilidad de un fármaco puede ser expresada en porcentaje o fracción absorbida del fármaco (F) y para su determinación es necesario conocer el área bajo la curva (ABC) del curso temporal de la concentración plasmática del fármaco por la vía de administración extravascular (generalmente se refiere a la vía de administración oral) y por la vía de administración intravenosa; así como las dosis administradas por cada vía.

52. Cuando dos fármacos tienen la misma biodisponibilidad, se dice que son equivalentes biológicos o bioequivalentes . Este concepto de bioequivalencia es importante porque en la actualidad es el que sustenta el uso de los medicamentos genéricos intercambiables

53. Además de la biodisponibilidad, la absorción de un fármaco se expresa en función de otros dos parámetros, la concentración plasmática máxima ( Cmáx ) y el tiempo en el que se alcanza dicha concentración ( tmáx ). Estos valores expresan la capacidad del fármaco para llegar a la circulación sistémica.

54. Factores que afectan la absorción La velocidad a la que se absorbe un fármaco y su biodisponibilidad, son afectadas por las características fisicoquímicas del fármaco, y por los procesos fisiológicos y alteraciones patológicas del paciente. Las características fisicoquímicas del fármaco que influyen en su absorción incluyen su grado de ionización, su liposolubilidad y su tamaño molécula.

55. Los factores fisiológicos Comprenden la edad, actividad física y variaciones genéticas que prevalecen en ciertas enzimas hepáticas; finalmente dentro de lo patológico, se deben considerar factores como el vómito, la aclorhidria, los síndromes de absorción intestinal deficiente y la resección de un amplio segmento intestinal

56. DISTRIBUCIÓN Una vez que el fármaco se encuentra en la sangre, se inicia el proceso de distribución hacia los diferentes compartimentos del organismo, incluyendo el sitio donde ejercerá su acción farmacológica.

57. Factores que afectan la distribución De la misma manera que sucede en la absorción, existen una serie de factores que alteran este proceso, como el grado de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas, su grado de liposolubilidad, el fl ujo sanguíneo y la permeabilidad capilar

58. Grado de unión a las proteínas plasmáticas. Todos los fármacos se unen en mayor o menor proporción a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina, que constituye el 50% de las mismas. La unión del fármaco a las proteínas es un proceso reversible; además, las proteínas poseen un número limitado de sitios de unión y muestran diferentes grados de afinidad por los medicamentos. La unión del fármaco a las proteínas tiene importancia clínica sólo para aquellos que se unen en más del 80%, como los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (aspirina), los anticoagulantes orales ( warfarina ), hipoglucemiantes orales (tolbutamida), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) y otros medicamentos que forman parte de distintos grupos terapéuticos

59. Es importante considerar que la fracción del fármaco unida a las proteínas plasmáticas no puede atravesar las membranas biológicas debido a su gran tamaño molecular, y por lo tanto no se metaboliza, ni se excreta y por supuesto, no produce su efecto farmacológico, por lo que las proteínas plasmáticas pueden considerarse un reservorio del fármaco.

60. En cambio, la fracción no unida a las proteínas o fracción libre, se distribuye en todo el organismo, incluyendo el sitio previsto de acción, considerándose por tanto responsable de la acción farmacológica. La fracción libre del fármaco depende de su concentración, del número de sitios de unión en la proteína y de la afinidad del fármaco por éstos. Cuando los sitios de unión de las proteínas se saturan debido a una alta concentración del fármaco, existe una mayor concentración de la fracción libre del fármaco y por lo tanto se distribuye más rápidamente.

61. Los fármacos con alta afinidad por las proteínas plasmáticas permanecen por tiempos prolongados en el organismo. Por otro lado, la reducción en la concentración de las proteínas plasmáticas también aumenta la fracción libre del fármaco y aunque la eliminación sea más rápida, la frecuencia de los efectos por sobredosis puede ser mayor.

62. Otro factor que incrementa la fracción libre de un fármaco, es la administración simultánea de otros fármacos que compiten con el primero por los sitios de unión de las proteínas plasmáticas, éste es por ejemplo el caso de la administración concomitante de un AINE como el ibuprofeno, que se une en un 99% a la albúmina, y un hipoglucemiante oral como la gliburida que tiene menos porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (95%), dando como resultado que el hipoglucemiante se desplace de su unión a proteínas, ocasionando un cuadro de hipoglucemia.

63. Metabolismo El metabolismo o biotransformación es uno de los mecanismos que emplea el organismo para la eliminación de medicamentos, y representa la tercera fase de la farmacocinética. Este proceso contribuye a la desaparición plasmática del fármaco y se refiere a los cambios en la estructura química de las sustancias activas, que se producen en el organismo generalmente por mecanismos enzimáticos, aunque hay procesos no enzimáticos de biotransformación (adsorción, quelación e ionización).

64. Biotransformación enzimática La biotransformación de los fármacos se produce a través de dos tipos de reacciones llamadas fase I o no sintéticas, y fase II o sintéticas (se denominan también de conjugación). Estas reacciones metabólicas generalmente ocurren en forma consecutiva.

65. Fase I La fase I de la biotransformación comprende reacciones de oxidación, reducción e hidrólisis, que introducen o desenmascaran un grupo funcional polar como –OH (hidroxilo), -NH2 (amino) o –COOH (carboxilo). Los metabolitos resultantes de esta fase son menos liposolubles y más polares que los originales y por lo general pierden su actividad farmacológica.

66. En el hígado y en otros órganos, como en el tracto gastrointestinal, existe un sistema enzimático óxido reductor (sistema microsomal hepático) conocido como citocromo P450 (CYP), que en realidad constituye una superfamilia de varias isoformas enzimáticas. La isoforma de mayor importancia clínica es la CYP3A4, ya que de ella depende el metabolismo de más del 50% de los fármacos

67. Las enzimas CYP son un objetivo clave en las interacciones medicamentosas. Fármacos como el pentobarbital, rifampicina y carbamazepina pueden inducir la producción de estas enzimas, aumentando la biotransformación de otros medicamentos administrados al mismo tiempo y reduciendo así sus concentraciones y efectos en el plasma.

68. En contraste, existen otros fármacos como la cimetidina, ketoconazol (antimicótico) y eritromicina (antibiótico macrólido), que inhiben estas enzimas e interfieren con los procesos oxidativos de la CYP, proceso conocido como inhibición enzimática

69. Fase II . La mayoría de los metabolitos que se forman en la fase I se combinan con sustancias endógenas (ácido glucurónico, glicina, metilos) para producir compuestos sin actividad farmacológica, muy poco polares (hidrosolubles). Las reacciones de conjugación constituyen la fase II de la biotransformación y de ellas la más común es la glucoronidación , catalizada por la glucuroniltransferasa .

70. Otra reacción metabólica de la fase II frecuente es la conjugación de los fármacos con ácido acético (acetilación), reacción catalizada por la acetiltransferasa. La actividad de esta enzima está determinada genéticamente, lo que ha dado lugar a la existencia de una población de acetiladores lentos y otra de acetiladores rápidos. La consecuencia clínica de las diferencias en la velocidad de metabolización, da lugar a variaciones cuantitativas en la respuesta de un fármaco administrado a la misma dosis.

71. Excresión La excreción es otro de los mecanismos que contribuyen a la finalización del efecto farmacológico, ya que se refiere a la eliminación definitiva de los fármacos inalterados o de sus metabolitos. Este proceso se lleva a cabo principalmente a través de los riñones, aunque también se produce a través de vías biliares e intestino, y en menor proporción, en los pulmones, sudor, saliva, leche materna y otros líquidos corporales.

72. Prescripción de medicamentos M.C.E Luis Antonio Ortiz López

73. La palabra prescripción proviene del latín praescriptio que significa ordenar o mandar. La receta es un documento legal que ha acompañado a la práctica médica desde tiempos remotos. Sus vestigios más antiguos se remontan al 1700 a.C. en Babilonia, y 1500 a.C. en la India y Egipto.

74. Cuando el cirujano dentista establece un diagnóstico y conoce las condiciones y características del paciente, decide si el tratamiento requiere de la elaboración de una receta para indicarle la administración de medicamentos. Entonces elegirá el o los fármacos a usar

75. Para ello deberá conocer la fisiopatología del padecimiento, la seguridad y eficacia del medicamento para el tratamiento en cuestión, y las características particulares de los fármacos que decida emplear para tratarlo.

76. Los medicamentos se emplean con la finalidad de curar, prevenir o diagnosticar un padecimiento. Los tratamientos con medicamentos pueden ser: Tratamientos causales, curativos o etiológicos . Cuando se ataca el o los agentes que ocasionan la enfermedad, por ejemplo, los agentes quimioterápicos. Los abscesos periapicales y periodontales difusos, empleando penicilina de amplio espectro. Tratamientos sintomáticos o funcionales. Para aliviar los síntomas o las manifestaciones de un padecimiento. Ejemplo, los analgésicos para el dolor postoperatorio o los antipiréticos para controlar estados febriles. Tratamientos patogénicos. Para actuar sobre el mecanismo del padecimiento como el caso de la insulina en diabetes mellitus. Tratamientos profilácticos. Cuando existe el riesgo de enfermedad y se desea prevenirla. Como ejemplos: la aplicación de vacunas y la profilaxia antimicrobiana prequirúrgica.

77. Normas legales para la prescripción En la actualidad, en gran parte de los países, quien prescribe se debe apegar a ciertas normas legales, por ejemplo en México se cuenta con el Reglamento de Insumos para la Salud (RIS), que se publicó en el Diario Oficial de la Federación del 4 de febrero de 1998 y se modifi có en el 2003. En su Artículo 28 del Título Segundo, Sección Tercera , indica que la receta médica podrá ser emitida por: médicos, homeópatas, cirujanos dentistas, veterinarios, enfermeras y pasantes, todos ellos en el área de su competencia.

78. Por otro lado, el Artículo 31 del mismo Reglamento, Título y Sección. Determina que los medicamentos deben prescribirse por su denominación genérica y si se desea, por la denominación distintiva (nombre comercial), cuando estén incluidos en el Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables (GI).

79. Partes de la receta La receta es un documento médico legal. Debe ser clara y legible. Debe tener instrucciones precisas para que el farmacéutico la surta y el paciente la utilice. Se recomienda que el médico conserve una copia en el expediente del paciente, para complementar el registro de su tratamiento.

80. Ficha legal o profesional Es la identificación personal del cirujano dentista e incluye: | Nombre completo, profesión, escuela de procedencia, domicilio, teléfono y número de cédula profesional. Estos datos, además de ser un requisito legal, permitirán al paciente tener fácil acceso y comunicación con su médico, para aclarar cualquier duda sobre el padecimiento o sobre el tratamiento indicado.

81. Cuerpo de la receta Fecha de expedición El artículo 29 del RIS exige que en la receta se anote la fecha de su expedición. En nuestro país es muy frecuente la peligrosa práctica de la automedicación, por lo que fechar la receta ayuda a prevenir que el paciente pueda conservarla y utilizarla posteriormente sin autorización del médico.

82. Ficha del paciente Nombre, edad, sexo, peso. Los datos del paciente dejan en claro que la receta fue expedida para esa persona y evita su mal uso al permitir que alguien más la emplee, o que no quede claro para qué miembro de la familia está dirigida cuando hay varios enfermos en la misma.

83. Inscripción Nombre genérico del medicamento. Para prescribir racionalmente es recomendable anotar siempre el nombre genérico ya que esta medida demuestra que el médico conoce el principio activo del medicamento, y que podrá actualizar sus conocimientos sobre el mismo sin la influencia de nombres comerciales. Además, en 2007, el Senado de la República señaló como requisito obligatorio que “las recetas médicas deben contener la denominación genérica del producto que se prescribe y, sólo a consideración de quien emite la receta, se adicionará la marca del medicamento distintivo, a manera de sugerencia”

84. Prescripción Se indica el número de frascos o cajas. Se debe calcular el número de tomas, su frecuencia y la duración del tratamiento, para evitar gastos innecesarios al comprar de más, o provocar tratamientos incompletos por no tener a la mano la cantidad suficiente de medicamento. Vía de administración y dosis.

85. Indicaciones al paciente Técnica de aplicación. Frecuencia de administración. Tiempo de duración de la administración. Especificaciones para circunstancias especiales como relación de la administración del medicamento con los alimentos, administración sólo en caso de dolor o el evitar consumir alcohol durante el tratamiento, etc. Refrendo Firma de quien prescribe. Datos de repetición Anotar las veces que se le requiere al farmacéutico surtir la receta

86. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA SU VENTA De acuerdo con el artículo 226 de la Ley General de Salud (LGS), los medicamentos se clasifican para su venta y suministro al público, en seis grupos: Medicamentos del Grupo I Medicamentos del Grupo II Medicamentos del Grupo III Medicamentos del Grupo IV Medicamentos del Grupo V Medicamentos del Grupo VI

87. Medicamentos del Grupo I Requieren receta expedida por la Secretaría de Salud (SS) con código de barras asignado por las autoridades sanitarias competentes. La receta se surte una sola vez. El original de la receta lo deberá retener la farmacia, quien está obligada a registrarlo en los libros de control o en el sistema electrónico que maneja.

88. A este grupo I pertenecen los medicamentos enlistados en el Artículo 234 de la LGS, entre ellos están los estupefacientes como la morfina y el fentanil . La vigencia de estas recetas es de 90 días. Será extraordinaria la situación en que un cirujano dentista tenga que recetar medicamentos de este grupo, a excepción de quienes realizan cirugías máxilo - faciales; en este caso, es generalmente el anestesiólogo quien elabora la receta.

89. Medicamentos del Grupo II Se prescriben con receta médica que se surte una sola vez; la farmacia retiene la receta y la registra en sus libros. El médico podrá prescribir dos piezas del mismo producto y de la misma presentación. La lista de los medicamentos que pertenecen a este grupo se encuentra en el Artículo 245 de la LGS, e incluye a los psicotrópicos como las benzodiazepinas y a los barbitúricos. La vigencia de la receta para surtir estos fármacos es de 30 días.

90. Medicamentos del Grupo III Se adquieren con receta médica que se podrá surtir hasta tres veces. Se sella y registra en los libros de control cada vez que se surte. En la tercera ocasión, la farmacia la deberá retener. El médico tratante determinará el número de presentaciones del mismo producto que se puedan adquirir en cada ocasión.

91. Medicamentos del Grupo IV Deberán prescribirse en una receta que se surta en farmacias tantas veces como el médico lo indique. Los antibióticos pertenecen a este grupo por lo que atendiendo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud que “ha instado a cada uno de los países miembros a emprender una estrategia nacional para mejorar el uso de antibióticos y contener la resistencia bacteriana, sugiriendo diversas acciones educativas, regulatorias y de gestión”, en México, a partir del 25 de agosto de 2010, “la venta y dispensación de antibióticos deberá llevarse a cabo única y exclusivamente contra la exhibición de la receta médica correspondiente”.

92. Medicamentos del Grupo V Se surten sin receta, pero exclusivamente en farmacias. Medicamentos del Grupo VI Se adquieren sin receta, en cualquier sitio, no necesariamente en farmacias. Los fármacos que pertenecen a este grupo se les denomina

93. AINES M.C.E Luis Antonio Ortiz López

94. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR El dolor se clasifica en: somático (localizado en hueso, piel, músculo, articulaciones o tejido conectivo), caracterizado por tener una ubicación precisa; y visceral (en órganos internos como intestino, útero, páncreas), que puede estar bien localizado o parecer que proviene de otras estructuras del organismo

95. La nocicepción tiene cuatro etapas:

96. Transducción. Los nociceptores o receptores del dolor, localizados en estructuras somáticas y viscerales ), liberan bradiquinina, potasio, prostaglandinas, histamina, leucotrienos, serotonina y sustancia P , como respuesta a estímulos térmicos, químicos o mecánicos, lo que resulta en activación o sensibilización del nociceptor (receptor del dolor). El potencial de acción se transmite a lo largo de las fibras nerviosas aferentes hacia la médula espinal.

97. Transmisión La transmisión del dolor se lleva a cabo en las fibras nerviosas aferentes Aδ y C. Las fibras Aδ son de un diámetro mayor, están mielinizadas, se caracterizan por su transmisión rápida y por especializarse en el dolor bien localizado. Las fibras C, de transmisión lenta, amielínicas, de diámetro reducido, transmiten el dolor sordo, de localización pobre. Las fibras Aδ hacen su primera sinapsis en capas profundas del asta dorsal de la médula espinal; las C, en capas superficiales del asta dorsal de la médula espinal

98. Percepción La experiencia dolorosa se hace consciente en las estructuras corticales. El cerebro puede acomodar un número limitado de señales dolorosas, y son las funciones cognitivas y la conducta quienes se encargan de modificar la respuesta. La meditación y la relajación, pueden disminuir la respuesta dolorosa; mientras que la depresión y la ansiedad pueden exacerbarla.

99. Modulación. El organismo lleva a cabo una serie de procesos complejos para modular el dolor, entre ellos se encuentra el sistema endógeno opioide, que forma parte del sistema nervioso central (SNC), y controla la actividad de otros sistemas de neurotransmisión. Para ello se compone de una serie de neurotransmisores y de receptores. . Una de ella es frenar los estímulos dolorosos de igual forma a como lo hacen los analgésicos opiáceos, con la diferencia de que estos últimos también intervienen en otros mecanismos neurofisiológicos como la adicción a las drogas, debido a que están relacionados con los efectos de reforzamiento o placer que éstas proporcionan. O

100. ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS El uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos se remonta al siglo XVIII cuando se demostró el efecto que la corteza del sauce blanco tenía para mitigar el dolor. En 1829 Leroux aisló por primera vez el principio activo de dicha corteza, y le dio el nombre de salicilina , sustancia que más adelante, en 1859, fue sintetizada por Kolbe bajo el término de ácido salicílico

101. Estructura química Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogéneo de compuestos, frecuentemente no relacionados químicamente; la mayoría son ácidos orgánicos que comparten propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antipiréticas, así como efectos antiagregantes plaquetarios y uricosúricos en diferente proporción

102. Mecanismo de acción Los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas. Los AINE bloquean la síntesis de prostaglandinas al inhibir, con mayor o menor potencia, las isoformas de la ciclooxigenasa (COX): COX1 y COX2. Esta enzima es la responsable de la conversión del ácido araquidónico a prostaglandinas y tromboxanos

103. Que es una protaglandina Las prostaglandinas se producen tras la oxidación secuencial de ácido araquidónico, ácido dihomo -gamma linolénico (DGLA) o ácido eicosapentaenoico (EPA) mediante ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) y prostaglandinas sintasas terminales. * La COX-1 es responsable de los niveles base de prostaglandinas. * La COX-2 produce prostaglandinas a través de estimulación. Sin embargo, mientras que la COX-1 y COX-2 se encuentran en los vasos sanguíneos, el  estómago  y los riñones, los niveles de prostaglandinas aumentan mediante la COX-2 en los escenarios de la inflamación.

104. La estructura y las actividades enzimáticas de las isoformas son notoriamente similares; la diferencia fundamental radica en la expresión y regulación debida a variaciones en la estructura genética y en las regiones regulatorias. COX1 es la enzima responsable de la formación de prostaglandinas que participan en funciones homeostáticas, mientras que COX2 participa en procesos como la inflamación

105. Farmacocinetica

106. Clasificación e indicaciones Los AINE pueden clasificarse d e a cuerdo a su estructura química o por su mecanismo de acción. La potencia en el efecto analgésico, antiinflamatorio, antipirético, antiespasmódico, antiagregante plaquetario, irritante gástrico, hepatotóxico, nefrotóxico y neurológico de diversos AINE´S, COX2 y COX 3

107. Los AINES de mas utilidad en odontología

108. Paracetamol o acetaminofén Es un fármaco eficaz como analgésico y antipirético, sin propiedades antiinflamatorias; es seguro y bien tolerado a dosis terapéuticas. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y en la periferia lo que interrumpe el impulso doloroso; la inhibición del centro hipotalámico que regula la temperatura, es la responsable del efecto antipirético, se le considera un COX3 y no un AINE. Es el mejor tolerado y quizá el más seguro analgésico de uso odontológico, y aunque pueden aparecer alergias.

109. Es rara la toxicidad hemática (leucopenia y trombocitopenia). La reacción adversa medicamentosa más importante es la necrosis hepática grave. Este proceso se trata con N-acetil cisteína, la cual es precursora del glutatión, disminuyendo así la formación del metabolito tóxico. La dosis es de 15 mg/Kg c/6 h en adultos, con un límite de 4 g de paracetamol por día.

110. Ibuprofeno Es un derivado del ácido propiónico cuyo uso más importante es como antiinflamatorio para el dolor leve a moderado; se administra también para tratar fiebre, dismenorrea y osteoartritis. Produce menos lesión gástrica que los salicilatos y la indometacina. Su mecanismo de acción consiste en inhibir reversiblemente tanto a la COX1 como a la COX2. En relación a sus mecanismos antiinflamatorios: inhibe la quimiotaxis, altera la actividad linfocítica, reduce la activación y agregación de los neutrófilos e inhibe los niveles de citocinas proinflamatorias.

111. Metamizol Se usa como antipirético y analgésico y además posee un efecto relajante sobre la fibra muscular lisa, por lo que resulta útil en dolores de tipo cólico. El metamizol lesiona menos la mucosa gástrica y no produce hemorragias, ya que la inhibición de la COX es competitiva y no irreversible como la producida por aspirina.

112. Diclofenaco Pertenece al grupo del ácido acético. Posee una potencia similar al ibuprofeno y a los demás derivados del ácido propiónico; es uricosúrico e interfiere en menor grado, con la agregación plaquetaria. Tiene preferencia por la inhibición de la COX2. Se utiliza como antiinflamatorio y analgésico en procesos postoperatorios, en artritis, artrosis, tendinitis y bursitis.

113. Ketorolaco Inhibe con mayor potencia la COX1 lo que resulta en una fuerte acción analgésica; por lo demás, comparte las mismas acciones de los AINE. Está indicado para el manejo a corto plazo, no más de cinco días, del dolor moderado a severo. Una dosis de 30 mg IM o sublingual, es similar a 10 mg de morfina. Está contraindicado en pacientes con antecedente de sangrado gastrointestinal, con úlcera péptica o gástrica, también en personas con enfermedad o insuficiencia renal, en profilaxis previa a cirugía mayor, en hemorragias cerebrovasculares o en enfermedades con alto riesgo de sangrado.

114. Celecoxib Fue introducido en 1998 y su acción principal, debido a que inhibe preferencialmente a la COX2, es antiinflamatoria. Carece de importantes efectos gastrointestinales debido a que no actúa sobre COX1 en la mucosa gastrointestinal. No manifiesta efectos sobre la agregación plaquetaria ya que éstos son propios de la COX1, sin embargo posee riesgo cardiovascular. Ha mostrado un aumento en la incidencia de fenómenos tromboembóticos, infarto de miocardio e ictus, y una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca e hipertensión.

115. Antimicrobianos M.C.E Luis Antonio Ortiz López

116. Estos microorganismos que resultan dañinos pueden ser endógenos o exógenos. Los endógenos son los que se encuentran en nuestro organismo. El cuerpo humano es colonizado por diversas especies microbianas; estos organismos componen la microbiota nativa o residente, la cual presenta considerables variaciones dependiendo de diversos factores como: región anatómica, edad del individuo y grado de susceptibilidad. Lejos de perjudicarnos, los microorganismos componentes de la microbiota, nos aportan beneficios importantes

117. Los microorganismos patógenos oportunistas sólo causan enfermedad cuando se acumulan en cantidad suficiente para producir lesiones o cuando tienen la posibilidad de penetrar en los tejidos del cuerpo. Los microorganismos oportunistas de la boca, son por ejemplo los causantes de la caries dental, la enfermedad periodontal y las infecciones dentoalveolares.

118. Dentro de los avances recientes de la medicina, uno de los más sobresalientes ha sido el descubrimiento y el uso de los antibióticos para combatir a los microorganismos que causan infección. Sin embargo, el tiempo necesario para que un nuevo antimicrobiano alcance la fase IV de investigación y salga al mercado, puede oscilar entre diez y quince años; de forma tal que cuando el fármaco llega a estar disponible para su aplicación, las bacterias que se pensó combatiría, ya evolucionaron y el medicamento puede no tener la eficacia que se esperaba

119. Las infecciones más frecuentes en la boca son ocasionadas por Streptococcus viridans , Peptostreptococcus , Prevotella , Porphyromonas y Fusobacterium . Estas infecciones son en su mayoría de tipo odontogénico: caries dental, periodontitis, pulpitis, abscesos dentoalveolares, que si se diseminan hacia los espacios aponeuróticos ocasionan celulitis y pueden dar origen a cuadros más graves, como la angina de Ludwig, que pone en peligro la vida del paciente.

120. Anestésicos en odontología M.C.E. Luis Antonio Ortiz López.

121. Se cree que el primer cirujano que empleó anestesia local fue el médico chino Hua t´o , en el siglo III a.C. El producto era un polvo llamado “ mafeisan ”, que se aplicaba disuelto en licor por vía oral. Se empleaba también como anestésico general para cirugía abdominal. Desgraciadamente la fórmula de este anestésico en polvo no se rescató

122. En el siglo XIX se introduce la cocaína como el primer anestésico local. Ya los indígenas peruanos masticaban hojas de coca ( Erythroxylum coca) como estimulante para poder trabajar largas jornadas en las altas montañas de los Andes. En 1857 el doctor Kart Scherzer llevó a Europa hojas de coca, y en 1862, Albert Nieman obtuvo de ellas cocaína pura; observó que la lengua perdía la sensibilidad y el gusto al aplicarle una gota de cocaína.

123. Alfred Einhorn descubrió la procaína y la introdujo para uso médico y odontológico en 1904, remplazando rápidamente a la cocaína. Se empleó durante 40 años. A la procaína se le añadió epinefrina, sintetizada por Friedrich Stolz en este mismo año. La epinefrina fue un importante descubrimiento que ayudó entre otras cosas a prolongar el efecto anestésico, a disminuir la toxicidad, a reducir la isquemia y concentrar la acción del anestésico en la zona inyectada

124. En 1917 Harvey Cook inventó el sistema de cartucho que actualmente se usa en anestesia odontológica. Nils Löfgren , sintetizó en 1943 la lidocaína, primera amida que presentaba una disminución significativa de las reacciones alérgicas; con un inicio de efecto más rápido que la procaína, y otros ésteres como la tetracaína. En 1956 A.F. Ekstam sintetiza otra amida, la mepivacaína , a la que se le añade un vasoconstrictor sintético, la levonordefrina .

125. Clasificación

126. Estructura química Los anestésicos locales del grupo amida están formados por un grupo hidrófilo, que es una amina secundaria o terciaria que permite la hidrosolubilidad, y por un anillo aromático, principal responsable de la liposolubilidad de la molécula y de su unión a proteínas plasmáticas

127. Estos dos grupos están unidos por un enlace tipo amida. El grupo amida condiciona la velocidad a la que el anestésico se metaboliza en el hígado y por consiguiente la duración del efecto. Los anestésicos locales son bases débiles, poco solubles e inestables en agua. Al combinarse con un ácido fuerte, el clorhidrato ( ClH ), se obtienen sales estables y solubles en agua a pH 4-7. Mientras más hidrosoluble sea el anestésico, tendrá mayor grado de ionización; de esta forma, no se va a traslocar con facilidad, permaneciendo más tiempo en el sitio en que se aplicó.

128. Mecanismo de acción Los anestésicos locales bloquean de forma transitoria tanto la excitación de las terminales nerviosas en la zona en que se aplican, como la conducción nerviosa periférica, provocando ausencia de sensibilidad, sin la pérdida de conciencia que ocasionan los anestésicos generales.

129. Los anestésicos locales no permiten que el nervio se estimule y se propague el impulso doloroso al cerebro, ya que disminuyen la velocidad de despolarización al reducir la permeabilidad de la membrana a los iones sodio. Los anestésicos locales se unen a sus receptores específicos en el canal de sodio), impidiendo que los iones sodio entren a la célula y que los de potasio se desplacen al exterior durante la repolarización. El proceso de despolarización-repolarización dura 1 µ seg , siendo más lenta la repolarización que la despolarización

130. Factores que modifican el efecto del anestésico Cada uno de los anestésicos locales tiene diferente capacidad para reaccionar con receptores específicos en el interior de los canales de sodio. Algunos factores que determinan esta variación son el pKa del anestésico, el pH del medio, el flujo sanguíneo de la zona, y la adición o no de vasoconstrictores al anestésico local.

131. pKA Los anestésicos locales son bases débiles. En solución acuosa se encuentran en forma ionizada o catiónica, muy hidrosolubles, poco liposolubles y cargados positivamente, o bien se les puede hallar en forma no ionizada, más liposolubles, menos hidrosolubles y sin carga eléctrica.

132. El pKa de los anestésicos locales se encuentra entre 7.5 y 9 y el pH del medio orgánico es de 7.4, por lo que al aplicar el anestésico será mayor la fracción ionizada que la no ionizada. El tiempo de inicio del efecto anestésico depende en forma importante del pKa de cada una de las soluciones anestésicas locales.

133. y 7.8, por lo que del 30% al 40% de sus moléculas no están disociadas al pH normal del medio en el organismo (de 7.4), pudiendo entonces ingresar al axón de la célula nerviosa y actuar más rápido que la procaína, tetracaína y bupivacaína que tienen un pKa de 8.1 a 8.9, con sólo el 15% de sus moléculas ionizadas al pH de 7.4.

134. pH en inflamación e infección En una zona infl amada y/o infectada, el pH del tejido es ácido (entre 5 y 6), por lo que el anestésico, que es una base débil, se ioniza en una proporción mayor y no puede entrar adecuadamente al interior del axón (base en ácido se ioniza y no se trasloca ). Por otro lado, no es conveniente infiltrar anestésicos en una zona infectada, debido a que se diseminará la infección y se agravará el cuadro. Los anestésicos locales a los que se añade epinefrina u otro vasoconstrictor, están acidificados con un conservador (bisulfito de sodio) para inhibir la oxidación, y su pH es aproximadamente de 3.3; mientras que aquellos sin vasoconstrictores, tienen un pH de entre 5.5 y 7.

135. Absorción Los anestésicoslocales además de producir sus efectos en elsitio de aplicación, pueden ocasionar importantes manifestaciones colaterales en otros sistemas del organismo; estos efectos son dependientes del sitio inyectado y de la velocidad de absorción en el torrente circulatorio.

136. Sistema nervioso En el sistema nervioso central existen neuronas tanto excitadoras como inhibidoras, los anestésicos locales actúan en ambas, sin embargo las neuronas inhibidoras tienen mayor labilidad a estos anestésicos, de tal suerte que una vez que los anestésicos las alcanzan, es posible que se presenten efectos iniciales de excitación como temblores e inquietud, e incluso cuadros de convulsiones clónicas

137. La aparición del bloqueo nervioso guarda relación con el tipo de fibras que se afectan y muestra la siguiente secuencia: 1. Aumento de la temperatura cutánea y vasodilatación (excepto con la cocaína que produce vasoconstricción) 2. Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor. 3. Pérdida de la propiocepción. 4. Pérdida de la sensación del tacto y presión. 5. Pérdida de la motricidad. La desaparición de los efectos anestésicos ocurre de manera inversa a su establecimiento.

138. El coeficiente de partición , que puede ser interpretado como la facilidad que tiene un fármaco para pasar a través de una membrana, es básico para considerar su difusión, de este coeficiente dependerá el paso del anestésico a la sangre y la distribución del mismo entre los tejidos hasta alcanzar los nervios.

139. La liposolubilidad de los agentes facilita su captación por el nervio ya que permite que el fármaco pase con mayor rapidez a través de la vaina neural; la liposolubilidad refleja el coeficiente de partición lípido-agua, este fenómeno está en función de la potencia del agente

140. Distribución La distribución del fármaco guarda una estrecha relación con la duración de su efecto, en tanto más lenta es su redistribución más prolongado será su efecto. De una forma general es factible considerar a los anestésicos locales como de acción: | Corta: procaína y cloroprocaína . | Intermedia: lidocaína, mepivacaína y prilocaína . | Prolongada: bupivacaína , etidocaína y tetracaína. La administración de una dosis alta incrementa la duración del efecto. Cuando se duplica la dosis en un mismo sitio, la acción del medicamento se prolonga en casi una vida media del agente

141. Metabolismo Las amidas tienen una biotransformación que se realiza solamente en el hígado (excepto la prilocaína , que también se metaboliza en plasma y riñones). La lidocaína, mepivacaína , bupivacaína y etidocaína se someten a una N- dealquilación , seguida de hidrólisis. Uno de los metabolitos activos de la lidocaína es la monoetilglicina xilidina que tiene una potencia aproximada del 80% de la lidocaína y es responsable de producir toxicidad y efectos a distancia o sedación, especialmente cuando se usa a dosis excesivas.

142. EFECTOS ADVERSOS No se puede evitar el dolor al aplicar la inyección a pesar de emplear anestésicos tópicos con anticipación . Es posible disminuir las molestias que ocasiona la infiltración, especialmente en procedimientos odontológicos, si la inyección se hace lentamente y si la solución anestésica tiene una temperatura similar a la del organismo. | Al disminuir el flujo sanguíneo en la zona inyectada , disminuye también el aporte de oxígeno con la posibilidad de generar una ne crosis tisular y de retardar la incipiente cicatrización de la herida | Los vasoconstrictores simpaticomiméticos (epinefrina y levonordefrina ) pueden elevar la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y provocar arritmias en pacientes hipertensos (Cuadro 25.3) La felipresina es un vasoconstrictor no simpaticomimético, por lo tanto, no altera la presión arterial. Este fármaco es un vasoconstrictor que se añade a la prilocaína .

143. Fármacos antivirales M.C.E. Luis Antonio Ortiz López.

144. Las infecciones virales constituyen un problema creciente de salud pública, se encuentran entre las enfermedades de mayor incidencia y se estima que el 90% de la población mundial tiene al menos un proceso viral al año. Además de infecciones, los virus pueden producir anomalías congénitas y se han asociado con el desarrollo de cáncer.

145. Para la mayoría de las enfermedades de origen viral no se dispone de un tratamiento específico. La factibilidad de utilizar alguna de las etapas del ciclo de replicación como blanco de los antivirales es limitada, debido a que los virus utilizan componentes de la célula que invaden. Otro problema frecuente, es la rápida resistencia que generan hacia los fármacos.

146. Generalidades Los virus pueden presentar variaciones en tamaño, morfología, composición química y mecanismos de replicación, pero comparten las siguientes peculiaridades: son pequeños (20-300 nm), están conformados por ácidos nucléi cos cubiertos por proteínas (cápside) y ocasionalmente, se rodean de una capa de lípidos proveniente de la célula hospedera; carecen de maquinaria biosintética propia por lo que se replican intracelularmente.

147. Infección viral

148. Fármacos antivirales

149. Herpes El virus del herpes pertenece a la familia Herpesviridae , es un virus con ADN de doble cadena lineal, cápside de 100 a 110 nm de diámetro, con 162 capsómeros, tegumento de un material amorfo que rodea la cápside, envoltura lipídica con glicoproteínas virales en la superficie, morfología icosaédrica, y un tamaño que varía de 150 a 250 nm

150. Alphaherpesvirinae Comprende los géneros: Simplexvirus (VHH-1 y 2) y Varicellovirus [virus de la varicela zoster (VVZ ó VHH-3)]. Estos microorganismos patógenos presentan variabilidad de huéspedes, un ciclo de replicación relativamente corto, difusión rápida en cultivos celulares y destrucción efectiva de la célula infectada. El virus puede permanecer latente en ganglios sensitivos

151. Betaherpesvirinae A esta subfamilia pertenecen los herpes humanos 6 y 7 (VHH6 y 7), causantes de la roséola o exantema súbito. Estos virus poseen una morfología típica y un genoma de ADN grande. La célula infectada puede aumentar mucho de tamaño ( citomegalia ). Existen dos géneros: Cytomegalovirus (CMVH) y Muromegalovirus (CMV murino). El virus puede permanecer latente en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos

152. Gammaherpesvirinae A esta subfamilia pertenecen el virus Epstein-Barr (VEB ó VHH-4) de la mononucleosis infecciosa y el herpes humano 8 (VHH-8) relacionado con el sarcoma de Kaposi. Estos virus se replican y permanecen en forma latente en los linfocitos; pueden causar leucemias y trastornos linfoproliferativos .

153. Profilaxis No tocar las aftas bucales herpéticas para impedir la diseminación a otras partes del cuerpo o a otras personas. Evitar besar y compartir alimentos y objetos personales (cubiertos, vasos, toallas, maquillaje) con personas con lesiones bucales activas.

154. Tratamiento Existen cuatro fármacos disponibles para herpes oral (VHH-1) y genital (VHH-2). Aciclovir . Para los brotes moderados es efectiva la vía oral: 400 mg tres a cuatro veces al día, por 5 a 10 días. Para tratar los brotes severos o cuando los órganos internos están afectados, se administra por vía intravenosa: 5 mg/kg de peso cada ocho horas, bajo estricta vigilancia intra-hospitalaria . Aplicación tópica sobre las lesiones en piel, cinco veces al día, durante cinco días. Contraindicada en mucosas. El tratamiento da mejores resultados cuando se inicia dentro de las primeras 24 horas de las manifestaciones clínicas

155. Valacyclovir . Es un derivado de aciclovir y se usa específicamente para el tratamiento del herpes en personas con VIH. La dosis oral para brotes moderados es de 500 mg dos veces al día, durante 5 a 10 días. El medicamento se puede tomar por un tiempo más prolongado, utilizando la mitad de la dosis (500 mg/día) y bajo vigilancia médica.

156. Famciclovir. Dosis oral de 500 mg, dos veces al día durante 5 a 10 días. Se puede tomar por períodos más prolongados, como terapia preventiva para herpes. Trifluridine . En gotas se usa para el tratamiento de la infección por virus del herpes simple en los ojos. Se coloca una gota en el ojo afectado cada dos horas, durante 21 días. En algunos casos los brotes de herpes no responden a la terapéutica con aciclovir, valaciclovir o famciclovir , probablemente por formas del VHH-1 y VHH-2 resistentes, lo que se ha visto en pacientes VIH positivos con un sistema inmunológico debilitado. La resistencia a uno de ellos involucra a los dos restantes

157. VIRUS COXSACKIE Pertenece a la familia Picornaviridae y al género de los enterovirus. Se transmite de una persona a otra, por lo general a través del contacto con manos sucias o superficies contaminadas con heces, donde pueden vivir por varios días. Estos virus generalmente provocan síntomas leves parecidos a los de la gripe como fiebre alta repentina, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de garganta y malestar abdominal entre otros. Desaparecen sin tratamiento, pero en algunos casos pueden generar infecciones más graves

158. Enfermedad mano-pie-boca (exantema vírico de manos, pies y boca) El agente etiológico más frecuente es el virus Coxsackie A-16; afecta principalmente a niños y se contagia de persona a persona. Es una infección relativamente común que usualmente comienza en la boca, cursa con vesículas de 1-6 mm de diámetro, eritematosas, muy dolorosas, que pueden erosionar y formar ulceras; se distribuyen en la garganta, lengua, encías, paladar y la cara interna de las mejillas. Las lesiones se observan también en las palmas de las manos y las plantas de los pies; hay mialgias y artralgias. La recuperación espontánea y completa ocurre entre cinco y siete días.

159. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Es un virus ADN de doble cadena, perteneciente a la familia Papillomaviridae , género papillomavirus . El virus se transmite por contacto sexual, infecta a las células epiteliales de la piel y la mucosa de la boca, la faringe, la lengua y las amígdalas. En la boca y en la garganta, el VPH produce el papiloma oral y el papiloma laríngeo. Los VPH 16 y 18 son los papilomavirus humanos más importantes como causantes del cáncer cérvico-uterino. Actualmente, estos virus se asocian con lesiones verrugosas en la boca y con el cáncer bucal de células escamosas

160. Verrugas vulgares Son lesiones papilomatosas bien definidas, elevadas o planas de color normal o blanquecino y con una superficie en forma de coliflor; pueden ser únicas o múltiples y se localizan en cualquier zona de la boca

161. Condiloma acuminado Es poco frecuente y se presenta en pacientes con VIH. Las estructuras nodulares o sésiles se unen y crecen en forma de coliflor. Aparecen principalmente en el dorso de lengua, la mucosa labial, el paladar y las encías

162. Antisépticos locales M.C.E. Luis Antonio Ortiz López.

163. A inicios de la década de los ochenta, surgió el primer caso reportado de infección por VIH en el mundo; esto motivó a todos los profesionales del área de la salud, incluyendo a los odontólogos, a promover medidas de control para evitar el riesgo de infecciones cruzadas entre paciente/paciente, paciente/odontólogo e inclusive entre éstos y el personal del laboratorio dental; adicionalmente, existe el riesgo latente de propagar a través del ejercicio profesional, otras enfermedades de corte infeccioso no menos importantes como hepatitis B, tuberculosis, herpes, candidosis , etc.

164. DESINFECTANTES DE SUPERFICIE El ambiente del consultorio dental puede contaminarse con una gran variedad de microorganismos procedentes de la boca del paciente; el uso de instrumentos rotatorios como la pieza de alta velocidad y escariadores, promueven la formación de aerosoles. El aerosol ha sido definido como pequeñas gotas que oscilan entre 0.1- 5 mm de diámetro, y que pueden permanecer suspendidas en el ambiente del área clínica por algún tiempo. En 1976, Miller encontró que el aerosol producido a partir de la boca de un paciente con el empleo de la pieza de alta velocidad, contenía más de 100 000 bacterias por cm2

165. Para evitar el riesgo de infección deben emplearse las barreras de protección y soluciones desinfectantes. En 1972, Earl Sapulding desarrolló un sistema de clasificación del instrumental, de los materiales y de las superficies, que permite identificar el tipo de procedimiento clínico que será empleado y el tratamiento de limpieza, desinfección o esterilización al que debe ser sometido para su utilización. En 1991, Favero adoptó esta clasificación y la aplicó en odontología para clasificar los instrumentos y superficies en: críticos, semicríticos y no críticos, con base en el riesgo potencial para transmitir infeccione

166. ANTISÉPTICOS BUCALES La Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006 en su numeral 8.2.2, señala que es preciso: “Proporcionar a todo paciente al inicio de cada sesión clínica, solución antiséptica a fin de realizar colutorios”. Esto se debe a que el ambiente de la cavidad bucal es el hábitat de un ecosistema complejo y dinámico. Adicionalmente, la formación de placa dentobacteriana sobre los dientes y los tejidos blandos, contribuye al desarrollo de enfermedades infecciosas como la gingivitis y la periodontitis, y a la formación de aerosoles que contienen millones de microorganismos que pueden propagarse en el ambiente clínico

167. Los antisépticos bucales pueden dividirse en bucales y extrabucales, dependiendo de su lugar de acción; también pueden ser clasificados en función de su composición química, en las siguientes presentaciones: Solución acuosa : son soluciones libres de alcohol que generalmente contienen flúor, para la prevención de la caries dental.  Colutorios : son soluciones que contienen una concentración baja de alcohol, 20% o menos, y por lo tanto se emplean sin diluir. Elíxires : su contenido alcohólico se encuentra por encima del 50% y se administran diluidos en agua

168. Los enjuagues bucales son elaborados con sustancias activas para alcanzar efecto antiséptico, desodorizante, anticaries , eliminación de la placa dentobacteriana, desensibilizante e inclusive actividad cicatrizante y reparadora de áreas erosionadas o ulceradas. Los antisépticos bucales son también aquellos que se emplean para la disminución de la biota antes de iniciar cualquier procedimiento operatorio, conforme lo estipula la NOM-013-SSA2-2006, y entre los más importantes se pueden mencionar los siguientes

169. Gluconato de clorhexidina al 0,12% La clorhexidina es un agente antimicrobiano bucal utilizado en la terapia periodontal, en la prevención de caries y en el tratamiento de las infecciones bucales más frecuentes. Consta de dos moléculas simétricas compuestas por dos anillos clorofenólicos y dos grupos de biguanida, unidas por un puente de hexametileno . Se ha comprobado que si los pacientes enjuagan la boca con agua antes de iniciar una sesión clínica, disminuirán la carga microbiana de la boca en un 75%, pero si se le indica la realización de un enjuague bucal, la reducción microbiana puede alcanzar un 98%

170. El mecanismo de acción de la clorhexidina está determinado por su fuerte unión a la membrana citoplásmica de los microorganismos, produciendo un aumento de la permeabilidad. El 30% del principio activo se retiene en la cavidad bucal después del enjuague, liberándose lentamente en los fluidos orales. Este fenómeno de liberación gradual, se denomina “sustantividad”; el gluconato de clorhexidina al 12% presenta una sustantividad de 12 horas, cualidad que le da la condición de antimicrobiano, a diferencia de otros enjuagues bucales que a pesar de poseer excelente actividad antimicrobiana, no constan de liberación gradual

171. En el mercado, la clorhexidina puede ser adquirida bajo diversas presentaciones: el colutorio es una de las más empleadas y su concentración puede ser de 0,12% o al 0,2% Como enjuague bucal se emplea al 0,12% y en la desinfección de cavidades se puede usar al 0,2% para atacar a microorganismos que no hayan sido eliminados mediante el fresado de esmalte y dentina; éste es un procedimiento que garantiza, en cierta medida, la eliminación de bacterias que hayan quedado atrapadas en el trayecto del túbulo dentinario, siempre y cuando se emplee por un minuto antes de la aplicación de los forros cavitarios.

172. Timol Los aceites esenciales de tomillo y orégano contienen timol y carvacrol; son fenoles volátiles monoterpénicos que se utilizan ampliamente en medicina por su potente actividad antimicrobiana frente a bacterias gram positivas ( Staphylococcus aureus ) y gram negativas (Salmonella typhi , Klebsiella pneumoniae , Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli ), hongos filamentosos ( Mucor spp y Aspergillus niger ) y levaduras ( Candida albicans ).

173. El timol es una sustancia de apariencia cristalina que por su sabor agradable es empleado en la fabricación de enjuagues bucales, dentífricos y en soluciones alcohólicas al 5% para desinfectar la piel. Los productos elaborados a base de timol frecuentemente presentan en su formulación otros aceites esenciales que aumentan su poder antimicrobiano tales como el mentol y el eucaliptol . El uso del timol puede causar reacciones alérgicas cuando es empleado a altas concentraciones.