lactancia MATERNA EN NEONATOS UNTRM AMAZONAS

Introducción

La cardiología es una de las áreas más amplias, dinámicas y trascendentes dentro de la práctica médica. Comprender la fisiología y la patología del sistema cardiovascular es esencial para todo futuro médico, y constituye un pilar en la evaluación del Examen Nacional de Medicina (ENAM) del Perú. El presente material elaborado por QX MEDIC tiene como propósito ofrecer una guía integral, rigurosa y didáctica que permita al estudiante consolidar sus conocimientos teóricos y fortalecer su capacidad de razonamiento clínico en las patologías cardiovasculares más relevantes.

El corazón, como órgano vital, representa la convergencia entre la ciencia básica y la clínica aplicada. Estudiar cardiología implica integrar anatomía, fisiología, farmacología y medicina interna. Por ello, este compendio busca no solo brindar información, sino también enseñar a pensar de manera clínica, priorizando la interpretación de signos, síntomas y resultados complementarios, todo en coherencia con las guías internacionales y la realidad del sistema de salud peruano.

Importancia de la cardiología en la formación médica

El abordaje de las enfermedades cardiovasculares constituye una parte significativa de la práctica clínica general. En el Perú, al igual que en el resto del mundo, las patologías del corazón y los grandes vasos representan la principal causa de mortalidad y morbilidad en adultos. Conocer su fisiopatología, diagnóstico temprano y manejo adecuado resulta determinante para reducir la carga de enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Durante la carrera de medicina, el estudio de la cardiología permite al alumno desarrollar competencias esenciales: interpretar un electrocardiograma, realizar una adecuada auscultación, analizar una radiografía de tórax, valorar signos de insuficiencia cardiaca y aplicar criterios clínicos de gravedad. Además, proporciona la base conceptual para comprender las urgencias médicas más frecuentes: el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca descompensada, las arritmias y los estados de choque.

La enseñanza cardiológica debe centrarse en la correlación clínico-anatómica y en el razonamiento fisiopatológico. QX MEDIC, comprometida con la excelencia académica, estructura sus materiales de acuerdo con los lineamientos del ENAM y los estándares de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Relevancia para el ENAM Perú

El ENAM evalúa la capacidad del futuro médico para integrar conocimiento, juicio clínico y toma de decisiones basadas en evidencia. Dentro del examen, la cardiología ocupa un porcentaje considerable de las preguntas, tanto en el área de medicina interna como en la de urgencias. Temas como insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo, valvulopatías, hipertensión arterial y arritmias son recurrentes.

1. NUTRICION NEONATAL Y LACTANCIA Grupo 9 ESTUDIANTES: Diaz Cachay Lady Diana. Julca Ramaycuna Luis Eduardo. Sampertegui becerra Naysha lucero. Curso: pediatría . Docente: Dra. Betty Del Pilar Garcia Guevara.

2. LECHE MATERNA La leche materna es el líquido biológico secretado por las glándulas mamarias de la mujer, destinado a la alimentación exclusiva del recién nacido y lactante . Es un alimento completo, dinámico y específico de especie , que cubre por sí solo los requerimientos nutricionales e inmunológicos del bebé durante los primeros seis meses de vida y sigue siendo un complemento fundamental después de esa edad.

3. LACTOGÉNESIS ① Iniciación secretora 4/5 mes - Parto ② Activación secretora Exp Plac - <72h Posparto ③ Lactopoyesis 72h Postparto- Destete PRL + LPH + Prog (- ) Estro (+/- ) Lactosa ↓Prog ↓Estro PRL ++ Y la Oxit del parto Succión PRL y Oxit Vaciamiento ADENO HPF NPV/NSO HPT PRL OXIT Células acinares Células mioepiteliales Producción Eyección DEFINICIÓN Líquido corporal dinámico

4. TIPOS DE LECHE MATERNA ① CALOSTRO <5 días ② TRANSICIONAL 5- 14 días ③ MADURA >14 días Poco volumen Muy concentrada Salado Amarillento Gran componente inmunológico CALOSTRO ↑Proteínas ↑Colesterol ↑Ácidos grasos esenciales ↑Minerales ↑Ig MADURA ↑Carbohidratos ↑Grasas en total ↑Calorías COMPONENTES Agua 88- 90% CHO : 7g/dl, principal lactosa (90%) PROT : 1-1.5g/dl Caseína 40% Proteínas del su e ro 60% Alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozimas e Ig GRASAS : 3- 4g/dl, principal TGC (>98%) DHA ARA VITAMINAS : Todas, pero ↓VitK INMUNO : Ig (principal IgA), lactoferrina (E. coli), prot fijadora B12, lactoperoxidada, células, etc. Labio inferior evertido Cachetes llenos Sonido de deglución Areola superior puede verse Nariz separada y mentón pegado Boca abierta con comisuras abiertas Uso de pañales Ganancia de peso normal Lactancia indolora Pezones sin heridas

5. Tabla comparativa (valores típicos por ~100 mL / 100 mL ≈ dL ) Componente Calostro (0–5 d) Transicional (6–14 d) Leche madura (>14 d) Proteína (g/100 mL ) ~1.5 – 2.5 ~1.2 – 1.8 ~0.8 – 1.3 Grasa (g/100 mL ) ~1.5 – 2.5 (baja y variable) ~3.0 – 4.0 ~3.5 – 4.5 Lactosa (g/100 mL ) ~4.5 – 6.0 (más baja) ~6.5 – 7.0 ~6.8 – 7.5 (se estabiliza) Energía (kcal/100 mL ) ~40 – 55 ~60 – 70 ~65 – 75 IgA / factores inmunes Muy altos Altos → ↓ Reducidos respecto a calostro pero presentes Sodio ( Na ) / Na:K Alto ; Na:K ↑ Disminuye Bajo / estabilizado Calcio / Fósforo Relativamente más bajos en colostro (según ion) Aumentan hacia valores de término Valores estables en madura Vitaminas (ej.) Vit A y algunas vitaminas B altas en colostro Disminuyen Estabilizadas; algunas dependen de dieta

6. Composición nutricional de la leche materna y de la fórmula para prematuros Parámetro Requerimiento prematuro Aporte leche materna (prematuro/término) Requerimiento lactante a término Qué se debe adicionar al prematuro Energía 110–135 kcal/kg/día ~67 kcal/100 mL 95–110 kcal/kg/día Fortificadores de leche humana o fórmula especial para prematuros para alcanzar 24 kcal/oz Proteína 3.5–4.5 g/kg/día 1.5–2.2 g/ dL (prematuro) → 1.0–1.4 g/ dL (término) 1.5–2.0 g/kg/día Fortificante de proteínas (para llegar a 3–4 g/kg/día) Relación suero (proteínas inmunologicas ) Caseína (proteínas, minerales ) 80:20 (prematuro); 60:40 (término ) Grasa total 4.8–6.6 g/kg/día 2.6–3.7 g/ dL (prematuro); 3.2–3.6 g/ dL (término) 4.4–6.0 g/kg/día Fórmulas o fortificadores con triglicéridos de cadena media (MCT) para mejorar absorción Perfil ácidos grasos Necesita ARA+DHA Leche materna aporta pero variable Igual perfil ARA y DHA suplementarios en fortificadores/fórmulas Carbohidratos 11.6–13.2 g/kg/día 7.0–7.3 g/ dL lactosa + oligosacáridos 10–12 g/kg/día Fortificante con polímeros de glucosa (para llegar a 12–14 g/kg/día) Sodio 69–115 mg/kg/día 30–40 mg/100 mL (alto al inicio, baja después) 20–30 mg/kg/día Suplementar Na oral/IV 2–4 mEq/kg/día según natremia Calcio 150–220 mg/kg/día 40–70 mg/100 mL (prematuro); 25–35 mg/100 mL (término) 30–35 mg/kg/día Fortificante/ suplemento Ca (40–100 mg/100 mL extra) Fósforo 75–140 mg/kg/día 15–30 mg/100 mL 15–20 mg/kg/día Fortificante/suplemento de fósforo para alcanzar requerimiento Zinc 1.4–2.5 mg/kg/día 0.6–1.0 mg/100 mL (prematuro); 0.3–0.5 mg/100 mL (término) 0.3 mg/kg/día Suplementar zinc oral 1–3 mg/kg/día según peso/edad Vitamina D Suplementar siempre 25–80 UI/L (insuficiente) Suplementar 400 UI/día 400–800 UI/día (AAP sugiere hasta 1000 UI/día en <1500g) Hierro 2–3 mg/kg/día desde 2ª sem 0.3–0.4 mg/L (alta biodisponibilidad) 1 mg/kg/día desde 4–6 m Suplementar 2–3 mg/kg/día hierro elemental (VO)

7. Marca / Producto Lo que ofrece / composición destacada Qué nutrientes importantes aporta que ayudan a cubrir necesidades del prematuro Enfamil Premium Prematuros (polvo y líquido) 100 kcal / 100 mL ; proteína ~3,3 g/100 kcal; grasa ~5 g/100 kcal; incluye DHA, ARA, vitaminas y minerales como Ca, fósforo. ( Medicamentos PLM ) Proteína alta, más calcio y fósforo , grasas, micronutrientes esenciales. Es bastante completa para prematuros. S-26 Prematuros Gold (líquido) 82 kcal / 100 mL ; proteína 2,2 g/100 mL ; grasa 4,4 g/100 mL ; carbohidratos ~8,4 g/100 mL ; tiene lactosa + maltodextrina; incluye DHA, AA, etc. ( Medicamentos PLM ) Da energía relativamente buena, aporta algo de carbohidratos adicionales , lo que ayuda al crecimiento. NAN Prematuros (Nestlé) Es una fórmula especial (“propósitos médicos especiales”) para lactantes de bajo peso al nacer; proteína de suero, hierro, DHA y probióticos. ( Nestlé FamilyNes ) Aporta proteína de buena calidad, algunos micronutrientes, y componentes funcionales ( probioticos ).

8. FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNA. Aproximadamente el 90% de las madres lactando consumen algún medicamento. La mayoría son compatibles con la lactancia. Son pocos los medicamentos que pueden generar efectos secundarios.

9. Las madres que amamantan no deben de tomar fármacos, de ser posibles, de ser necesario las madres deben de evitar medicamentos que están contraindicados, los que inhiben la lactancia. FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNA. Conocer los escenarios que te llevaran a tomar decisiones correctas en el uso de medicamentos durante la lactancia materna. Conocer las indicaciones para suspender la lactancia. Administrar algún medicamento que sea necesario (alternativa mas segura. Reducir al mínimo el medicamento que pasa a través de la leche materna. Minimizando los efectos secundarios en el lactante o evitar disminuir la producción de leche materna.

10. Farmacocinética, factores maternos. Embarazo y en el postparto. Filtración glomerular > 50% Aumenta el volumen circulante Ocasionar la disminución de concentración de fármacos, solubles en agua por aumento de volumen de distribución. En el postparto Incremento de la función hepática. Ocasiona eliminación rápida de fármacos.. “= “ al de la madre El paso de los medicamentos en mucho menor.

11. Por difusión simple. Urea. Alcohol. Disfunción pasiva. transporte por pares de iones Transporte activo. pinocitosis. Características físicas. Peso molecular bajo. Fijación a proteínas bajas. Bases débiles. Alta solubilidad en lípidos. PASO DE LA SANGRE A LA LECHE MATERNA.

12. EFECTOS DE LOS FÁRMACOS EN LA LACTANCIA. Estimula o inhibe la lactancia. Puede ocasionar cambios en la composición de la leche. Pasa a la leche y puede lesionar a bebé. ÍNDICE DE LECHE PLASMA. Seguro cuando la concentración es < 1.

13. Puede ocasionar cambios en la leche materna. Nombre el medicamento Vía de ingreso biodisponibilidad Salbutamol. Inhalada/ oral Inhalada 10% . Oral 50% Bisacodilo Oral <5% Simeticona Oral 0% Benzoato de bencilo Tópico. Si los medicamentos son tópicos no deben de aplicarse ni en la areola ni en el pezón. ÍNDICE DE LECHE PLASMA. Seguro cuando la concentración es < 1. Medicamento Biodisponibilidad oral Índice L/P Ibuprofeno 80 0.01 Ivermectina 60 0,4- 0,6 Cloroquina 100 0,4 Metoprolol 40-50 2,4 Ciprofloxacino 50 -85 2.0 Tomar el medicamento justo después de amamantar

14. Pico o tiempo máximo . Tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima desde la administración. T 1/2: semivida de eliminación . Tiempo que tarda la concentración plasmática de una sustancia en reducirse a la mitad Cantidad teórica máxima (mg/kg/día) El porcentaje relativo seguro es< 10% Medicamento Biodisponibilidad oral Insulina Inmunoglobulina anti D Heparina Enoxaparina El intestino del lactante no los absorbe. Cantidad que pasa al lactante. Tiempo de duración del medicamento en la leche materna. No los absorbe el intestino del lactante Otros parámetros

15. El uso de drogas ilegale s ( cocaína, cannabis, alucinógenos y anfetaminas ) y legales ( alcohol, nicotina, cafeína ) durante la gestación y/o lactancia ha causado efecto negativos en el RN. Efecto de drogas materna en el RN CONSUMO DE OPIÁCEOS La acción tóxica directa de la droga puede ocasionar depresión neonatal precoz, síndrome de abstinencia y alteraciones de la morfogénesis. La depresión del sistema nervioso central: Suele estar en relación con empleo de mórficos por la madre, en los días u horas previos al parto. clínica: anoxia, RN rebelde a las medidas habituales de reanimación, que sería reversible con la administración de naloxona a dosis de 0,01-0,02 mg/kg. ( desaconseja por la posibilidad de ocasionar convulsiones)

16. Suele aparecer en el 60- 70 % de los RN de madres adictas. Es posible un síndrome tardío tras el uso de metadona, clordiacepóxido o metilfenidato. El 40 % de los RN que tienen un síndrome de abstinencia pueden presentar al acabar éste una mayor irritabilidad y dificultad para tranquilizarse, conciliar el sueño y alimentarse ( manifestaciones persistentes ). Síndrome de abstinencia Se asocia generalmente a los opiáceos (heroína, metadona, morfina), pero también pueden producirlo fenciclidina, barbitúricos, benzodiacepinas, clordiacepóxidos, metilfenidato, alcohol, pentazocina y otros. Inicia entre las 4 y las 24 horas de vida. La duración suele ser de 8 a 14 días. Puede ser tratado con fenobarbital. EPIDEMIOLOGÍA: EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ: La incidencia del SA en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP):el 35-57%, aumentando hasta un 87% si la perfusión de sedo-analgesia es mayor a 5 días. En algunos estudios incidencia al 10-18%. La mayoría de estudios usan conjuntamente OP y BZD.

17. Escala de puntuación del grado de abstinencia neonatal a opiáceos (Modificada de Finnegan): Síndrome de abstinencia se caracteriza por signos de hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, vegetativos, digestivos y respiratorios. Si puntuación total > 8 → Iniciar tratamiento

18. Consumo de cocaína Estas manifestaciones clínicas pueden estar presentes incluso si el consumo sólo ha ocurrido durante el primer trimestre de la gestación. La incidencia de muerte súbita es más alta. La cocaína provoca vómitos, diarrea, hiperexcitabilidad, hipertensión y taquicardia en los lactantes. Aumento de la neurotransmisión e irritación del sistema nervioso central del feto. El consumo de cocaína por la gestante origina en algunos RN un cuadro de i rritabilidad, hiperreflexia y temblor que se denomina alteraciones neuroconductuales . llanto estridente, succión excesiva, hiperalerta.

19. Consumo de marihuana Los recién RN consumidoras de marihuana pueden presentar clínica de t emblores, dificultad para tranquilizarse, sobresaltos, alteraciones del sueño y de la motilidad y menor respuesta a estímulos lumínicos . La relación leche/plasma para el cannabis es de 8, su absorción oral es completa, permanece durante meses en tejidos grasos y su metabolito, puede retrasar el desarrollo psicomotor, alteraciones de la síntesis de DNA y RNA y de proteínas esenciales y cambios estructurales en células cerebrales. El consumo de 5 o más cigarrillos de marihuana a la semana es suficiente para provocar este tipo de alteraciones Consumo de anfetaminas El consumo de anfetaminas durante la gestación y sus efectos fetales (perímetro cefálico reducido, prematuridad, bajo peso, sueño anormal, temblores, hipertonía, llanto agudo, vómitos, estornudos, succión excesiva, taquipnea, hemorragias, infartos, lesiones cavitarias a nivel cerebral ). Las anfetaminas se concentran 7 veces más en la leche que en la sangre, provocando taquicardia e irritabilidad en el lactante.

20. Diagnóstico etiológico Historia clínica toxicológica materna. La utilización de los biomarcadores podrán demostrar las drogas consumidas por la gestante. EN EL RN: La orina tiene una sensibilidad del 37% y 30- 60 % de falsos negativos y no detecta consumos realizados más allá de las 72 horas, no detectan la exposición prenatal al alcohol. El meconio tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100% (metabolitos de heroína, cocaína y cannabinoides), con 32% de falsos negativos y 0% de falsos positivos. Sólo detecta a partir del 4º mes de gestación. El cabello no es un buen biomarcador. Sangre y tejido del cordón umbilical mediante inmunoensayos específicos de cada clase de fármaco, no está disponible y su utilidad en el manejo médico es limitada.

21. Tratamiento ALIMENTACIÓN: Casos graves: se retrasa la alimentación oral hasta obtener una respuesta terapéutica farmacológica (48 horas). Casos menos graves o cuando el niño no vomita , La leche materna y la lactancia materna, La fórmula es apropiada para quienes tienen una contraindicación para la lactancia materna (cannabis, VIH). En el hijo de madre toxicómana activa se contraindica la lactancia materna, excepto en madres en programas de metadona(20 mg diarios, es compatible con la lactancia), sin otros consumos de drogas. En madre extoxicómana deberá descartarse la posible infección por (VIH). RÉGIMEN DE VIDA: Es muy útil aislar al niño en la incubadora. Manipularlo lo menos posible. Evitar la luz y los ruidos. Vestirlo con ropa holgada para disminuir las abrasiones cutáneas. El uso de posicionamiento (posición C lateral) y envolver al recién nacido . Balanceo suave y vertical Ofrecerle un chupete.

22. Tratamiento farmacológico La tintura de opio El elixir paregórico Una solución azucarada con morfina al 0,04% Síndrome de abstinencia a opiáceos los opiáceos vs fenobarbital pueden disminuir la incidencia de convulsiones, menor duración del tratamiento y de la estancia hospitalaria. La duración del tratamiento depende de la evolución clínica. El fenobarbital también es el tratamiento de elección en los hijos de madres politoxicómanas. Se administran 20 mg/kg de entrada, IM, seguido de una dosis de 6-12 mg/kg/día de mantenimiento, repartido cada 8 horas, por VO, según los valores alcanzados en el protocolo de Finnegan.

23. Alteraciones neuroconductuales por cocaína Se valorarán también con la escala de Finnegan y se administrará fenobarbital con el mismo esquema terapéutico que en el caso de opiáceos. Síndrome de abstinencia por marihuana Si la adicción materna es a barbitúricos, hipnóticos, sedantes, benzodiacepinas o derivados, pueden utilizarse el fenobarbital en su tratamiento. CAFEÍNA Grandes dosis de cafeína (más de 300 mg al día, 6 tazas de café al día) pueden producir irritabilidad e insomnio en el lactante MANEJO: Disminuir la ingesta de café, té, mate, chocolate, refrescos, bebidas o medicamentos que lo contengan.

24. Consumo de Alcohol Los bebés expuestos crónicamente al alcohol en el útero, síntomas de abstinencia después del parto caracterizados por temblores, hipertonía, inquietud, movimientos excesivos de la boca, llanto inconsolable y anomalías reflejas y el trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF). El consumo crónico ocasiona sedación, desmedro y retraso psicomotor en los lactantes. > 0,5 g de alcohol por Kg de peso puede sedar al lactante ( evitar dar pecho hasta 3 horas después de haber bebido). Los bebés expuestos a la nicotina pueden tener alteraciones en el tono y el estado de alerta, y una mayor necesidad de manipulación y una peor autorregulación pueden tener signos NAS más graves. Los lactantes criados en ambientes de humo de tabaco padecen más infecciones respiratorias. Consumo de Nicotina Fumar menos y que no fume dentro de casa, pero sobre todo que siga dando pecho para contrarrestar los efectos perniciosos del tabaquismo pasivo del lactante.