KONSEP DASAR DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdf

materi keperawatan

1. Oleh:
Ika Puspita Sari, S.Kep, Ns.,M.Kep

2. PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur
penting dalam sistem pelayanan kesehatan,
karena adanya dokumentasi yang baik,
informasi mengenai keadaan kesehatan klien
dapat diketahui secara berkesinambungan.
Disamping itu dokumentasi merupakan
dokumen legal tentang pemberian asuhan
keperawatan.

3. PENGERTIANDOKUMENTASI .
Yaitusetiappenglihatan/buktifisikdapat
berupatulisan,foto,videoklip,kasetdan
lain-lain,yangtelahdilakukandandapat
dikumpulkan/dipakaikembali(thyredot
)atausemuadata.
Otentikyangdapatdibuktikansecara
hukumdandapatdipertanggungjawabkan
sesuaidenganaturandandapatdigunakan
untukmelindungiklien(Infurmes
Concent).

4. PENGERTIANDOKUMENTASI KEPERAWATAN MENURUTAHLI
1. Kozier dan ERB.
Metodesistematisuntukmengidenfikasimasih
klien,merencanakan,menimplementasistrategi
pemecahanmasalahmengevaluasiefektifitas
daritindakankeperawatanyangtelahdiberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metodepemecahanmasihdalamaskepyang
telahdiberikanmeliputi4langkah:pengkajian,
perencanaan,implementasidanevaluasi.

5. 3.Whole.
Sekelompoktindakanyangdilakukanuntukmenentukan,
merencanakan,menginplementasidanmengevaluasi
askep.
4.Jieger.
Prosespemecahanmasalahdanditerapkanuntuk
mengambilkeputusantentangaskeppadaklienmeliputi5
langkahpengkajian,diagnosa,perencanaan,impelemntasi
danevaluasi.
Kesimpulan:Dokumentasikeperawatan,proses
keperawatanyangmeliputi:
Metodepemecahanmasalahsistematisyangditerapkan
dalamaskepdanindentifikasidalampemecahanmasalah
kesehatanyangdihadapi.

6. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananak tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan.
2.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan
etika.

7. TUJUANDOKUMENASI KEPERAWATAN
1.SebagaiSaranaKomunikasi
Dokumentasiyangdikomunikasikansecaraakuratdan
lengkapdapatbergunauntuk:
a.Membantukoordinasiasuhankeperawatanyang
diberikanolehtimkesehatan.
b.Mencegahinformasiyangberulangterhadappasien
atauanggotatimkesehatanataumencegah
tumpangtindih,bahkansamasekalitidak
dilakukanuntukmengurangikesalahandan
meningkatkanketelitiandalammemberikan
asuhankeperawatan/kebidananpadapasien.

8. c.Membantutimperawat/bidandalammenggunakan
waktusebaik-baiknya.
2.SebagaiTanggungJawabdanTanggungGugat
Sebagaiupayauntukmelindungipasenterhadap
kualitaspelayanankeperawatanyangditerimadan
perlindunganterhadapkeamananperawatdalam
melaksanakantugasnya,makaperawat/bidan
diharuskanmencatatsegalatindakanyang
dilakukanterhadappasen.

9. 3. Sebagai Informasi statistik
Data statistikdari dokumentasi
keperawatan/kebidanandapat membantu
merencanakankebutuhandimasamendatang,baik
SDM,sarana,prasaranadanteknis.
4. SebagaiSaranaPendidikan
Dokumentasiasuhankeperawatan/kebidananyang
dilaksanakansecarabaikdanbenarakanmembantu
parasiswakeperawatan/kebidananmaupunsiswa
kesehatanlainnyadalamprosesbelajarmengajar
untuk mendapatkan pengetahuandan
membandingkannya,baikteorimaupunpraktek
lapangan

10. C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
1.Tersedia format untuk dokumentasi.
2.Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan
atau mengobservasi langsung.
3.Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4.Catatan dibuat kronologis.
5.Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6.Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial
penulis.
7.Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta.
8.Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan
menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya

11. PRINSIPDOKUMENTASIKEPERAWATAN
1.Penulisanhal-halpokokterhadapkomunikasi
secarakintinuetiaplangkahproses
keperawatan.
2.Setiapkegiatanyangtelahdikelompokkan
dicatatdandidokumentasi
3.Pencatatanidentikuntukmengidentifikasi
merencanakandanmengevaluasi.
4.Berisipemasukanterhadapkegiatan
keperawatandankelanjutannya.

12. 5.Dalampencatatansebagaipelayanansecaraidentik
kejadiankegiatansetiaplangkahproses
keperawatan.
6.Memerlukanformatsetiaplangkahproses
keperawatan.
7.Merupakandokumentasilegaldaridatayang
diperoleh.
8.Catatanyangtelahdidokumentasisecaraspesifik
didasariolehstandaryangada.

13. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1.Mencegah pengabaian dan penanggulangan
yang tidak perlu.
2.Mempermudak komunikasi.
3.Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4.Mendorong partisipasi klien.
5.Memberi kepuasaan kepada perawat.
6.Tersedia metode yang terorganisir dalam
askep.

14. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
SOR (Source Oriented record)
❖Suatumodelpendokumentasianyang
berorientasipadasumberinformasi.
❖Modelinimenempatkancatatanatasdasar
disiplinorangatausumberyangmengelola
pencatatan.
❖Modeliniumumnyaditerapkanpadarawat
inap.

15. •Didalammodeliniterdapat:catatanpasien
ditulisolehdokter
•Catatantersebutterdirilembaruntukmencatat
instruksi,lembarriwayatpenyakit,dan
perkembanganpenyakit

16. ModeldokumentasiSORterdiridarilima
komponenantaralain.
1. Lembaran penerimaan berisi biodata.
2. Lembar intruksi dokter.
3. Lembar riwayat medis atau penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan laporan khusus.

17. •Riwayatkeperawatanditulisolehperawat.
•FormatcatatanperawatmeliputiRiwayat
penyakitklien,perkembanganklien,
pemeriksaanlaboratoriumdandiagnostik.
•Begitupuladisiplinlainmempunyaicatatan
lain

19. KEUNTUNGAN MODEL SOR
❑Menyajikandatayangsecaraberurutandan
mudahdiidentifikasi
❑Memudahkanperawatuntuksecarabebas
menentukanbagaimanadataakandicatat.
❑FormatDapatmenyederhanakanproses
pencatatanmasalah,kejadian,perubahan
intervensidanresponklienatauhasil.
❑Prosespendokumentasianmenjadisederhana.

20. KERUGIAN SOR
❑Potensialterjadinyapengumpulandatayang
terfragmentasi(terpotong2),karenatidakberdasarkan
urutanwaktu.
❑Kadang-kadangmengalamikesulitanuntukmencari
datasebelumnya,tanpaharusmengulangpadaawal.
❑Superfisialpencatatantanpadatayangjelas.
❑Memerlukanpengkajiandatadaribeberapasumber
untukmenentukanmasalahdantindakankepadaklien.
❑Waktupemberianasuhanmemerlukanwaktuyang
banyak.
❑Perkembangankliensulitdimonitor.

21. PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)
Model inimemusatkandata tentangkliendan
didokumentasikansertadisusunmenurutmasalah
klien.
Sistemdokumentasijenisinimengintegrasikan
semuadata mengenaimasalahyang dikumpulkan
olehdokter, perawatatautenagakesehatanlain
yang terlibatdalampemberianlayanankepada
klien.

22. KOMPONEN MODELDOKUMENTASI POR
1DataDasar
Datadasarberisisemuainformasiyangtelahdikajidari
klienketikapertamakalimasukRumahSakit.Datadasar
mencakuppengkajiankeperawatan,riwayatpenyakit/
kesehatan,pemeriksaanfisik,pengkajianahligizidan
hasillaboratorium.
2DaftarMasalah
Daftarmasalahberisitentangmasalahyangtelah
teridentifikasidaridatadasar.Selanjutnyamasalah
disusunsecarakronologissesuaitanggalidentifikasi
masalah.Daftarmasalahinidapatmencakupmasalah
fisiologis,psikologis,sosiokultural,spiritual,tumbuh
kembang,ekonomidanlingkungan.

23. 3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusundaftar
masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat
menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan.
4.Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiapmasalah yang
telah dilakukan intervensi
Beberapaacuancatatanperkembanganyang
dapatdigunakan:
SOAP(subjective,objective,Assesment,plan)
SOAPIER(soap+intervention,evaluation,
rivise)
PIE (problem, intervention, evaluation)

25. KEUNTUNGAN POR
Pencatatansisteminiberfokusataulebihmenekankan
padamasalahkliendanprosespenyelesaianmasalah
daripadatugasdokumentasi.
Pencatatantentangkontinuitasdariasuhan
keperawatan.
Evaluasimasalahdanpemecahanmasalah
didokumentasikandenganjelas.
Daftarmasalahmerupakan“checklist“untukdiagnosa
keperawatandanuntukmasalahklien.

26. Daftarmasalahbertindaksebagaidaftarisidan
mempermudahpencariandatadalamprosesasuhan.
Masalahyangmembutuhkanintervensi(yang
teridentifikasidalamdatadasar)dibicarakandalam
rencanaasuhan.

27. KERUGIAN POR
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru.
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
masuk dalam daftar masalah.
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan klien sangat lambat.
P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana askep

28. MODEL DOKUEMENTASI CBE
(CHARTING BY EXCEPTION )
Chartingbyexceptionadalahsistem
dokumentasiyanghanyamencatatsecaranaratif
darihasilataupenemuanyangmenyimpandari
keadaannormalataustandar.

29. KEUNTUNGAN MODEL DOKEUMENTASI
CBE
1) Tersusunnyastandarminimal untukpengkajian
danintervensi
2) Data yang tidak normal nampak jelas
3) Data yang tidaknormal secaramudahditandai
dandipahami
4) Menghematwaktukarenacatatanrutindan
observasitidakperludituliskan

30. KERUGIAN MODEL DOKEUMENTASI CBE
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat.
Sangat tergantung pada “checklist”
2) Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan

31. Model dokumentasiPIE (problem intervention
danEvaluation)
Suatupendekatanorientasi-prosespadadokumentasidengan
penekananpadaproseskeperawatandandiagnosa
keperawatan
ProsesdokumentasiPIEdimulaipengkajianwaktuklien
masukdiikutipelaksanaanpengkajiansistemtubuhsetiap
pergantianjaga(8jam).Datamasalahhanyadipergunakan
untukasuhankeperawatanklienjangkawaktuyanglama
denganmasalahyangkronis.Intervensiyangdilaksanakan
danrutindicatatdalam“Flowsheet“.Catatanperkembangan
digunakanuntukpencatatannomorintervensikeperawatan
yangspesifikberhubungandenganmasalahyangspesifik

32. KEUNTUNGAN MODEL DOKUMENTASI PIE
1) Memungkinkan penggunaan proses
keperawatan
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan
3) Memungkinkan pemberian ashuan
keperawatan yang kontinue karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan

33. KERUGIAN MODEL DOKUMENATSI PIE
1)Tidakdapatdipergunakanuntukpencatatan
untuksemuadisiplinilmu
2)Pembatasanrencanatindakanyangtidak
aplikatifuntukbeberapasituasikeperawatan

34. MODEL DOKUMENTASI POS
(PROCESS-ORIENTED-SYSTEM)
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi dan
klien–fokus.
Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan ,
format DAR (Data –Action –Response ) dengan 3
kolom

35. 1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan respon
klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan

36. KEUNTUNGAN MODEL DOKUMENTASI POS
1)IstilahFOCUSlebihluasdanpositif
dibandingkanpenggunaanistilahproblem
2) Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatan
3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawtan

37. KERUGIAN MODEL DOKUMETASI POS
1) Penggunaaan pencatatan Action dapat
membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau telah dilaksanakan
2) Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan

38. Dokumentasikeperawatandengankode
(CodedNursingDocumentation/CND)
Dokumentasimenggunakansistemcomputerdimanacatatan
keperawatanyangterlihathanyakodesaja.Kodesendiri
berdasarkanstandarasuhankeperawatanyangtelah
dirumuskan.Virginia,dkkmengembangkandokumentasiyang
dilakukanberupadokumentasikeperawatandengansistem
pengkodean.Pengkodeandilakukandenganmemasukkandata
pasienkekomputer,padaakhirnyaakanterlihatdata
dokumentasihanyaberupakodesecaralengkapmenguraikan
mulaidaripenyakithinggaevaluasiyangakandicapaioleh
pasientersebut.Pengkodeaninitidakmenuntutperawatuntuk
melakukan aktivitasmenulislebihbanyak.
(pancanigrum,2013)

39. Cha86